Đang tải... (xem toàn văn)
các nhóm thuốc trong điều trị cao huyết ápBệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe doạ rất lớn đối với sức khỏe của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu đối với những người lớn tuổi. Chính vì vậy mà THA đang trở thành một vấn đề thời sự vì sự gia tăng nhanh chóng của căn bệnh này trong cộng đồng. Thực vậy, theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đã có khoảng 1,5 tỷ người trên thế giới bị THA.Theo thống kê tại Hoa Kỳ, có khoảng trên 50 triệu người Mỹ bị THA (năm 1991) chiếm tỷ lệ 20% dân số nói chung và chiếm trên 30% trong số người lớn trên 18 tuổi. Nhưng tới năm 2006, đã có khoảng 74,5 triệu người Mỹ bị THA, tức là cứ khoảng 3 người lớn lại có 1 người bị THA. Nhưng một điều đáng lưu tâm hơn là tỷ lệ những người bị THA còn đang gia tăng một cách nhanh chóng ở cả các nước đang phát triển thuộc châu Á, châu Phi. Ngay ở Việt Nam, theo một điều tra gần đây nhất của Viện Tim mạch Quốc gia tại 8 tỉnh, thành phố của nước ta thì tỷ lệ THA của những người từ 25 tuổi trở lên đã là 27,4%Trong báo cáo về sức khoẻ hằng năm của WHO năm 2002 nhấn mạnh, THA là kẻ giết người số một. Chính vì vậy, đòi hỏi ngành Dược phải không ngừng nghiên cứu, tìm ra những loại thuốc mới tối ưu nhằm điều trị căn bệnh này.Bài tiểu luận này tập trung trình bày những ứng dụng của ngành dược trong việc điều chế các thuốc điều trị cao huyết áp dựa vào các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp động mạch và cơ chế điều hòa huyết áp động mạch.
1 lý Tiểu luận sinh Tiểu luận sinh lý Ứng dụng ngành dược điều chế thuốc điều trị huyết áp Giáo viên môn: Thầy Nguyễn Thái Nghĩa 4/5/2016 lý Tiểu luận sinh lý Tiểu luận sinh Mục lục lý Tiểu luận sinh LỜI MỞ ĐẦU Tăng huyết áp - Vấn đề đáng báo động! Bệnh tăng huyết áp (THA) bệnh phổ biến giới Việt Nam, mối đe doạ lớn sức khỏe người, nguyên nhân gây tàn phế tử vong hàng đầu người lớn tuổi Chính mà THA trở thành vấn đề thời gia tăng nhanh chóng bệnh cộng đồng Thực vậy, theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có khoảng 1,5 tỷ người giới bị THA Theo thống kê Hoa Kỳ, có khoảng 50 triệu người Mỹ bị THA (năm 1991) chiếm tỷ lệ 20% dân số nói chung chiếm 30% số người lớn 18 tuổi Nhưng tới năm 2006, có khoảng 74,5 triệu người Mỹ bị THA, tức khoảng người lớn lại có người bị THA Nhưng điều đáng lưu tâm tỷ lệ người bị THA gia tăng cách nhanh chóng nước phát triển thuộc châu Á, châu Phi Ngay Việt Nam, theo điều tra gần Viện Tim mạch Quốc gia tỉnh, thành phố nước ta tỷ lệ THA người từ 25 tuổi trở lên 27,4% Trong báo cáo sức khoẻ năm WHO năm 2002 nhấn mạnh, THA "kẻ giết người số một" Chính vậy, đòi hỏi ngành Dược phải không ngừng nghiên cứu, tìm loại thuốc tối ưu nhằm điều trị bệnh Bài tiểu luận tập trung trình bày ứng dụng ngành dược việc điều chế thuốc điều trị cao huyết áp dựa vào yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp động mạch chế điều hòa huyết áp động mạch Do chưa có kinh nghiệm nên tiểu luận nhiều thiếu sót, mong thầy bạn góp ý , chỉnh sửa để tiểu luận hoàn thiện Chân thành cảm ơn đóng góp quí báu Đà Nẵng, ngày tháng năm 2016 Nhóm thực lý Tiểu luận sinh I- Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp dựa ứng dụng yếu tố ảnh hưởng chế điều hòa huyết áp động mạch Thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương Gồm có reserpin, methyldopa, clonidin… Cơ chế thuốc hoạt hóa số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp Hiện dùng tác dụng phụ gây trầm cảm, ngừng thuốc đột ngột làm tăng vọt huyết áp Bảng thống kê loại thuốc thuộc nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương Tên thuốc Reserpin Cơ chế, tác dụng Reserpin làm cạn kiệt dự trữ catecholamin serotonin đầu tận dây thần kinh giao cảm ngoại biên làm cạn kiệt catecholamin serotonin não, tim nhiều quan khác, dẫn đến giảm huyết áp, tim đập chậm ức chế hệ thần kinh trung ương Reserpin làm giảm trữ lượng serotonin (5 hydroxytryptamin) não, nên có tác dụng an thần làm giảm tiết adrenalin tủy thượng thận Trên người tăng huyết áp, huyết áp giảm mức độ vừa phải, huyết áp tâm thu giảm nhiều huyết áp tâm trương, tư đứng giảm nhiều so với tư nằm Tác dụng giảm huyết áp xuất chậm cần có thời Methyldopa Clonidine Clonidin thuốc chủ vận Thuốc chống tăng huyết áp chọn lọc alpha2 - adrenergic thuộc loại liệt giao cảm Khác với hoạt hóa thụ thể alpha1 - adrenergic gây tăng Methyldopa thuốc hạ huyết áp rõ rệt, hoạt hóa chọn huyết áp có cấu trúc liên quan lọc thụ thể alpha2 - adrenergic đến catecholamin tiền clonidin gây tác dụng hạ chất chúng Tác dụng huyết áp chống tăng huyết áp hoạt động thần kinh giao methyldopa thuốc cảm từ não, giảm tiết chuyển hóa hệ thống noradrenalin dây thần thần kinh trung ương thành kinh giao cảm alpha methyl norepinephrin, Mặt khác, thụ thể chất kích thích thụ thể noradrenergic gắn với alpha adrenergic dẫn đến giảm imidazolin có não trương lực giao cảm giảm mô ngoại biên có huyết áp Vì methyldopa thể làm trung gian cho tác coi thuốc liệt giao cảm dụng hạ huyết áp clonidin có tác động trung ương Clonidin làm giảm tiết Methyldopa làm giảm huyết sợi giao cảm trước áp tư đứng tư hạch dây thần kinh tạng nằm Thuốc ảnh sợi giao hưởng trực tiếp tới chức cảm sau hạch dây thận tim Cung lượng tim thần kinh tim Ngoài ra, tác dụng chống tăng lý Tiểu luận sinh huyết áp clonidin có gian để làm giảm thường trì; trung gian hóa nhờ norepinephrin dự trữ; sau thấy tăng tần số tim hoạt hóa thụ thể alpha2 ngừng thuốc cần trước synap, làm giảm tiết thời gian đủ để phục hồi dự noradrenalin từ đầu tận trữ norepinephrin, lúc tác dây thần kinh ngoại biên dụng thuốc hết Clonidin làm giảm nồng độ noradrenalin huyết Reserpin làm chậm tương làm giảm nồng nhịp tim, không làm thay đổi độ renin aldosteron làm giảm nhẹ cung số người bệnh tăng huyết áp lượng tim, không làm thay Tác dụng hạ huyết áp đổi cung lượng thận độ hoạt hóa thụ thể alpha2 lọc cầu thận adrenergic trung tâm kiểm soát tim mạch hệ thần kinh trung ương; hoạt hóa làm giảm luồng Chỉ định Reserpin thuốc dùng sớm thời gian dài trước để điều trị bệnh tăng huyết áp Hiện xuất nhiều thuốc có hiệu lực mà tác dụng phụ nên xu hướng chung dùng reserpin Tuy nhiên giá thành rẻ nên thuốc thích hợp cho nước phát triển; số nước đưa reserpin vào danh sách thuốc thiết yếu để điều trị bệnh tăng huyết áp Chống Người mẫn với reserpin Không định reserpin định có viêm loét dày, tá tràng, loét đại tràng thuốc làm tăng tiết dịch vị tăng nhu Bệnh gan hoạt động Ðiều trị tăng huyết áp nhẹ viêm gan cấp xơ gan vừa, dùng phối tiến triển hợp với thuốc chống tăng huyết áp khác Không Rối loạn chức gan liên nên dùng clonidin làm thuốc quan đến điều trị hàng đầu để điều trị tăng methyldopa trước huyết áp Mẫn cảm với thành Là thuốc hàng thứ hai để làm phần thuốc giảm triệu chứng cường giao cảm nặng cai U tế bào ưa crôm nghiện heroin nicotin Người dùng thuốc ức chế MAO Methyldopa tiết vào sữa mẹ, gây nguy trẻ với liều điều trị thường dùng cho người cho bú Vì thuốc không nên dùng cho người cho bú Quá mẫn với clonidin hydroclorid thành phần chế phẩm thuốc Hội chứng suy nút xoang (sick sinus syndrome) lý Tiểu luận sinh động ruột; có sỏi đường mật làm xuất đau thuốc làm tăng co bóp; có tiền sử trầm cảm thuốc làm trầm cảm Chống định dùng reserpin cho người mang thai cho bú Thận trọng Cũng thuốc hạ huyết áp khác tác động theo chế liệt giao cảm, dùng lâu dài, reserpin gây ứ nước natri, làm tác dụng hạ huyết áp, nên phải phối hợp với thuốc lợi tiểu Phối hợp cho phép giảm liều thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn Reserpin qua thai Không dùng reserpin cho người mang thai Thời kỳ cho bú Tiền sử bệnh gan rối loạn chức gan từ trước; suy thận nặng; tiền sử thiếu máu tan huyết; bệnh Parkinson; trầm cảm tâm thần; rối loạn chuyển hóa porphyrin; xơ vữa động mạch não Methyldopa gây buồn ngủ, nên không nên lái xe đứng máy Thời kỳ mang thai Thời kỳ cho bú Dùng thận trọng người có bệnh mạch não, suy động mạch vành, suy thận Không ngừng thuốc đột ngột, huyết áp tăng nhanh triệu chứng tăng mức hệ giao cảm (tăng tần số tim, run, kích động, bồn chồn, ngủ, mồ hôi, đánh trống ngực) Có nguy tăng huyết áp hồi ứng nghiêm trọng Thời kỳ mang thai Thời kỳ cho bú -Clonidin tiết qua sữa Ðã thấy có hạ huyết áp trẻ nhỏ bú sữa mẹ người mẹ dùng clonidin lý Tiểu luận sinh Tác dụng phụ Hoa mắt, chóng mặt,chán ăn, Nhức đầu, chóng mặt, sốt ỉa chảy, buồn nôn, nôn, khô Hạ huyết áp tư thế, hạ huyết miệng áp đứng, phù, an thần, Sưng huyết niêm mạc mũi giảm tình dục, khô miệng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, ngạt mũi, Khô miệng (khoảng 40%) an thần Có thể xảy loạn chức sinh dục.Những tác dụng không mong muốn phụ thuộc vào liều Ở người dùng miếng dán chứa clonidin ngấm qua da, gây viêm da tiếp xúc lý Tiểu luận sinh Liều lượng cách dùng Người lớn: Liều uống 0,25 0,5 mg/ngày, dùng tuần, huyết áp trở bình thường dùng liều trì 0,1 - 0,25 mg/ngày Liều thông thường không vượt 0,5 mg/ngày Người lớn Ðiều trị bắt đầu: Liều dùng bắt đầu thông thườngcủa methyldopa 250 mg, đến lần ngày, 48 đầu Sau liều điều chỉnh tùy theo đáp ứng Liều thông thường trẻ em: người bệnh Ðể giảm thiểu tác dụng an thần, nên bắt Chống tăng huyết áp: Uống đầu tăng liều vào buổi tối - 20 microgam (0,005 0,02 mg)/kg/ngày, uống làm Ðiều trị trì: Liều dùng lần ngày thông thường methyldopa 0,5 - g/ngày, chia - lần Liều hàng ngày tối đa khuyến cáo g Người cao tuổi Người lớn: Uống: Khởi đầu 0,1 mg/lần ngày lần Liều trì thường dùng 0,2 - 1,2 mg/ngày, chia thành - liều nhỏ Liều tối đa: 2,4 mg/ngày Miếng dán thuốc ngấm qua da: Cứ cách ngày dán lần Khởi đầu dùng miếng dán cung cấp 0,1 mg/ngày Có thể điều chỉnh liều sau tuần (thay miếng dán cung cấp 0,2 mg/ngày ) Người cao tuổi: Khởi đầu 0,1 mg ngày lần vào lúc ngủ, tăng dần liều theo cần thiết Liều ban đầu 125 mg lần ngày, liều tăng dần Trường hợp suy thận: Khởi Liều tối đa g/ngày đầu dùng 50% đến 75% liều bình thường cho người có Trẻ em độ thải creatinin 10 ml/phút Liều bắt đầu 10 mg/kg thể trọng/ngày, chia làm - lần Trẻ em 12 tuổi: Ðộ an Liều tối đa 65 mg/kg toàn tính hiệu g/ngày thuốc chưa xác định 2.Thuốc chẹn Beta Từ năm 1960, chẹn bêta dùng phổ biến điều trị tăng huyết áp Năm 2003, hội Tim mạch Châu Âu JNC VII khuyến cáo chẹn bêta thuốc lựa chọn điều trị tăng huyết áp Tuy vậy, chưa có nghiên cứu khoa học 10 lý Tiểu luận sinh chứng minh hiệu giảm tật bệnh tử vong tim mạch sử dụng chẹn bêta đơn độc điều trị 2.1 Phân loại Chẹn beta dùng không cao huyết áp mà đau thắt ngực, rối loại nhịp tim, suy tim nên cần có lựa chọn phù hợp: * Trong điều trị cao huyết áp: - Phân nhóm I (atenolol, bisoprolol, metoprosol): chẹn chọn lọc beta (ở thất) làm chậm nhịp tim, giảm co bóp thất, giảm cung lượng tim -> hạ huyết áp (tác dụng đầu nguồn) làm chậm nhịp tim mạnh - Phân nhóm II (propranolol, narodol, timolol): chẹn không chọn lọc beta (ở thất) làm hạ huyết áp phân nhóm I, đồng thời chẹn beta (chủ yếu thành mạch) làm giãn mạch & sức cản ngoại vi -> hạ huyết áp (tác dụng cuối nguồn) không làm chậm nhịp tim mạnh phân nhóm I 19 lý Tiểu luận sinh Mạch não Nimodipin có lực cao với mạch não, dùng cho bệnh nhân có tai biến mạch não (chảy máu mạng nhện gây co mạch chèn ép; đột quỵ có viêm tắc mạch) 4.2.6 Các tác dụng số mô Đối với động mạch: Khi thuốc gắn vào vị trí N kênh vận chuyển ion can xi typ L tế bào trơn thành động mạch làm giảm lượng ion can xi xâm nhập vào tế bào, làm giảm tính co trơn, làm giảm sức cản thành mạch, gây giảm huyết áp chống co thắt động mạch (vành) Đối với tim: Khi thuốc vào thể, chúng gắn với kênh vận chuyển ion can xi loại tế bào mô tim làm giảm nồng độ ion can xi tế bào Đối với tế bào tim trơn thành động mạch thuốc làm giảm khả co tế bào tim làm giảm công tim dẫn đến giảm nhu cầu oxy tim Đối với tế bào thần kinh tự động nút tim mạng dẫn truyền purkinje chúng làm giảm nồng độ ion can xi tế bào làm thay đổi điện màng tế bào, làm giảm tính khử cực tế bào thần kinh tự động tăng thời gian dẫn truyền tim Như thuốc làm giảm nhịp tim, tăng thời kỳ tâm trương giảm nhu cầu oxy tim Do thay đổi điện màng tế bào làm giảm tính tự khử cực đám tế bào ổ ngoại vị ( vùng nhĩ) ngoại tâm thu 4.2.7 Tác dụng không mong muốn độc tính - Tác dụng nhẹ, không cần ngừng điều trị: nóng bừng, nhức đầu, chóng mặt (do phản xạ giãn mạch, tăng nhịp tim nên dùng với thuốc chẹn giao cảm), buồn nôn, táo bón - Tác dụng nặng hơn, liên quan đến tác dụng điều trị ức chế mạnh kênh Ca: tim đập chậm, nghẽn nhĩ thất, suy tim xung huyết, ngừng tim Hiếm gặp 4.2.8 Áp dụng lâm sàng điều trị Tăng huyết áp - Do làm giảm lực co bóp tim, giảm nhu cầu oxy tim, giảm trương lực sức cản mạch ngoại biên nên thuốc dùng để điều trị THA Cho tới nay, thuốc chẹn kênh calci coi thuốc điều trị THA an toàn có hiệu Verpamil, nifedipin, nicardipin diltiazem có hiệu hạ áp Tuy nhiên, có khác hiệu huyết động học nên việc chọn lựa điều trị có khác nhau: - Nifedipin có tác dụng chọn lọc mạch tác dụng ức chế tim lại yếu Phản xạ giao cảm làm tăng nhịp tim làm tăng hiệu suất tim 20 lý Tiểu luận sinh - Verapamin có tác dụng tim mạnh nhất, làm giảm nhịp tim giảm hiệu suất tim Diltiazem có tác dụng trung gian - Ngăn cản co thắt mạch vành khu trú, chế đau thắt ngực - Verapamil, diltiazem làm giảm dẫn truyền nhĩ thất, định nhịp tim nhanh thất tái nhập 4.2.9 Một số chế phẩm cụ thể như: Amlodipin Viên nén 2,5- 5- 10 mg Viên nén 30- 60- 90- 120 mg Diltiazem Viên nang giải phóng chậm: 60- 90- 120- 180 mg Thuốc tiêm mg/ mL Felodipin (Plendil) Nifedipin (Adalat) Viên giải phóng chậm 2,5 - 5- 10 mg Nimodipin (Nimotop) Verapamil Viên nang 30 mg Viên nang 10- 20 mg Viên giải phóng chậm 30- 60- 90 mg Viên nén 40- 80- 120 mg Viên giải phóng chậm 120- 180- 200 mg Thuốc tiêm mg/ 2mL Trong đó, amlodipin nhóm thuốc điều trị huyết áp phổ biến Nhóm thuốc lợi tiểu 5.1 Cơ chế tác dụng thuốc lợi tiểu - Quá trình lọc bình thường thận (được thực tiểu quản) loại bỏ nước, muối (chủ yếu K +, Na+) chất thải khỏi máu Hầu muối hấp thụ trở lại máu, có lượng nước tiểu tiết nước tiểu Thuốc lợi tiểu can thiệp vào trình thận Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide/tương tự thiazide Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (amiloride, triamterene, spironolactone) 21 lý Tiểu luận sinh - Tác động hạ huyết áp cách thải - Tác động cách chẹn trao natri qua ức chế tái hấp thu natri ống đổi ion natri/kali ống lượn xa thận - Giảm tích máu thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide kèm với kích hoạt phản xạ chế co mạch khác gồm hệ thống reninangiotensin-aldosterone mà hệ thống làm tăng thoáng qua kháng lực ngoại biên làm suy giảm tác dụng hạ HA Tuy nhiên với liều nhỏ tượng giảm thể tích máu chế bù trừ cân làm tác dụng hạ HA tức thời không chế thứ hai bền vững lợi tiểu tác động trực tiếp vào thành mạch dẫn đến tác dụng hạ HA diễn sau vài ngày dùng thuốc nhờ làm giảm sức cản ngoại biên 22 lý Tiểu luận sinh 5.2 Phân loại nhóm thuốc lợi tiểu: Nhóm thuốc Tên thuốc lợi tiểu Thẩm thấu Mannitol Glyxerin Ure Ức chế men Acetazoamid carbonic Didclophenamid hydrase Methazolamid Thiazid Quai Tiết Kali Đặc điểm -Tác dụng lợi tiểu mạnh dùng để trì sản xuất nước tiểu sau chấn thương nặng phẫu thuật lớn -Gây chẹn tác dụng carbohydrase (một loại men tác dụng lên số lượng ion bicarbonate HCO3 máu); thuốc gây lợi tiểu vừa phải tác dụng thời gian ngắn -Gây lợi tiểu vừa (tăng sản xuất nước tiểu) thích hợp cho việc dùng thời gian dài Bendroflumethiazi de Chlorthalodone Hydrochlorothiazid e Indapamid Ethacrynic acid -Tác dụng nhanh – mạnh, đặc biệt Furosemide dùng đường tiêm Thuốc lợi tiều quai Acid ethacrynic thận đặc biệt hữu dụng trường hợp cấp cứu suy tim kiệm Amiloride -Dùng kèm với nhóm thiazide nhóm lợi Spironolactone tiểu quai thận, hai làm thiếu K+ Triamterene 5.3 Sử dụng: - Trước hết, dùng thuốc với liều thấp ban đầu tăng liều với loại thuốc Khi bị tăng huyết áp, khuyến cáo khuyên nên dùng thuốc nhóm lợi tiểu, đặc biệt nhóm Thiazid - Dùng đơn độc bị huyết áp nhẹ, phối hợp với thuốc khác cao huyết áp nặng thêm Theo khuyến cáo (JNC 7), bị bệnh huyết áp người bệnh cao mức cần phải đạt nhiều (huyết áp cao 20mmHg, huyết áp cao 10mmHg), người bệnh cần điều trị với thuốc phối hợp, thông thường có thuốc lợi tiểu 23 lý Tiểu luận sinh - Cần lựa chọn loại phù hợp có loại làm thải nhiều kali, loại giữ kali, tăng acid uric máu, tăng cholesterol máu - Nếu thuốc chọn có hiệu gây nhiều tác dụng phụ nên đổi nhóm thuốc khác, không cần tăng liều kết hợp thêm thuốc thứ hai - Nên dùng loại thuốc cho tác dụng kéo dài, loại uống lần ngày 5.4 Nhược điểm thuốc: Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide/tương tự thiazide - Có thể gây giảm kali máu, suy giảm dung nạp glucose (nặng dùng kèm thuốc chẹn bêta), tăng nhẹ LDL-cholesterol máu, triglyceride urate đồng thời gây loạn dương cương Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (amiloride, triamterene, spironolactone) - Nếu không dùng với thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II nguy tăng kali máu Spironolactone gây chứng vú to đàn ông đối kháng tác dụng androgen Nhóm thuốc ức chế men chuyển 6.1 Giới thiệu chung vể thuốc ức chế men chuyển - Thuốc ức chế men chuyển thuốc định rộng rãi cho bệnh lí tim mạch, ngày người ta thấy lợi ích thuộc Kể từ năm 1980, thuốc ức chế men chuyển catopril đưa vào sử dụng đến người ta xác định có 40 hoạt chất có tác dụng ức chế men chuyển chúng nghiên cứu cấp phép sử dụng Ở Việt Nam có hàng trăm ngàn bệnh nhân sử dụng loại thuốc - Ức chế men chuyển loại thuốc ức chế sản xuất angiotensin II Angiotensin hormone có máu có nhiều tác động đến hệ tim mạch Vai trò angiotensin làm co mạch máu, điều làm huyết áp cao khiến tim phải hoạt động mạnh để bơm máu nuôi thể Angiotensin làm tăng kích thước độ dày vài cấu trúc tim Trong nhiều bệnh lí 24 lý Tiểu luận sinh tim mạch, lượng angiotensin thường thấy cao bình thường Nồng độ angiotensin cao làm tim dày lên, dày lên tim lâu dài làm tăng nguy tử vong bệnh nhân tim mạch Nồng độ angiotensin cao tác động lên thành mạch máu làm cho mạch trở nên dày hơn, cứng hơn, điều dẫn tới làm lắng động cholesterol thành mạch máu, gây tắc mạch máu chế dẫn tới chứng nhồi máu tim hay tai biến mạch máu não Angiotensin II gây tác hại lên hệ tim mạch thay đổi cấu trúc tim, mạch máu thận tăng huyết áp bệnh tim mạch khác Thuốc ức chế men chuyển dự phòng chí làm đảo ngược phì đại tim dày lên mạch máu - Thuốc ức chế men chuyển có tên gốc có đuôi “pril”, nhiên thị trường thuốc có tên thương mại trùng với tên gốc Tên thương mại số thuốc thường dùng Việt Nam là: Renitec( enalapril), Capoten( captopril), Coversyl( perindopril), Zestril(lisinopril), Accupril( quinapril),… 6.2 Cơ chế tác dụng thuốc ức chế men - Cơ chế tác dụng mem chuyển gắn ion kẽm( Zn) men chuyển vào gốc ức chế men chuyển Những thuốc ức chế men angiotensin- converting không cho angiotensin I chuyển thành angiotensin II, kết angiotensin II giảm, dẫn đến giãn mạch hạ huyết áp Đại đa số ức chế men chuyển có thời gian bán chuyển: Các buồng tim bệnh nhân suy tim giãn rộng hủy dài tới 24h( riêng captopril thời gian -12 h moexipril 12 – 18h ) Men chuyển chất xúc tác cho giáng hóa Bradykinin, chất gây dãn mạch hạ huyết áp, bị giáng hóa Bradykinin chuyển hóa thành peptit hoạt tính , làm tác dụng giãn mạch Bradykinin gây tăng 25 lý Tiểu luận sinh huyết áp Các thuốc ức chế men chuyển làm angiotensin II không hình thành Bradykinin bị ứ đọng dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ huyết áp Các thuốc men chuyển khác chuyển hóa thể liều dùng Một số thuốc dạng có hoạt tính (captopril) , số thuốc dạng tiền thuốc, vào thể phải hoạt hóa sang dạng có hoạt tính phát huy tác dụng (elanapril, perindopril,…) Ngoài ra, số thuốc ức chế men chuyển có tác dụng nhiều men chuyển mô mạch máu B2 = thụ thể bradykinin B2; NO = Nitric oxid; PGI2 = prostacyclin; SNS = hệ thần kinh trung ương - Hệ RAA Angiotensin II tạo thành từ angiotensin I qua đường men chyển tác động lên thụ thể thông dụng AT AT để tạo tác động khác tim , mạch máu, thận Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) chẹn tạo thành angiotensin II qua ngã men chuyển Thêm vào chúng ngăn chặn giáng hóa bradykinin tích tụ peptid có lợi 26 lý Tiểu luận sinh - - việc giãn mạch bảo vệ mô Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs) chẹn thụ thể AT1 cho phép kích thích chọn lọc thụ thể AT2 Thụ thể AT1 phân bố rộng rãi gây tác động nguy hại angiotensin II co mạch, hoạt hoá hệ giao cảm, tái cấu trúc tim mạch máu, gây xơ hoá Ngược lại, thụ thể AT2 phân bố hạn chế hơn, chủ yếu não tuyến thượng thận Thụ thể AT2 có tính chất có lợi giãn mạch, bảo vệ tế bào, ức chế tăng sinh tế bào tượng viêm (Hình trên) Do tác động đa dạng hệ RAA cấu trúc chức hệ tim mạch-thận, ức chế hệ thống thuốc ức chế men chuyển hay thuốc ức chế thụ thể angiotensin cho thấy thành công việc điều trị bệnh tăng huyết áp, suy tim, bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) Có nhiều nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm cho thấy thuốc không hiệu việc kiểm soát huyết áp mà có tác dụng bảo vệ mô quan đích tim, mạch máu thận 27 lý Tiểu luận sinh 6.3 Công dụng thuốc ức chế men chuyển: - Về công dụng thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế men chuyển làm giãn mạch máu nên dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp Trên lâm sàng, người ta sử dụng đơn thuốc để điều trị tăng huyết áp phối hợp thuốc với thuốc khác để điều trị tăng huyết áp khác Trong trường hợp suy tim, thuốc ức chế men chuyển chứng minh làm giảm tử vong, làm giảm triệu chứng bệnh, giảm tần suất nhập viện cho bệnh nhân Thuốc ức chế men chuyển 28 lý Tiểu luận sinh nghiên cứu sử dụng cho bệnh nhân nhồi máu tim, chưa có triệu chứng suy tim kết cho thấy thuốc có thuốc làm giảm nguy tử vong bệnh nhân Đối với bệnh nhân có nguy cao bị nhồi máu tim suy tim( bệnh nhân bị tắc mạch, đái tháo đường tăng huyết áp), thuốc ức chế men chuyển dự phòng nhồi máu tim đột tử suy tim Thuốc ức chế men chuyển thuốc đặc biệt có hiệu việc giảm biến chứng nhồi máu tim bệnh nhân đái tháo đường Ngoài hiệu ức chế men chuyển thông qua hoạt tính sau: Giảm tiết aldosterone, tăng tiết natri Tăng hoạt 11b-hydroxysteroid dehydrogenase, tiết ntri Giam hoạt tính giao cảm giản mạch, ức chế men chuyển dug làm giản mạch tần số tim không tăng • Giảm tiết endothelin ( chất co mạch từ nội mạc) • Cải thiện chức nội mạc, chống tái cấu trúc chết tế bào theo chương trình Các hoạt tính giúp ức chế men chuyển có hiệu giảm độ cứng động mạch, đắc biệt động mạch chủ tăng tính dãn (compliance) động mạch…Nhờ giúp giảm phì đại tim phì đại thành mạch Ngoại hiệu mạch máu, ức chế men chuyển giảm sợi hóa tim, giảm phì đại thất trái, tăng lưu lượng máu động mạch vành có tác dụng bảo vệ thận bệnh nhân đái tháo đường bệnh nhân có protein niệu bệnh thận Chỉ định điều trị tăng huyết áp nhóm thuốc ức chế men chuyển theo khuyến cáo JNC7 cho thấy thuốc sử dụng đơn trị liệu phối hợp với thuốc khác như: lợi tiểu, chẹn kênh canxi, chẹn alpha giao cảm,… Thuốc ức chế men chuyển xem lựa chọn điều trị tăng huyết áp nguyên phát, đặc biệt tăng huyết áp có đái tháo đường Ngoài thuốc ức chế men chuyển lựa chọn hàng đầu trường hợp tăng huyết áp có suy tim, sau nhồi máu tim, nguy cỏ động mạch vành cao, đái tháo đường typ II, bệnh thận mạn sau đột quỵ • • • - 6.4 Tác dụng phụ thuốc ức chế men chuyển: - Các đặc tính không mong muốn ức chế men chuyển bao gồm: • • Tăng kali máu qua đặc tính giảm tiết aldosterone thuốc Nguy cao bệnh nhân có bệnh thận phối hợp ức chế men chuyển với lợi tiểu giữ kali Giup giảm đường huyết qua đặc tính nhạy cảm với insulin thuốc 29 lý Tiểu luận sinh • • Tương tác với erythropoietin, ức chế men chuyển ngăn cẩn phần hoạt tính erythropoietin gây thiếu máu Suy giảm chức thận , xảy bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên hẹp động mạch thận bệnh nhân có thận độc -Thuốc ức chế men chuyển nhiều bệnh nhân giới dùng hầu hết có cảm giác an toàn Khó chịu hay gặp thuốc ức chế men chuyển gây ho khan( khoảng 15% bệnh nhân) Tác dụng không liên quan đén liều nữ có tỉ lệ lớn nam, nhiều phải cho bệnh nhân dừng thuốc tác dụng phụ Vì có tác dụng hạ huyết áp nên gây hạ huyết áp mức, gây chống mặt, choáng váng Tuy nhiên tác dụng không mong muốn gặp, đặc biệt cho bệnh nhân sử dụng liều thấp lúc đầu Ngoài thuốc gây đau đầu, tăng K+ máu Thuốc không gây tác dụng phụ nặng nghiêm trọng - Một số trường hợp cần thận trọng với thuốc phụ nữ có thai cho bú không nên sử dụng thuốc ức chế men chuyển thuốc qua rau thai sữa mẹ Thuốc gây quái thai sử dụng cho phụ nữ có thai.Thuốc làm tăng K+ máu nên phải thận trọng với bệnh nhân suy thận, bệnh nhân đăng sử dụng thuốc lợi niệu giữ kali.Không sử dụng thuốc nồng độ kali máu lớn 5,5 mmol/lit Bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên không sử dụng thuốc ức chế men chuyển thuốc ưu tiên giãn tiểu động mạch cầu thận nên gây suy thận đột ngột làm giảm dòng máu tới thận bệnh nhân 7.Nhóm thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II (AngiotensinII receptors antagonists) 7.1 Cơ chế tác động Angiotensin II tăng huyết áp - Hệ Renin- angiotensin II- aldosteron (RAA) hệ chứng minh có liên quan chặt chẽ với bệnh lý tim mạch , đặc biệt tăng huyết áp Hệ RAA đóng vai trò quan trọng việc kiểm soát huyết áp thể tích dịch thể Hoạt chất hệ Angiotensin II, hình thành từ angiotensin I, qua trung gian men chuyển , tác động lên tế bào qua hai thụ thể AT1 AT2, từ tạo tác động khác lên tim, mạch máu, thận - Thụ thể AT1 phân bố rộng rãi , gây tác động nguy hại angiotensin II co mạch , hoạt hóa hệ giao cảm , tái cấu trúc tim mạch máu Ngược lại 30 lý Tiểu luận sinh thụ thể AT2 phân bố hạn chế , chủ yếu não thượng thận.Thụ thể AT2 có tính chất có lợi giãn mạch , bảo vệ tế bào, ức chế tăng sinh bào tượng viêm - Do tác động đa dạng hệ RAA cấu trúc chức hệ tim mạch- thận, ức chế hệ thống thuốc ức chế thụ thể angiotensin dã cho thấy thành công việc điều trị tăng huyết áp 7.2 Tác dụng thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II chữa trị tăng huyết áp - Những thuốc dùng điều trị huyết áp thuộc nhóm kể nhiều nhược điểm mặt hiệu tác dụng phụ, việc nghiên cứu nhóm thuốc tiếp tục đặt Đặc biệt thuốc ức chế men chuyển xuất năm 1980( công nhận thuốc thiếu điều trị cao huyết áp) thúc đẩy nhà khoa học tìm loại thuốc tác động lên men chuyển ACE Các nghiên cứu gần cho thấy tác dụng vào men chuyển , làm cho men bất hoạt thuốc gây nhiều tác dụng phụ ho khan Nguyên nhân men chuyển ACE không biến angiotensin I thành angiotensin II gây tăng huyết áp mà có vai trò phân hủy chất sinh học khác có tên bradykinin Nếu ức chế men ACE, bradykinin không phân hủy mức cần thiết thừ gây nhiều tác dụng , có ho khan Thay ức chế ACE , hướng nghiên cứu tìm thuốc có tác dụng ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể ( angiotensin receptors , type 1) nằm mạch máu tim, thận, làm giảm huyết áp Thuốc dùng losartan , sau Irbesartan, candesardan, valsartan,… Nhóm thuốc có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp trị số bình thường, tương đương với thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển Ðặc biệt, tác dụng hạ áp chúng tốt phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid 31 lý Tiểu luận sinh - Thuốc ức chế thụ thể AT1: • • • Sử dụng thuốc ức chế thụ thể AT1 telmisartan giúp tránh tượng angiotensin II ‘lọt lưới’, nghĩa angiotensin II tổng hợp đường khác đường men chuyển (chymase, cathepsin) Do đặc tính chọn lọc telmisartan thụ thể AT1 nên angiotensin II dư thừa tác độnglên thụ thể AT2 Sự kích thích thụ thể AT2 có ý nghĩa đem tác động có lợi Bảo toàn lợi ích bảo vệ mô tăng nồng độ bradykinin máu 32 lý Tiểu luận sinh Tác dụng thuốc ức chế thụ thể AT1 7.3 Lợi điểm nhóm thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II - Do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gân không gây ho khan nhóm thuốc ức chế men chuyển , không gây phù thuốc đối kháng calci 7.4 Tác dụng phụ thuốc - Tác dụng phụ gặp chóng mặt, gây tiêu chảy - Chống định thuốc không dùng cho phụ nữ có thai người bị dị ứng với thuốc 33 lý Tiểu luận sinh II- Kết luận - Các thuốc thuộc nhóm kể có nước ta Ðể điều trị thuốc, người bệnh cần khám bác sĩ điều trị định, hướng dẫn sử dụng thuốc Bởi có bác sĩ nắm vững tính thuốc, khám bệnh trực tiếp lựa chọn loại thuốc thích hợp, dẫn nguyên tắc dùng thuốc Sự lựa chọn thuốc trị cao huyết áp tùy thuộc vào yếu tố nguy bệnh tim mạch, có tổn thương quan (như suy thận, suy tim, dây thất trái ), có kèm bệnh đái tháo đường Ðặc biệt, bác sĩ giúp bệnh nhân tuân thủ nguyên tắc sau: Trước hết, dùng thuốc với liều thấp ban đầu tăng liều với loại thuốc Khi bị tăng huyết áp, khuyến cáo khuyên nên dùng thuốc nhóm lợi tiểu, đặc biệt nhóm Thiazid Nếu không hiệu kết hợp hai nhóm thuốc Theo khuyến cáo (JNC 7), bị bệnh huyết áp người bệnh cao mức cần phải đạt nhiều (huyết áp cao 20mmHg, huyết áp cao 10mmHg), người bệnh cần điều trị với thuốc phối hợp, thông thường có thuốc lợi tiểu Nếu thuốc chọn có hiệu gây nhiều tác dụng phụ nên đổi nhóm thuốc khác, không cần tăng liều kết hợp thêm thuốc thứ hai Nên dùng loại thuốc cho tác dụng kéo dài, loại uống lần ngày Xin lưu ý, thuốc thuộc nhóm ức chế thụ thể angiotensin II bắt đầu lưu hành nước ta, chưa dùng rộng rãi Một số bệnh nhân người thân từ nước gởi thuốc loại tự tiện sử dụng mà không hỏi ý kiến bác sĩ trực tiếp điều trị Dùng không đúng, theo trình bày phần trên, thuốc trị cao huyết áp có nhiều loại vấn đề sử dụng phức tạp Chỉ có bác sĩ điều trị người có thẩm quyền định hướng dẫn dùng thuốc cho an toàn hiệu Ðặc biệt, bác sĩ định có nên thay thuốc điều trị lâu thuốc hay không, không thiết luôn phải dùng thuốc [...]... tăng huyết áp, khuyến cáo mới khuyên nên dùng thuốc đầu tiên là nhóm lợi tiểu, đặc biệt là nhóm Thiazid - Dùng đơn độc khi bị huyết áp nhẹ, có thể phối hợp với thuốc khác khi cao huyết áp nặng thêm Theo khuyến cáo mới (JNC 7), tuy mới bị bệnh nhưng khi huyết áp của người bệnh cao hơn mức cần phải đạt khá nhiều (huyết áp trên cao hơn 20mmHg, huyết áp dưới cao hơn 10mmHg), thì người bệnh cần được điều trị. .. động đa dạng của hệ RAA trên cấu trúc cũng như chức năng của hệ tim mạch- thận, ức chế hệ thống này bằng thuốc ức chế thụ thể angiotensin dã cho thấy thành công trong việc điều trị tăng huyết áp 7.2 Tác dụng của thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II trong chữa trị tăng huyết áp - Những thuốc dùng điều trị huyết áp thuộc các nhóm kể trên vẫn còn nhiều nhược điểm về mặt hiệu quả cũng như tác dụng phụ,... thấy những thuốc này không chỉ hiệu quả trong việc kiểm soát huyết áp mà còn có tác dụng bảo vệ mô trên những cơ quan đích như tim, mạch máu và thận 27 lý Tiểu luận sinh 6.3 Công dụng của thuốc ức chế men chuyển: - Về công dụng của thuốc ức chế men chuyển, do thuốc ức chế men chuyển có thể làm giãn mạch máu nên dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp Trên lâm sàng, người ta sử dụng đơn thuốc này để điều trị. .. can xi 4.2.2 Những chỉ định điều trị tăng huyết áp ưu tiên của thuốc chẹn kênh canxi 1 Tăng huyết áp người già đặc biệt những người quá già (trên 80 tuổi) thường hay bị tăng huyết áp tâm trương đơn độc, áp lực mạch đập quá lớn khó hạ huyết áp đạt huyết áp mục tiêu, đồng thời người già dễ có bệnh phổi tiềm ẩn kèm theo cũng như dễ có suy giảm chức năng thận 2 Tăng huyết áp có kèm suy thận; Thuốc chẹn kênh... chứng minh được khả năng bảo vệ thận trong tăng huyết áp, hay đái tháo đường nhưng trong điều trị tăng huyết áp có suy thận không cần phải giảm liều thuốc chẹn kệnh can xi 3 Tăng huyết áp có thiếu máu cơ tim cục bộ * Một số ưu thế của thuốc chẹn kênh can xi thế hệ 3: 1 Tác dụng hạ huyết áp khởi phát từ từ không làm cường giao cảm phản xạ nên thường không tăng nhịp tim 2 Tác dụng kéo dài: kiểm soát huyết. .. giảm huyết áp Thuốc đầu tiên được dùng là losartan , sau đó là Irbesartan, candesardan, valsartan,… Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp về trị số bình thường, tương đương với các thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển Ðặc biệt, tác dụng hạ áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid 31 lý Tiểu luận sinh - Thuốc ức chế thụ thể AT1: • • • Sử dụng thuốc. .. và, trong một phạm vi hạn chế , parazosin được dùng làm thuốc uống điều trị cao huyết áp và phì đại tuyến tiền liệt - Phenoxybenzamin và tolazolin ít khi được sử dụng Phentolamin được dùng để chẩn đoán u tế bào ưa crôm, để điều trị cao huyết áp do u tế bào ưa crôm, và để ngǎn ngừa hoại tử mô sau khi norepinephrin hoặc dopamin thoát mạch Phentolamin cũng được dùng điều trị cơn cao huyết áp do liệu pháp... dùng thuốc với liều thấp ban đầu và tăng liều dần dần với chỉ một loại thuốc Khi mới bị tăng huyết áp, khuyến cáo mới khuyên nên dùng thuốc đầu tiên là nhóm lợi tiểu, đặc biệt là nhóm Thiazid Nếu không hiệu quả mới kết hợp hai nhóm thuốc Theo khuyến cáo mới (JNC 7), tuy mới bị bệnh nhưng khi huyết áp của người bệnh cao hơn mức cần phải đạt khá nhiều (huyết áp trên cao hơn 20mmHg, huyết áp dưới cao. .. áp của nhóm thuốc ức chế men chuyển theo khuyến cáo JNC7 cho thấy thuốc có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc khác như: lợi tiểu, chẹn kênh canxi, chẹn alpha giao cảm,… Thuốc ức chế men chuyển được xem như lựa chọn đầu tiên điều trị tăng huyết áp nguyên phát, đặc biệt tăng huyết áp có đái tháo đường Ngoài ra thuốc ức chế men chuyển cũng là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp tăng huyết. .. nghiên cứu nhóm thuốc mới vẫn tiếp tục được đặt ra Đặc biệt là thuốc ức chế men chuyển xuất hiện những năm 1980( được công nhận là thuốc không thể thiếu trong điều trị cao huyết áp) đã thúc đẩy các nhà khoa học tìm ra những loại thuốc mới tác động lên men chuyển ACE Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy nếu tác dụng chính vào men chuyển , làm cho men này bất hoạt thì thuốc sẽ gây ra nhiều tác dụng phụ như ... độc bị huyết áp nhẹ, phối hợp với thuốc khác cao huyết áp nặng thêm Theo khuyến cáo (JNC 7), bị bệnh huyết áp người bệnh cao mức cần phải đạt nhiều (huyết áp cao 20mmHg, huyết áp cao 10mmHg),... Bài tiểu luận tập trung trình bày ứng dụng ngành dược việc điều chế thuốc điều trị cao huyết áp dựa vào yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp động mạch chế điều hòa huyết áp động mạch Do chưa có kinh nghiệm... thống thuốc ức chế thụ thể angiotensin dã cho thấy thành công việc điều trị tăng huyết áp 7.2 Tác dụng thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II chữa trị tăng huyết áp - Những thuốc dùng điều trị huyết