CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN GS TS Nguyễn Lân Việt Ths BS Phạm Mạnh Hùng MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Nắm trình bày triệu chứng thực thể Đau thắt ngực không ổn định (ĐTKNÔĐ) Tiếp cận chẩn đoán xác định, phân biệt ĐTKNÔĐ 3 Biết cách phân tầng nguy bệnh nhân ĐTNKÔĐ Nắm trình bày chiến lược điều trị ĐTKNÔĐ, thuốc thường dùng Giáo dục bệnh nhân bị ĐTKNÔĐ MỞ ĐẦU - Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp ST chênh lên (không Q); ĐNKÔĐ Trong đó, người ta thường xếp NMCT không Q ĐNKÔĐ vào bệnh cảnh gọi Bệnh mạch vành không ổn định có cách xử trí - Trong đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ bối cảnh bệnh mạch vành không ổn định để áp dụng cho điều trị NMCT sóng Q SINH LÝ BỆNH 2.1 Cho đến nay, người ta hiểu rõ chế ĐNKÔĐ không ổn định mảng xơ vữa mảng bị vỡ Sự vỡ mảng xơ vữa gặp NMCT cấp, nhiên mức độ diễn biến có khác đôi chút Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đông ạt lấp toàn lòng mạch dẫn đến NMCT Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đông chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV ĐNKÔĐ Tuy nhiên, ĐNKÔĐ diễn biến nặng biến thành NMCT thực 2.2 Sự hình thành cục máu đông: Như trình bày trên, mảng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hoá trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đông 2.3 Hậu làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng tim ĐMV nuôi dưỡng, biểu lâm sàng đau ngực không ổn định Trong thực tế số yếu tố sau làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng - Triệu chứng Triệu chứng đau ngực giống đau ngực ổn định mô tả, có khác tính chất, ĐNKÔĐ tính chất dội hơn, kéo dài hơn, xảy nghỉ, không đáp ứng với Nitrates - Khám lâm sàng + Khám lâm sàng có giá trị để chẩn đoán ĐNKÔĐ, khám lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt đánh giá yếu tố nguy cơ, biến chứng + Chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm màng tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, bệnh tim thực tổn kèm theo + Phát triệu chứng suy tim, tiếng T3, hở van tim 3.2 Cận lâm sàng - Điện tim đồ + Trong đau thấy biến đổi đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững có xuất bloc nhánh trái ta cần phải nghĩ đến NMCT + Có tới 20 % bệnh nhân thay đổi ĐTĐ + Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT cấp sóng Q chủ yếu xem có thay đổi men tim hay không - Men tim + Các men thường dùng để theo dõi CK CK-MB; Troponin T I + Về nguyên tắc ĐNKÔĐ thay đổi men tim loại CK MB Men tăng NMCT ST chênh lên Trong số trường hợp ĐTNKÔĐ thấy tăng men Troponin I T điều báo hiệu tiên lượng xấu - Siêu âm tim Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức thất trái (đặc biệt sau NMCT) bệnh lý thực tổn van tim kèm theo giúp cho việc chẩn đoán phân biệt - Các nghiệm pháp gắng sức + Cần ý có chẩn đoán chắn ĐNKÔĐ thường định làm nghiệm pháp gắng sức tính chất bất ổn bệnh + Các nghiệm pháp đặt bệnh nhân nhóm nguy thấp, lâm sàng không điển hình, thay đổi ĐTĐ điều trị ổn định bệnh viện vài ngày - Chụp động mạch vành Chỉ định chụp động mạch vành ĐNKÔĐ tác giả thống nhóm bệnh nhân có nguy cao, mục đích chụp ĐMV để can thiệp ĐMV Các định khác bệnh nhân không đáp ứng tái phát đau ngực sau dùng thuốc điều trị tối ưu, bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức thất trái (xem phần điều trị) PHÂN TẦNG NGUY CƠ Phân tầng nguy ĐTNKÔĐ quan trọng giúp ích cho định điều trị 4.1 Các yếu tố để phân tầng nguy - Các yếu tố lâm sàng: + Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức thất trái, đái tháo đờng + Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát đau ngực kèm khó thở + Có hay không suy tim, tụt huyết áp - Điện Tâm Đồ: + Có thay đổi ST + Có thay đổi sóng T - Một số men: + Tăng nồng độ Myoglobin, CK/MB, Troponin I and T 4.2 Phân tầng nguy cơ: 4.2.1 Nhóm nguy cao: - Đau ngực > 20 phút - Có yếu tố sau: + Có thay đổi ĐTĐ + Có tăng men Troponin CK-MB + Có dấu hiệu thiếu máu ECG kèm/không kèm đau ngực + Có NMCT vòng tuần + Có suy tim + Huyết áp tụt 4.2.2 Nhóm nguy vừa: - Không có dấu hiệu nguy cao - Có dấu hiệu sau: + Đau ngực tiến triển + Triệu chứng lâm sàng tăng + Tăng giới hạn Troponin + Có tiền sử can thiệp ĐMV mổ cầu nối + Đại tháo đường + Phân số tống máu thấp 4.2.3 Nhóm nguy thấp: - Đau ngực: + Có đau ngực ngắn nghỉ + Khi gắng sức - Không có dấu hiệu nhóm nguy cao vừa Thang điểm nguy TIMI để phân tầng nguy cơ: Thang điểm dựa nghiên cứu TIMI 11B ESSENCE, bao gồm yếu tố tuổi, đặc điểm lâm sàng, thay đổi ĐTĐ, men tim Điểm TIMI cao liên quan đến tỷ lệ tử vong biến cố tim mạch khác qua theo dõi Thang điểm bao gồm yếu tố: - Tuổi 65 - Có yếu tố nguy bệnh ĐMV - Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên - Có thay đổi ST ĐTĐ - Có đau xuất vòng 24 - Có tăng men tim (Troponin T, I) - Đã dùng aspirin ngày Tổng số điểm; 0-2: nguy thấp; - 4: nguy vừa; > nguy cao ĐIỀU TRỊ 5.1 Chiến lược điều trị: - Nhanh chóng phân tầng yếu tố nguy - Chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông biện pháp điều trị nội khoa - Chiến lược điều trị bảo tồn can thiệp sớm - Điều trị lâu dài 5.2 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông thuốc điều trị nội khoa ã Aspirin - Cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu Aspirin thông qua chẹn đường Thromboxan A2 làm bất hoạt tiểu cầu - Nên dùng khoảng 300 mg để đạt khả tác dụng tối đa chống ngưng kết tiểu cầu ngày đầu, ngày sau dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày ã Clopidogrel (Plavix) - Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu thông qua đường ức chế ADP có liên quan hoạt hoá tiểu cầu, khả chống ngưng kết tiểu cầu mạnh Aspirin - Liều lượng: Plavix cho liều ban đầu 300 mg, sau 75 mg/ngày ã Heparin - Vì chế hình thành cục máu đông ĐNKÔĐ, nên việc cho chống đông bắt buộc - Liều dùng: Liều khuyến cáo liều tương đối thấp, tiêm TM 60 UI/kg sau truyền TM liên tục liều 15 ĐV/kg/giờ Cần kiểm tra thời gian PTT cho thời gian đạt khoảng 50-70 giây ã Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH) - Lợi so với Heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định dùng tiêm da mà cần theo dõi xét nghiệm liên tục, ức chế yếu tố Xa IIa tiểu cầu, gây giảm tiểu cầu máu - Liều lượng: loại LMWH thường nên dùng: Enoxaparin (Lovenox): 1mg/kg 12 giờ, tiêm da ã Thuốc ức chế trực tiếp Thrombin (Hirudin, Hirulog) Các thuốc ức chế trực tiếp Thrombin nên có tác dụng chống đông mạnh Tuy nhiên, chúng chưa chấp nhận để dùng thường quy ĐNKÔĐ thay cho Heparin Chúng nên dùng bệnh nhân có tiền sử bị giảm tiểu cầu dùng Heparin ã Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu - Trên bề mặt tiểu cầu có vị trí (thụ thể) mà hoạt hoá gắn kết với mạng fibrin gây nên ngưng kết tiểu cầu, vị trí gọi thụ thể Glycoprotein IIb/IIa - Một số loại thuốc: Abciximab (Reopro); Eptifibatid (Intergrilin); Tirofiban (Aggrastat) - Các thuốc thường có lợi ích rõ rệt bệnh nhân ĐTNKÔĐ có nguy cao phối hợp can thiệp động mạch vành ã Các Nitrates - Nitrate điều trị quan trọng để làm giảm đau ngực cho bệnh nhân cải thiện triệu chứng - Liều dùng: nên bắt đầu xịt lưỡi (hoặc ngậm) cho bệnh nhân, sau thiết lập đường truyền TM để truyền Nitroglycerin với liều 10-20 mcg/phút Có thể tăng liều sau 5-10 phút tuỳ đáp ứng bệnh nhân, lần tăng 5-10 mcg/phút Một số trường hợp đáp ứng tốt dùng thuốc dạng miếng dán ngực dạng mỡ bôi ã Các thuốc chẹn bê ta giao cảm - Các thuốc chẹn bê ta giao cảm giúp làm giảm nhu cầu ô xy tim giảm co bóp tim giảm nhịp tim Hơn nữa, thuốc làm giảm áp lực đổ đầy tâm trương nên làm tăng máu ĐMV kỳ tâm thu - Nên dùng thuốc chẹn chọn lọc 1: Metoprolol, Atenolol - Chống định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; Suy tim nặng bù; Bệnh mạch ngoại vi; Huyết áp thấp; Shock tim ã Các thuốc ức chế men chuyển - Nên dùng có kèm theo giảm chức thất trái mà huyết áp tốt ã Các thuốc giảm lipid máu nhóm Statin Gần đây, nhiiêù nghiên cứu rõ vai trò việc cho sớm thuốc nhóm Statin (Simvastatin; Atorvastatin ) Hội chứng mạch vành cấp làm giảm biến cố tim mạch làm ổn định mảng xơ vữa chống viêm ã Vấn đề dùng thuốc tiêu huyết khối - Cho đến thống KHÔNG dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân ĐNKÔĐ không cải thiện tiên lượng mà làm gia tăng tỷ lệ NMCT tử vong (nghiên cứu TIMI IIIb) 5.3 Vấn đề Điều trị can thiệp ĐMV (nong ĐMV đặt Stent) hay điều trị bảo tồn Trước định điều trị việc phân tầng nguy quan trọng (đã đề cập đến trên) Hiện nay, xu hướng can thiệp ĐMV sớm chứng minh mang lại nhiều lợi ích Tuy nhiên, lợi ích thực nhóm nguy cao Đối với nhóm nguy vừa tùy thuộc vào kinh nghiệm trang thiết bị sở y tế mà định can thiệp hay không Riêng nhóm nguy thấp nên điều trị bảo tồn trước sau đánh giá lại khả gắng sức để định Theo khuyến cáo nay, định chụp ĐMV để can thiệp cho bệnh nhân ĐTNKÔĐ áp dụng cho đối tượng sau: ã Đau ngực tái phát, đau ngực trở lại có vận động nhẹ ã Có tăng Troponin T Troponin I ã Có chênh xuống đoạn ST ã Đau ngực tái phát kèm theo suy tim HoHL nặng lên ã Đã có NFGS (+) với nguy cao trớc ã EF < 40% ã Huyết động không ổn định ã Nhịp nhanh thất bền bỉ ã Đã can thiệp ĐMV vòng tháng ã Có tiền sử mổ cầu nối ĐMV Khi can thiệp ĐMV, việc dùng phối hợp thuốc phối hợp quan trọng: - Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống : Aspirin phối hợp với Clopidogrel (đã bàn trên) - Thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa, cho theo tình (nhóm nguy cao) - Thuốc chống đông (Heparin, LMWH) 5.4 Vấn đề mổ làm cầu nối chủ-vành Các định cho phẫu thuật: - Tổn thương nhiều thân ĐMV mà đoạn xa tốt - Tổn thương thân chung ĐMV - Các tổn thương phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh ) mà can thiệp nong đặt stent - Thất bại can thiệp - Các yếu tố dự đoán nguy cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều bệnh nặng kèm theo, chức thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh nghiệm phẫu thuật viên Tuy nhiên, số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy bệnh nhân tiểu đường suy giảm chức thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV phẫu thuật làm cầu nối tỏ ưu so với can thiệp ĐMV 5.5 Điều trị lâu dài - Aspirin 75-375 mg /ngày - Clopidogrel 75 mg/ngày tháng 12 tháng, phối hợp với Aspirin, dùng kéo dài với bệnh nhân không dung nạp với Aspirin - Chẹn Beta giao cảm - Các thuốc điều trị rối loạn Lipid máu (đặc biệt nhóm statins) - Các thuốc ức chế men chuyển - Điều chỉnh yếu tố nguy cơ: bỏ hút thuốc, giảm cân, tập thể dục đều, chế độ ăn hợp lý, điều trị tốt tăng huyết áp tiểu đường có [...]... nguy cơ cao Đối với nhóm nguy cơ vừa thì tùy thuộc vào kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ sở y tế mà quyết định can thiệp ngay hay không Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị bảo tồn trước sau đó đánh giá lại khả năng gắng sức để quyết định Theo khuyến cáo hiện nay, chỉ định chụp ĐMV để can thiệp cho bệnh nhân ĐTNKÔĐ được áp dụng cho các đối tượng sau: ã Đau ngực tái phát, đau ngực trở lại khi có. .. sau: ã Đau ngực tái phát, đau ngực trở lại khi có vận động nhẹ ã Có tăng Troponin T hoặc Troponin I ã Có sự mới chênh xuống đoạn ST ã Đau ngực tái phát kèm theo suy tim hoặc HoHL nặng lên ã Đã có NFGS (+) với nguy cơ cao trớc đây ã EF < 40% ã Huyết động không ổn định ã Nhịp nhanh thất bền bỉ ã Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng ã Có tiền sử mổ cầu nối ĐMV Khi can thiệp ĐMV, việc dùng phối hợp...Suy tim nặng mất bù; Bệnh mạch ngoại vi; Huyết áp thấp; Shock tim ã Các thuốc ức chế men chuyển - Nên dùng khi có kèm theo giảm chức năng thất trái mà huyết áp còn tốt ã Các thuốc giảm lipid máu nhóm Statin Gần đây, nhiiêù nghiên cứu đã chỉ rõ vai trò của việc cho sớm các thuốc nhóm Statin (Simvastatin; Atorvastatin ) trong Hội chứng mạch vành cấp đã làm giảm các biến cố chính về tim mạch do làm ổn định. .. nguy cơ cao) - Thuốc chống đông (Heparin, LMWH) 5.4 Vấn đề mổ làm cầu nối chủ-vành Các chỉ định cho phẫu thuật: - Tổn thương nhiều thân ĐMV mà đoạn xa còn tốt - Tổn thương thân chung ĐMV - Các tổn thương quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh ) mà không thể can thiệp nong hoặc đặt stent được - Thất bại khi can thiệp - Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều... vữa và chống viêm ã Vấn đề dùng các thuốc tiêu huyết khối - Cho đến nay đã thống nhất là KHÔNG dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân ĐNKÔĐ vì không những không cải thiện được tiên lượng mà có thể làm gia tăng tỷ lệ NMCT hoặc tử vong (nghiên cứu TIMI IIIb) 5.3 Vấn đề Điều trị can thiệp ĐMV (nong ĐMV hoặc đặt Stent) ngay hay điều trị bảo tồn Trước khi quyết định điều trị thì việc phân tầng nguy cơ. .. chức năng thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV thì phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn so với can thiệp ĐMV 5.5 Điều trị lâu dài - Aspirin 75-375 mg /ngày - Clopidogrel 75 mg/ngày trong 9 tháng hoặc 12 tháng, phối hợp với Aspirin, hoặc dùng kéo dài với những bệnh nhân không dung nạp với Aspirin - Chẹn Beta giao cảm - Các thuốc điều trị rối loạn Lipid máu (đặc biệt là nhóm statins) - Các thuốc... Chẹn Beta giao cảm - Các thuốc điều trị rối loạn Lipid máu (đặc biệt là nhóm statins) - Các thuốc ức chế men chuyển - Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: bỏ hút thuốc, giảm cân, tập thể dục đều, chế độ ăn hợp lý, điều trị tốt tăng huyết áp hoặc tiểu đường nếu có ... mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp ST chênh lên (không Q); ĐNKÔĐ Trong đó, người ta thường xếp NMCT không Q ĐNKÔĐ vào bệnh cảnh gọi Bệnh mạch vành không ổn định. .. cơ: 4.2.1 Nhóm nguy cao: - Đau ngực > 20 phút - Có yếu tố sau: + Có thay đổi ĐTĐ + Có tăng men Troponin CK-MB + Có dấu hiệu thiếu máu ECG kèm /không kèm đau ngực + Có NMCT vòng tuần + Có suy tim. .. tượng sau: ã Đau ngực tái phát, đau ngực trở lại có vận động nhẹ ã Có tăng Troponin T Troponin I ã Có chênh xuống đoạn ST ã Đau ngực tái phát kèm theo suy tim HoHL nặng lên ã Đã có NFGS (+) với