Phần II: triệu chứng học ngoại khoa Triệu chứng học quan vận động 115 Kỹ thuật nguyên tắc thăm khám quan vận động 115 Đại cơng gẫy xơng 122 Đại cơng sai khớp 134 Khám chi . 140 Khám khung chậu chi dới 158 Triệu chứng học quan tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục 180 Triệu chứng học thăm khám bệnh thực quản 180 Phơng pháp khám bụng ngoại khoa 187 Hội chứng tắc ruột . 195 Triệu chứng chảy máu đờng tiêu hoá 197 Hội chứng chảy máu 200 Hội chứng vàng da tắc mật 203 Hội chứng viêm phúc mạc . 209 Triệu chứng học quan tiết niệu - sinh dục 219 Khám xét quan tiết niệu - sinh dục 225 Triệu chứng học thần kinh 231 Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh ngoại vi 231 Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ sống 238 Khám chấn thơng sọ não 246 Triệu chứng học ngoại khoa số bệnh quan vùng cổ, ngực mạch máu 260 Thăm khám triệu chứng học khối u vùng cổ 260 Triệu chứng học phơng pháp thăm khám tuyến vú 271 Thăm khám triệu chứng học chấn thơng ngực kín vết thơng ngực Thăm khám triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi 287 295 231 Chơng Triệu chứng học thần kinh Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh ngoại vi Bùi Quang Tuyển Triệu chứng tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay 1.1 Đặc điểm giải phẫu: Đám rối TK cánh tay đợc tạo nên ngành trớc rễ TK cổ C5, C6, C7, C8 D1 Các rễ tạo thành thân nhất, sau tạo nên thân nhì từ thân nhì cho dây TK chi trên, cụ thể nh sau: 1.1.1 Thân nhất: + Thân trên: rễ C5, C6 tạo nên + Thân giữa: rễ C7, C8 D1 tạo nên + Thân dới: rễ C8 D1 tạo nên 1.1.2 Thân nhì: + Thân nhì (thân nhì trớc trên): ngành trớc thân tạo nên Thân nhì cho dây: - Dây TK bì (C5, C6, C7) - Rễ dây TK (C5, C6, C7, C8 D1) + Thân nhì dới (thân nhì trớc trong): ngành trớc thân dới trở thành thân nhì dới, cho dây: - Dây TK trụ (C7, C8, D1) - Rễ dây TK (C5, C6, C7, C8, D1) - Dây TK bì cánh tay - Dây TK bì cẳng tay + Thân nhì sau: ngành sau thân tạo nên, cho dây: - Dây TK mũ (C5, C6) - Dây TK quay (C5, C6, C7, C8, D1) - Dây TK dới vai dới - Dây TK dới vai 232 - Dây TK ngực lng 1.2 Triệu chứng lâm sàng: 1.2.1 Tổn thơng hoàn toàn đám rối TK cánh tay: + Mất vận động hoàn toàn chi + Mất toàn loại cảm giác phản xạ gân xơng chi + Có thể gặp hội chứng Claude-Bernard-Horner: co hẹp đồng tử; hẹp khe mi; nhãn cầu thụt lùi sau 1.2.2 Tổn thơng thân (Hội chứng Duchen - Erb): + Liệt delta tổn thơng dây TK mũ: không giơ đợc cánh tay lên cao + Liệt nhị đầu tổn thơng dây TK bì: không gấp đợc cẳng tay vào cánh tay + Không có biểu tổn thơng dây TK quay, trụ + Chức bàn tay ngón tay dây TK quay, trụ, chi phối nguyên vẹn + Giảm cảm giác đau bờ vai, cánh tay, cẳng tay đốt bàn 1.2.3 Tổn thơng thân giữa: Do rễ C7 tạo nên, tổn thơng biểu chủ yếu liệt dây TK quay + Không duỗi đợc cổ tay đốt ngón (do liệt duỗi) + Cơ ngửa dài ngửa ngắn không liệt Còn phản xạ gân tam đầu + Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay mu tay 1.2.4 Tổn thơng thân dới (Hội chứng Aran-Duchen hay DejerinKlumpke): Là tổn thơng rễ C8, D1 biểu chủ yếu liệt dây TK trụ + Dạng khép ngón không làm đợc + Teo liên cốt; teo trụ trớc; teo ô mô út + Động tác gấp bàn tay khép bàn tay bị 1.2.5 Tổn thơng thân nhì (thân nhì trớc trên): + Liệt nhị đầu cánh tay trớc: không gấp đợc cẳng tay vào cánh tay tổn thơng dây TK bì + Liệt sấp tròn, gan tay lớn gấp ngón cái: không gấp đợc ngón sấp bàn tay khó khăn 1.2.6 Tổn thơng thân nhì dới (thân nhì trớc trong): + Biểu tổn thơng phần dây TK + Tổn thơng phần dây TK trụ + Mất cảm giác mặt cánh tay cẳng tay 1.2.7 Tổn thơng thân nhì sau: + Biểu tổn thơng dây TK quay: không duỗi đợc cổ tay đốt ngón tay; phản xạ tam đầu 233 + Liệt dây TK mũ: không giơ đợc cánh tay lên cao + Rối loạn cảm giác đau vùng delta, mặt sau mu tay, cẳng tay cánh tay Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh chi 2.1 Tổn thơng dây TK mũ (nervus axillaris): Dây TK mũ rễ C5, C6 tạo nên, tách từ thân nhì sau Hay gặp tổn thơng dây TK mũ trờng hợp sai khớp vai; gãy xơng bả vai xơng đòn; gãy chỏm xơng cánh tay; chấn thơng đụng giập vùng bả vai Lâm sàng: + Liệt teo delta: không giơ đợc cánh tay lên cao + Mất cảm giác đau vùng delta 2.2 Tổn thơng dây TK quay (n radialis): 2.2.1 Đặc điểm giải phẫu: Dây TK quay rễ C7 tạo nên, tách từ thân nhì sau cánh tay, dây chạy rãnh xoắn xơng cánh tay, vòng từ sau trớc để vào rãnh nhị đầu Dây TK quay chia nhánh: nhánh vận động cảm giác Nhánh vận động cho tam đầu cánh tay; quay cánh tay gọi ngửa dài (tác dụng ngửa bàn tay nhng chủ yếu gấp cẳng tay vào cánh tay); quay quay nhì có tác dụng duỗi cổ tay; duỗi đốt ngón tay; ngửa ngắn ; duỗi dài ngón cái; dạng dài ngón cái; trụ sau (cơ duỗi cổ tay trụ) 2.2.2 Chức sinh lý: Dây TK quay chi phối động tác duỗi cẳng tay; duỗi cổ tay; duỗi đốt ngón tay dạng ngón 2.2.3 Nguyên nhân tổn thơng: + Hay gặp gãy thân xơng cánh tay; gãy chỏm xơng quay; gãy xơng kiểu Monteggia (gãy xơng trụ kèm sai khớp trụ-quay) + Do thầy thuốc gây nên nh tiêm, garo kéo dài; phẫu thuật kết xơng cánh tay + Do viêm; gối đầu tay lúc ngủ 2.2.4 Triệu chứng lâm sàng: + Tổn thơng dây TK quay hõm nách: Bàn tay rũ cổ cò điển hình (hình 3.1) Không duỗi đợc cổ tay đốt ngón tay - Không dạng đợc ngón - Khi đặt lòng bàn tay áp sát vào làm động tác tách ngửa bàn tay bàn tay bị liệt TK quay không ỡn thẳng lên đợc mà gấp lại trôi lòng bàn tay lành (do tổn thơng ngửa ngắn) 234 Hình 3.1: Hình ảnh tổn thơng TK quay dấu hiệu tách ngửa bàn tay - Mất phản xạ tam đầu cánh tay phản xạ trâm quay - Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay rõ khe liên đốt bàn trớc hố lào - Rối loạn dinh dỡng biểu phù mu bàn tay + Tổn thơng dây TK quay 1/3 dới xơng cánh tay: Là vị trí hay gặp tổn thơng với biểu lâm sàng nh triệu chứng tổn thơng hõm nách nhng tam đầu không bị liệt nên duỗi đợc cẳng tay phản xạ gân tam đầu + Tổn thơng dây TK quay 1/3 cẳng tay: Đây chỗ phân nhánh vận động cảm giác, tổn thơng biểu lâm sàng: - Duỗi cổ tay nhng yếu - Không duỗi đợc đốt ngón - Rối loạn cảm giác mu tay phía lng ngón tay 2.3 Tổn thơng dây TK (n medialis): 2.3.1 Đặc điểm giải phẫu: Dây TK đợc tạo nên rễ C5, C6, C7, C8 D1 Dây tách từ thân nhì thân nhì dới Phân nhánh vận động cho gan tay lớn gan tay bé, có tác dụng gấp cổ tay; sấp tròn sấp vuông tác dụng sấp bàn tay; gấp chung nông gấp chung sâu; giun 2; gấp ngón ; đối chiếu ngón Chi phối cảm giác lòng bàn tay, ngón I, ngón II, ngón III nửa ngón IV Phía mu tay từ đốt cuối ngón II, III , IV 2.3.2 Chức sinh lý: Dây TK dây bàn tay có chức cầm nắm, gấp bàn tay vào cẳng tay; sấp bàn tay, gấp đốt ngón, gấp đốt ngón trỏ ngón giữa, gấp đốt ngón làm động tác đối chiếu 2.3.3 Nguyên nhân tổn thơng: Do vết thơng vật sắc nhọn; gãy đầu dới xơng cánh tay đầu xơng quay; thầy thuốc gây nên nh garo kéo dài; tai biến phẫu thuật nắn sai khớp khuỷu; tiêm thuốc có canxi tĩnh mạch nếp khuỷu; chèn ép mãn tính ống cổ tay (hội chứng ống cổ tay) 2.3.4 Triệu chứng lâm sàng: + Bàn tay khả cầm nắm: bệnh nhân không làm đợc động tác nắm vào thân vỏ chai nhấc lên cao (hình 3.2) + Không làm đợc động tác đối chiếu ngón với ngón liệt gấp ngón + Không gấp đợc ngón trỏ ngón giữa: bảo bệnh nhân nắm bàn tay lại ngón trỏ ngón duỗi thẳng ngón Hình 3.2: Hình ảnh tổn thơng dây IV V gấp bình thờng TK 235 + Teo ô mô cái, bàn tay gày guộc ngón áp sát vào ngón trỏ tạo nên t độc đáo bàn tay gọi bàn tay khỉ + Rối loạn cảm giác đau vùng dây TK chi phối: tăng cảm giác đau lòng bàn tay ngón + Rối loạn dinh dỡng thực vật: teo ô mô cái; lòng bàn tay nhơm nhớp mồ hôi; rối loạn vận mạch, bàn tay tím tái thõng tay trắng bợt giơ tay lên cao; teo da nên đầu ngón tay thon nhỏ, móng tay mờ đục dễ gãy 2.4 Tổn thơng dây TK trụ (n ulnaris): 2.4.1 Đặc điểm giải phẫu: Dây TK trụ đợc tạo nên rễ C7, C8 D1; tách từ thân nhì dới phân nhánh vận động cho trụ trớc, bó gấp chung sâu; ô mô út; liên cốt; giun 5; khép ngón bó ngửa ngắn ngón Phân nhánh cảm giác cho toàn ngón út nửa ngón nhẫn 2.4.2 Chức sinh lý: Làm nhiệm vụ gấp cổ tay; khép nhẹ bàn tay; dạng khép ngón; duỗi đốt đốt cuối ngón IV V; gấp đốt ngón IV V 2.4.3 Nguyên nhân tổn thơng: Chấn thơng gãy đầu dới xơng cánh tay; gãy đầu xơng trụ; sai khớp khuỷu; gãy kiểu Monteggia; tai biến phẫu thuật đặt lại khớp khuỷu garô kéo dài 2.4.4 Triệu chứng lâm sàng: + Bàn tay có dấu hiệu vuốt trụ, biểu đốt ngón IV ngón V duỗi, đốt lại gấp (hình 3.3) + Không làm đợc động tác dạng khép ngón liệt liên cốt + Không làm đợc động tác khép ngón (do liệt khép ngón cái): cho bệnh nhân kẹp tờ giấy vào khe ngón I II tay bảo bệnh nhân kéo căng tờ giấy, bên tổn thơng Hình 3.3: Hình ảnh bàn tay vuốt không giữ đợc tờ giấy trụ tổn thơng dây TK trụ + Teo ô mô út + Teo liên cốt teo khép ngón Mất cảm giác đau rõ ngón út Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh chi dới Đám rối thần kinh đợc tạo nên rễ thắt lng L4, L5 rễ S1, S2, S3 Đám rối nằm mặt trớc xơng cho dây: dây TK hông to; dây TK mông trên; dây TK mông dới (còn gọi dây TK hông bé) dây TK da đùi sau Các dây TK chui qua lỗ mẻ hông lớn để 236 3.1 Tổn thơng dây thần kinh hông to: 3.1.1 Đặc điểm giải phẫu: Dây TK hông to (n ischidiacus) dây TK lớn dài thể, đợc tạo nên từ đám rối Dây TK hông to sau chui qua lỗ mẻ hông lớn nằm dới tháp nằm mông lớn phía sau sinh đôi, vuông đùi, bịt phía trớc Dây TK nằm khe ụ ngồi mấu chuyển lớn (khi viêm dây TK hông to, ấn vào vùng đau gọi điểm Valleix), dây TK chạy dọc mặt sau đùi đến hõm khoeo chia nhánh là: dây TK hông khoeo (còn gọi dây thần kinh mác chung) dây TK hông khoeo (còn gọi dây TK chày) Thực dây TK hông to nằm chậu hông bé có tách biệt rõ rệt bó dây TK hông khoeo hông khoeo Dây TK hông to chia nhánh bên chi phối vận động bán gân, bán mạc nhị đầu đùi 3.1.2 Chức sinh lý: Chi phối toàn vận động bàn chân; gấp bàn chân phía mu phía gan chân; xoay bàn chân vào trong; gấp cẳng chân vào đùi 3.1.3 Nguyên nhân tổn thơng: Do vết thơng hoả khí, vật sắc nhọn; chấn thơng gãy xơng chậu, gãy sai khớp hông; tai biến phẫu thuật vào khớp hông, tiêm mông sai vị trí 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng: + Tổn thơng hoàn toàn dây TK hông to nếp mông có biểu sau: - Liệt hoàn toàn vận động bàn chân ngón chân - Mất phản xạ gót; cảm giác đau toàn cẳng chân bàn chân - Động tác gấp cẳng chân vào đùi nhng yếu (là nhờ thẳng trong, may khoeo trong) + Tổn thơng không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân hay gặp hội chứng bỏng buốt 3.2 Tổn thơng dây thần kinh hông khoeo ngoài: 3.2.1 Đặc điểm giải phẫu: Dây TK hông khoeo (n peronaeus) (còn gọi dây TK mác chung) phân nhánh: TK mác nông TK mác sâu + Thần kinh mác nông (dây TK bì): chi phối vận động mác dài, mác ngắn (có tác dụng gấp bàn chân phía mu xoay bàn chân ngoài) cho nhánh cảm giác + Thần kinh mác sâu (dây TK chày trớc): chi phối vận động chày trớc, duỗi dài ngón cái, duỗi chung ngón 3.2.2 Chức sinh lý: Dây TK hông khoeo có tác dụng gấp bàn chân phía mu, xoay bàn chân đứng gót chân 237 3.2.3 Nguyên nhân tổn thơng: Do vết thơng hoả khí, vật sắc nhọn đâm phải; gãy sai khớp gối; gãy chỏm xơng mác; tai biến bó bột, phẫu thuật đóng cứng khớp gối 3.2.4 Triệu chứng lâm sàng: + Không gấp đợc bàn chân phía mu chân + Không xoay đợc bàn chân ngoài; không duỗi đợc ngón chân + Khi bàn chân thõng xuống 3.3 Tổn thơng dây thần kinh chày (n.tibialis): 3.3.1 Giải phẫu: Dây thần kinh chày gọi dây thần kinh hông khoeo trong, chi phối vận động tam đầu cẳng chân, gấp dài ngón cái; chày sau; khoeo gan chân gầy 3.3.2 Chức sinh lý: Gấp bàn chân phía gan chân; đứng mũi chân (kiễng gót); xoay bàn chân vào gấp ngón chân 3.3.3 Nguyên nhân tổn thơng: Gãy đầu dới xơng chày có mảnh rời kèm theo sai khớp gối; tai biến kết xơng chày, can thiệp vào khớp gối 3.3.4 Lâm sàng: + Không gấp đợc bàn chân phía gan chân + Không đứng đợc mũi chân (không kiễng đợc gót chân) + Không xoay đợc bàn chân vào + Teo khu cẳng chân sau; phản xạ gót; thờng đặt gót chân xuống trớc, gọi "bàn chân gót" (pes calcaneus) + Giảm cảm giác đau gan bàn chân, bàn chân lạnh, nhớp nháp mồ hôi, loét, trắng bệch, có lúc tím tái 238 Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống-tuỷ sống Vũ Hùng Liên Đặt vấn đề + Bệnh lý cột sống tuỷ sống (CS - TS) bao gồm nhiều loại: bệnh nội khoa ngoại khoa Riêng bệnh lý ngoại khoa (kể từ phổ biến nhất) gồm: thoát vị đĩa đệm, chấn thơng cột sống (trong có vết thơng cột sống-tuỷ sống), lao cột sống, tuỷ sống, u tuỷ kèm theo bệnh phổ biến nh: bệnh lý bẩm sinh (nẻ gai, hẹp ống sống, rộng ống sống, phát gai ngang ) bệnh khác nh Scheuermann (rối loạn cấu trúc xơng tuổi trẻ), bệnh sạm nâu (ochronose), viêm cột sống dính khớp (Bechtereww) + Mỗi loại bệnh có triệu chứng, biểu lâm sàng phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác + Tuy tổn thơng cột sống-tuỷ sống nguyên nhân có triệu chứng chung diễn biến theo quy luật chung Ngày nhờ hiểu biết sâu giải phẫu học đại cơng, giải phẫu học định khu, sinh lý học tuỷ sống, nơron dẫn truyền thần kinh trang thiết bị đại mà việc chẩn đoán chi tiết thấu đáo Tổn thơng cột sống-tuỷ sống trớc hết phải nói đến tổn thơng khoanh đoạn tuỷ tổn thơng đơn vị vận động cột sống (Moto segment) từ chi phối tới bảng lâm sàng cụ thể + Trong u tiên nói bệnh lý phổ biến (TVĐĐ, chấn thơng CS-TS, u tuỷ ) với phơng pháp chung + Có hai phơng pháp chính: phơng pháp lâm sàng bao gồm việc khám xét phát triệu chứng phơng pháp cận lâm sàng phơng pháp thăm dò từ đơn giản đến phức tạp Hai phơng pháp bổ trợ cho nhằm chẩn đoán xác từ đề đợc sách điều trị tốt Phơng pháp lâm sàng 2.1 Hỏi bệnh triệu chứng chủ quan 2.1.1 Hội chứng đau Đây hội chứng chung cho loại tổn thơng CS-TS chiếm vị trí quan trọng bật bảng lâm sàng Đi sâu vào hội chứng phong phú cần tập trung vào số triệu chứng nh sau: 2.1.1.1 Khởi phát đau: + Đau cách đột ngột gặp chấn thơng CS-TS 100% + Trong TVĐĐ gặp 40 - 50% khởi phát đột ngột + Khởi phát từ từ thờng gặp bệnh lý khác 2.1.1.2 Sự liên quan đau: + Thời tiết: bệnh lý mãn tính thờng có liên quan rõ (nh: đau thần kinh hông to TVĐĐ, viêm cột sống dính khớp ) 239 + Liên quan tới lao động, nghề nghiệp: lao động nặng hay dẫn tới TVĐĐ T lao động hay gây chấn thơng CS-TS t bị nén ép theo trục Nhng bệnh lý u tuỷ không liên quan rõ tới lao động + Nhiễm khuẩn: lao cột sống (lao thứ phát) thờng có hội chứng nhiễm độc vi khuẩn lao rõ 2.1.1.3 Tính chất lan xuyên đau rối loạn cảm giác : + Đau chỗ: âm ỉ, nóng rát, tức buốt lan xuyên chậm thờng gặp lao cột sống chấn thơng cột sống đơn thuần, bệnh u tuỷ giai đoạn sớm, bệnh lý đĩa đệm giai đoạn 1, 2, 3a (theo Arcenia) + Đau lan xuyên theo dải rễ thần kinh, liên sờn, chân Nhờ nắm triệu chứng lâm sàng ta sơ hớng tới chẩn đoán định khu bệnh lý Có kiểu rối loạn cảm giác theo khoanh tuỷ nh sau: + Tổn thơng rễ sâu cảm giác: đau theo rễ thần kinh, đau thon thót theo nhịp đập mạch máu đau buốt, đau đánh đai + Tổn thơng sừng sau: đau, rối loạn cảm giác mang tính phân ly: cảm giác đau nhiệt, cảm giác xúc giác cảm giác khớp (liên quan tới bó Goll - Burdach) Quan hệ khoanh tuỷ sống khu cảm giác da nh sau: Khoanh C1 - C C4 Vùng cảm giác da Gáy cổ Khoanh D9 D10 Vùng cảm giác da Ngang rốn Vai D12 - L1 Ngang dây chằng bẹn (nếp háng) C5 - C7 Nửa quay bàn tay, cẳng, cánh tay L1 - L Mặt trớc chi dới C5 - D2 Nửa trụ bàn tay, cẳng tay, cánh tay S1 - S Mặt sau chi dới D5 - D Đờng vú bờ sờn cuối S4 - S5 Mặt mông, đáy chậu hậu môn, quan sinh dục + Tổn thơng mép sáng trớc: Mất cảm giác đau nhiệt đối xứng hai bên thể tơng ứng với khoanh tuỷ tổn thơng nh: chảy máu lòng nội tuỷ (Hemato Siringo - Myelya) u lòng ống nội tuỷ Ephendimoma 2.1.1.4 Tiến triển đau: + Chấn thơng cột sống đơn gây giãn rách dây chằng lún cột sống nhẹ, đau cấp tính bất động thuốc giảm đau tiến triển tốt giảm dần hết đau 240 1.3 Chụp mạch máu cản quang: 1.3.1 Chụp động mạch cản quang: Hiện chụp động mạch cản quang đợc coi phơng pháp thăm khám đem lại thông tin quan trọng bậc chẩn đoán bệnh động mạch Máy dùng để chụp động mạch cản quang máy chuyên dụng: có khả chụp nhanh, chụp hàng loạt ghi hình ảnh động Các máy đại có khả chụp cắt lớp, có hình tăng sáng phóng đại hình ảnh, khử hình ảnh phận khác (nh xơng, ) để có hình ảnh động mạch rõ ràng Hiện biện pháp đa thuốc cản quang vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger để chụp động mạch phơng pháp chụp động mạch đợc dùng phổ biến lâm sàng Các bớc kỹ thuật là: + Chọc kim vào lòng động mạch, thờng động mạch đùi chung bên trái + Luồn dây dẫn đờng qua nòng kim vào lòng động mạch Sau rút bỏ kim nhng giữ nguyên dây dẫn đờng có phần nằm động mạch + Tiếp lồng catheter theo dây dẫn đờng vào lòng động mạch rút bỏ dây dẫn đờng, giữ lại catheter nằm lòng động mạch + Cuối luồn catheter đến vị trí động mạch cần chụp (thờng luồn dới quan sát hình tăng sáng) để bơm thuốc cản quang chụp Chụp động mạch cản quang cho thấy hình ảnh rõ ràng hệ thống động mạch: vị trí hình thái tổn thơng, tình trạng tuần hoàn bên, liên quan giải phẫu với quan xung quanh, tình trạng lu thông dòng máu động mạch Một số trờng hợp đánh giá đợc hệ thống tĩnh mạch song hành với động mạch chụp giai đoạn thuốc cản quang chuyển sang tĩnh mạch Chọc kim trực tiếp vào ĐM Rút bỏ kim giữ lại dây dẫn đờng Luồn dây dẫn đờng vào ĐM Luồn Catheter theo dây dẫn đờng vào ĐM Hình 4.17: Sơ đồ kỹ thuật đặt catheter động mạch theo phơng pháp Seldinger 1.3.2 Chụp tĩnh mạch cản quang: Vì bệnh tĩnh mạch ngoại vi thờng bị chi dới nên phơng pháp chụp tĩnh mạch cản quang thờng dùng cho chi dới 302 Các đờng đa thuốc cản quang vào tĩnh mạch: + Xuôi dòng (đa thuốc vào từ phía đầu ngoại vi): vào đầu dới tĩnh mạch hiển trớc mắt cá (để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong), vào đầu dới tĩnh mạch hiển để chụp tĩnh mạch sâu khoeo đùi, vào xơng gót tĩnh mạch mu chân (đồng thời garo tĩnh mạch nông cổ chân) để chụp hệ thống tĩnh mạch sâu + Ngợc dòng (đa thuốc vào từ phía đầu trung tâm): thờng dùng có tình trạng suy van tĩnh mạch Đa vào tĩnh mạch đùi chung để chụp tĩnh mạch sâu chi dới, đa vào đầu tĩnh mạch hiển (có chèn chỗ đổ vào tĩnh mạch đùi chung) để chụp riêng tĩnh mạch hiển Chụp tĩnh mạch cản quang cho thấy rõ hình ảnh hệ thống tĩnh mạch: vị trí hình thái tổn thơng, hình van tĩnh mạch, liên quan giải phẫu với quan xung quanh, tình trạng lu thông dòng máu tĩnh mạch Hình 4.18: Hình chụp cản quang tĩnh mạch chi dới bình thờng A - Thấy rõ van tĩnh mạch dép tĩnh mạch sâu mmcẳng chân B - Chỗ hợp lu tĩnh mạch khoeo tĩnh mạch đùi mmnông Mũi tên tĩnh mạch hiển C - Tĩnh mạch đùi nông (chỗ có mũi tên van nó) mmchạp lên đổ vào tĩnh mạch đùi sâu để tạo thành tĩnh mmmạch đùi chung Tĩnh mạch hiển (chỗ có mũi mmtên) đổ vào tĩnh mạch đùi chung chỗ cao 1.4 Một số phơng pháp thăm khám mạch máu khác: Một số phơng pháp khác đợc dùng để thăm khám đánh giá tổn thơng bệnh mạch máu ngoại vi 303 1.4.1 Ghi dao động thành mạch: Dùng dao động kế đặt vùng có động mạch cần thăm khám để ghi lại hình ảnh dao động động mạch Thờng đo 1/3 đùi, 1/3 1/3 dới cẳng chân Đo hai bên chân để so sánh Khi động mạch bị hẹp tắc, biên độ dao động giảm rõ rệt so với bên lành 1.4.2 Đo nhiệt độ da: Dùng loại nhiệt kế đợc thiết kế đặc biệt để đo nhiệt độ da vùng chi thể, đo hai chi để so sánh Khi bị hẹp hay tắc động mạch thấy nhiệt độ da vùng chi động mạch chi phối bị giảm xuống so với bên lành 1.4.3 Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch chi dới: Có thể đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu chân cách đặt thông vào tĩnh mạch cổ chân, đo áp lực tĩnh mạch nông cổ chân cách đặt thông vào tĩnh mạch nông mu chân Bình thờng t đứng áp lực tĩnh mạch sâu cẳng chân khoảng 100 cm H2O, cho vận động áp lực giảm xuống 50 - 90% so với ban đầu vòng - 26 giây, nghỉ ngơi áp lực lại trở lại mức ban đầu sau 23 - 40 giây Triệu chứng học 2.1 Vết thơng động mạch: Vết thơng động mạch vết thơng xuyên (do vật nhọn, đạn, mảnh, đầu xơng gãy) giập vỡ (do va đập, quệt) Động mạch bị đứt đôi, giập nát bị đứt rách bên thành Thăm khám triệu chứng vết thơng động mạch thờng thăm khám cấp cứu, cần phải tiến hành nhanh chóng, xác 2.1.1 Tình trạng chỗ vết thơng: + Vị trí vết thơng: - Quan sát kỹ lỗ vào lỗ vết thơng (nếu vết thơng chột cần hỏi kỹ chế t bệnh nhân bị thơng) để xác định vị trí động mạch bị tổn thơng - Có phải chụp X quang để xác định vị trí dị vật (mảnh đạn ) vết thơng vị trí hình thái gãy xơng, nhằm đánh giá vị trí động mạch có khả bị tổn thơng + Miệng vết thơng: - Thờng có máu đỏ tơi chảy mạnh, có thành tia 304 - Nhiều trờng hợp dị vật gây vết thơng nằm chỗ có tác dụng bịt tạm thời lỗ vết thơng lại Cần thận trọng định rút bỏ dị vật gây chảy máu dội qua vết thơng + Phần mềm quanh vùng vết thơng: - Thờng căng nề nhanh chóng, miệng vết thơng bị bịt lại làm cho máu chảy tụ lại tổ chức quanh vết thơng - Có máu chảy tạo nên bọc máu tụ: khám thấy khối máu tụ căng dới da, đập nẩy theo nhịp mạch nghe có tiếng thổi tâm thu 2.1.2 Vùng chi phía ngoại vi động mạch bị tổn thơng: + Thờng có triệu chứng thiếu máu cấp tính: da xanh nhợt, lạnh, cảm giác, phù nề tăng dần Cử động chi bị hạn chế có cảm giác đau nhức liên tục chi + Mạch ngoại vi đập yếu so với bên lành + Có thể có triệu chứng tổn thơng dây thần kinh với mạch máu chi bị thơng + Có thể gặp hội chứng chèn ép khoang: xảy với vết thơng động mạch máu chảy bị tụ lại với khối lợng lớn khoang cân cơ, gây chèn ép nặng nề mạch máu thần kinh chi thể đó, tạo nên tợng garo làm thiếu máu hoại tử nhanh chóng vùng chi tổn thơng Thờng gặp hội chứng tổn thơng động mạch vùng đùi, khoeo, chày sau, bàn chân vùng khoeo chày sau Các triệu chứng là: - Vùng chi tổn thơng căng cứng, đau Cảm giác đau tức tăng lên bóp vào làm duỗi căng chi tổn thơng - Mất dần cảm giác nông nh vận động chi bị tổn thơng - Da vùng chi tổn thơng tím nhợt, lạnh Có thể có nốt nông da - Mạch ngoại vi yếu hẳn - Nếu không phát xử trí kịp thời, vùng chi bị tổn thơng bị hoại tử nhanh chóng 2.1.3 Toàn thân: + Thờng có hội chứng máu cấp tính: khát nớc, hoa mắt, chóng mặt, da niêm mạc nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt + Trong hội chứng chèn ép khoang, bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc nặng vùng chi tổn thơng bị hoại tử 2.2 Tắc động mạch chi: 2.2.1 Tắc động mạch chi cấp tính: Tắc động mạch chi thờng gây cục tắc Cục tắc cục máu đông, bóng mỡ, bóng khí, tổ chức cục nghẽn động mạch vỡ di chuyển theo dòng máu từ nơi khác đến 305 Các triệu chứng thờng xảy đột ngột tiến triển nhanh Trong trờng hợp nặng tổn thơng không hồi phục đợc sau - giờ, cần phải thăm khám xử trí nhanh chóng, kịp thời 2.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng: Chủ yếu khám chi bị tổn thơng, thờng chi dới + Đau: xuất đột ngột, dội Lúc đầu khu trú chỗ đờng mạch máu, sau đau lan đến tận đầu chi + Da chi tổn thơng nhợt nhạt, lạnh so với bên lành Tuy đau nhng lại giảm cảm giác xúc giác + Giảm vận động chủ động thụ động + Mạch phía ngoại vi yếu mất, tĩnh mạch dới da xẹp nhỏ Có thể tóm tắt triệu chứng lâm sàng thiếu máu chi tắc động mạch chi cấp tính chữ P: đau (pain), da tái nhợt (pallor), mạch đập (pulselessness), dị cảm (paresthesias) liệt (paralysis) 2.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Các phơng pháp đo biến đổi thể tích, siêu âm mạch máu, chụp động mạch cộng hởng từ thấy: giảm huyết áp tâm thu, giảm l u lợng tốc độ dòng máu động mạch, xác định đợc vị trí hình thái động mạch bị tắc + Chụp động mạch cản quang: xác định xác vị trí hình thái tắc động mạch, đánh giá đợc hệ thống tuần hoàn bên để giúp cho việc tiên lợng lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp 2.2.2 Tắc động mạch chi mãn tính: Nguyên nhân thờng bệnh xơ vữa động mạch: thành động mạch bị tổn thơng tạo thành cục nghẽn gây hẹp dần lòng động mạch (cục nghẽn thể vỡ theo dòng máu gây tắc động mạch cấp tính phía ngoại vi) Hệ tuần hoàn bên đợc hình thành thông qua động mạch nhng lợng máu đến nuôi chi ngày giảm 2.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng: Chủ yếu khám chi bị tổn thơng, thờng chi dới + Đau: biểu triệu chứng lặc cách hồi, sau mức độ nặng hơn, đau nằm nghỉ + Có biểu thiểu dỡng: da nhợt, lạnh, khô, lông tha dễ gãy, móng dày Có thể thấy vết thơng vết loét lâu liền, vết loét thờng có bờ rõ, lõm xuống đau, nằm vùng ngoại vi nh mu bàn chân ngón chân + Mạch ngoại vi yếu bên lành Thời gian đổ đầy mao mạch (khám đầu ngón chi) kéo dài (bình thờng không giây) Khi giơ cao chi t bệnh nhân nằm đặt thấp trở lại nhận thấy thời gian đầy trở lại tĩnh mạch nông mu chân bị kéo dài (bình thờng dới 15 giây), thời gian để chi hồng trở lại lâu (có thể - phút) 306 2.2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Đo thay đổi thể tích, siêu âm doppler liên tục, chụp siêu âm kép: - Đo đợc xác huyết áp tâm thu phần chi, nhờ xác định đợc vị trí động mạch bị tắc huyết áp phần dới chỗ tắc bị giảm nhiều so với bên lành nh so với chỗ tắc - Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI: ankle/brachial index) nhỏ 0,9 (bình thờng >1,0) bị tắc động mạch chi dới - Lu lợng máu đến vùng chi dới chỗ tắc bị giảm - Chụp siêu âm kép xác định đợc xác vị trí hình thái tắc động mạch, đồng thời đánh giá đợc mức độ giảm lu lợng máu vùng chi dới chỗ tắc + Chụp động mạch cản quang: xác định xác vị trí hình thái tắc động mạch, đồng thời đánh giá đợc tình trạng tuần hoàn bên 2.3 Phồng động mạch: Phồng động mạch tình trạng thành động mạch bị giãn không hồi phục với đờng kính lớn 50% so với đờng kính bình thờng đoạn động mạch 2.3.1 Triệu chứng lâm sàng: + Khối phồng: nằm đờng động mạch, thờng có hình bầu dục tròn ranh giới rõ, thấy khối phồng đập nẩy co giãn theo nhịp mạch, nghe khối phồng thấy có tiếng thổi tâm thu Khi ép lên đoạn động mạch phần đầu trung tâm khối phồng thấy khối phồng nhỏ lại, hết đập nẩy không tiếng thổi + Phần chi bên dới túi phồng: thờng có tợng thiếu máu nuôi dỡng nh: đau, da nhợt nhạt lạnh, mạch yếu so với bên lành, có cảm giác dị cảm hay tê chân, vận động chóng mỏi hay bị chuột rút 2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Chụp X quang thờng: thấy hình lắng đọng canxi túi phồng động mạch, có thấy đợc dị vật (mảnh kim khí ) cạnh túi phồng phồng động mạch sau vết thơng chột + Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép thấy đợc hình dáng, kích thớc, độ dày thành túi, tình trạng máu cục lòng túi phồng; đồng thời xác định đợc kiểu dòng chảy, tốc độ, lu lợng dòng máu lu thông túi phồng + Chụp động mạch: xác định xác vị trí, hình thái liên quan giải phẫu túi phồng Hơn cho biết rõ tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn động mạch dới túi phồng hệ tĩnh mạch song hành với động mạch 2.4 Thông động-tĩnh mạch: Thông động-tĩnh mạch tình trạng có đờng lu thông máu bất thờng trực tiếp động mạch tĩnh mạch không qua hệ thống đờng mao mạch 307 2.4.1 Triệu chứng lâm sàng: + Khối bệnh lý: nằm đờng mạch máu, ranh giới thờng không rõ ràng, sờ thấy rung miu liên tục nhng mạnh lên tâm thu, nghe khối thấy có tiếng thổi liên tục mạnh lên tâm thu Khi ép lên động mạch phía khối bệnh lý thấy nhỏ lại, tiếng thổi rung miu giảm + Vùng chi phía ngoại vi: - Thờng có tợng thiểu dỡng nặng so với phồng động mạch (vì có kết hợp thiếu máu đến nuôi dỡng tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch trở về): đau, da nhợt tím, lạnh, mạch yếu so với bên lành, có cảm giác tê dị cảm, dễ bị chuột rút giảm khả vận động - Ngoài thờng thấy tĩnh mạch nông bị giãn to, ngoằn ngoèo + Toàn thân: - Mạch nhanh thờng xuyên Khi ấn vào khối tổn thơng để làm tạm thời lỗ thông động-tĩnh mạch thấy mạch chậm lại, lỗ thông động-tĩnh mạch lớn (dấu hiệu Branham) - Có thể có biểu suy thất trái suy tim toàn 2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép giúp xác định xác vị trí, hình thái, tơng quan giải phẫu khối thông động-tĩnh mạch Đồng thời xác định đợc kiểu dòng chảy, tốc độ, lu lợng dòng máu lu thông khối thông động-tĩnh mạch + Chụp động mạch: xác định xác vị trí, hình thái, tơng quan giải phẫu khối thông động-tĩnh mạch Ngoài cho thấy đợc tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn động tĩnh mạch phía trung tâm nh ngoại vi chỗ thông động-tĩnh mạch 2.5 Bệnh giãn tĩnh mạch dới da chi dới: Đây bệnh tĩnh mạch nông chi dới bị giãn thành chúng bị tổn thơng không hồi phục Các van tĩnh mạch bị suy làm cho máu tĩnh mạch chảy ngợc phía ngoại vi Bệnh diễn biến nặng dần nguyên nhân cha rõ ràng 2.5.1 Triệu chứng lâm sàng: + Chân bị bệnh: thờng bị hai chân không - Các tĩnh mạch nông bị giãn to: tĩnh mạch hiển trong, tĩnh mạch hiển hay hai, tĩnh mạch bị giãn phần hay toàn với mức độ không nhau, giãn riêng nhánh hay thành búi lớn - Có thể có tình trạng thiểu dỡng: chóng tê đau chân vận động; da nề dày, viêm nhiễm sắc tố; có vết loét 308 + Khám đánh giá chức van tĩnh mạch chi dới: - Suy chức van tĩnh mạch nông: nghiệm pháp Schwartz nghiệm pháp Trendelenburg dơng tính - Có thể có suy chức van tĩnh mạch xiên: nghiệm pháp garo nấc nghiệm pháp Pratt dơng tính - Không có suy van tĩnh mạch sâu: nghiệm pháp Perthes dơng tính 2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Một mục đích thăm khám bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dới phải xác định đợc tình trạng chức tĩnh mạch sâu Nếu tĩnh mạch sâu bị suy hay tắc giãn tĩnh mạch nông triệu chứng bệnh tĩnh mạch sâu thực bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dới + Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu trở tim sau bỏ ép vùng đùi bình thờng, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau vận động bình thờng (chứng tỏ suy hay tắc tĩnh mạch sâu) + Siêu âm mạch máu: - Siêu âm doppler liên tục: tín hiệu dòng máu tĩnh mạch thu đợc rõ ràng biến đổi đồng pha với hô hấp - Ghi siêu âm kép: hình tĩnh mạch sâu van bình thờng, dòng chảy ngợc bất thờng tĩnh mạch sâu + Chụp cản quang tĩnh mạch chi dới: thấy rõ hình ảnh giãn to ngoằn ngoèo tĩnh mạch nông, hình tĩnh mạch sâu van bình thờng, nhìn thấy tĩnh mạch xiên ĐM thận ĐM chậu góc ĐM khoeo ĐM cảnh ĐM dới đòn Hình 4.19: Sơ đồ vị trí hay gặp tắc nghẽn động mạch bệnh xơ vữa động mạch 309 2.6 Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu chi dới: Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis: DVT) xảy tĩnh mạch sâu thể, nhng phần lớn xảy chi dới dẫn tới suy tĩnh mạch sâu chi dới 2.6.1 Triệu chứng lâm sàng: Chủ yếu khám chi bị tổn thơng + Đau: tăng cảm đau mức độ khác Trong trờng hợp nặng đau kiểu nhức nhối âm ỉ, nặng cuối ngày, giảm để cao chân Có thể bị đau cấp tính lại nhiều, phải nằm nghỉ để cao chân lúc lâu (20 phút) đỡ + Phù nề: thờng vùng ngoại vi chi xung quanh cổ chân, tổ chức dới da bị viêm nề kéo dài, xơ hoá, tăng sắc tố + Loét da: xảy trờng hợp nặng Thờng loét nông nằm vùng sát phía mắt cá trong, da xung quanh sẫm màu + Giãn căng tĩnh mạch nông: tĩnh mạch nông chi dới bị giãn to mức độ khác Nghiệm pháp Trendelenburg nghiệm pháp garo nấc dơng tính van tĩnh mạch xuyên tĩnh mạch hiển bị suy thứ phát 2.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng: + Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu chảy hết trở tim sau bỏ ép vùng đùi bị kéo dài, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau vận động bị rút ngắn + Siêu âm mạch máu: - Siêu âm doppler liên tục: tín hiệu dòng tĩnh mạch thu đợc thay đổi theo hô hấp (bình thờng thấy giảm xuống hít vào tăng lên thở ra) - Ghi siêu âm kép: thấy rõ vị trí chỗ tắc hay hẹp tĩnh mạch sâu, hình tĩnh mạch sâu bị giãn to, thấy van tĩnh mạch sâu bị suy làm cho có dòng máu chảy ngợc bất thờng tĩnh mạch sâu + Chụp cản quang tĩnh mạch chi dới: thấy rõ vị trí tĩnh mạch sâu bị hẹp hay tắc, tĩnh mạch sâu dới chỗ tắc bị giãn to, van tĩnh mạch sâu xiên bị suy làm cho máu từ tĩnh mạch sâu chảy ngợc hệ tĩnh mạch nông + Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu chi dới: áp lực tĩnh mạch tăng cao (trên 100 cm H2O), cho vận động áp lực lại cao Tài liệu tham khảo 310 Trần Duy Anh Sốc nhiễm khuẩn Hồi sức cấp cứu NXB Quân đội nhân dân, 2002 Vũ Văn Đính Sốc Hồi sức cấp cứu Nhà xuất Y học Hà Nội, 2002 Lê Trung Hải Chẩn đoán xử trí chấn thơng bụng kín qua 66 trờng hợp Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, số 5/1986 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi Trờng đại học Quân y, 1973 Lê Trung Hải Tắc ruột Bệnh học ngoại khoa bụng Nhà xuất Quân đội nhân dân, trang 94 - 98 Lê Xuân Trung Bệnh học ngoại thần kinh NXB Y học, 2003 Công Quyết Thắng Thuốc tê, giảng gây mê hồi sức, nhà xuất y học, Hà Nội , 2002, 531 - 549 Lê Xuân Thục Sốc chấn thơng Hồi sức cấp cứu - Nhà xuất Quân đội nhân dân, 2002 48 - 59 Vũ Duy Thanh Một số vấn đề cấp cứu bụng NXB Y học, 1980, trang 82 - 112 10 Võ Văn Thành Chấn thơng cột sống cổ Bài giảng phẫu thuật thần kinh Trờng đại học Y Dợc thành phố HCM 11 Lê Quang Nghĩa Tắc ruột Bài giảng bệnh học ngoại khoa Trờng đại học Y Dợc t.p Hồ Chí Minh, 1998, trang 237 - 263 12 Nguyễn Đức Ninh Cấp cứu ngoại khoa NXB Y học, 1971, trang 74 - 127 13 Nguyễn Quang Long Triệu chứng học quan vận động Nhà xuất y học ; 1993 14 Đào Văn Phan Thuốc tê, Dợc lý học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1999; 145 - 151 311 15 Nguyễn Phong, Võ Xuân Sơn Chấn thơng cột sống-tuỷ sống Chuyên đề Ngoại thần kinh, NXB Y học; 2002 16 Võ Văn Phụng Chấn thơng cột sống lng-thắt lng Bệnh học Thần kinh NXB Y học; 2003 17 Hà Văn Quyết Hội chứng chảy máu Ngoại khoa sở NXB Y học, 1999, trang 39 - 48 18 Hà Văn Quyết Hội chứng tắc ruột Ngoại khoa sở NXB Y học, 1999, trang 70 - 73 19 Nguyễn Thờng Xuân Chấn thơng sọ não Cấp cứu ngoại khoa Tập II, NXB Y học; 1961 20 Nguyễn Văn Xuyên Viêm phúc mạc Bệnh học ngoại khoa bụng Học viện Quân y, Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội, năm 1997, trang 85-93 21 Triệu chứng học ngoại khoa Nhà xuất y học, 1971 22 Bài giảng Gây mê hồi sức Tập I, II Trờng đại học Y Hà Nội Bộ môn Gây mê hồi sức Nhà xuất y học, Hà Nội; 2002 23 Bệnh học ngoại khoa Giáo trình giảng dạy sau đại học - HVQY Tập I, NXB Quân đội nhân dân; 2002 24 Phẫu thuật thần kinh Giáo trình giảng dạy Đại học - HVQY NXB - Quân đội nhân dân; 2003 25 Bài giảng hồi sức cấp cứu Trang 157 - 169 Giáo trình giảng dạy HVQY - NXB Quân đội, Hà Nội; 2002 26 Rối loạn cân nớc - điện giải Giáo trình gây mê hồi sức - Cục quân y NXB Quân đội nhân dân - Hà Nội; 2002 27 Điều chỉnh nớc điện giải thể Trang 11 - 26 Giáo trình Hồi sức cấp cứu - NXB Y học , Hà Nội, 1994 28 Ahmed AJ, Knise JA Hemodynamic responses to Gram - positve versus Gram - negative sepsis in critically ill patients with and without circulatory shock Critical Care Medecine 19: 1520 - 1525 29 L.BoEh ler Kỹ thuật điều trị gãy xơng Nhà xuất y học, 1976 312 30 Barton R, Cerra FB (1989) Multiple organ failure syndrom Chest, 1996 31 Bersin RM, Arieff AI Improved hemodynamic function during hypoxia with Carbicarb, a new agent for the management of acidosis, Circulation 77, 1998 32 Bone RC Fisher CJ Sepsis, sepsis syndrome, multi -ofgan faillure Annals of internal Medecine 1991, 332 - 334 33 Blackwell Principes de reanimation chirurgicale; arnette, 1996 34 B.G Covino Pharmacology of local anesthetic drugs, Anesthesia, Churchill livings tone Inc, 1981, 563 - 585 35 Y P Le Treut Peritonites Pathologie chirurgicale - TomeII: chirurgie digestive et thoracique Paris - Masson - 1991 p 337 -342 36 D.C Mackey Local anesthesia, Handbook of clinical anesthesia J.B Lipincott company, 1993, 203 - 218 37 V.A Mikhelson Local anesthesia, Anesthesia and intensive therapy for children Mir Publishers Moscow, 1987, 154 - 164 38 Kretschmer H Tranmatologie der peripheren Nerven Berlin - W: Spriner, 1984, 160s (German) 39 Sohn F Coh nolly, M.D Frac trures and Dislocatrins Closed management 40 D.B Scoffand M.J Causins Clinical pharmacology of local anesthetic angets, Neuralblockade, J,B, Lipincott company, 1980, 86 - 119 41 R Scott Jones Intestinal obstruction Sabiston Textbook of Surgery Fifteenth edition Suanders, 1997, pp 915 - 923 42 G.T Shires at al Trauma Principles of Surgery Sixth edition Me Graw - Hill, 1994, pp 204 -219 313 43 Springer Yearbook of intensive care abd emergency medecine; 2003 44 Steven.R.Garfin, Bruce E Northrup Surgery for spinal cord injuries Raven Press-NewYork, 1997 45 Ronald MCRae Clinical ovthopae dic Examinatim Churchill livingstone, 1997 46 Ronald D Miller, M.D Anesthesia Eđite by Volume Churclull livingstone New york, Edinburgh, London, omd Melbourne 1981 Encycl Med Chir, Paris, Estomac-Intestin 9045 A10, 1982 47 Paul L, Marino The intesive care unite book, Lea and Febiger, Philadelphia, London, 1996 48 Ramamurthi B; Tandon P.N Textbook of Neurosurgery Second Etidion, New Delhi, 1996 49 Irger I.M Nhurochirugie Moscow, 1971, (Russiam) 50 Gary G Singer , Barry M.Brenner Harrison, S 15th Edition 2001 fluid and Electrolyte Disturbances 51 Gary L.Rea Spinal trauma Current evaluation and management AANS Publication Committee, 1999 52 Flammarion Anesthesie reanimation chirugicale; 2002 53 Fagniez P.L Pénitonites aigues 54 G.J Jurkovich and C J Carrico Trauma Sabiston Textbook of Surgery Fifeeth edition Suanders, 1997, pp 312 - 326 55 Yumashev and M.E.Furman Mir Osteochondrose Publishers Moscow, 1973 113 314 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 315 316 [...]... xuống lỗ chẩm + Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định Chơng 4 Triệu chứng học ngoại khoa một số bệnh các cơ quan vùng cổ, ngực và mạch máu Thăm khám và triệu chứng học khối u vùng cổ Đặng Ngọc Hùng Ngô Văn Hoàng Linh 1 Thăm khám khối u vùng cổ 1.1 Thăm khám lâm sàng: 1.1.1 Nhìn: Bệnh nhân ngồi, cổ thẳng hoặc hơi ngửa ra sau Bộc lộ rộng vùng cổ, phần trên trớc xơng ức, vùng trên và dới xơng đòn Ngời khám... nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo đợc, tiên lợng tử vong + Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT): Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây: - Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não - Bại liệt 1/2 ngời đối diện với ổ giập não - Dấu hiệu Babinski (+) một bên - Tổn thơng dây thần kinh VII trung ơng, tổn thơng dây thần kinh III lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong) 257 - Cơn... thiết tổ chức bệnh lý để xét nghiệm mô bệnh học tức thì trong mổ, xét nghiệm mô bệnh học tổ chức bệnh lý sau mổ Kết quả xét nghiệm mô bệnh học thờng đợc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định bản chất của các tổ chức bệnh lý nói chung 1.2.3 Các xét nghiệm miễn dịch học và gen học: 1.2.3.1 Các xét nghiệm miễn dịch học: + Các xét nghiệm miễn dịch học dịch thể: Trong một số bệnh lý nhất là của... với ngời bệnh 2 Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN 2.1 Chấn động não Chấn động não (CĐN) đợc xem là thể nhẹ của CTSN Về mặt hình thái học thì CĐN không có tổn thơng thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lới-vỏ não và dới vỏ Triệu chứng nh sau: +... cùng (S3 - S5): - Không rõ liệt - Mất cảm giác đau vùng đáy chậu - Rối loạn tiểu tiện ngoại vi: đái dầm thực sự + Hội chứng đuôi ngựa (caude equin): - Triệu chứng giống nh tổn thơng phình thắt lng và nón cùng: liệt ngoại vi hai chi dới, rối loạn tiểu tiện, kiểu bí đái hoặc đái dầm thực sự - Cơ chế rối loạn tiết niệu: Mức khoanh tuỷ S3,4,5 trong chất xám (có tác giả cho từ S2) có trung tâm của bài tiết... trung ơng; 5 Nhân dây thần kinh VII; 6 Dây thần kinh VII - Nhận định kết quả: tổn thơng dây thần kinh VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán định khu (hình 3.4): Liệt dây thần kinh VII trung ơng (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thơng nhánh dới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành Định khu: tổn thơng bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thơng từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não (bó vỏ nhân) Hậu... thực quản 1.2.2 Các phơng pháp xét nghiệm tế bào học và tổ chức học: 1.2.2.1 Xét nghiệm tế bào học: + Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ: Sử dụng kim cỡ nòng nhỏ (21 - 25 gauge) chọc trực tiếp vào và hút lấy tế bào của khối bệnh lý ở vùng cổ Làm phiến đồ, nhuộm và quan sát dới kính hiển vi quang học hoặc kính hiển vi điện tử để xác định các đặc điểm tế bào học của khối bệnh lý đó 265 Phơng pháp xét nghiệm... giập não hoặc chèn ép não do máu tụ Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thơng cả nhánh trên và nhánh dới, nghĩa là tổn thơng dây thần kinh VII (hình 3.5): biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành Định khu tổn thơng dây thần kinh VII ngoại vi: tổn thơng từ chỗ dây vừa thoát ra khỏi rãnh hành... mi gai sẽ có hội chứng ngợc lại: hẹp khe mi, co đồng tử, mắt hơi trũng xuống + Hội chứng đoạn ngực D3 - D12: - Liệt cứng hai chi dới - Bí đái kiểu trung ơng - Đau rễ thần kinh kiều đánh đai (Corset) + Hội chứng phình thắt lng từ L1 - S2: - Liệt ngoại vi hai chi dới - Mất cảm giác chi dới và đáy chậu - Rối loạn tiểu tiện hỗn hợp thiên về rối loạn tiểu tiện kiểu trung ơng 243 + Hội chứng nón cùng (S3... ngón tay ấn vào gai sau hoặc khe liên gai sau + Dùng ngón tay ấn vào cạnh sống cách đờng giữa 2 - 3 cm là nơi xuất chiếu rễ thần kinh có một số triệu chứng và nghiệm pháp sau: Triệu chứng mỏm gai: (I Ia Rajdonsky) đau khi gõ vào mỏm gai có u bằng búa phản xạ hay phần mềm bàn tay có thể bệnh nhân đau tăng lên hoặc có khi xuất hiện dị cảm đặc biệt (cảm giác luồng điện: Cassir, Lhermitle, Trumphop) Dấu ...Chơng Triệu chứng học thần kinh Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh ngoại vi Bùi Quang Tuyển Triệu chứng tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay 1.1 Đặc... lan xuống lỗ chẩm + Chụp CLVT cho chẩn đoán định Chơng Triệu chứng học ngoại khoa số bệnh quan vùng cổ, ngực mạch máu Thăm khám triệu chứng học khối u vùng cổ Đặng Ngọc Hùng Ngô Văn Hoàng Linh... triệu chứng chủ quan 2.1.1 Hội chứng đau Đây hội chứng chung cho loại tổn thơng CS-TS chiếm vị trí quan trọng bật bảng lâm sàng Đi sâu vào hội chứng phong phú cần tập trung vào số triệu chứng