Động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ Động mạch chủ bụng Mục tiêu: Học viên nắm cách thăm khám siêu âm động mạch chủ tĩnh mạch chủ số biểu bệnh lý siêu âm Kỹ thuật thăm khám: -Dùng đầu dò rẻ quạt tần số thấp ( 3,5MHz), có siêu âm Doppler Doppler màu thăm khám dễ dàng hơn, đánh giá dòng chảy bên -Thăm khám động mạch chủ bụng tiến hành theo đường trước, bệnh nhân nhịn ăn, nằm ngửa, đầu dò để lệch sang bên trái đường -Thăm khám tiến hành theo lớp cắt dọc thấy động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng trên, kéo dọc theo động mạch chủ bụng xuống Trân lớp cắt dọc tiến hành đo đường kính trước sau động mạch chủ bụng Sau tiến hành lớp cắt ngang từ lỗ hoành xuống Việc kết hợp lớp cắt dọc cắt ngang cần thiết người có động mạch chạy ngoằn ngoèo - Khi lớp cắt từ phía trước không tiến hành bệnh nhân béo, nhiều ruột tiến hành lớp cắt theo đường bên qua cửa sổ gan, lách, thận - Nghiên cứu động mạch chủ bụng đoạn sau gan cần làm nghiệm pháp để gạn hạ thấp xuống di chuyển đại tràng phía góc đại tràng -Để nghiên cứu vùng chạc ba động mạch chủ bụng ( thấy chạc ba) để đầu dò ngang rốn phía thẳng to ấn mạnh đầu dò để mặt phẳng cắt song song với xương Giải phẫu bình thường động mạch chủ bụng: -Trên lớp cắt dọc: động mạch chủ bụng biểu dạng hình ống có thành song song, thành trước thấy rõ, không lồi; thành sau khó xác định gianh giới với bờ cột sống -Thành động mạch chủ bụng thấy có lớp: Lớp tăng âm mặt phân cách lòng mạch thành mạch Lớp thứ hai giảm âm tương ứng với lớp nội mạc lớp Lớp tăng âm tương ứng với lớp vỏ -Thành mạch dày khoảng 2mm, kích thước động mạch chủ bụng không 30mm, thường khoảng 25mm vùng sau gan, 18 mm gần chỗ xuất phát động mạch mạc treo tràng 13 mm vùng chạc ba -Lòng mạch không cản âm nhiên tăng âm tĩnh mạch chủ có dòng chảy rối bên Phổ Doppler có đặc hiệu động mạch có sức cản tăng( RI cao) với sóng tâm thu dương tính sóng tâm trương âm tính sau sóng dương tính thứ cấp Động mạch thân tạng mạc treo tràng thấy rõ lớp cắt dọc động mạch chủ bụng, lớp cắt ngang thấy mặt cắt nằm trước động mạch chủ bụng phân cách với động mạch chủ bụng tĩnh mạch thận trái Bệnh lý động mạch chủ bụng: 5.1 Bóc tách động mạch chủ Giải phẫu bệnh: Bóc tách động mạch đặc trưng bóc lớp nội mạc, máu chảy vào lớp nội mạc trung mạc tạo thành hình hai nòng, nòng thật nòng giả ngăn cách lớp nội mạc Từ điểm vào, bóc tách lan xuống dưới, phát triển lên (bóc tách ngược), tổn thương lan vào nhánh động mạch chủ nguyên nhân thiếu máu vùng cấp máu tương ứng Vỡ bên từ lỗ vào gặp, nguyên nhân tràn máu phổi, tràn máu màng tim, tràn máu sau phúc mạc hay ổ bụng gây tử vong Xếp loại theo De Bakey: Loại I: Bóc tách bắt đầu động mạch chủ lên lan xuống động mạch chủ ngực-bụng Điểm vào động mạch chủ lên Loại II: Bóc tách động mạch chủ lên Loại III: Điểm vào bóc tách động mạch chủ xuống đoạn ngang IIIA: Bóc tách xuống vào động mạch chủ ngực bụng lan ngược lên vào động mạch chủ lên III B: Bóc tách lan xuống động mạch chủ xuống động mạch chủ bụng Xếp loại theo Stanford: Loại A: Bóc tách từ động mạch chủ lên, điểm vào vị trí khác ( 1, hay 3) Loại B: Bóc tách động mạch chủ xuống lan xuống động mạch chủ bụng, động mạch chủ lên không bị tổn thương Bóc tách động mạch chủ loại A hay gặp loại B Bóc tách đặc trưng hình động mạch có hai nòng, nòng thật nòng giả lớp nội mạc động mạch bóc tách tạo thành, biểu hình giải âm mảnh di động lòng mạch siêu âm hai bình diện Với siêu âm màu dễ dàng thăm khám phát bóc tách động mạch chủ, thấy rõ lòng thật lòng giả tốc độ dòng chảy khác nhau( tăng lòng thật thấp sóng pha lòng giả) 5.2 Phình động mạch chủ bụng : Phình động mạch chủ bụng gi•n khu trú động mạch biểu - Thành mạch lồi tính song song hai thành - Mất tính chất kích thước lòng mạch giảm dần từ xuống dưới( không giảm dần mà lại tăng kích thước vùng phình mạch, thường vùng động mạch thận) -Siêu âm giúp đánh giá: -Các kích thước túi phình: Kích thước trước sau: đo từ thành trước động mạch đến bờ trước cột sống lớp cắt dọc tốt lớp cắt ngang Kích thước ngang: thường gần kích thước thật hơn, phụ thuộc nhiều vào độ phân giải ngang máy Kích thước đo siêu âm thường nhỏ kích thước thật phẫu thuật Kích thước túi phình 5cm( Việt nam > 4cm) có định phẫu thuật kích thước tăng >10mm/năm túi phình có nguy - Đo chiều dài túi phình - Mô tả hình dạng túi phình: có hai loại hình dạng hình thoi hình túi, phình hình thoi hay gặp hình túi - Cấu trúc bên túi phình cần mô tả kỹ, lòng túi phình thường có hai phần: Vùng chu vi: vùng có âm máu cục bám thành Vùng trung tâm dòng chảy( chụp động mạch thấy vùng này) -Vị trí phình: Phình động mạch chủ bụng động mạch thận thường gặp Phải tìm lan toả tổn thương xuống hai động mạch chậu động mạch đùi cách hệ thống Các hình giả: -Hình âm nhắc lại (sau truyền qua khối dịch) nhầm với huyết khối bám thành -Đường ngoằn ngoèo động mạch chủ bụng to dài tạo thành hình giả phình mạch lớp cắt chếch - Tất khối sau phúc mạc (hạch to, u sau phúc mạc, u tuỵ ) u hoại tử nhầm phình động mạch chủ bụng Biến chứng: - Xơ háo sau phúc mạc sau phình động mạch chủ bụng, phình có nứt - Nứt túi phình tạo lên tụ máu quanh túi phình, tụ máu đái chậu - Vỡ túi phình: 5.3 Động mạch chủ bụng sau mổ: Prothèse động mạch chủ bụng biểu hình ống tăng âm có gianh giới rõ song song Biến chứng sau mổ cần tìm hình tụ máu quanh động mạch vùng quanh miệng nối, biến chứng nhiễm trùng xơ hoá sau phúc mạc gặp 5.4 Xơ vữa động mạch : Biểu siêu âm hình thành động mạch dày không đều, thường có hình vôi hoá có bóng cản mảng xơ vữa Cần phải thăm khám kỹ để phát mảng xơ vữa, đo kích thước mảng xơ vữa Các mảng xơ vữa động mạch lớn gây hẹp lòng mạch, mảng vôi hoá, loét mảng xơ vữa có nguy gây tắc mạch phía đầu xa Khi phát có xơ vữa động mạch chủ bụng cần phải thăm khám mạch khác động mạch cảnh xơ vữa động mạch bệnh cảnh toàn thân nên thăm khám phải toàn diện Tĩnh mạch chủ Hội chứng lâm sàng gợi ý: Các bệnh lý tĩnh mạch chủ thường bệnh lý tạng lân cận thâm nhiễm vào tĩnh mạch chủ dưới, có dấu hiệu lâm sàng gợi ý như: phù phía dưới, nhồi máu động mạch phổi, tuần hoàn bàng hệ, hay số trường hợp dấu hiệu đặc hiệu dịch cổ trướng, hội chứng Budd Chiari Kỹ thuật thăm khám: - Nghiên cứu tĩnh mạch chủ tiến hành với đầu dò tần số thấp 3,5MHz, tố có Doppler Bệnh nhân nhịn đói nằm ngửa hay nghiêng trái, lớp cắt dọc vùng thượng vị cho phép nghiên cứu tĩnh mạch chủ đoạn sau gan đa số trường hợp sóng âm truyền qua cửa sổ gan nên dễ dàng thăm khám - Đoạn tĩnh mạch chủ dưới thận khó thăm khám có nhiều ruột chồng lên, thường thấy dễ lớp cắt ngang dẽ dàng so sánh với mốc động mạch chủ, với việc dùng nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy ống tiêu hoá hai bên nên dễ thấy tĩnh mạch chủ - Nghiêng cứu lớp cắt từ hướng từ bên phải qua khoang liên sườn hay xử dụng - Cuối lớp cắt sườn chếch lên để nghiên cứu tĩnh mạch gan chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ - Thăm khám tĩnh mạch chủ cần làm nghiệm pháp hít sâu, nín thở, nghiệm pháp Valsava, thay đổi tư bệnh nhân để nghiên cứu kỹ tĩnh mạch chủ Giải phẫu siêu âm biến thể bình thường Giải phẫu siêu âm -Tĩnh mạch chủ biểu hình đường ống rỗng âm ấn xẹp đầu dò, khác với động mạch chủ bụng không bị ấn xẹp đầu dò Thành tĩnh mạch chủ mảnh âm hơn, thường thấy hình âm di chuyển tĩnh mạch chủ phản xạ thành phần máu bên chúng chứng tỏ có dòng chảy bên trong( không thấy hình động mạch) - Ngay từ chỗ xuất phát, tĩnh mạch chủ nằm bên phải cột sống, phía sau động mạch chủ, sau chạy bên trước vùng lỗ hoành - Trên lớp cắt dọc : phía trước tĩnh mạch chủ có gan, có tĩnh mạch cửa dạng hình ô van( cắt chếch thân tĩnh mạch cửa), thấy đầu tuỵ, phía sau tĩnh mạch chủ có động mạch thận phải - Trên lớp cắt ngang thấy tĩnh mạch thận phải đổ vào tĩnh mạch chủ theo đường ngang chếch chếch lên Lỗ tĩnh mạch thận trái đổ vào tĩnh mạch chủ thường không thấy - Kích thước tĩnh mạch chủ thay đổi chịu ảnh hưởng nhiẹp thở( to hít vào xẹp thở ra) phụ thuộc vào co bóp tim Các biến thể bình thường: - Tĩnh mạch chủ sau gan nằm phía trước nhu mô gan, ta thấy có tổ chức gan sau tĩnh mạch chủ vao không nhầm u sau gan - Dòng chảy chậm tĩnh mạch chủ tạo thành hình có âm bên lòng tĩnh mạch chủ không nhầm có huyết khối bên lòng tĩnh mạch chủ - Hình dáng kích thước tĩnh mạch chủ thay đổi nhiều yếu tố: động mạch chủ ngoằn ngoèo, lưng ưỡn quá, phì đại thuỳđuôi( lang cho lòng tĩnh mạch chủ hẹp lại) - Hình giả hẹp tĩnh mạch chủ cắt không trục tĩnh mạch hay mỏ xương phía sau Một số bệnh lý tĩnh mạch chủ Các bệnh bảm sinh: gặp siêu âm thường không cho đầy đủ thông tin cần thiết để chẩn đoán - Bất thường tĩnh mạch chủ đoạn thận: Thường gặp hình tĩnh mạch chủ dừng lại gan nối với tĩnh mạch Azygos hay tĩnh mạch bán đơn( hémiazygos) thấy sau động mạch chủ, đường tĩnh mạch gan đổ thẳng vào nhĩ phải - Bất thương tĩnh mạch chủ đoạn thận: Bao gồm hình tĩnh mạch chủ đôi, chuyển vị trí tĩnh mạch chủ sang bên trái cần phải chẩn đoán phân biệt với hạch to Bất thường kích thước: - Gan tim: tĩnh mạch chủ gi•n to không thay đổi theo nhịp thở, tĩnh mạch gan gi•n to cương máu - Bụng cổ chướng qua nhiều thường làm giảm kích thước tĩnh mạch chủ Bệnh lý lòng tĩnh mạch chủ : Tắc tĩnh mạch chủ huyết khối từ tĩnh mạch chậu lên hay u phát triển lòng tĩnh mạch, siêu âm thấy: - Cục tắc mạch lòng mạch biểu hình khối có âm lòng mạch, chiếm phần hay toàn lòng mạch Có thể thấy mức độ lan toả khối tắc mạch cách tìm đầu đầu nó, huyết khối thường có đầu lồi nhiều di động - Tĩnh mạch chủ gi•n to, không bị xẹp ấn mạnh đầu dò, không thay đổi kích thước theo nhịp thở - Có hình tĩnh mạch bàng hệ thấy rõ - Siêu âm Doppler Doppler màu thấy rõ tắc tĩnh mạch chủ dưới, dòng chảy đảo chiều siêu âm Doppler, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp thở hay làm nghiệm pháp Valsava, Doppler màu thấy dòng chảy đảo màu so với người bình thường - Trong trường hợp cục tắc mạch cục máu đông cần phải tìm xem lan toả cục máu đông có gây tắc tĩnh mạch thận hay không Huyết khối lan toả ung thư ung thư vào tĩnh mạch chủ dưới( thường từ ung thư thận) thường gặp u từ thành mạch (leiomyosarcome) Nguồn gốc cục nghẽn mạch cục máu đông hay u thường không khảng định chắn siêu âm, nhiên dựa vào bất thường khác xung quanh hạch to bệnh lý, u thận, u gan, u thượng thận giúp cho định hướng nguyên nhân tắc mạch u ngược lại có tắc tĩnh mạch chủ với viêm tắc tĩnh mạch chi khối tắc mạch thường huyết khối di chuyển từ lên Cần phải nhắc đến nguyên nhân khác gây lên huyết khối vách ngăn hay màng ngăn tĩnh mạch chủ dưới, thường tạo lên huyết tắc gần chỗ đổ vào nhĩ phải với tĩnh mạch gan gi•n to Bệnh lý từ bên Có nhiều nguyên nhân gây trèn ép hay đè đẩy tĩnh mạch chủ dưới, sau số nguyên nhân chính: - Xơ hoá phúc mạc: mắc phải, tự phát, u, viêm, xơ hoá quanh phình động mạch chủ bụng gây trèn ép tĩnh mạch chủ - Các u sau phúc mạc: u thượng thận, u thận, u tuỵ, u hạch, u mỡ - Các u lớn ổ bụng: u xơ tử cung, nang buồng trứng, nang mạc treo - Trong hội chứng Budd Chiari( tắc đường tĩnh mạch gan), trình tiến triển bệnh có phì đại thuỳ đuôi ấn lõm vào thành trước tĩnh mạch chủ Tắc tĩnh mạch gan nguyên nhân khác nhau: nguyên nhân từ bên ngoài( u trèn ép, apxe, gan đa nang) tắc nguyên nhân bên ( huyết khối, thâm nhiễm u ) Siêu âm thấy có dịch cổ trướng 80% trường hợp, hình thái cấu trúc gan thay đổi với thuỳ đuôi phì đại 2/3 trường hợp phì đại lớn gây trèn ép tĩnh mạch chủ Phần lại gan phì đại bệnh teo nhỏ bệnh mạn tính Kiểm tra lưới lọc tĩnh mạch chủ : Trong trường hợp huyết khối viêm tắc tĩnh mạch chi nhiều huyết khối có nguy di chuyển lên gây nhồi máu phổi, tắc tĩnh mạch thận người ta đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ để thận để ngăn không cho huyết khối di chuyển lên Siêu âm cắt lớp phối hợp với siêu âm Doppler màu cho phép đánh giá lưu thông tĩnh mạch chủ thấy trực tiếp hình lưới lọc dạng hình tăng âm lòng mạch  ... mặt cắt nằm trước động mạch chủ bụng phân cách với động mạch chủ bụng tĩnh mạch thận trái Bệnh lý động mạch chủ bụng: 5.1 Bóc tách động mạch chủ Giải phẫu bệnh: Bóc tách động mạch đặc trưng bóc... xuống vào động mạch chủ ngực bụng lan ngược lên vào động mạch chủ lên III B: Bóc tách lan xuống động mạch chủ xuống động mạch chủ bụng Xếp loại theo Stanford: Loại A: Bóc tách từ động mạch chủ. .. I: Bóc tách bắt đầu động mạch chủ lên lan xuống động mạch chủ ngực -bụng Điểm vào động mạch chủ lên Loại II: Bóc tách động mạch chủ lên Loại III: Điểm vào bóc tách động mạch chủ xuống đoạn ngang