Đang tải... (xem toàn văn)
Cập nhật phác đồ điều trị các bệnh lý Nhi khoa tại Bệnh viện Nhi Trung ương
MỤC LỤC STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Tên Trang Bệnh tả Tiêu chảy nhiễm trùng Bệnh thương hàn 12 Nhiễm trùng huyết 16 Sốc nhiễm trùng 23 Nhiễm liên cầu lợn 31 Nhiễm Leptospỉa 36 Bạch hầu 39 Uốn ván 43 Viêm màng não mủ .48 Nhiễm não mô cầu 52 Viêm não siêu vi 55 Tay-chân-miệng 58 Quai bị 66 Sởi 68 Thủy đậu 71 Sốt xuất huyết Dengue 73 Viêm phổi virú cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9 .87 Cúm .93 Viêm gan siêu vi 98 Nhiễm HIV/AIDS 115 Nhiễm trùng hội bệnh nhân HIV/AIDS 126 Sốt rét .154 Viêm màng não Cryptococcus neoformans .161 Nhiễm Entamoeba histolytica 163 Bệnh sán lớn gan Fasciolla spp .165 Nhiễm sán dãi heo, nhiễm sán dãi bò 167 Nhiễm giun lươn Strongyloides stercoralis 168 Nhiễm giun đũa chó mèo Toxocara spp 170 Bệnh nang ấu trùng sán dãi heo (Cysticercosis) 172 Nhiễm ấu trùng giun Ganthostoma spp 173 Bệnh ấu trùng di chuyển da .174 Viêm màng não tăng bạch cầu toan 175 Viêm não – màng não Naegleria fowleri 177 Phần phụ lục 179 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ABC ADV ARV ATV/r AZT BC BOC BS BN CMV CTM DNT DTHC ETV FTC GĐLS HA Abacavir Adefovir Antiretroviral drug Atazanavir/ritonavir Zidovudine Bạch cầu Boceprevir Bác sĩ Bệnh nhân Cytomegalovirus Công thức máu Dịch não tủy Dung tích hồng cầu Entercavir Emtricitabin Giai đoạn lâm sàng Huyết áp IFN IRIS KSTSR LAM LPV/r RBV SXH TB TC TCM TDD TDF TDMP TM TTM TVR VGSV Interferon HC viêm phục hồi miễn dịch Ký sinh trùng sốt rét Lamivudin Lopinavir/ritonavir Ribavirin Sốt xuất huyết Tiêm bắp Tiểu cầu Tay chân miệng Tiêm da Tenofovir disoproxil fumarat Tràn dịch màng phổi Tiêm mạch Truyền tĩnh mạch Telaprevir Viêm gan siêu vi BỆNH TẢ I CHẨN ĐOÁN I.1 Chẩn đoán sơ I.1.1 Dịch tễ Cư ngụ lui tới vùng xảy dịch tả Vùng có nguồn nước (uống, sinh hoạt) vệ sinh Tiếp xúc với người bệnh tiêu chảy cấp xác định nghi ngờ tả I.1.2 Lâm sàng Thể không điển hình: tiêu chảy vài lần Thể điển hình: + Tiêu chảy: tiêu ạt, xối xả toàn nước, giống nước vo gạo, mùi nồng + Không đau bụng, không sốt thường ói mửa sau tiêu chảy nhiều lần (do toan huyết) + Vọp bẻ (chuột rút): bắp chân, bụng + Dấu hiệu tiền sốc sốc với thân thể giá lạnh + Tiểu vô niệu + Thăm khám: biểu nước, điện giải trầm trọng + Người lớn: mệt lả, nói thều thào luôn tỉnh táo Trẻ em rối loạn tri giác, sốt, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đường huyết… I.1.3 Cận lâm sàng Dấu hiệu cô đặc máu: dung tích hồng cầu, bạch cầu, hồng cầu tăng Rối loạn điện giải (giảm K+, HCO3_), suy thận (BUN creatinin máu tăng trường hợp nặng) Hạ đường huyết thường gặp trẻ em kết đường huyết không giảm cô đặc máu Soi phân hồng cầu, bạch cầu, thấy phẩy trùng I.2 Chẩn đoán xác định Cấy phân: phát Vibrio cholerae nhóm huyết O1 O139 Phải lấy phân trước điều trị kết cấy phân có sau 24 II ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Cần điều trị khẩn cấp báo dịch lâm sàng nghi ngờ bệnh tả Cách ly bệnh nhân Bồi hoàn nước điện giải nhanh chóng đầy đủ Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn II.1 Bồi hoàn nước điện giải II.1.1 Đánh giá tình trạng nước (theo Quyết định số: 4178/QĐ-BYT) Mất nước độ Nhẹ Khát nước Ít Mất nước độ Trung bình Vừa Tình trạng da Bình thường Khô Mạch < 100 lần/phút Huyết áp Bình thường Nhanh nhỏ (100-120 lần/phút) < 90 mmHg Nước tiểu Ít Thiểu niệu Nhăn nheo, đàn hồi da, mắt trũng Rất nhanh, khó bắt (> 120 lần/phút) Rất thấp, có không đo Vô niệu Tay chân lạnh Bình thường Tay chân lạnh Lạnh toàn thân Các dấu hiệu Mất nước độ Nặng Nhiều Lượng nước 5-6% trọng lượng 7-9% trọng lượng Từ 10% trọng lượng cơ thể thể thể trở lên Theo dõi số lượng nước thời gian điều trị cách cho bệnh nhân nằm giường lỗ, có bô chứa phân, nước tiểu, chất ói II.1.2 Các dung dịch bồi hoàn Dung dịch uống: oresol (ORS): + Chỉ định sử dụng trường hợp, cần cho uống sớm, bệnh nhân bắt đầu tiêu chảy + Dung dịch ORS: lít nước pha với gói 3,5g NaCl, 2,5g Natri bicarbonat hay 2,9g Natri citrat, 1,5g KCl Dung dịch truyền tĩnh mạch: Lactate Ringer’s Bồi hoàn dịch đường truyền tĩnh mạch cần thiết trường hợp nước nặng chưa nước nặng đe dọa nước nặng (đang tiêu chảy ạt, ói nhiều) II.1.3 Cách xử trí bù nước - điện giải Dịch tả nhẹ trung bình (bệnh nhân chưa có có nước): + Bồi hoàn đường uống, số lượng dịch: - 20 ml/kg/ + Lượng nước uống (ml) = cân nặng (kg) x 75 + Cần theo dõi: dấu hiệu khát, số lượng nước tiểu + Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau Dịch tả nước nặng (có sốc): + Nguyên tắc: ◊ Bệnh nhân phải bồi hoàn nước điện giải thời gian nhanh chịu đựng được, nước nhập phải nhiều nước xuất hết dấu nước, lúc giữ nước xuất nhập thăng Không để nước xuất nhiều nước nhập khiến bệnh nhân bị sốc lại ◊ Lưu ý bồi hoàn K+ HCO3- điện giải Lactat Ringer`s thấp nhiều so với phân tả + Cần nhanh chóng sử dụng 1-2 đường truyền tĩnh mạch, kim lớn số 18 + Dịch truyền chảy nhanh tối đa, 50 – 70 ml/phút mạch cổ tay mạnh, rõ + Có thể uống dung dịch ORS phối hợp ml/kg/giờ ◊ Người lớn trẻ ≥ tuổi: 100 ml/kg 30 ml/kg 30 phút 70 ml/kg 30 ◊ Trẻ < tuổi: 100 ml/kg 30 ml/kg 70 ml/kg + Theo dõi thường xuyên: ◊ Sau truyền 30 ml/kg đầu tiên: mạch cổ tay phải mạnh, rõ Nếu không, tiếp tục bù dịch nhanh ◊ Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau ◊ Trẻ em cần đề phòng hạ đường huyết II.1.4 Theo dõi Đánh giá tình trạng bệnh nhân thời gian sốc Lâm sàng: sinh hiệu, vẻ bề ngoài, tri giác, khát, dấu hiệu da ấm, đàn hồi da, số lượng nước xuất nhập (tiêu tiểu, chất ói) Cận lâm sàng: BUN, creatinin máu, ion đồ máu, dự trữ kiềm, cấy phân II.2 Kháng sinh Dùng ưu tiên thuốc: + Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày, Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, ngày + Doxycyclin 300 mg uống liều + Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống ngày + Tetracyclin 50mg/kg/ngày uống chia lần, ngày (dùng trường hợp vi khuẩn nhạy cảm) + Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia lần, dùng ngày(dùng trường hợp vi khuẩn nhạy cảm) Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai cho bú: Dùng azithromycin Erythromycin 1g/ngày uống chia lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng ngày Không dùng loại thuốc chống co thắt, làm giảm nhu động ruột loperamid, diphenoxylate … III TIÊU CHUẨN RA VIỆN Hết tiêu chảy, hết dấu nước Tình trạng lâm sàng ổn định Không biến chứng Cấy phân kiểm tra âm tính lần liên tiếp IV TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả Ban hành kèm theo Quyết định số 4178/QĐ-BYTngày 31 tháng 10 năm 2007 Bộ trưởng Bộ Y tế Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera, http://www.cdc.gov/cholera/treatment/antibiotic-treatment.html WHO First steps for managing an outbreak of acute diarrhoea - Global Task Force on Cholera Control Publication date: last update in November 2010 http://www.who.int/cholera/publications/firststeps/en/index.html TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG Tiêu phân lỏng không thành khuôn nhiều lần/24 vòng tuần coi tiêu chảy cấp, tuần gọi tiêu chảy kéo dài Tiêu chảy nhiễm trùng tiêu chảy tác nhân vi sinh gây Hai bệnh cảnh hay gặp: tiêu toàn nước tiêu đàm máu I CHẨN ĐOÁN I.1 Chẩn đoán phân biệt Cần loại trừ bệnh cấp cứu khác lồng ruột, viêm ruột thừa, thai tử cung vỡ, bão giáp tiêu chảy triệu chứng bệnh cảnh khác thương hàn, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết,… I.2 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh − Phần lớn tiêu toàn nước siêu vi (nhiều Rotavirus sau Norovirus) vi trùng ETEC, riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ lâm sàng tiêu nước thoáng đục có mảng lợn cợn với mùi đặc biệt, không sốt − Tiêu phân đàm máu vi trùng xâm lấn (Shigella, EIEC, Salmonella non-typhi) amip gây (trẻ em bị lỵ amip) − Chẩn đoán tác nhân gây bệnh cần thiết trường hợp: + Nghi dịch tả: soi phân trực tiếp kính hiển vi tìm phẩy khuẩn có chuyển động đặc biệt Cấy phân: kết cấy phân để báo dịch + Lỵ amip: thấy thể tư dưỡng E.histolytica ăn hồng cầu (soi phân tươi vòng phút sau lấy / chứa dung dịch cố định) + Lỵ trực trùng: cấy phân trước cho kháng sinh (khi có điều kiện) I.3 Đánh giá mức độ nước (xem Bảng 1) Đánh giá độ nước đánh giá tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn Những triệu chứng cho biết có nước không giúp phân biệt nước nhiều hay Cách xác tính lượng nước dựa vào số kg thể trọng giảm so với trước bệnh (trong vòng tuần) Thực tế áp dụng Bảng Đánh giá mức độ nước* (dựa theo Armon 2001, King 2003, WHO 2005 Bộ Y Tế 2009) Mất nước nhẹ Mất nước trung bình Mất nước nặng Chỉ khát nước, dấu hiệu thực thể tình trạng nước • Niêm mạc miệng khô • Mắt trũng (ít không nước mắt khóc) • Thời gian làm đầy mao mạch dấu véo da 2 giây) • Huyết áp hạ (HA tâm thu 60 mmHg với FiO2 < 50% − PEEP < cmHg − PaCO2 pH chấp nhận − Vt nhịp tự thở > mL/kg − Ve < 10 L/phút − f < 30 lần/phút − Hb > g/dL Cai máy thở thất bại khi: − Khó thở, f > 35 lần/phút − Mạch hay huyết áp tăng 20% so với thở máy − Kích động, rối loạn tri giác, vã mồ hôi − Loạn nhịp tim − PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90% − PaCO2 > 55 mmHg pH máu < 7,3 III.6 Thở máy hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp: − Bệnh cảnh suy hô hấp cấp tính − Thâm nhiễm phế nang lan tỏa hai bên phim X quang phổi − Áp lực nghẽn động mạch phổi (PAOP) < 18 mmHg dấu hiệu lâm sàng suy thất trái − PaO2/FiO2 < 300 tổn thương phổi cấp < 200 suy hô hấp cấp Các thông số thở máy suy hô hấp cấp: − Vt cài đặt # mL/kg − Duy trì Pplateau < 30 cmH2O 185 − Sử dụng FiO2 thấp mà trì đủ SaO2 − Giữ PEEP để giảm FiO2 < 50% không rối loạn huyết động 186 BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ I NGƯỜI LỚN (Glasgow Coma Score) Đáp ứng mắt: Mở mắt tự nhiên nhìn Mở có tiếng động lớn Mở kích thích đau Không mở nhìn trừng trừng bị kích thích 2 Đáp ứng vận động Theo yêu cầu Phản ứng xác Giật tay khỏi Tư gập bất thường Tư duỗi Không đáp ứng 3 Đáp ứng lời nói Có định hướng Lú lẫn Dùng từ không thích hợp Tiếng khó hiểu Không nói Tổng cộng 3 – 15 II TRẺ EM (Blantyre Coma Score) Cử động mắt: Có định hướng Không định hướng Đáp ứng vận động Phản ứng xác với kích thích đau Giật tay khỏi kích thích đau Không đáp ứng Đáp ứng lời nói Khóc thích đáng 187 Rên khóc không thích đáng Không đáp ứng Tổng cộng 0–5 188 PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ I TRIỆU CHỨNG: Ngay sau tiếp súc với dị nguyên muộn hơn, xuất hiện: − Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi ), tiếp xuất triệu chứng nhiều quan: − Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke − Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có không đo − Khó thở (kiểu hen, quản), nghẹt thở − Đau quăn bụng, ỉa đái không tự chủ − Đau đầu, chóng mặt, hôn mê − Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật II XỬ TRÍ: A Xử trí chỗ: Ngừng đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi) Cho bệnh nhân nằm chỗ 3.Thuốc: Adrenaline thuốc để chống sốc phản vệ − Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm da sau xuất sốc phản vệ với liều sau: + 1/2 - ống người lớn + Không 0,3 ml trẻ em (ống ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml sau tiêm 0,1 ml/kg) + Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho trẻ em lẫn người lớn − Tiếp tục tiêm adrenaline liều 10 - 15 phút/lần huyết áp trở lại bình thường − Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/lần (năm nghiêng có nôn) 189 − Nếu sốc nặng đe doạ tử vong, đường tiêm da tiêm adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản tiêm qua màng nhẫn giáp B Các xử trí khác: Xử trí suy hô hấp: Tuỳ theo mức độ khó thở sử dụng biện pháp sau đây: − Thở oxy mũi - thổi ngạt − Bóp bóng Ambu có oxy − Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo Mở khí quản có phù môn − Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylline 1mg/kg/giờ terbutaline 0,2 microgam/kg/phút − Có thể dùng: Terbutaline 0,5mg, ống da người lớn 0,2 ml/10kg trẻ em Tiêm lại sau 6-8 không đỡ khó thở Xịt họng terbutaline, salbutamol lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần ngày Thiết lập đường truyền tĩnh mạch adrenaline: để trì huyết áp bắt đầu 0,1 microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55 kg) Các thuốc khác − Methylpredníolone1-2mg/kg/4giờ hydrocortisone hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (Có thể tiêm bắp tuyến sở) Dùng liều cao sốc nặng (gấp 2-5 lần) − Natriclorua 0,9% 1-2 lít người lớn, không 20 ml/kg trẻ em − Diphenhydramine 1-2 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch Điều trị phối hợp: − Uống than hoạt 1g/kg dị nguyên qua đường tiêu hoá − Băng ép chi phía chỗ tiêm đường vào nọc độc Chú ý: − Theo dõi bệnh nhân 24 sau huyết áp ổn định − Sau sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to, nằm phía động mạch đùi, dễ tìm) 190 − Nếu huyết áp không lên sau truyền đủ dung dịch adrenaline, truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu máu) dung dịch cao phân tử sẵn có − Điều dưỡng sử dụng adrenaline da theo phác đồ y, bác sỹ mặt 191 Ý NGHĨA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM BỆNH GAN FibroScan F0: 1-5kPa F1: 5-7kPa F2: 7,1-8,6kPa F3: 8,7-14,5kPa F4: >14,6kPa APRI: AST x 100/ASTGHTBT Tiểu cầu (109/l) F0- F2: APRI 2 Bảng điểm Child Pugh 1991 Tiêu chuẩn để đánh giá Rối loạn thần kinh- tinh thần (Hội chứng não gan) Cổ chướng Điểm điểm điểm Không Nhẹ Hôn mê Có ít, dễ kiểm Có nhiều, khó kiểm soát >50 < 28 64 44-64 Số điểm bệnh nhân đạt tổng số điểm tiêu chuẩn Tình trạng bệnh nhân chia làm mức độ dựa vào tổng số điểm thu Child A: 5-6 điểm; điểm; Child B: 7-9 Child C: 10 điểm 192 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG HIV/AIDS Ở NGƯỜI LỚN Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng − Không có triệu chứng − Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ − Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng thể) − Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) − Zona (Herpes zoster) − Viêm khoé miệng − Loét miệng tái diễn − Phát ban dát sẩn, ngứa − Viêm da bã nhờn − Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển − Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng thể) − Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài tháng − Sốt không rõ nguyên nhân đợt liên tục kéo dài tháng − Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn − Bạch sản dạng lông miệng − Lao phổi − Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) − Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi viêm quanh − Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng 193 − Hội chứng suy mòn HIV (sút cân >10% trọng lượng thể, kèm theo sốt kéo dài tháng tiêu chảy kéo dài tháng không rõ nguyên nhân) − Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) − Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, đâu nội tạng) − Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quản phổi) − Lao phổi − Sarcoma Kaposi − Bệnh Cytomegalovirus (CMV) võng mạc quan khác − Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ương − Bệnh lý não HIV − Bệnh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não − Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả − Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML) − Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia − Tiêu chảy mạn tính Isospora − Bệnh nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma phổi,) − Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella thương hàn) − U lympho não u lympho non-Hodgkin tế bào B − Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô) − Bệnh Leishmania lan toả không điển hình − Bệnh lý thận HIV − Viêm tim HIV 194 GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG HIV/AIDS Ở TRẺ EM ĐÃ ĐƯỢC XÁC ĐỊNH NHIỄM HIV Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng − Không có triệu chứng − Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Các triệu chứng nhẹ − Gan lách to dai dẳng không xác định nguyên nhân − Phát ban sẩn ngứa − Nhiễm nấm móng − Viêm khóe miệng − Đỏ viền lợi − Nhiễm virus mụn cơm lan tỏa (do HPV) − U mềm lây lan tỏa − Loét miệng tái diễn − Sưng tuyến mang tai dai dẳng không xác định nguyên nhân − Herpes zoster (Zona) − Nhiễm trùng đường hô hấp mạn tính tái diễn (viêm tai giữa, chảy mủ tai, viêm xoang, viêm amydal) Giai đoạn lâm sàng 3: Các triệu chứng tiến triển − Suy dinh dưỡng gầy sút mức độ vừa phải không xác định nguyên nhân không đáp ứng phù hợp với điều trị thông thường − Tiêu chảy dai dẳng (trên 14 ngày) không xác định nguyên nhân − Sốt dai dẳng không xác định nguyên nhân1 (sốt 37.5ºC liên tục ngắt quãng, kéo dài tháng) − Nấm Candida miệng dai dẳng (sau 6-8 tuần tuổi) − Bạch sản dạng lông miệng − Viêm loét, hoại tử lợi tổ chức quanh cuống (nha chu) cấp − Lao hạch − Lao phổi 195 − Viêm phổi vi khuẩn nặng tái diễn − Viêm phổi kẽ xâm thâm nhiễm lympho bào có triệu chứng − Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao gồm giãn phế quản − Thiếu máu (