THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG BÁC SĨ NHÀ QUÊ·10 THÁNG 2016 ĐẠI CƯƠNG: Thủng ổ loét dày - tá tràng ( DD - TT ) xếp thứ 2- bệnh lý cấp cứu ngoại khoa sau viêm ruột thừa cấp, tắc ruột, viêm tụy cấp Thủng ổ loét biến chứng nặng nề trầm trọng bệnh loét Nếu không chẩn đoán sớm xử trí kịp thời biến chứng đe doạ tính mạng bệnh nhân Theo y văn với thống kê nhiều tác giả bệnh nhân thủng ổ loét DD - TT mổ muộn tỷ lệ tử vong từ 2,5 - 10% Ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong đến 30% Bàn luận thủng ổ loét DD - TT tác giả nước có chung nhận xét: 1.1 Về lứa tuổi: - Thủng ổ loét DD - TT thường gặp lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già 80 - 90 tuổi Gặp nhiều lứa tuổi lao động từ 30 - 50 tuổi Đáng lưu ý thủng ổ loét DD - TT trẻ nhỏ: - Perkin ( 1929 ) gặp thủng dày bệnh nhi ngày tuổi - Finney ( 1900 ) thông báo thủng dày cháu bé tháng tuổi - Graivier Steinberg ( 1966 ) thông báo 143 trẻ sinh bị thủng dày 39 cháu có kết tốt sau mổ Theo S.H.Strônốp thống kê 50 năm nhiều nước giới có 50 trẻ nhỏ thủng dày tỷ lệ thủng dày gặp lứa tuổi 20 - 40 chiếm tới 67% Ở Việt Nam bệnh viện Việt Đức 20 năm có 2481 bệnh nhân thủng dày tuổi trung bình 38 Ở Việt Nam người cao tuổi thủng dày tuổi 98 ( Lê Ngọc Quỳnh - 1995 ) 1.2 Về mùa: Thủng ổ loét DD - TT gặp thời gian năm theo thống kê nhiều tác giả nước ta hay gặp mùa đông xuân, thời kỳ giao thời, chuyển mùa thu sang đông, từ thu sang hè thời gian bột phát bệnh loét DD - TT 1.3 Về giới: - Đa số thủng ổ loét DD - TT gặp nam giới ( 90% ) tỷ lệ theo y văn giới Việt Nam bệnh viện Việt Đức, quân y viện 103, quân Y viện 108, bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng, bệnh viện Saint-Paul có tỷ lệ tương tự Trước nước ta thủng ổ loét DD - TT thường gặp sau bữa ăn thịnh soạn Việt Nam ăn uống quan trọng đời sống văn hoá ẩm thực sống sinh hoạt hàng ngày Mặc dù tình hình kinh tế xã hội sung túc xưa, sống cải thiện nhiên tỷ lệ thủng ổ loét dày gặp nhiều dịp tết, lễ hội hàng năm Thủng ổ loét DD - TT nhiều năm gần chiều hướng giảm mà tăng lên Ở Liên Xô cũ hàng năm có 29000 trường hợp mổ liên quan đến thủng ổ loét DD - TT Ở nước ta năm thập kỷ 50 - 60 kỷ trước theo Hoàng Qúi - 1961 bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng có 10 trường hợp thủng dày tháng Tại bệnh viện Việt Đức cas/1 tháng ( Tôn Thất Tùng - 1961 ) Theo Đỗ Đức Vân ( 1995 ) thống kê 20 năm gần tỷ lệ thủng dày khoảng 10 cas/1 tháng Tại bệnh viện 103 giai đoạn 1984 - 1993 có 189 trường hợp thủng ổ loét DD - TT, 10 năm 1994 - 2003 có 368 trường hợp GIẢI PHẪU BỆNH: 2.1 Lỗ thủng: Thường gặp chủ yếu có lỗ thủng, có hay nhiều lỗ thủng Lỗ thủng hay gặp ổ loét xơ chai, ổ loét non thủng khối u dày 2.2 Vị trí thủng: Chủ yếu lỗ thủng mặt trước hành tá tràng bờ cong nhỏ dày nên dịch chảy ổ bụng tự do, dễ dàng Lỗ thủng mặt sau gặp thủng mặt sau hành tá tràng lỗ thủng thường tụy tạng lân cận bít lại Tỷ lệ thủng loét tá tràng cao thủng dày, nhiên năm gần phát triển công nghiệp hoá - dược phẩm, loại thuốc chống loét như: chẹn bơm proton làm giảm tiết dịch vị thuốc kháng thụ thể H2 Cũng vai trò xoắn khuẩn ( Campylobacter Pylori ) phát 100% trường hợp loét dày 94% loét tá tràng ( Quintero G.A-1989 ) Do hiệu điều trị viêm loét dày tá tràng ngày tốt nên tỷ lệ thủng tá tràng có chiều hướng giảm, thủng ung thư giai đoạn gần cao 2.3 Kích thước lỗ thủng: Lỗ thủng tá tràng thường nhỏ kích thước lỗ thủng dày Thủng khối u, lỗ thủng thường có kích thước lớn có trường hợp đường kính tới cm Bờ lỗ thủng phụ thuộc vào vị trí ổ loét thủng, tình trạng tổn thương giải phẫu bệnh lý ổ loét Bờ lỗ thủng ổ loét xơ chai, lâu năm thường chai, cứng, phù nề Vì khâu gặp khó khăn, đặc biệt vị trí sát gần môn vị, sau khâu dễ bị hẹp môn vị Đặc biệt thủng khối u dày, lỗ thủng thường lớn, thành mỏng, mủn nát Lỗ thủng nằm khối u mạch máu bị tắc gây nên hoại tử thủng Còn lỗ thủng tá tràng đáy ổ loét bị bào mòn dẫn đến thủng, thường có bờ nhẵn, lỗ thủng có hình tròn Ovan Tuy nhiên dày khó phân biệt thủng loét hay loét ung thư hoá thủng tổ chức bị viêm phù nề 2.4 Tình trạng ổ bụng: Tình trạng ổ bụng bẩn hay phụ vào tình trạng bệnh nhân thủng xa hay gần bữa ăn, đến viện sớm hay muộn Ngoài phụ thuộc kích thước lỗ thủng lớn hay nhỏ, vị trí lỗ thủng tình trạng lỗ thủng có bít lại hay không? Hoặc thủng bệnh nhân có hẹp môn vị xuất huyết tiêu hoá Nếu thủng bệnh nhân có hẹp môn vị, dịch ổ bụng có màu đen bẩn, thủng sau chụp X quang có uống thuốc cản quang, ổ bụng có dịch lẫn Bazyte, trường hợp tình trạng nặng Khi thủng ổ bụng có dịch dày thường lẫn thức ăn hạt cơm, cọng hành, mẳnh vụn thức ăn, dịch có màu lờ đục vàng nhạt dịch mật lẫn vào Khi đến muộn dịch ổ bụng nhiễm khuẩn, dịch ổ bụng bẩn, quai ruột xung quanh lỗ thủng có nhiều giả mạc LÂM SÀNG: Trên lâm sàng trường hợp thủng ổ loét DD - TT điển hình cho thấy: 3.1 Triêu chứng năng: Đau đột ngột, dội dao đâm vùng thượng vị, dịch dày dịch toan chảy ổ bụng gây tượng bỏng phúc mạc ( Shock phúc mạc ) với triệu chứng đau khoảng 30% trường hợp có shock: Mặt tái nhợt, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh nông, huyết áp tụt Đau bệnh nhân không giám hít thở mạnh, phải gập người lại cho đỡ đau Đau thủng ổ loét DD - TT có đặc điểm đau liên tục, lúc cảm thấy dễ chịu 3.2 Triệu chứng thực thể: Nhìn thấy bụng co cứng, lúc đầu rõ múi thẳng vùng thượng vị, co cứng liên tục ý muốn, sờ nắn có cảm giac cứng sờ vào gỗ Gõ: Mất vùng đục trước gan từ dày thoát chiếm chỗ vùng trước gan Đục vùng thấp dịch dày chảy theo rãnh đại tràng phải xuống vùng hố chậu phải tiểu khung Vì có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc hố chậu phải nên dễ nhầm lẫn với với viêm phúc mạc ruột thừa Thăm trực tràng âm đạo thấy túi Douglas phồng đau 3.3 Triệu chứng toàn thân: Thủng ổ loét DD - TT điển hình lúc đầu bệnh nhân thường có triệu chứng shock, sau phúc đến tình trạng shock giảm dần Do dịch a xít dày tràn ổ bụng, kích thích nhánh tận thần kinh phế vị diện rộng nên mạch lúc đầu chậm, thân nhiệt giảm, sau thời gian ngắn, vài sau, mạch trở lại bình thường Nếu khám thời điểm muộn có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn mạch tăng thân nhiệt tăng ( IU D.Janhelise IM Grecốp ) Những triệu chứng thủng dày khác với trường hợp viêm phúc mạc nguyên nhân khác Tuy nhiên diễn biến lâm sàng chuyển sang hình thái khác là: đầu bệnh nhân đau thượng vị dội, thường có shock kèm theo, đau nhanh chóng lan khắp ổ bụng chuyển sang giai đoạn tốt giả tạo ( khoảng ) trường hợp lỗ thủng nhỏ, thủng xa bữa ăn, lỗ thủng bít lại, dịch dày thoát qua lỗ thủng chảy xuống hố chậu phải theo rãnh đại tràng phải gây đau hố chậu phải, nên dễ nhầm với viêm ruột thừa cấp (hội chứng Volcovic - Kocher) 3.4 Liềm hơi: Đây triệu chứng quan trọng định để chẩn đoán thủng tạng rỗng mà hay gặp thủng dày tá tràng Tuy tỷ lệ thủng ổ loét dày tá tràng có liềm gặp 65% - 80%, bệnh viện Việt Đức tỷ lệ thủng dày liềm 11,6%, bệnh viện 103 tỷ lệ 26%, bệnh viện 108 24%, nước tỷ lệ theo Smirnop khoảng 26% Thủng dày liềm coi thủng bít, chiếm tỷ lệ - 15%, thể thủng dày hay gặp lâm sàng nhiên chẩn đoán không dễ dàng trường hợp này, đau chủ yếu khu trú vùng thượng vị, có co cứng phản ứng vùng thượng vị hay hạ sườn phải, lan toả đến vùng khác, X quang ổ bụng liềm Theo nhận xét đa số tác giả: thủng bít thường lỗ thủng với kích thước nhỏ ( ĐK < 5mm ) thường thủng bờ tự tá tràng bờ cong nhỏ, mặt trước dày gần tạng di động mạc nối, túi mật, mạc treo ruột, mặt gan… dễ đến bít lỗ thủng lại Mặt khác thủng thường xảy lúc đói, xa bữa ăn nên sức chứa dày không lớn Nếu bệnh nhân thủng bít, lại tiền sử loét dày tá tràng chẩn đoán xác định gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm với áp xe hoành, viêm túi mật cấp viêm tụy cấp Trước trường hợp nghi ngờ thủng ổ loét dày tá tràng chọc dò ổ bụng, ngày với phát triển nội soi ổ bụng Một số tác giả đề xuất chụp ổ bụng liềm hơi, nghi ngờ thủng ổ loét dày tá tràng tiến hành nội soi ổ bụng để xác chẩn xử trí lỗ thủng Để tăng tỷ lệ có liềm hơi, bơm 800 - 1200 ml không khí qua sonde dày, sau soi hình tăng sáng chụp lại ổ bụng Thủ thuật đơn giản có giá trị chẩn đoán cao, an toàn áp lực dày cao tâm vị tự động mở, bệnh nhân ợ giảm áp Tuy nhiên thủ thuật người tán đồng cho bơm đẩy dịch dày chảy vào ổ bụng nhiều hơn, gây nguy hiểm cho người bệnh Nhưng theo kinh nghiệm áp dụng vào lâm sàng 20 năm qua khẳng định nên làm thủ thuật này, có liềm mổ ngay, liềm yên tâm điều trị theo hướng chẩn đoán khác 3.5 Tiền sử viêm loét dày tá tràng: Thủng ổ loét DD - TT bệnh nhân có tiền sử loét rõ ràng xác định trước nội soi X quang thăm khám lâm sàng điều trị có hệ thống có tỷ lệ từ 58 - 65% trường hợp thủng Tuy nhiên số thủng tiền sử loét hặc có tiền sử loét không rõ ràng ( -12% ) Vì trước bệnh nhân có triệu chứng viêm phúc mạc điển hình ( đau đột ngột, dội dao đâm, bụng co cứng gỗ ) có tiền sử viêm loét dày tá tràng có ý nghĩa để chẩn đoán xác định thủng ổ loét DD -TT có tỷ lệ xác 90% Một số tiền sử loét bao giờ, thủng dấu hiệu bệnh loét gọi thủng (( ổ loét câm )) Ngoài lâm sàng gặp trường hợp thủng sau uống Baryte chụp cản quang dày ( - 3% ) Những trường hợp diễn biến nặng Có thể gặp với tỷ lệ bệnh nhân thủng lại sau khâu lỗ thủng cũ ( 1% ) thủng bệnh nhân mổ nối vị tràng ( 0,1 - 0,5% ) 3.6 Có thể gặp thể lâm sàng với triệu chứng cấp tính dễ nhầm lẫn sau đây: - Thể giống với viêm ruột thừa cấp: Với dấu hiệu đau hố chậu phải trội - Thể tắc ruột, lồng ruột: hay gặp người già yếu với triệu chứng liệt ruột với triệu chứng nôn, chướng bụng lồng ruột, tắc ruột Tuy nhiên sau nôn lồng ruột, tắc ruột bệnh nhân thường cảm thấy dễ chịu - Thể viêm túi mật cấp: đau vùng hạ sườn phải co cứng vùng - Thể lồng ngực: bệnh nhân khó thở nặng hay gặp thủng ổ loét sát tâm vị, người già có bệnh lý tim mạch nên dễ nhầm với nhồi máu tim, đau thắt ngực - Thủng ổ loét DD - TT phối hợp với xuất huyết tiêu hoá, bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu dày trước ( nôn máu, ỉa phân đen điều trị ) thủng chảy máu kèm theo triệu chứng thủng ổ loét D D - TT Đây thể thủng nặng đặt yêu cầu điều trị riêng - Thủng bệnh nhân hẹp môn vị: ứ đọng dịch dày nên thủng ổ bụng thường bẩn, nhiễm khuẩn nặng hơn, địa suy mòn, tiên lượng sau mổ thường nặng thủng đơn * Siêu âm: siêu âm ổ bụng phương pháp thông dụng thấy hình liềm vòm hoành, hình ảnh khí dịch tự ổ bụng vùng thấp vùng thượng vị 7.6 Diễn biến: Thủng ổ loét DD - TT không xử trí điều trị kịp thời diễn biến theo chiều hướng: + Viêm phúc mạc toàn thể: hầu hết trường thủng ổ loét DD - TT tiến triển đến viêm phúc mạc toàn thể vòng 12 - 24 giờ, dấu hiệu nhiễm trùng tăng dần, toàn thân suy sụp nhiễm độc rối loạn điện giải, u rê huyết tăng, suy thận, hôn mê + Viêm phúc mạc khu trú: gặp thường sau thủng - ngày, hiệu thủng ổ loét DD - TT giảm dần khu trú vào vùng, sốt cao dao động, chán ăn, cảm giác khó chịu hít thở mạnh Khám thấy đau vùng hoành, ấn sâu đau có triệu chứng khu trú Ngoài bệnh nhân nấc, nôn kích thích hoành, thần kinh hoành Chụp X quang ổ bụng có mức nước - hơi, siêu âm có hình ảnh áp xe tồn dư Nguyên nhân dịch dày chảy mạc nối lớn, túi mật, đại tràng khu trú, bao laị thành ổ áp xe hoành Áp xe hoành thường hình thành sau thủng dày - tuần sớm ĐIỀU TRỊ: Không có định điều trị bảo tồn thủng ổ loét DD - TT Phương pháp hút liên tục ( phương pháp Taylor ) trước đây, coi biện pháp hồi sức tích cực để chuẩn bị mổ: - Đặt sonde mũi - dày hút ngắt quãng liên tục, kết hợp truyền dịch, kháng sinh, giảm tiết, giảm đau, chống shock Phương pháp Lang đề xuất từ năm 1930 sau Taylor ( năm 1944 ) thực kết tốt 24/48 bệnh nhân thủng dày Ngày coi phương pháp phương pháp hồi sức tích cực chuẩn bị mổ với trường hợp thủng dày tình không mổ được: bệnh nhân yếu, vùng sâu, vùng xa, hải đảo không đủ điều kiện để mổ Phẫu thuật: Nguyên tắc điều trị mổ sớm tốt Bệnh nhân mổ trước 12 tỷ lệ tử vong từ - 0,5%, mổ sau 12 tử vong 15%, theo thống kê nhiều tác giả mổ muộn sau 24 bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong tới 30% Mục đích phẫu thuật: - Loại trừ cô lập lỗ thủng, không cho dịch tiêu hoá chảy ổ bụng - Khi có điều kiện kết hợp điều trị biến chứng triệt Để thực mục đích ta áp dụng phương pháp phẫu thuật sau: 4.1 Khâu lỗ thủng đơn thuần: Khâu lỗ thủng dày Mikulicz thực lần năm 1884 Chỉ định: - Bệnh nhân tiền sử loét, bị loét có tiền sử loét không rõ ràng - Cao tuổi ( 70 tuổi ) có bệnh lý kèm theo - Vào viện muộn - Có triệu chứng viêm phúc mạc Ưu điểm: Là phẫu thuật nhẹ nhàng, kỹ thuật đơn giản có thể thực tuyến Nhựơc điểm: Ổ loét tồn tại, tỷ lệ loét tái phát sau khâu lỗ thủng đơn từ 20 - 65% số có 20 - 39% phải mổ lại Ngoài loét tái phát, sau khâu lỗ thủng có hẹp môn vị Từ có thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm Proton sau phát Helicobacter Pylori phương pháp khâu lỗ thủng đơn kết hợp thuốc chữa loét sau mổ sử dụng rộng rãi để hạn chế loét tái phát sau khâu lỗ thủng tá tràng 4.2 Khâu lỗ thủng dày - tá tràng qua nội soi ổ bụng: Năm 1989 Phillipe Mouret ( Pháp ) thực khâu thủng ổ loét DD - TT qua nội soi ổ bụng lần Ở Việt Nam bệnh viện Nhân Dân Gia Định tiến hành khâu lỗ thủng dày qua nội soi báo cáo ( Nguyễn Anh Dũng 1999 ) Ở bệnh viện Việt Đức có 24 bệnh nhân mổ khâu thủng ổ loét hành tá tràng qua nội soi báo cáo hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc 2/2006 ( Trần Bình Giang Chỉ định khâu lỗ thủng ổ loét DD - TT qua nội soi: - Bệnh nhân mổ vòng 24 từ thủng - Không có shock trước mổ - Không có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo Các trường hợp bàn luận: - Thủng có kèm theo hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hoá Do hoàn cảnh trang thiết bị nên chưa thể can thiệp ổ loét có biến chứng nặng Nếu ổ loét bị chảy máu bờ lỗ thủng cầm máu nội soi, sau khâu lại lỗ thủng lớp Với hẹp môn vị sau khâu lỗ thủng dùng ống thông mũi - dày có bóng để nong chỗ hẹp tạo hình môn vị để điều trị biến chứng Nếu mổ nội soi có nghi ngờ ung thư dày hay ổ bụng bẩn khó làm chuyển mổ mở Đối với lỗ thủng mặt sau tá tràng dày nên chuyển mổ mở 4.3 Khâu lỗ thủng + nối vị tràng: Chỉ định: - Trường hợp sau khâu lỗ thủng có nguy hẹp môn vị - Trước thủng ổ loét dày tá tràng có hẹp môn vị mà cắt đoạn dày cấp cứu tạo hình môn vị Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, tránh ứ đọng dày hẹp môn vị Nhược điểm: - Tỷ lệ loét miệng nối cao, chế tiết a xít gây loét tồn - Khi mổ lại phẫu tích cắt đoạn dày khó khăn ( Degastrogastectomi ) 4.4 Khâu lỗ thủng kết hợp tạo hình môn vị: Chỉ định: - Lỗ thủng ổ loét xơ chai, khâu lỗ thủng có nguy gây hẹp môn vị Vì nên khoét ổ loét tạo hình môn vị Đến có 20 phương pháp tạo hình môn vị khác Trong thực tế người ta áp dụng phương pháp sau: - Phương pháp Heinecke - Mikulicz ( 1888 ) Kỹ thuật: Rạch da qua môn vị phía dày - cm tá tràng - cm, sau khâu theo chiều ngang - Phương pháp Finney ( 1902 ) Kỹ thuật: Rạch da phía tá tràng tương tự phương pháp Mikulicz đường rạch gần phía bờ cong lớn dày bờ tá tràng Sau khâu mép đường rạch dày với lớp đường rạch tá tràng mép đường rạch dày với lớp đường rạch tá tràng - Phương pháp Jabouley ( 1892 ) Kỹ thuật: Rạch đường riêng biệt, đường dày qua môn vị, đường đoạn II tá tràng, sau nối lại ( phương pháp mở thông môn vị:bên - bên -Gastroduodenctomi ) 4.5 Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây X: Chỉ định: Thủng ổ loét hành tá tràng,tá tràng đến sớm có định cắt dây X, sau khâu lỗ thủng Ưu điểm: Phương pháp phẫu thuật nhẹ nhàng so với cắt đoạn dày cấp cứu lại có tác dụng vừa điều trị biến chứng vừa điều trị triệt Có thể khâu lỗ thủng tá tràng kết hợp với cắt thân dây thần kinh X, cắt thần kinh dây X chọn lọc cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc Trong năm gần người ta áp dụng phương pháp Taylor - Hills điều trị thủng ổ loét tá tràng Ưu điểm phương pháp khắc phục biến chứng cắt thân dây thần kinh X liệt ruột, chướng bụng ứ đọng dày, ỉa chảy, giảm tiết co bóp túi mật Kỹ thuật: Sau khâu lỗ thủng hành tá tràng, lau rửa ổ bụng người ta tiến hành cắt dây thần kinh X - Cắt dây thần kinh X sau: Cách tìm dây X sau cách kéo căng dày xuống trước sang trái, nhận biết cách sờ, có cảm giác căng sợi dây đàn, dây X sau thường to 90% trường hợp sợi, dễ bóc tách khỏi thực quản gần động mạch chủ thực quản - Cắt siêu chọn lọc dây X trước: Để tránh tổn thương nhánh thần kinh Latarjet, phẫu tích góc bờ cong nhỏ cách môn vị khoảng cm, cách rạch mạc mặt trước dày song song với bờ cong nhỏ khoảng rộng 1,5 - cm khâu lại Ưu điểm phương pháp nêu trên, kỹ thuật đơn giản nhẹ nhàng Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao cắt đoạn dày cấp cứu Nên áp dụng cho bệnh nhân trẻ, thủng ổ loét non hành tá tràng, bệnh nhân già yếu không thực cắt đoạn dày cấp cứu 4.6 Cắt đoạn dày cấp cứu: Năm 1902 Keetley người cắt đoạn dày cấp cứu thủng lần giới Đây phương pháp phẫu thuật vừa điều trị biến chứng vừa điều trị nguyên, phẫu thuật phức tạp nặng nề cho bệnh nhân có nhiều tai biến mổ biến chứng sau mổ so với cắt dây X Muốn thực phải có điều kiện sau: * Với bệnh nhân: - Đến sớm trước kể từ thủng, ổ bụng - Bệnh nhân không trẻ, không già ( 30 tuổi 70 tuổi ) thể trạng bệnh lý nặng kèm theo - Vị trí, tính chất ổ loét thủng cần cân nhắc, lỗ thủng loét hành tá tràng xơ chai thủng dày, thủng ổ loét nghi ung thư thủng ung thư, thủng kết hợp với xuất huyết tiêu hóa hẹp môn vị * Với phẫu thuật viên: - Có kinh nghiệm cắt đoạn dày thành thạo - Có kíp gây mê, kíp mổ bảo đảm - Điều kiện sở vật chất đảm bảo hồi sức sau mổ, dụng cụ, truyền máu mổ 4.7 Dẫn lưu lỗ thủng ( phương pháp Newmann - 1907 ): Chỉ định: Bệnh nhân đến viện muộn, viêm phúc mạc nặng, ổ bụng bẩn lỗ thủng lớn xơ chai, mủn nát khâu có nguy xì bục mà định cắt đoạn dày cấp cứu Kỹ thuật: Qua lỗ thủng đặt ống thông có đường kính lớn sonde Malecot, Petjer vào dày hướng xuôi xuống môn vị, khâu vùi kín chân sonde, khâu cố định vào thành bụng mũi lin rời để áp lỗ thủng vào thành bụng quấn mạc nối vào quanh chân sonde * Lựa chọn phương pháp khâu lỗ thủng đơn hay kết hợp điều trị triệt ( Schweizer - 1986 ) có yếu tố: Lứa tuổi ( 70 ) Vào viện muộn sau 24 Có bệnh lý nặng kèm ftheo Viêm phúc mạc toàn thể Nếu nhiều có yếu tố khâu lỗ thủng Ít kết hợp điều trị triệt * Bốn yếu tố đánh giá rủi ro phẫu thuật điều trị thủng ổ loét DD - TT ( theo Boey.J Choi S.K - 1987 ) - Các bệnh lý nặng kèm theo - Có Shock trước mổ - Thủng sau 24 - Phương pháp mổ Không có yếu tố nào: tử vong yếu tố: tử vong 10% yếu tố tử vong 45% yếu tố tử vong 100% Chú ý: yếu tố đầu ( có bệnh lý nặng kèm theo + shock trước mổ ) có tỷ lệ rủi ro gấp lần thời gian vào viện muộn * Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân thủng ổ loét D2 - T2 ( Baumer F - 1986 ) + Lứa tuổi bệnh lý kèm theo + Thời gian từ lúc thủng đến mổ + Có viêm phúc mạc toàn hay lan toả + Vị trí ổ loét + Bệnh sử tiền sử + Loại hình phẫu thuật * Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật điều trị thủng ổ loét DD - TT - Kỹ thuật - Tai biến, biến chứng - Tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng thủng ổ loét DD - TT - sách bổ túc sau đại học tập trang 109 - 114 Bài giảng cho CKI ngoại chung: 1992 Bệnh học ngoại khoa bụng (1997) trang 41 - 46 Đỗ Sơn Hà - Nguyễn Văn Xuyên đặc điểm lâm sàng sử trí thủng ổ loét DD - TT qua 189 trường hợp ( 1984 - 1985) bệnh viện 103 - Báo cáo hội nghị ngoại khoa tháng 11/1994 Hoàng Qui ( 1961) - Thủng dày bệnh viện Việt Tiệp-Hải phòng- Báo cáo hội nghị ngọai khoa toàn miền bắc lần thứ (tháng 12/1961) - tập san hội nghị trang 34 - 50 Hoàng Tích Tộ 1961- Đặt ống Newmann điều trị thủng dày bệnh viện Hà Đông Tập san hội nghị ngoại khoa toàn miền Bắc lần thứ trang 51 – 54 Đỗ Đức Vân (1985) áp dụng phương pháp Taylor để điều trị thủng ổ loét DD TT ( báo cáo hội nghị ngoại khoa tháng 2/1984) Đỗ Đức Vân (1995) Kết điều trị thủng tá tràng bệnh viện Việt Đức ngoại khoa tháng 9/1995, trang 32 - 39 Nguyễn Anh Dũng (1999) Khâu thủng ổ loét D2 - T2- qua nội soi ổ bụng 10 Trần Bình Giang (2006) Đánh giá kết khâu lỗ thủng ổ loét DD - TT qua nội soi ổ bụng bệnh viện Vịêt Đức - Tóm tắt hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc tháng 2/2006 11 Boey J Choi S.K yếu tố rủi ro thủng ổ loét hành tá tràng Amr.J.Surg tháng 1/1987 trang 22 - 26 12 Baumer F.Những yếu tố tiên lượng thủng ổ loét DD - TT Arch Chir 1986 trang 369, 734 - 739 13 Schweyzer.W Thủng ổ loét DD - TT Chọn phương pháp điều trị phẫu thuật Arch Chir 1986 trang 369, 741 - 745 14 Simpson C.J ảnh hưởng cimetidin tới tiên lượng sau khâu lỗ thủng hành tá tràng Bris.J.Surg tháng 2/1987 trang 103 - 105 PGS TS.Đỗ Sơn Hà [...]...4.2 Khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng qua nội soi ổ bụng: Năm 1989 Phillipe Mouret ( Pháp ) đã thực hiện khâu thủng ổ loét DD - TT qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên Ở Việt Nam tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã tiến hành khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi đã được báo cáo ( Nguyễn Anh Dũng 1999 ) Ở bệnh viện Việt Đức đã có 24 bệnh nhân đã được mổ khâu thủng ổ loét hành tá tràng qua nội soi được... khâu lại lỗ thủng 2 lớp Với hẹp môn vị sau khâu lỗ thủng có thể dùng ống thông mũi - dạ dày có bóng để nong chỗ hẹp hoặc tạo hình môn vị để điều trị biến chứng này Nếu khi mổ nội soi có nghi ngờ ung thư dạ dày hay ổ bụng bẩn khó làm sạch thì chuyển mổ mở Đối với lỗ thủng ở mặt sau tá tràng hoặc dạ dày cũng nên chuyển mổ mở 4.3 Khâu lỗ thủng + nối vị tràng: Chỉ định: - Trường hợp sau khâu lỗ thủng có nguy... khi thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã có hẹp môn vị mà không thể cắt đoạn dạ dày cấp cứu hoặc tạo hình môn vị Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, tránh được sự ứ đọng dạ dày do hẹp môn vị Nhược điểm: - Tỷ lệ loét miệng nối cao, vì cơ chế tiết a xít gây loét vẫn còn tồn tại - Khi mổ lại phẫu tích cắt đoạn dạ dày khó khăn hơn ( Degastrogastectomi ) 4.4 Khâu lỗ thủng kết hợp tạo hình môn vị: Chỉ định: - Lỗ thủng. .. về phía tá tràng tương tự như phương pháp Mikulicz nhưng đường rạch ở gần phía bờ cong lớn dạ dày và bờ dưới của tá tràng Sau đó khâu mép dưới của đường rạch dạ dày với lớp dưới của đường rạch tá tràng và mép trên của đường rạch dạ dày với lớp trên của đường rạch tá tràng - Phương pháp Jabouley ( 1892 ) Kỹ thuật: Rạch 2 đường riêng biệt, một đường ở dạ dày qua cơ môn vị, một đường ở đoạn II tá tràng, ... mổ và biến chứng sau mổ hơn so với cắt dây X Muốn thực hiện được phải có những điều kiện sau: * Với bệnh nhân: - Đến sớm trước 8 giờ kể từ khi thủng, ổ bụng sạch - Bệnh nhân không quá trẻ, không quá già ( trên 30 tuổi và dưới 70 tuổi ) thể trạng khá không có bệnh lý nặng kèm theo - Vị trí, tính chất ổ loét thủng cần được cân nhắc, lỗ thủng trên nền loét hành tá tràng xơ chai hoặc thủng ở dạ dày, thủng. .. pháp như đã nêu trên, vì kỹ thuật đơn giản nhẹ nhàng Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao hơn cắt đoạn dạ dày cấp cứu Nên chỉ áp dụng cho những bệnh nhân trẻ, thủng ổ loét non ở hành tá tràng, hoặc bệnh nhân già yếu không thực hiện được cắt đoạn dạ dày cấp cứu 4.6 Cắt đoạn dạ dày cấp cứu: Năm 1902 Keetley là người cắt đoạn dạ dày cấp cứu do thủng lần đầu tiên trên thế giới Đây là phương pháp phẫu thuật vừa điều... môn vị:bên - bên -Gastroduodenctomi ) 4.5 Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây X: Chỉ định: Thủng ổ loét ở hành tá tràng ,tá tràng đến sớm có chỉ định cắt dây X, sau khi khâu lỗ thủng Ưu điểm: Phương pháp này là phẫu thuật nhẹ nhàng hơn so với cắt đoạn dạ dày cấp cứu và lại có tác dụng vừa điều trị biến chứng vừa điều trị triệt căn Có thể khâu lỗ thủng tá tràng kết hợp với cắt thân 2 dây thần kinh X, cắt... Hills trong điều trị thủng ổ loét tá tràng Ưu điểm của phương pháp này khắc phục được biến chứng của cắt thân 2 dây thần kinh X như liệt ruột, chướng bụng và ứ đọng dạ dày, ỉa chảy, giảm bài tiết và co bóp túi mật Kỹ thuật: Sau khi khâu lỗ thủng hành tá tràng, lau rửa ổ bụng người ta tiến hành cắt dây thần kinh X - Cắt dây thần kinh X sau: Cách tìm dây X sau bằng cách kéo căng dạ dày xuống dưới ra trước... thủng ổ loét D2 - T2- qua nội soi ổ bụng 10 Trần Bình Giang (2006) Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng ổ loét DD - TT qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Vịêt Đức - Tóm tắt hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc tháng 2/2006 11 Boey J và Choi S.K các yếu tố rủi ro trong thủng ổ loét hành tá tràng Amr.J.Surg tháng 1/1987 trang 22 - 26 12 Baumer F.Những yếu tố tiên lượng trong thủng ổ loét DD - TT Arch Chir 1986 trang... kèm theo + shock trước mổ ) có tỷ lệ rủi ro gấp 3 lần thời gian vào viện muộn * Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân thủng ổ loét D2 - T2 ( Baumer F - 1986 ) + Lứa tuổi và các bệnh lý kèm theo + Thời gian từ lúc thủng đến khi mổ + Có viêm phúc mạc toàn bộ hay lan toả + Vị trí ổ loét + Bệnh sử và tiền sử + Loại hình phẫu thuật * Đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật điều trị thủng ổ loét DD - TT - Kỹ thuật ... nghi ngờ thủng ổ loét dày tá tràng chọc dò ổ bụng, ngày với phát triển nội soi ổ bụng Một số tác giả đề xuất chụp ổ bụng liềm hơi, nghi ngờ thủng ổ loét dày tá tràng tiến hành nội soi ổ bụng để... viêm loét dày tá tràng ngày tốt nên tỷ lệ thủng tá tràng có chiều hướng giảm, thủng ung thư giai đoạn gần cao 2.3 Kích thước lỗ thủng: Lỗ thủng tá tràng thường nhỏ kích thước lỗ thủng dày Thủng. .. có lỗ thủng, có hay nhiều lỗ thủng Lỗ thủng hay gặp ổ loét xơ chai, ổ loét non thủng khối u dày 2.2 Vị trí thủng: Chủ yếu lỗ thủng mặt trước hành tá tràng bờ cong nhỏ dày nên dịch chảy ổ bụng