1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống đoạn lề lưng – thắt lưng tổn thương đoạn cột sống từ đốt sống lưng 11 đến đốt sống thắt lưng Chấn thương vùng chiếm 70% tổng số chấn thương cột sống , không đe dọa đến tính mạng chấn thương cột sống cổ, để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt người bệnh Theo thống kê Mỹ, hàng năm có khoảng 20 đến 64 trường hợp chấn thương cột sống 100.000 dân, chi phí tốn hàng tỷ Đô la cho việc điều trị cho bệnh nhân[41] Tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/1996 đến tháng 9/1997 thống kê 63 trường hợp chấn thương cột sống, năm ( 2002 – 2003) riêng số trường hợp chấn thương đoạn lề lưng – thắt lưng 106 trường hợp[15], [26] Theo nghiên cứu Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, năm 2000 có 234 bệnh nhân bị chấn thương cột sống điều trị viện, có 184 trường hợp chấn thương đoạn lề lưng – thắt lưng.[23] Hypocrates người đưa phương pháp kéo giãn bệnh nhân bàn nắn chỗ để điều trị chấn thương gãy cột sống Về điều trị phẫu thuật cột sống, Clyne người phẫu thuật cột sống qua đường sau năm 1814 Những năm sau đó, Harrington, Roy – Camille… đưa nhiều phương pháp phẫu thuật cột sống[40], [71] Ở Việt Nam, điều trị gãy cột sống kế thừa bước phát triển giới Năm 1975, Hoàng Tiến Bảo mổ cố định gãy cột sống có liệt tủy nẹp vít AO Trước năm 1990 điều trị gãy cột sống thắt lưng chủ yếu bó bột, để lại nhiều di chứng Vào đầu năm 1990, phương pháp Roy – Camille ứng dụng nhiều trung tâm ngoại khoa nước Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức…[1], [21], [22], [24] Tại Hải Phòng, ca phẫu thuật cột sống thực năm 2000 Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng Đến nay, phẫu thuật điều trị gãy cột sống phẫu thuật chuyên sâu ưu tiên phát triển khoa phẫu thuật Sọ não – Cột sống, bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng Ở Việt Nam, có nhiều tác giả nghiên cứu chấn thương cột sống lưng – thắt lưng Tuy nhiên, Hải Phòng chưa có nghiên cứu đầy đủ phẫu thuật chấn thương cột sống lề lưng – thắt lưng Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống lề lưng – thắt lưng nẹp vít qua cuống” Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp từ tháng 9/2011 đến tháng 9/2014 với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh chấn thương cột sống lề lưng - thắt lưng phẫu thuật bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống lề lưng - thắt lưng phương pháp nẹp vít qua cuống Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 9/2011 đến tháng 9/2014 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu cột sống lưng - thắt lưng thành phần xung quanh 1.1.1 Cột sống Cột sống cột trụ thân người từ mặt xương chẩm đến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33 - 35 đốt sống chồng lên nhau, chia thành đoạn, đoạn có chiều cong đặc điểm riêng, thích ứng với chức đoạn đó; từ xuống dưới, đoạn cổ có đốt – cong lồi trước, đoạn lưng có 12 đốt cong lồi sau, đoạn thắt lưng có đốt – cong lồi trước, đoạn có đốt dính liền với tạo thành xương – cong lồi sau, đoạn cuối gồm – đốt sống cuối dính với tạo thành xương cụt.[7], [20] 1.1.2 Đặc điểm chung đốt sống Mỗi đốt sống có phần thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống lỗ đốt sống Trong mỏm ngang, mỏm diện khớp nơi xác định bắt vít vào cuống cung đốt sống Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt vành xung quanh Thân đốt sống phía trước có vỏ mỏng xương cứng, cấu trúc bên xương xốp có thớ dày đặc phía sau nhiều phía trước Ngoài phía sau thân đốt sống có nhiều mạch máu chui vào nuôi xương Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành mặt sau thân đốt sống quây lại thành lỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước mảnh cung đốt sống phía sau Cuống cung đốt sống có cột: cột phải cột trái Bờ bờ cuống cung đốt sống lõm lại tạo thành khuyết đốt sống Khuyết đốt sống khuyết đốt sống họp lại thành lỗ gian đốt, nơi dây thần kinh sống qua, ôm sát bờ cuống Các mỏm đốt sống từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang, hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới, mỏm gai phía sau Mỏm khớp nằm điểm nối tiếp cuống, mỏm ngang mảnh Lỗ đốt sống nằm thân đốt sống cung đốt sống Khi đốt sống chồng lên tạo thành cột sống lỗ hợp thành ống sống chứa tủy sống [7], [20] 1.1.3 Đặc điểm riêng đốt sống Các đốt sống lưng: Đặc điểm đốt sống lưng chúng có hõm sườn ngang mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn hõm sườn thân đốt sống để tiếp khớp với chỏm sườn Hình 1.1 : Đốt sốnglưng[20] Các đốt sống thắt lưng: Đặc điểm phân loại đốt sống thắt lưng chúng lỗ ngang đốt sống cổ hõm sườn mỏm ngang thân đốt sống lưng [7], [20] Hình 1.2: Đốt sống thắt lưng[20] 1.1.4 Các thành phần liên kết đốt sống Các thành phần liên kết với khớp hoạt dịch, mỏm khớp đốt sống khớp với khớp hoạt dịch, dây chằng nối với cung đốt sống với tạo khớp chằng hay khớp dính sợi [7], [20] 1.1.4.1 Khớp thân đốt sống Thuộc loại khớp bán động, đốt sống nối với đĩa gian đốt sống dây chằng Đĩa gian đốt sống hình thấu kính lồi hai mặt, gồm hai phần nhân tủy vòng sợi xung quanh Các đĩa gian đốt sống tạo nên chừng 25% chiều dài cột sống yếu tố tạo nên đường cong thứ phát cột sống Các dây chằng dọc trước dọc sau nối thân đốt sống với Dây chằng dọc trước: dải rộng nằm phần trước trước bên thân đốt sống Từ đốt đội đến phần xương cùng, gồm loại sợi Các sợi sâu từ đốt sống bắc cầu qua đĩa gian đốt sống, sợi trung gian qua đốt sống Các sợi nông qua đốt sống Hệ thống sợi nông sâu đan vào tạo nên dải chắc, dày phía trước mỏng dần hai bên Dây chằng dọc sau: nằm mặt sau thân đốt sống, ống sống Dây chằng dọc sau gồm sợi có chiều dài khác nhau, bám vào đầu thân, ngang thân sống, có tổ chức mô liên kết xen dây chằng thân xương [7], [20] 1.1.4.2 Khớp mỏm khớp Đây khớp hoạt dịch (khớp động) có bao khớp dây chằng bọc xung quanh, đoạn lưng, diện khớp nằm mặt phần gần đứng ngang, diện khớp quay sau, diện khớp quay trước, đoạn thắt lưng, diện khớp nằm mặt phẳng gần đứng dọc, diện khớp quay vào trong, diện khớp quay 1.1.4.3 Các khớp chằng hay khớp sợi Dây chằng gai dây chằng mỏng chạy đỉnh mỏm gai hòa với dây chằng gian gai Dây chằng gian gai từ bờ mỏm gai tới bờ mỏm gai kề Dây chằng gian ngang nối mỏm ngang kề Dây chằng vàng dây chằng sau, khỏe quan trọng Mỗi dây chằng vàng dải dẹt từ mặt trước mảnh, chạy xuống bám vào phần mặt sau mảnh Các dây chằng lấp kín khoang liên mảnh ngăn cách đường khe hẹp, qua đám rối tĩnh mạch bên ống sống nối tiếp với 1.1.4.4 Đặc điểm vùng chuyển tiếp Cột sống lưng – thắt lưng (CSLTL) có đặc điểm giải phẫu học đặc biệt khiến cho vùng bị tổn thương nhiều so với vùng lưng vùng thắt lưng cộng lại: CSLTL vùng chuyển tiếp cột sống lưng tương đối có biên độ cử động có xương sườn lồng ngực giới hạn cột sống thắt lưng mềm mại có biên độ vận động lớn Chính khác biệt đột ngột độ mềm mại làm cho cột sống bị chấn thương CSLTL vùng chuyển tiếp từ cột sống lưng cong thành cột sống lưng ưỡn mềm nên vùng tương đối thẳng Chính đường cong sinh lý cong ưỡn giúp cho cột sống hấp thụ cách dẻo dai chấn động nén ép dọc theo trục thân thể tương tự lò xo nhún ô tô Vì CSLTL thẳng không nhún nên lực nén dọc truyền thẳng vào thân đốt sống khiến cho thân đốt sống hay bị gãy bung thành nhiều mảnh bệnh nhân bị ngã từ cao Hướng mặt khớp sau thay đổi từ từ vùng chuyển tiếp Ở cột sống thắt lưng nằm mặt phẳng đứng dọc nên không cho phép cột sống xoay được, mặt khớp trượt lên xuống nên cột sống thắt lưng gấp, duỗi, nghiêng phải, nghiêng trái mà CSLTL biến đổi từ từ hai vùng, mấu khớp không cho phép cử động xoay vặn lại không đủ chắn mấu khớp đốt sống thắt lưng Khi cột sống bị lực đè tác động làm gập - xoay làm mấu khớp bên trật mấu khớp bên [7], [20] 1.1.5 Các thành phần liên quan với cột sống 1.1.5.1 Phía sau : Các vận động cột sống Các thành sau thân người gồm hai lớp nông sâu Lớp nông bám nguyên ủy vào cột sống bám tận vào xương sườn, xương vai xương cánh tay Lớp sâu vận động cột sống, bao gồm: - Cơ dựng sống, dài, nằm nông nhất, chạy dọc từ xương chẩm tới xương Nó có tác dụng duỗi cột sống nghiêng cột sống, gồm cơ: chậu sườn, dài gai - Các ngang-gai chạy chếch từ mỏm ngang tới mỏm gai gồm bán gai, nhiều chân xoay, có tác dụng xoay cột sống - Các liên gai liên ngang nằm sâu nhất, có tác dụng duỗi cột sống (gian gai) nghiêng cột sống (gian ngang) Các vận động cột sống thần kinh sống chi phối Các căng lên với bụng khác bám vào cột sống có tác dụng bảo vệ cột sống vững [7], [20] 1.1.5.2 Phía trước:  Cơ thắt lưng chậu: hay đái chậu hai cơ: thắt lưng chậu họp lại Cơ từ bụng đến đùi, che phủ phía trước cột sống thắt lưng hố chậu  Thận niệu quản trái: thận trái sau phúc mạc, góc xương sườn XI cột sống tạo thành (cực thận trái ngang mức bờ xương sườn XI, cực thận trái bờ mỏm ngang đốt sống thắt lưng III) Khi phẫu thuật vào cột sống, ta đẩy thận, niệu quản lớp mỡ quanh thận phía trước để vào cột sống  Động mạch chủ tĩnh mạch chủ dưới: Động mạch chủ bụng phía trước cột sống, vào tới cột sống ta sờ thấy động mạch chủ bụng đập phía trước thân đốt sống, tĩnh mạch chủ trước phải cột sống  ổ bụng: lách, dày, ruột non nằm ổ phúc mạc Khi phẫu tích ta vén, đẩy phúc mạc phía trước tránh gây rách phúc mạc [7], [20] 1.1.6 Mạch máu nuôi dưỡng cột sống lưng – thắt lưng Các đốt sống lưng thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ mạch gian sườn thắt lưng Tủy sống tưới máu hai hệ thống động mạch tủy trước sau, tách biệt Mặt trước có động mạch tủy trước, cung cấp máu cho 2/3 trước tủy, nên cột sống vỡ có mảnh thành sau thân đốt sống chèn vào làm giảm tới 80% tưới máu tủy Đặc biệt, đoạn tủy ngực thấp thắt lưng động mạch Adamkiewicz tưới máu với nguồn từ động mạch rễ trước Do xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống động mạch trước sau hỗ trợ tưới máu, đoạn ngực, nên tủy dễ bị tổn thương có gẫy xương gây chèn ép phía trước [7], [20] 1.1.7 Tủy sống Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30 gam, nối tiếp phía với hành tủy, kết thúc nón tủy Nón tủy hình thành từ chỗ xuất phát rễ S4 kết thúc chỗ xuất phát rễ cụt Tủy sống nằm ống sống không chiếm hết lòng ống sống ngắn ống sống cột sống phát triển nhanh tủy sống ngang mức bờ thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc nón tủy, có rễ thần kinh dây tận tạo thành đuôi ngựa xuống ống sống Các thần kinh ngực - thắt lưng chui qua lỗ gian đốt sống tương ứng đoạn tủy nằm cao so với đốt sống tương ứng Đốt D11 khoảng liên gai dưới, liên quan đến ba đoạn tủy ba đôi dây thần kinh L1, L2, L3 Đốt D12 khoảng liên gai liên quan với nguyên ủy dây thần kinh Các rễ trước sau thần kinh sống tách rời xuống khoang nhện Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có chỗ phình, hạch gai, tạo nên tế bào thần kinh cảm giác Sau hạch gai, rễ trước sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác vận động vùng (khoanh) định thể Tính chất chia đoạn tủy sống thuận tiện cho việc thăm dò chức tủy sống xác định vị trí tổn thương tủy sống Tủy sống có hệ thống thần kinh thực vật phần thần kinh huy trơn, tuyến hoạt động ý muốn, chi phối quan nội tạng như: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết trình chuyển hóa chất thể Hệ gồm hai phần: hệ giao cảm hệ phó giao cảm [7], [20], [48] 10 1.2 Sinh lý sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống 1.2.1 Sinh lý tủy sống Tủy sống có chức dẫn truyền, nơi tích hợp thông tin cảm giác vận động Chất trắng tủy sống gồm sợi trục thần kinh hợp lại thành bó dẫn truyền: gồm bó dẫn truyền lên (các bó cảm giác) bó dẫn truyền xuống (bó vận động) Ngoài nhân vận động sừng trước nhân cảm giác sừng sau có sợi dẫn truyền liên hợp Chất xám tủy sống trung tâm số phản xạ Các phản xạ tủy sống phản xạ tự động chịu điều phối não để tạo nên hệ điều hành thống toàn hoạt động thể [7], [20], [48] Hiện nước sử dụng Bảng điểm vận động cảm giác Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) chuẩn hóa quốc tế Barcelona năm 2011 [42] Người ta dựa vào chi phối thần kinh tứ chi để kiểm tra đánh giá thương tổn thần kinh tủy sống Trên sở điểm số vận động cảm giác ASIA phân loại thương tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương tổn thần kinh người ta thường sử dụng Bảng phân loại Frankel [42] Bảng phân loại sửa đổi nhiều lần cho thích hợp Bảng 1.1 : Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel [42] Frankel Biểu A Mất chức cảm giác vận động B Cảm giác còn, vận động C Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực điểm trở xuống) D Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực điểm) E Cảm giác vận động bình thường 54 4.1.3 Nguyên nhân chấn thương hình thức vận chuyển bệnh nhân: * Nguyên nhân chấn thương Theo biểu đồ 3.2 nguyên nhân tai nạn lao động chiếm tỷ lệ 65,2 %; đến tai nạn sinh hoạt chiếm 23,9% Nguyên nhân tai nạn giao thông có 10,9% Trong nghiên cứu Kiều Đình Hùng (2010) tai nạn lao động 64,9%, tai nạn sinh hoạt 24,3%, tai nạn giao thông 10,8% [9] Theo Võ Xuân Sơn cộng (1998) qua 150 bệnh nhân bị chấn thương cột sống lưng - thắt lưng tỷ lệ tai nạn lao động gặp nhiều 71,3%, ngã cao chiếm 48,6% [22] Theo Lê Ngọc Dũng (1998) với 86 bệnh nhân chấn thương tuỷ sống thấy nguyên nhân ngã cao tai nạn lao động chiếm tỷ lệ 48,98% [6] Theo Đoàn Việt Quân (2001) nguyên nhân tai nạn lao động (ngã cao) chiếm tỷ lệ 46,03%, tai nạn giao thông 31,7%, tai nạn sinh hoạt 23,37% [19] Theo Dương Quang Sâm cộng (2002) nguyên nhân tai nạn lao động chiếm tỷ lệ 69,2%, tai nạn giao thông 24,4%, tai nạn sinh hoạt 6,4% [21] Theo y văn nước ngoài, đa số tác giả thấy nguyên nhân thường gặp tai nạn giao thông, phản ánh phần kinh tế nước phát triển Theo Marotta (2000) tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 51,5%, tai nạn sinh hoạt 16%, tai nạn lao động 11%; tai nạn thể thao 7% [57] Louis (1998) cho thấy tai nạn giao thông chiếm đa số, sau tai nạn thể thao, cuối tai nạn sinh hoạt lao động [56] Roy - Camille (1998) tỷ lệ tai nạn giao thông 47,2%, tai nạn lao động 38,2%, tai nạn sinh hoạt 14,6% [72] 55 Theo tác giả nước ngoài, tỷ lệ nguyên nhân tai nạn lao động thấp nghiên cứu chúng tôi, đặc biệt ngã cao Điều phản ánh thời kỳ phát triển sở hạ tầng kinh tế công nghiệp, xây dựng nhiều công tác tuyên truyền, thực phòng hộ lao động an toàn sản xuất chưa ý mức Nguyên nhân tai nạn giao thông, tỷ lệ phù hợp tác giả nước thấp so với tác giả nước Sự khác biệt tỷ lệ tai nạn giao thông có lẽ điều kiện kinh tế xã hội tạo Tỉ lệ tai nạn lao động nước ta cao Như thấy phát triển khoa học công nghệ đại với công nghiệp tiên tiến thay sức lực người lao động nguy hiểm làm giảm tỷ lệ tai nạn lao động Trong phương tiện lưu thông nhiều, tốc độ cao gia tăng tỷ lệ chấn thương tai nạn giao thông * Hình thức vận chuyển bệnh nhân Trong nghiên cứu hình thức vận chuyển bệnh nhân từ nơi bị tai nạn đến sở y tế thấy có 15 bệnh nhân ( chiếm 32,6%) vận chuyển có cáng cứng, 31 bệnh nhân ( chiếm 67,4%) vận chuyển cáng cứng Việc vận chuyển bệnh nhân không cách làm tổn thương nặng thêm Theo chúng tôi, người tiếp xúc với nạn nhân phải nhân viên y tế người làm hay người qua đường, hệ thống cấp cứu nạn nhân phải phổ cập kiến thức sơ cứu, cấp cứu chấn thương cột sống 4.1.4 Thời gian bị tai nạn đến lúc vào viện: Qua bảng 3.2 thấy số bệnh nhân bị chấn thương cột sống lưng – thắt lưng đưa đến bệnh viện ngày đầu có tỷ lệ cao chiếm 67,1%, tỷ lệ bệnh nhân đến sau ngày 2,2% (1 trường hợp) 56 Theo Võ Xuân Sơn (1998) thời gian nhập viện 12h có 10,5%, tuần chiếm tỷ lệ 76,3% tuần 13,1% [22] Các bệnh nhân chuyển đến Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp phần lớn từ bệnh viện huyện trung tâm y tế thành phố Hải Phòng chẩn đoán CTCS lưng – thắt lưng Do điều kiện tuyến chưa có chuyên khoa trang bị phẫu thuật thiếu, tâm lý người bệnh gia đình muốn chuyển lên tuyến với hy vọng chữa khỏi bệnh Điều kiện giao thông phương tiện thuận lợi sau tai nạn phần lớn số bệnh nhân nhập viện ngày đầu 4.1.5 Tổn thương phối hợp: Trong 46 BN phẫu thuật có trường hợp (chiếm 10,9%) có tổn thương phối hợp Trong đó, có trường hợp vỡ xương gót, nẹp bột cẳng – bàn chân trường hợp gãy ụ ngồi, không cần phẫu thuật Theo Dương Quang Sâm cộng (2002) tổn thương phối hợp 32%, chấn thương sọ não 5,1%, chấn thương ngực kín 6,4%, chấn thương bụng kín 2,5%, gẫy chi 14,1%, tổn thương khác 3,8% [21] Theo Dickson cộng (2008) 95 bệnh nhân bị CTCS lưng thắt lưng tỷ lệ tổn thương phối hợp chiếm 48,42%, chấn thương ngực kín 9,4%, chấn thương bụng 6,3%, gãy xương chi 24,2% [40] 4.2 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật 4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng vào viện: Qua bảng 3.4 nhận thấy: * Đau: Tất bệnh nhân có biểu sau chấn thương chiếm tỷ lệ 100% Đây triệu chứng chủ quan người bệnh hỏi Nếu thăm khám nắn dọc cột sống, mỏm gai bị đau xác định vị trí tổn thương đốt sống 57 Theo Nguyễn Đức Phúc (2004) biểu đau chói vùng lưng tổn thương sau chấn thương [17] Theo Nguyễn Đắc Nghĩa (1999) đau triệu chứng thường xuyên phải dùng thuốc giảm đau sau chấn thương sau mổ [15] Theo Võ Xuân Sơn cộng (1998) triệu chứng đau bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100% [22] Các tác giả nước như: Gardner (1990) thấy đau chiếm tỷ lệ 85% [45]; Muller cộng (1999) 145 bệnh nhân CTCS lưng - thắt lưng có 118 bệnh nhân (81%) kêu đau lưng lúc ban đầu [60] Như đau triệu chứng sớm thường xuyên gặp sau chấn thương cột sống * Rối loạn cảm giác: Trong 46 trường hợp, có bệnh nhân rối loạn cảm giác (mất cảm giác, giảm hay dị cảm) chiếm tỷ lệ 19,8% Theo Đoàn Việt Quân (2001) tỷ lệ rối loạn cảm giác 22,7% [19] * Rối loạn vận động: Mức độ rối loạn vận động hai chi tính theo thang điểm lực vận động theo ASIA 2011 Trong nghiên cứu chúng tôi, 29 bệnh nhân có rối loạn vận động chiếm tỷ lệ 63% Trong có bệnh nhân ( chiếm 15,2%) có liệt vận động hoàn toàn chi dưới, 22 bệnh nhân có liệt không hoàn toàn chi Theo Đoàn Việt Quân (2001) tỷ lệ rối loạn vận động 70% [19] * Rối loạn tròn: Chúng ghi nhận 12 trường hợp ( chiếm 26,1%) có rối loạn tiểu tiện sau chấn thương Khám thấy 100% bệnh nhân phản xạ hành hang vào viện 58 4.2.2 Thương tổn thần kinh: Qua bảng 3.5 thấy tổn thương thần kinh độ D chiếm tỷ lệ cao nhất: 47,8%, tổn thương thần kinh độ E: 37%, tiếp đến tổn thương thần kinh độ A: 8,7% tổn thương thần kinh độ B: 3%, không ghi nhận tổn thương thần kinh độ C Trong nghiên cứu Lê Ngọc Dũng (1998) tỷ lệ liệt tuỷ A 30,6%, độ B, C, D chiếm 69,4% [6] Theo Võ Xuân Sơn cộng (1998) tỷ lệ thương tổn độ A 67,3% lại độ B, C, D 23,7% [22] Theo Nguyễn Đắc Nghĩa cộng (1999) tỷ lệ liệt tuỷ A 63,2%, độ B 15,8%, độ C 10,5% độ D 10,5% [15] Theo Dickson (2008) tổn thương thần kinh độ A 47,2%, độ B 16,9%, độ C 25,8%, độ D 10,1% [40] Theo Davies (1980) tỷ lệ liệt thần kinh độ A 46,2%, độ B 14,7%, độ C 41,2%, độ D 2,9% [37] Roy - Camille (1997) tỷ lệ tổn thương thần kinh độ A 46,3%, độ B, C, D 53,7% [71] Kết có khác biệt với nghiên cứu tác giả tác giả chọn bệnh nhân bị chấn thương cột sống lưng – thắt lưng có liệt tủy 4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh * Vị trí tổn thương phim chụp XQ CT Scanner: Trong nghiên cứu ví trí đốt sống hay bị tổn thương đốt D12 L1 chiếm (80,4%), D12 chiếm 30,4%, L1 chiếm 50% Võ Xuân Sơn (1998) ghi nhận gãy D12 , L1 85,3% [22] 59 Theo Nguyễn Đắc Nghĩa cộng (1999) tổn thương D12 chiếm tỷ lệ 52,6%, L1 chiếm 31,5% [15] Nghiên cứu Hạ Bá Chân (2001) đặc điểm hình ảnh chụp CHT chấn thương cột sống - tuỷ sống vùng lưng - thắt lưng, tổn thương D12 42,3%, L1 46,2%[5] Theo Dương Quang Sâm cộng (2002) vị trí tổn thương thường gặp D12, L1 có tỷ lệ cao 62% [21] Theo Dickson (2008) tỷ lệ đốt sống tổn thương D12, L1 68,5%[40] Theo Mc Afee (2004) tổn thương D12, L1 chiếm 78,3%, D11 6,5% [59] Theo Frankel (2011) ghi nhận tổn thương D12 , L1 chiếm 47% [42] So sánh với tác giả nước nghiên cứu phù hợp Vị trí tổn thương D12 L1 cao đặc điểm vùng chuyển tiếp cột sống chịu lực chấn thương * Đặc điểm tổn thương phim XQ cột sống: Phim XQ quy ước đòi hòi phải chụp tối thiểu tư thẳng nghiêng Trên phim chụp phải lấy đầy đủ đoạn cột sống bị tổn thương, phía phía lấy đến cột sống lành Mỗi phim có giá trị riêng biệt, nhiên thấy phim nghiêng có giá trị đặc biệt cho thấy rõ tình trạng xẹp, vỡ thân đốt sống, tình trạng trượt thân đốt, di lệch mảnh xương vỡ, đo góc gù thân đốt góc gù vùng chấn thương…tương đối rõ ràng Trong nghiên cứu chúng tôi, trước phẫu thuật góc gù thân đốt trung bình 25,120 ± 6,11, góc gù vùng chấn thương trung bình 26,530 ± 9,5, giá trị tương ứng sau phẫu thuật 10,25 ± 6,44 4,30 ± 2,18 Tỷ lệ giảm chiều cao thành trước thân đốt sống thấp 10% giảm nhiều 53%, trung bình 30,62%±13,21, sau phẫu thuật tỷ lệ giảm chiều cao thành trước 60 thân đốt thấp 5%, cao 37%, tỷ lệ giảm trung bình 14,87±6,88 * Đặc điểm tổn thương phim CT Scanner: Trên phim chụp CT Scanner cho ta thấy chi tiết tổn thương xương phần tổn thương phần mềm sổ xương giúp xác định đường vỡ xương, tình trạng khớp diện mảnh xương ống sống Từ phim chụp CT Scanner đo kích thước cuống đốt sống để lựa chọn kích thước vít phù hợp Trong nghiên cứu thấy, phim chụp CT Scanner có 100% trường hợp có vỡ thân đốt, 30,4% có tổn thương gãy cung sau, 28,3% có gãy mỏm ngang, mảnh xương tổn thương đốt sống chèn vào ống sống có 32 trường hợp ( chiếm 69,6%) gây hẹp ống sống Theo Kiều Đình Hùng (2010) có 68,4% trường hợp có mảnh xương chèn vào ống sống thấy phim chụp CT Scanner.[9] Theo Bohlman (2012) có 83,2% trường hợp có mảnh xương chèn vào ống sống.[35] 4.3 Kết nghiên cứu phẫu thuật: 4.3.1 Thời điểm phẫu thuật: Qua bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ phẫu thuật 24h đầu chiếm 56,5%, từ ngày thứ – chiếm 43,1%, có trường hợp phẫu thuật sau 11 ngày tai nạn Theo Dương Đức Bính (2002) mở cố định sau cột sống hệ thống khung Hartshill cho gẫy cột sống lưng - thắt lưng có liệt tuỷ, mổ trước ngày sau chấn thương 28,8%, sau ngày 71,2% [3] Theo Võ Xuân Sơn cộng (1998) phẫu thuật thường tiến hành sau - ngày [22] 61 Theo Hoàng Tiến Bảo cộng (1979) lúc mổ tốt vài ngày sau tai nạn, thể trạng bệnh nhân ổn định Lúc đỡ chảy máu mổ sớm [1] Theo Mc Afee (2004) thời gian trung bình từ bị chấn thương đến phẫu thuật ngày [59] Theo quan điểm Watkins, "không có thay đổi kết mổ cấp cứu trì hoãn chèn ép tuỷ tổn thương tuỷ không hoàn toàn Hãy diễn biến thần kinh hoàn toàn ngã ngũ Những thao tác qúa tích cực phẫu thuật viên làm giảm khả phục hồi tuỷ sống" [trích dẫn 29] Quan điểm thời điểm phẫu thuật sau: Nên mổ sớm sau nhập viện có kết chẩn đoán hình ảnh xét nghiệm cận lâm sàng Mỗ sớm nhằm hạn chế giảm biến chứng (loét nằm, tiết niệu), tiện chăm sóc người bệnh, tập phục hồi chức sớm, nguyện vọng, tâm lí bệnh nhân 4.3.2 Quan sát đánh giá thương tổn trực tiếp mổ: Quan sát mổ thấy có 10 trường hợp (21,7%) đứt dây chằng liên gai, không ghi nhận phim chup CT Scanner Các tổn thương gãy cung sau, gãy mỏm ngang, mỏm gai không khác biệt so với tổn thương ghi nhận phim chup CT Scanner Ngoài ra, có trường hợp ( chiếm 13%) có máu tụ màng tủy, trường hợp ( chiếm 2,2%) có phù tủy, trường hợp có dập tủy, trường hợp có rách màng cứng tủy mảnh xương gãy từ cung sau chọc rách màng cứng tủy 62 4.3.3 Phương pháp phẫu thuật : Trong 46 bệnh nhân phẫu thuật cố định cột sống nẹp vít, cắt cung sau 22 trường hợp ( chiếm 47,8%), ghép xương sau bên 18 trường hợp ( chiếm 39,1%) Đặt nẹp để giãn cố định vững cột sống giúp cho trình can xương thân đốt sống Cắt cung sau dùng để giải ép tuỷ bị chèn ép phẫu thuật dùng điều trị gẫy cột sống kèm liệt Qua cắt cung sau, thực thủ thuật; lấy mảnh xương cung sau gãy chèn vào ống sống, lấy bỏ máu tụ Đoàn Việt Quân (2001) cắt cung sau 40% trường hợp sau cố định cột sống nẹp vít theo phương pháp Roy – Camille.[19] 4.3.4 Thời gian nằm viện điều trị: Thời gian nằm viện điều trị trung bình là: 15,89 ± 3,819 ngày ngắn là: 10 ngày, dài là: 22 ngày Có trường hợp nằm viện dài 22 ngày lúc vào viện không đồng ý phẫu thuật, điều trị giảm đau, sau 10 ngày bệnh nhân đồng ý phẫu thuật Theo Đoàn Việt Quân (2001), thời gian nằm viện điều trị trung bình là: 5,12 ± 2,24 ngày ngắn là: ngày, dài là: 12 ngày.[19] Theo Nguyễn Hoàng Long (2006), thời gian nằm viện điều trị trung bình là: 7,74 ± 2,64 ngày ngắn là: ngày, dài là: 14 ngày [29] Trong nghiên cứu thời gian nằm viện điều trị dài so với Đoàn Việt Quân Nguyễn Hoàng Long Sự khác biệt bệnh nhân điều trị sau mổ ngày cắt hết vết mổ trước viện, nghiên cứu tác giả thực Bệnh viện hữu nghị Việt Đức nơi mà bệnh nhân sau phẫu thuật ổn định chuyển bệnh viện tuyến tỉnh tiếp tục điều trị 63 4.4 Kết sau phẫu thuật: 4.4.1 Phục hồi thần kinh: Bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ phục hồi sớm thần kinh chiếm 37,9% (11 bệnh nhân) Tất cải thiện lên độ Frankel, tỷ lệ phục hồi Frankel D chiếm cao 17,4% %, Frankel A 2,2%, Frankel B 2,2% Quá trình phục hồi thần kinh bệnh nhân phẫu thuật trình lâu dài, kéo dài hàng tháng hàng năm.Vì theo dõi đánh giá phục hồi thần kinh chức bệnh nhân chấn thương cột sống lưng – thắt lưng giai đoạn sau phẫu thuật viện cần thiết cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ phục hồi chức Theo y văn giới phục hồi bệnh nhân liệt tuỷ hoàn toàn vấn đề cần tranh luận, nhiều nghiên cứu cho kết khác Frankel cộng (2011) thông báo tỷ lệ phục hồi bệnh nhân liệt hoàn toàn 10% [42] Theo Bohlman cộng (1999) không thấy biểu phục hồi bệnh nhân liệt hoàn toàn [34] Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả nước Võ Xuân Sơn cộng (1998) dấu hiệu phục hồi thần kinh bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật chiếm 13,3% [22] Trong nghiên cứu Nguyễn Đắc Nghĩa (1999) có phục hồi độ Frankel chiếm 36,8% [15] Theo Dương Quang Sâm cộng (2002) tỷ lệ phục hồi thời gian chiếm 24,3% [21] Bảng 3.18 bảng 3.29 cho thấy tỷ lệ cải thiện độ Frankel sau khám lại tháng 34,7% ( 16 trường hợp), sau tháng 50% ( 23 trường hợp) 64 4.4.2 Kết nắn chỉnh xẹp thành trước thân đốt sống, góc gù thân đốt góc gù vùng chấn thương sau phẫu thuật Với kết nắn chỉnh xẹp thành trước thân đốt sống, góc gù thân đốt, góc gù vùng chấn thương: trước phẫu thuật góc gù thân đốt (GGTĐ) trung bình 25,120 ± 6,11, góc gù vùng chấn thương (GGVCT) trung bình 26,530 ± 9,5, giá trị tương ứng sau phẫu thuật 10,250 ± 6,44 4,30 ± 2,18 Tỷ lệ giảm chiều cao thành trước thấp 10% giảm nhiều 53%, tỷ lệ giảm trung bình 30,62%±13,21, sau phẫu thuật tỷ lệ giảm chiều cao thành trước đốt thấp 5%, cao 37%, tỷ lệ giảm trung bình 14,87±6,88 So sánh trước sau phẫu thuật có khác biệt, có ý nghĩa thống kê với P[...]... đạt kết quả tốt Theo ước tính, mỗi năm có khoảng 30 bệnh nhân bị chấn thương cột sống được phẫu thuật nẹp vít qua cuống Đến nay, phẫu thuật cột sống trở thành phẫu thuật mũi nhọn của khoa phẫu thuật Sọ não – Cột sống của bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp 26 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 46 bệnh nhân bị chấn thương cột sống bản lề lưng - thắt lưng được phẫu thuật. .. tiến cứu - Nghiên cứu hồi cứu: Tập hợp số liệu từ các bệnh án chấn thương cột sống lưng – thắt lưng được phẫu thuật nẹp vít qua cuống có thời gian vào viện từ tháng 9/2011 đến hết tháng 8/2013 với N=21 bệnh nhân - Nghiên cứu tiến cứu: trực tiếp khám bệnh, làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu có sẵn, chụp ảnh phim XQ và phim CT scanner cột sống Tham gia phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật tại khoa phẫu thuật. .. sau là đủ + Từ 6 đến 9 điểm cố định phía trước và phía sau 1.5 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chấn thương cột sống lưng thắt lưng 1.5.1 Lâm sàng: Tổn thương thần kinh được chia ra làm các giai đoạn sau: * Sốc tủy Sau chấn thương cột sống có thể có giai đoạn sốc tủy Đó là tình trạng ngừng tất cả các chức năng của tủy sống ngay sau khi tai nạn: Tình trạng liệt và bàng quang mềm hoàn toàn, mất... để lấy bỏ mảnh xương gây chèn ép tủy sống và đồng thời lắp đặt dụng cụ phía trước cột sống nhằm giảm bớt các nhược điểm trên 1.7.2 Ở trong nước Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống cũng như chấn thương cột sống - tủy sống còn khá mới mẻ Ở phía bắc, Dương Chạm Uyên cho biết, trước thập kỷ 90, gẫy CSLTL có thương tổn tủy sống chủ yếu là điều trị bảo tồn, phẫu thuật cột sống trong... bắt vít theo Roy - Camille và Margel [47], [64] Hình 2.4 Hướng của vít khi bắt qua cuống đốt sống[ 47], [64] 34 Vít được sử dụng là vít đơn trục, đường kính và độ dài của vít được xác định trước phẫu thuật, dựa vào đường kính của cuống sống đo trên phim chụp cắt lớp trước phẫu thuật và đo trong phẫu thuật + Nắn chỉnh trong phẫu thuật: Sau khi đo và cắt thanh dọc trong phẫu thuật với chiều dài thích hợp,... GVCT và GGVCT cần được đo trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật vào định kỳ sau phẫu thuật, theo dõi diễn biến, từ đó đánh giá khả năng cố định, kết quả nắn chỉnh và sức bền của vật liệu cố định 22 1.6.4 Đánh giá kết quả phục hồi TK Dựa trên phân loại của Frankel, BN được theo dõi trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật 1.7 Sơ lược lịch sử phát triển và các phương pháp phẫu thuật chấn. .. đã phẫu thuật được chuyển đến từ nơi khác - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2 Địa điểm nghiên cứu Khoa phẫu thuật Sọ não – cột sống, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng 27 2.3 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian 3 năm, từ tháng 9/2011 đến tháng 9/2014 2.4 Phương pháp nghiên cứu: 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, ... thương trực tiếp khi phẫu thuật - Phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật tiến hành: Áp dụng phương pháp phẫu thuật của Roy- Camille và bắt vít chụm theo cải tiến của Magerl vào cuống cung theo đường mổ lối sau Hình 2.1 Bắt vít cuống của Roy-camille và cải tiến bắt vít chụm[67] - Phẫu thuật tổn thương phối hợp nếu có - Thời gian phẫu thuật 2.4.5.1 Nguyên tắc phẫu thuật : - Chuẩn bị BN: + Vô cảm : Tất cả bệnh... của Magerl điểm vào dịch ngang ra bờ ngoài của mỏm khớp * Bắt vít qua cuống cần phải trải qua 6 bước cơ bản sau: Bước 1: Làm sạch phần mềm xung quanh điểm bắt vít và các mốc giải phẫu Bước 2: Bộc lộ vùng xương xốp của cuống bằng cách lấy bỏ thành xương cứng ( hoặc dùi) ở điểm vào cuống Bước 3: Dùi cuống Đây là thì quan trọng Khi dùi nên dùng dụng cụ đầu tù tránh gây lạc hướng, vỡ thành cuống Dùi từ... (1979), mổ cố định gẫy CSLTL có liệt tủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1] Năm 2000, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đường mổ trước và sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30 trường hợp gẫy trật CSLTL có liệt tủy Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật ít xâm hại trong mổ cột sống [23] Tại Hải Phòng, ca phẫu thuật cột sống đầu tiên được tiến hành tại bệnh ... tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh chấn thương cột sống lề lưng - thắt lưng phẫu thuật bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống lề lưng - thắt lưng. .. giả nghiên cứu chấn thương cột sống lưng – thắt lưng Tuy nhiên, Hải Phòng chưa có nghiên cứu đầy đủ phẫu thuật chấn thương cột sống lề lưng – thắt lưng Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu. .. tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống lề lưng – thắt lưng nẹp vít qua cuống Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp từ