HỌC VIỆN QUÂN Y B Ộ MÔN THẦN KINH C C H Á Ẩ C P N T Đ H H O Ầ Ư Á Ơ N N N B G Ổ K P H Á T R Ộ I N P ^ V H Ề HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN THẦN KINH C Á C P H Ư Ơ N G P H Á P C H Ẩ N Đ O Á N B Ổ T R Ợ V Ề T H Ẩ N K I N H (Tái lẩn thứ hai) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I - 2008 T H A M GIA BIÊN SOẠN PGS TS NGUYỄN XUÂN THẢN Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y GS TS TRẦN QUANG VIỆP Nguyên chủ nhiệm Khoa X quang - Viện Quân Y 108 GS TS H HỮU LƯƠNG Chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Học viện Quân Y TS DƯƠNG VÀN HẠNG Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y GS TS HOÀNG ĐỨC KIỆT Chủ nhiệm Khoa X quang - Bệnh viện Hữu Nghị TS LƯƠNG VĂN CHẤT Phó chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103 PGS TS THÁI KHẮC CHÂU Chủ nhiệm Bộ môn X quang - Học viện Quân Y TS CHU HOÀNG VÂN Viện quân y 108 PGS TS VŨ ĐẢNG NGUYÊN Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán chức - Viện Quân Y 103 PGS BÙI QUANG TUYÊN Phó chủ nhiệm Bộ môn ngoại Thần kinh - Học viện Quân Y PGS TS LÊ QUANG CƯỜNG Giảng viên Bộ môn Thần kinh Đại học Y Hà Nội PGS TS NGUYỄN VÃN CHƯƠNG Giảng viên Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y L Ờ I NÓI ĐẦU Chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh việc khó khăn, đòi hỏi người bác sĩ chuyên khoa phải khám xét tỉ mỉ lâm sàng, có định khám xét bổ trợ xét nghiệm cận lâm sàng Để đáp ứng yêu cầu trên, môn thần kinh viết "Lâm sàng thần kinh" viết tiếp "Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ vẻ thần kinh", sách viết với mục đích làm tài liệu dạy học sau đại học vé chuyên khoa thần kinh, giúp cho bác sĩ chuyên khoa đa khoa khác tham khảo Cuốn sách thiếu sót, mong góp ý đồng nghiệp bạn đọc PGS TS NGUYỄN XUÂN THẢN Chủ nhiệm môn thần kinh - Học viện quân y MỤC LỤC Trang Hỉnh ảnh X quang xương sọ (Tràn Quang Việp, Thái Khác Cháu) Hình ảnh X quang nên sọ (Trăn Quang Việp, Thái Khác Cháu) 15 Hình ảnh X quang cột sống (Thái Khác Cháu) 23 Chẩn đoán X quang tuyến ức (Thái Khấc Cháu) 53 Chụp tủy cản quang chụp bao rễ thẩn kinh (Luông Văn Chát) 68 Chụp tỉnh mạch sống thắt lưng (Nguyên Văn Chương, Nguyễn Xuân Thản) 76 Chụp động mạch não (Hò Hữu Lương) 85 Nhận định vị trí khối u bàng chụp động mạch não (Tràn Quang Viêp, 93 Thái Khác Cháu) Chẩn đoán X quang cát lớp vi tinh sọ não (Hoàng Đức Kiệt) 111 Phương pháp chẩn đoán điện não (Vũ Dăng Nguyên) 135 Ghi lưu huyết não (Nguyễn Xuân Thản) 172 Điện (Dương Văn Hạng, Lé Quang Cường) 188 Kích thích điện thần kinh (Dương Văn Hạng, Lí Quang Cường) 206 Siêu âm Doppler mạch chẩn đoán rối loạn mạch máu ngoại vi 226 (Chu Hoàng Văn) Chọc sống thát lưng chẩn đoán dịch não tủy (Nguyên Xuân Thản) 242 Phương pháp chần đoán hình ảnh cộng hưởng từ (Bùi Quang Tuyển) 253 HÌNH ẢNH X QUANG CỦA XƯƠNG s ọ ì KÍCH THƯỚC CÁC ĐƯỜNG KÍNH VÀ CÁC TƯ THẾ CHỤP THÔNG THƯỜNG 1.1 Khoảng cách trán chẩm trung bình 180 mm Chiều cao giũa bò truóc lỗ chẩm chiều cao xương đình trung bình 130 mm Chiều rộng trung bình 140 mm Bề dày cùa xương trán đinh tù 3-8 mm, xương ỏ đáy hố sọ sau 2-3 1.2 Theo công thức Retzius Ir= (Ir chi số) Chiều rộng hộp sọ X 100 • Chiều dài hộp sọ chi số : Sọ bình thường có chi số từ 70-80 (sọ mesocephale) Sọ dài (dolichocepha) có số nhỏ hon 70 nguyên nhân liên sòm đuòng nối giũa (suture sagittale) Sọ ngắn sọ tròn (brachycéphale) có chi sò to hon 80 nguyên nhân liền sòm đuòng nối coronaire (đuòng nối trán- đinh) 1.3 Các điểm hộp sọ - Điểm mũi (nasion): chỗ gặp đường nối xương mũi- trán vói bình diện - Glabelle: sát điểm trên, giũa hai hàng lông mày! - Bregma: điểm tiếp giáp đường nối trán- đinh đường nối giũa hai xương đinh - Lambda: điềm tiếp giáp đường nối hai xương đinh đường nói đinh chấm - Điềm mấu chẩm (inion) - Opisthion basion: điểm ỏ bò trước bò sau lỗ chẩm 1.4 Các bỉnh diện - Bình diện giũa: theo đường nối giũa hai xuong đinh Bình diện dọc: qua hai lỗ tai ngoài; bình diện thẳng góc vói bình diện Wirchow - Bình diện ngang Wirchow: bình diện qua bò đuối hốc mắt bò lỗ tai ngoai - Bình diện ngang qua bò hốc mắt: song song vối bình diện Wirchow - Bình diện Reid: di qua góc mắt lỗ tai (làm thành vối bình diện Wirchow góc 10°) - Bình diện qua điềm múi (nasion) mấu chẩm (innion) 1.5 Các tư chụp thông thường - Phim nghiêng: bình diện giũa song song vói phim, dường qua hai góc mắt thẳng góc vói phim Tia ò em, điếm đuòng Reid - Phim thẳng sau trước: trán mũi sát phim Bình diện thẳng góc vói phim Tia ỏ em, mấu chầm phía glabelle - Phim thẳng trước sau: bình diện Wirchow thẳng góc vói Tia huóng vê điếm giũa dưòng nối hai dồng tù - Phim chụp theo trục (incidence axiale): tu Him bệnh nhân nằm ngứa, đàu gập phía sau đề cho bình diện giũa thẳng góc vối phim bình diện Wirchow song song vói phim Tia vê điềm đuòng hai góc hàm - Phim chụp theo trán- chẩm (Worms- Bretton): bệnh nhân nằm ngửa Bình diện Wirchow thẳng góc vói phim Tia chếch 30° so vói bình diện Wirchow phía chân, ỏ giũa đuòng giói hạn đàu vùng trán CÁC ĐƯỜNG KHỚP Ò trê so sinh, chua có đường khớp Ỏ xương chi có nhũng khoảng cách rộng Đường khớp bắt đầu xuất sau năm thú bắt đàu xương hóa vào khoang năm 40 tuổi, đàu tiên đuòng khớp hai xương đinh sau dó đường nối đình trán, cuối tói đường khớp đinh- chầm Thinh thoảng ỏ đường khớp, duòng khớp đinh- chầm có xuong lé loi, gọi xuơng nói (ossa suturarum hay os de membrane) Ỏ trẻ so sinh cho mái tói tuổi 16 hay 18 thấy dường khớp ỏ phía sau lung hốc yên, đuòng nói bướm- chẩm (suture sphenooccipitale) mà ta không nên nhàm vói đường giập xuong Ỏ tuổi trường thành, quanh đuòng khóp đường khóp trán- dinh, dóng vôi nhiêu (hyperose de la suture) Trên phim nghiêng, ó chỗ dường khớp thấy hình bò xuong lõm vào nhô ra, ỏ vùng nối đinh- chẩm Đường khớp trán- dinh ỏ năm đàu chua có cưa Răng cưa bắt đàu có ỏ từ năm thú hai tói năm thú tu Ò bàn trong, duòng khớp cua Nếu dường khớp dóng sòm dẫn tói chật hẹp sọ (craniostcnose) Nhũng dị trạng thường kèm vói số dị trạng khác nhu hội chứng Crouzon (dysostosis cranio- íacialis) có kết họp - u não - Nhiễm khuẩn ỏ vùng chọc kim 2.3 Ký thuật chọc sống thát lưng - Trước tiến hành chọc sống thắt lung càn khám kỹ bệnh nhân đè có chi định đúng, đặc biệt càn soi đáy mắt xem có phù nề gai thị không, bệnh nhân có phù nề gai thị nặng tăng áp lực sọ, phù não nặng, không chọc sống thắt lung Thử phản ứng novocain, phải giải thích động viên cho bệnh nhân yên tâm, không lo lắng trước làm kỹ thuật - Chuẩn bị dụng cụ, thuốc cần thiết: tất dụng cụ chọc sống thắt lung phải dám bảo tuyệt đối vô khuẩn, dụng cụ gồm: + Kim chuyên dùng: kim có thông nòng, có đầu lắp ambu có khoa, (kim có cô số to nhỏ khắc nhau, dài 10 - 12 em, lòng có dường kính 0,8 - Ì mm) + Áp kế Claude để đo áp lực dịch não + Bông, cồn iod, cồn trắng, gạc vô khuẩn, băng dính + Ổng nghiệm dụng cụ cần thiết khác - Thuốc novocain đế gây tê chỗ, diazepam thuốc trọ tim mạch, hô hấp - Đường chọc kim: vào khoang hhện vùng thắt lưng, có đuòng chính: + Đường giữa: phương pháp cồ điển, Bonica đề cập năm 1934 + Đường bên: đuọc Quinke nêu 1872 + Đuòng đuối cung sau (su-laminar approach) Taylor nêu 1940 Sau tóm tắt quy trình kỹ thuật chọc đường đuòng bên: 2.3.1 Chọc dường giữa: • Bệnh nhân nằm nghiêng, gấp hai chân cong lưng tói đa (càn có người giữ bệnh nhân ó tu đó) - Sát khuẩn vùng chọc kim (khe móm gai L4 - L5 L5 - SI, L3 - L4) cồn iod trưốc, sau dùng cồn trắng sát khuẩn làm cồn iod - Gây tê chỗ novocain 1% 3% - Chọc kim vuông góc (huống mặt vát kim lên trên) vói mặt phang thắt lung - Khi kim qua da tổ chức đuối da chếch mũi kim lên phía đầu bệnh nhân khoảng 10° - 15°, tù từ chọc sâu vào, có cảm giác kim xuyên qua dây chằng ràng màng cứng dừng lại, rút thông nòng thấy dịch não chảy - Tiến hành đo áp lực dịch não , làm xét nghiệm nghiên cứu dịch não :uý (xem phàn sau) 243 - Lấy dịch não xét nghiệm, theo yêu càu xét nghiệm lấy số lượng dịch não khác nhau, thông thường lấy ống khoảng Ì mi dể xét nghiệm tế bào, lóng lấy - mml đế xét nghiệm sinh hoa Ì ống lấy khoảng Ì mi dế xét nghiệm vi khuẩn Sau lấy dịch não xong rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ chọc kim, cho bệnh nhân nằm sấp, đàu không gối cao, nằm nghi giuòng - giò 2.3.2 Chọc đường bên: - Đường chọc áp dụng chọc đường gặp khó khăn, bệnh nhân không nằm cong lung - Tu bệnh nhân nằm nghiêng, gấp hai chân cong lung không cong lung - Điếm chọc phía đường giũa cột sống thắt lung Ì em, tuông ứng vói khe liên đốt định chọc - Huống mũi kim lên góc khoảng 25° - 30°, vuông góc vói duòng giũa cột sống - Khi có cảm giác kim qua màng cứng dùng lại, rút thông nòng thấy DNT chảy Các buóc tuông tự nhu chọc đuòng bên 2.4 Các tai biến biến chứng - Tai biến nguy hiềm xảy chọc sống thắt lung kẹt não, tăng áp lục sọ làm cho amidal tiểu não tụt vào lỗ chẩm, chèn vào hành não, có thề gây từ vong Loại kẹt não thứ hai thúy thái dương chèn vào cuống não ỏ khe Bichat, dẫn đến duỗi cứng não ý thức Để tránh tai biến không đuọc chọc sống thắt lung ỏ bệnh nhân có hội chúng tăng áp lục sọ phù nê não nặng - Biến chứng chọc sống thắt lung càn lưu ý nhiễm khuẩn gây viêm màng não, phản ứng màng não sau chọc sống thắt lung Để đề phòng càn đảm bảo tuyệt đói vô khuẩn chọc sống thắt lung, không đế kim dính cồn iode, cồn trắng novocain dua vào khoang DNT - Đau đàu sau chọc sống thắt lung thuòng gặp có thay đổi tạm thòi áp lục dịch não sau chọc lấy dịch não xét nghiệm, nhũng triệu chứng hết sau vài giò Ì - ngày Đế bệnh nhân đỡ đau đầu sau chọc sóng thắt lung cằn cho bệnh nhân nằm yên nghi giường - giò 244 CẤC NGHIỆM PHẤP NGHIÊN cứu DỊCH NÃO TUY DỘNG Bình thuồng dịch não mỹ lưu thông tù não thất khoang nhện, áp lục DNT dao động theo nhịp đập động mạch, đồng thòi chịu ánh huóng áp lục hệ tĩnh mạch sọ não sống Luông dịch não tuông đói định, lượng DNT tăng lên hấp thu bót đi, lấy DNT tiết để bù đắp lại, có sụ tuông quan lượng DNT, tích não sống vối áp lực DNT, bình thường tương quan giũ mức độ ổn định trên, có bệnh lý sẻ làm thay đổi chi sò dó Các nghiệm pháp nghiên cứu sụ lưu thông DNT, sụ tuông quan giũa khói luông áp lục DNT có thay đồi khối lượng, sụ tạo DNT hấp thu DNT, nghiệm pháp nghiên cứu động DNT (khác vối cấc nghiệm pháp tĩnh) Đến nguôi ta đá làm nghiệm pháp cụ sau: 3.1 Các nghiệm pháp tham dò lưu thông DNT - Nghiệm pháp Queekentstedt: ép hai bên tĩnh mạch cổ sâu (theo hướng vào sau) thòi gian 30 giây, ỏ nguôi bình thường áp lục DNT tăng lên tuông đói nhanh đến mức 400 - 500 mm nước, sau không ép áp lục trò giá trị ban đầu vòng 10 - 15 giây, có nghẽn tắc lim thông DNT ỏ sống sụ lui! thông hẳn lưu thông, khí gọi nghiệm pháp Queekenstedt (+) - Nghiệm pháp Stookey: ép tĩnh mạch chù bụng cách ép vào bụng bệnh nhân, đáp ứng nghiệm pháp tuông tự nhu Nghiệm pháp (+) có nghẽn tắc lưu thông.DNT ỏ vùng thắt lung Ngoài khóc, ho, hắt hoi, rặn làm cho áp lục DNT tăng lên 3.2 Ghi dao dộng áp lực DNT: dao động áp lục DNT theo nhịp đập động mạch, sụ dao động không lốn lắm, nên muốn ghi cần phải có máy để khuếch đại dao dộng Khi có bệnh lý ỏ não, tuy, ảnh huóng đến áp lực DNT sụ dao động áp lực DNT thay đổi 3.3 Nghiệm pháp thăm dò dàn hổi khoang đuôi nhện hấp thu DNT: Marmarou (1978) đưa nghiệm pháp đon giản nhung có giá trị tót nghiên cứu sụ tuông quan giũa khối lượng DNT áp lục DNT, qua đánh giá sụ đàn hồi khoang đuôi nhện hấp thu, sụ ngấm DNT Nội dung nghiệm pháp nhu sau: chọc hai kim vào ống sống thắt lung, kim nối vói phận đo, ghi áp lục DNT, kim truyền dịch đuôi áp lục vào óng sống (bổ sung vào DNT), ghi áp lục ó thòi điểm tuông ứng vói khối lượng dịch truyền, sau ngùng truyền, tính thòi gian áp lục DNT giảm xuống gàn mức ban đàu Tác già lập công thúc thục nghiệm tính hệ số tuông quan khối lượng áp 245 lục DNT Tác giả có số liệu ỏ nguôi bình thuòng sau dó số tác giá khác dã áp dụng công thúc nghiên cứu ỏ nguôi bệnh để chẩn đoán theo dõi kết điều trị 3.4 Nghiệm pháp thăm dò tốc độ tạo DNT: nghiệm pháp thục cách đo áp lực DNT ban đàu, sau lấy khối luông DNT (v), theo dõi áp lục giảm xuống đến tính thòi gian (t) tù khi áp lục DNT tăng lên đến giá trị ban đàu Tóc độ tạo DNT tính công thức: V t Theo Katzman cộng (1970), bình thuòng V = 0,3 - 0,40 ml/phút Eiela có nêu công thức tính sụ tuông quan giũa khối lượng áp lục nhu sau: Khối lượng DNT lấy X áp lục sau lấy DNT E = ; Áp lục ban đầu Bình thuồng E = 5,5 - 6,6, chi số chi phàn ánh phần sụ tuông quan trên, giá trị hon nghiệm pháp Marmarou : : 3.5 Giá trị nghiệm pháp - Các nghiệm pháp nghiên cứu sụ lưu thông DNT nhũng nghiệm pháp cổ điền, có giá trị tốt để xác định sụ lưu thông DNT - Phương pháp ghi dao động DNT giúp cho ta đánh giá phần trạng thái phù nề não, não phù nề làm cho áp lục DNT tăng nhẹ giảm sụ dập nẩy động mạch hộp sọ, đẫn đến giảm sụ dao động áp lực DNT theo nhịp đập mạch - Nghiệm pháp Marmarou đặc biệt có giá trị, vói công thức thục nghiệm cùa tác già, cho ta đánh giá mối quan hệ thục sụ động DNT, mối tuông quan động giũa tích DNT vối áp lục Kết nghiệm pháp giúp ta đánh giá múc độ dàn hồi khoang đuôi nhện sức chứa đụng cùa khoang đuối nhện, sụ hấp thu hay hon sụ tiêu thấm cùa DNT Kết họp vói nghiệm pháp lấy DNT ta đánh giá tốc độ tạo DNT - Trong lâm sàng nghiệm pháp giúp ta tìm hiếu bệnh sinh hội chứng tăng áp lục sọ tăng tiết DNT hay giám khả tiêu thấm DNT, trạng thái phù nề não, theo dõi diễn biến trình bệnh lý đánh giá kết quà cùa chống phù nê não, điều trị giảm áp lục sọ não - Soloviev Vanlov (1985) dã áp dụng nghiệm pháp đế theo dõi tình trạng tăng áp lục sọ 36 bệnh nhân nhồi máu não cấp, so sánh chi số Marmarou vói 246 diễn biến lâm sàng đánh giá kết điêu trị manitol, tác giả kết luận: thay đổi chi số Marmarou phù họp với diên biến lâm sàng chi số giúp ta đánh giá cách khách quan tác dụng chổng phù não manỉtol - Fopova cs (1982) dùng nghiệm pháp để nghiên cứu bệnh sinh tăng áp lục sọ ỏ 25 bệnh nhân viêm da rẽ thần kinh cấp tính, nhò nghiêm pháp tác giả kết luận cách khách quan bệnh sinh tăng áp lục sọ não ỏ giảm su hấp thu DNT hệ thống tĩnh mạch não, tù có biện pháp điều trị thích họp Tóm lại, xét nghiệm DNT, đo áp lục DNT làm nghiệm phá nghiên cứu động DNT đon giản, nhung có giá trị khách quan giúp ta xác định bệnh lý sụ lưu thông DNT hội chứng tăng áp lục sọ nguyên khác nhau, nguyên gây đau đầu có liên quan đến DNT CẤC XÉT NGHIỆM VỀ DỊCH NẪO TUY - Tỷ trọng DNT: bình thường 1006 - 1009, sức căng bề mặt 7,15 - 7,20 dyn/cm, số khúc xạ 1,33510 Độ nhót DNT không lốn 1.01 - 1,06; pH 7,4 - 7,6 • Luông tế bào: đếm buồng Fuks-Rosenthal điều kiện sinh lý có - tế bào lmm dịch, chi lympho bào to nhỏ Lượng vượt tế bào lmm trạng thái bệnh lý (Kafka) Bình thường DNT máu, có máu có thề chọc vào mạch máu Trong nhũng trường họp nhu vậy, sau ly tâm DNT nghiệm pháp benzidin âm tính, thòi gian ly tâm tan huyết 3 - Các phản ứng protein: + Phản ứng None-Appelt: bình thường thấy trắng đục nhẹ có vết + Phản ứng thúy ngân clorur Weichbrodt: bình thường thấy nhũng vết đục trắng to + Phản ứng Phenic Pandy: bình thường có thề thấy trắng đục + Phản ứng Broxvn-Husler vói acid clohydric: bình thường DNT không trắng đục + Phản ứng vối vàng keo dạng Lange: DNT pha vói dung dịch keo vàng clorur vói múc độ khác có màu đò tím + Phan ứng matit Amanowel: đuối tác dụng DNT bình thuồng bao giò nguôi ta chi thấy dung dịch keo chất nhụa hoi đục nhẹ + Phản ứng Benzoat (Hillen, Laroche, Lechelli): bình thường vùng đục ỏ óng thù thứ , 7, + Phản ứng paraKn (Kafka): bình thường chi thấy trắng đục ỏ - ống nghiệm đầu 247 + Phản ứng Takata - Ara: bình thuồng có màu tím, xanh + Phản ứng colacgol: DNT bình thường thấy có tượng lắng cặn ống nghiệm đầu (không ống) + Phản ứng cadimi: bình thuồng phản ứng âm tính, nghĩa sau cho cadimi clorur vào DNT không thấy đục (Cheynes) + Phản ứng permanganat: lượng kali permanganat tiêu thụ dễ làm thay đổi màu DNT chuẩn bị cách đặc biệt tù màu trắng thành màu đỏ, bình thuồng 1,1 - 1,8 (Levinson Macfate) + Lượng protein toàn phàn DNT bình thường có số thay đổi thuộc vào phương pháp nghiên cứu, trưốc hết thuộc vào chỗ chọc dò dế lấy dịch Bình thuòng lượng 15 - 45 mg 100 mi DNT Các thành phần protein cùa DNT bình thường gàn giống thành phàn protein huyết (Vourman Wunderly) Đói chiếu trị số bảng Ì + Đuòng tù máu vào DNT, đồng thòi tý lệ giũa mức đường máu mức đưòng DNT 3:2 Bình thường trữ lượng đường DNT 40 -75 mg% Trữ luông đường có thay đổi nhiều theo chỗ chọc dò lấy dịch hệ não BẢNG Sự KHÁC NHAU CÓ TÍNH CHẮT SINH LÝ VỀ THÁNH PHẦN CỦA DNT LẤY Từ CÁC KHU Vực KHÁC NHAU (THEO SAMSAN) Noi lấy DNT Tổng lượng Globulin protein(mg%) (mg%) Albumin Ong*) Đuòng Tế bào (trên lmm ) (mg%) Não thất 10 - 16 -4 - 14 -1 50 - 90 Bể lớn 16 - 20 -6 14 - 16 - 1,3 59 - 68 Bể cuối 16 - 24 -6 14 - 18 - 2,3 55 - 65 Đối chiếu thành phần protein cùa DNT huyết ỏ người lành mạnh (điện di giấy, theo R,ober cs) Các loại protein 248 Dịch não (%) Huyết (%) Albumin 57,3 69,3 aiglobulin 6,1 2,8 a2globulin 11,0 8,2 /ỉglobulin 9,2 9,6 yglobulin 16,5 16,7 + Mức clorur natri DNT cao hon máu (tỷ lệ 1,2: 1,0), mức tuông đương 695 - 722 mg% (Merrit), tuông ứng vối 100 - 130 mEq/1 Các tài liệu thông báo trình bày bảng Ngoài ra, DNT có hormon cùa tuyến yên, vitamin c số men (amylaza, oxydaza, lipaza) Trong DNT bình thuồng 17-xetosteroit (Sandberg cs) BÁNG TÍNH CHẤT LÝ HỌC VÀ THÀNH PHẦN HOÁ HỌC CỨA NƯỚC NÁO TUÝ (TÀI LIỆU THÔNG BÁO) Tý trọng: 1006 - 1009 pH: 7,35 - 7,60 Điếm đông đặc: 0,56 - 0,57°c Thành phần (1) Tổng số protein Globulin Albumin Fibrin Đường Clorur (NaCl) Nitrogen toàn phần Nitrogen lại Acid amin Ure Acid lactic Colesterin Lexitin Phospho Kali Natri Calci Amoniac Lưu huỳnh Magie Sắt Iod Chi số khúc xạ: Độ nhót: Áp lục: 1,3349 1,01 - 1,05 60 - 200 mm nuóc hoác - 15 mm Hg Trữ lượng (mg/100 mi) (2) 15 - 45 2,5 - 9,0 15 - 29 45 - 75 690 - 750 (100 - 130 mEq/1) 15,7 - 21,9 12,0 - 20,0 1,0 6,0 - 15,0 0,3 - 1,3 0,2 - 0,3 22 1,5 - 2,7 2,8 - 4,1 mEq/1 257 - 331 (130 - 150 mEq/1) 4,4 - 6,8 (2,5 mEq/1) 0,096 - 0,097 li 3,0 (2,5 mEq/1) vết 0,58 249 CẤC XÉT NGHIỆM VỀ DNT TRONG MỘT số BỆNH LÝ Các xét nghiệm sinh hoa, tế bào, miễn dịch vi khuẩn, virus, có giá trị dặc biệt quan trọng có xét nghiệm dặc hiệu chấn đoán bệnh thằn kinh Đuôi số thay đổi vê DNT số bệnh hay gặp - Trong viêm màng não mủ: DNT đục, tế bào tăng cao: 500 - 1000 bạch càu da số bạch cầu đa nhân trung tính, có bạch càu thoái hoa Protein tăng cao Ì - g/lít glucose giảm rõ, chí chi vết, NaCl có thè bình thuòng Cấy DNT có vi khuẩn mọc (màng não cầu, phế càu ) - Trong viêm màng não lao: màu vàng chanh nhung trong, áp lực tăng, tế bào tăng tù vài chục đến vài trăm tế bào Ì , lúc dầu N L, sau L chiếm liu (70 - 90%), đế lắng trongống nghiệm 24 giò có váng Protein tăng nhẹ, glucose muối giảm Cấy DNT có thề thấy BK (+) - Trong viêm màng não virus: màu sắc DNT suốt, protein tăng nhẹ hon viêm màng não mù, tế bào tăng chủ yếu lymphocyt Các phản úng viêm: Pandy (+), Nonne Appel (+) - Trong viêm não virus: lấy DNT dể nuôi cấy phân lập virus, nhung trường họp phát virus ỏ DNT, số (-) giả cao DNT trong, áp lục tăng Protein tăng nhẹ 0,6 - 0,7 g/1, tế bào tăng nhẹ, thòi gian đàu bạch càu da nhân, sau lympho Các phản ứng viêm Pandi (+), Nonne Appel (+) 3 - Trong tai biến mạch máu não: +Ỏ bệnh nhân xuất huyết nhện chảy máu vào não thất DNT lẫn máu, lấy óng nghiệm đựng DNT ta thấy ống lẫn máu, đế không dông Do máu chảy vào khoang đuối nhện nên protein tăng tỷ lệ thành phàn tế bào DNT tuông tụ máu + Ò bệnh nhân xuất huyết não, ỏ sát khoang nhện não thất DNT lẫn máu, thường màu hồng nhạt, xét nghiệm vi thể thấy hồng càu Nếu máu chảy nhiều ngày xét nghiệm bilirubin (+) Nhũng trường họp ổ máu tụ nhỏ, xa khoang đuôi nhện não thất, xét nghiệm DNT hồng cầu xét nghiệm khác không thay đối rõ + bệnh nhân nhồi máu não (huyết khối, tắc động mạch não) thấy áp lực DNT tăng nhẹ, protein tăng nhẹ, tế bào bình thường, xét nghiệm khác hầu hết bình thuồng + Trong u não: áp lục DNT tăng cao, có phân ly protein/tế bào, biếu protein tăng cao, thuồng lg/1, tế bào bình thường 250 Lưu ý: bệnh nhân có hội chứng tăng áp lục sọ lâm sàng nghi u não, không duọc chọc sổng thắt lưng, dễ gây kẹt não dẫn đến tử vong Cần phân biệt vối hội chứng Guilaine Barré (viêm đa rẻ dây thần kinh) cúng có phân ly protein/tế bào nhung không rõ hội chúng tăng áp lực sọ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP Lực NỘI sọ LÀNH TÍNH (TANSLT) Khái niệm lành tính đói vói trình bệnh lý nguy hiếm, TANS thục dù lành tính nhung tổn thương thị giác ú phù đĩa thị kéo dài, mối đe doa đối vói nguôi bệnh Bảng lâm sàng cùa TANSLT đuọc xác định nhu sau: - Đau đầu nhẹ, lan toa, hay đau tối đa vào sáng vói tính chất mạch đập - Buồn nôn, nôn - Ngủ gà • Nhìn đôi thoảng qua • Không có dấu hiệu khu trú kết khám xét bổ trọ bình thuồng Ve lịch sử, TANSLT H Quincke mô tả ỏ Đức (1897), cho thúy thũng màng não, Nonne (1904) gọi giả u não, J Foley (1955) xác định TANSLT Theo p Janny (1981) nhũng thể TANSLT đon độc có liên quan đến nhúng tổn thương nhũng nhung mao màng nhện hay nghẽn tắc xoang màng cứng Có thể ảnh hường viêm tai, hậu chấn thương sọ não, dùng số thuốc nhu tetracyclin, corticoid, thuốc chống thụ thai loại uống, thiếu hay thùa vitamin A Co chế gây TANSLT rối loạn hấp thu dịch não Nhưng dù cần phải dè dặt tính chất lành tính bệnh lý này, nhũng đe doa tổn thương mắt thường gặp nhũng thề kéo dài Nhũng triệu chứng mắt bên hay hai bên thường gặp, hay xuất sòm TANSLT Nhũng dấu hiệu lâm sàng khêu gọi vê mắt thường gặp hon chi giảm thị lục đon ỏ hay hai bên, đột phát mạnh hay tiệm tiến hon, nhung dẫn tói mù (viêm gai thị) Ngoài có trạng thái mò mắt, có cảm giác nhìn nhòa hay mò suông Những rối loạn có thề kết họp vài rối loạn thị trường Rối loạn thị trường xuất đon dộc, co hẹp đồng tâm, bán manh hay góc thị trường, hay hai bên, ám điểm trung tâm, dẫn tói thị giác hình 251 A Hình 129 (A) So đồ nguyên tử hydrogen: có Ì proton Ì electron (B) Proton quay Trong co thế, nguyên tố nhu carbon, natri, phospho có khả tham gia vào trình tạo ảnh cộng hưởng tù, chúng có tù truòng hạt nhân Nhung thục tế, kỹ thuật tạo ảnh cộng hưởng tù cho tói chi gắn liền vói hạt nhân nguyên tử hydrogen bời hai lý sau: - Hydrogen nguyên tử có nhiều co thể, chúng gắn vói hàu hết cấu trúc co thể - Hydrogen có tù trường hạt nhân lốn chúng có khả cho tín hiệu tót để tạo ánh TIẾN HÀNH TẠO ẢNH BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ Có buóc co tiến hành tạo ảnh cộng hường tù, thứ tự bước nhu sau: - Đặt người bệnh vào tù trường mạnh - Phát sóng radio - Tắt sóng radio - Các tín hiệu từ nguôi bệnh phát hệ thống máy ghi lại • Dựng lại ảnh nhò tín hiệu ghi Nguyên lý chung phương pháp tạo ảnh cộng tù tóm tắt nhu sau: dựa vào tính cộng hướng vói sóng radio cùa số nguyên tố co 254 dặt co tù truồng mạnh, người ta diều khiến cho nguyên tố phát tín hiệu xử lý tín hiệu đế tạo nên ảnh giúp cho chẩn đoán bệnh Không sâu vào chất vật lý cùa buốc tiến hành tạo ảnh cộng tù, nhung ta cằn hiếu so qua buóc nhu sau: 2.1 Đặt người bệnh từ trường mạnh: tù trường khối nam châm có khoảng trống ỏ giũa dế đặt nguôi bệnh nằm vào Nam châm máy cộng từ có lực tù 0,2T đến 2T (ÍT = Ì Tesla = 10.000 Gauss) Khi người bệnh nằm tù trường mạnh, diễn co họ? Nhu dã trình bàyở trên, ta coi hạt nhân nhu nam châm cực nhò, proton nhân chuyển động sinh từ truồng hạt nhân Khi đua nam châm cục nhỏ vào từ trường mạnh, nam châm nhỏ bé chiu ảnh tù trường bên xoay Các proton xuất nhu sau: - Mót số proton xếp song song số khác xếp đói song song vói từ truồng - Các proton chuyển động quay (spin) chuyến động đảo (pricessional motion) giống nhu ta động vào quay quay, quay chi đảo nghiêng mà không đố Tóc độ đảo proton cực nhanh gọi tần số đảo (pricession ữequency) Tần số đảo phụ thuộc vào từ truồng bên ngoài, từ truồng mạnh tần số đảo lốn Tần số đảo đuọc tính theo phương trình Larmor: fo (MHz) = 4,258 Ho (KG) f : Tần số đảo tính MHz H : Súc mạnh từ truồng bên tính T (Tesla) Ì Tesla = 10.000 Gauss Tần số đáo quan trọng liên quan vói tượng cộng hường máy cộng hường từ 2.2 Phát sóng radio: nguôi ta phát sóng radio có tần số vói tần số đảo proton Tần số duọc tính theo phương trình Larmor nói ỏ Khi proton đảo theo tù truồng bên tiếp sóng radio phát vào, chúng nhận nâng luông mối tạo nên tượng "cộng buông" điện tù Sau tiếp nhận luông sóng radio, proton đảo dồng nhịp với sóng radio Nguôi ta gọi tuông tù hoa ngang (transversal magnetisation) 2.3 Tát sóng radio tắt sóng radio, proton đảo đồng nhịp vói sóng radio nhu dã nói ỏ bị luông, dàn dàn trò vê trạng thái ban đàu nhu chua duọc phát sóng radio Nguôi ta gọi tuông thòi gian thu duỗi 255 y B Hình Ỉ3ữ Phát sóng radio (A) tạo nên tượng cộng hường proton Vecto tù hoa dọc(ML)suy giảm, đồng thòi vecto tù ngang (MT) xuất đồng pha đảo THÒI GIAN THƯ DUỖI TI VÀ T2 (RELAXATION TIMES TI AND T2) Thòi gian thu duỗi gồm hai trình: 3.1 Thời gian thư duỗi T I : trình từ hoa dọc (ML)lón dần cho tói dạt tói trị số ban đầu lúc chua phát sóng radio, gọi thư duỗi dọc (longitudial relaxation) hay thòi gian Ti 3.2 Thời gian thư duỗi T2: trình tù hoa ngang vừa mói đuọc hình thành nhò xung radio suy giảm hẳn, gọi thư duỗi ngang (transversal relaxatio), hay thòi gian T2 Thòi gian thư duỗi Ti Ti hai tượng khác biệt chúng có ý nghĩa to lòn trình tạo ảnh cộng hướng từ Tuy thuộc vào thòi gian phát sóng radio loại xung phát mà nguôi ta tạo ảnh Ti ảnh Ti Sụ khác biệt giũa ảnh Ti ảnh T2 sụ khác cuông độ tín hiệu tố chúc hiên ảnh, gọi đối quang tổ chức Đó sụ khác ỏ Ti giũa tổ chức 256 y Hình 131 Thòi gian thu duỗi: sau tắt sóng radio, vecto tù hoa dọc (ML) tăng dần trị số cho tói đạt trỏ lại mức ban đầu Vecto từ hóa ngang (MT) suy giảm dần HÌNH ẢNH TỔ CHỨC BÌNH THƯỜNG TRÊN ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ Ì TỔ chức náo dịch não tuy: sụ khác biệt độ tập trung proton chất xám chất trắng nhỏ Tuy nhiên khác biệt Ti ỏ 2,5 MHz khoảng 23% Sụ tuông phản tụ nhiên to lốn cho thấy chất trắng chất xám ảnh cộng hướng từ nhìn thấy rõ hon ảnh chụp cắt lóp vi tính (C.T Scanner) • Trên ảnh T2: ảnh cộng tù thấy dịch não màu trắng, ảnh T2 - Trên ảnh Ti: dịch não tối hon tổ chúc đặc Chất xám não tối hon chất trắng não 4.2 TỔ chức da đẩu: tuông phản Ti giũa co, da đầu tổ chức bình thuồng co thề hoàn toàn lớn (-25% đến +40%), hình ảnh Ti có sụ tuông phàn cao ảnh MRI tổ chức nhìn thấy rõ 4.3 Xương dặc: proton tập trung ò xương có T2 ngắn, xương không nhìn thấy lóp cắt cộng tù vỏ xuong chứa 23% proton /em , hon so vói tổ chức xương xốp, vỏ xương không nhìn thấy ảnh cộng huỏng tù Tuy xuong nhìn thấy ró, đặc biệt ỏ hình tăng đậm Ti MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ TRÊN ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ 5.1 u náo: u não lành tính ác tính, u ò não não nhìn thấy ró ảnh cộng tù Trong nhiều trường họp u não ảnh cắt lóp vi tính (C.T Scanner) ảnh cộng huỏng tù nhu Trên ảnh cộng tù có nhũng uu diêm sau: 257 - Phù quanh u ảnh cộng hưởng tù nhìn rõ hon ảnh cắt lóp vi tính - Trên ảnh cộng hướng từ phát nhũng u có tỷ trọng thấp hon đói với tố chức não, mà trẽn ánh chụp cắt lóp vi tính không phát 5.2 Tràn dịch não (hydroccphalus): hệ thống não thất bên não thất bốn nhìn rõ phim cộng hướng từ chụp cắt lốp vi tính, nhung cóng Sylvius chi nhìn thấy trôn ảnh cộng hướng tù 5.3 Hỉnh ảnh cộng hưởng từ chẩn đoán u sống: ảnh cộng hường từ bình thường không nhìn thấy vỏ xương cột sóng (phần xương dặc) phận dây chằng cột sống - Trên hình Ti: sóng, dĩa đệm xương thân cột sóng có cuông độ tín hiệu, dịch não có cuông độ tín hiệu thấp nên ảnh cộng hướng tù dịch não có biếu tối giúp ta nhìn rõ giói hạn - Trên hình T2: ngược lại hình T2 tín hiệu sáng dịch não Tuy thân đốt sống giảm cuông độ tín hiệu Ỏ nguôi trẻ nhân nhầy dĩa đệm lóp vòng sợi dĩa đệm có đặc trung cường độ tín hiệu cao, cuông độ tín hiệu giảm vói tuồi giảm có sụ thoái hoa ỏ dĩa đệm Theo Pronin I.N (1990), ỏ nhũng người trẻ, khoe truồng thành, tình nguyện chụp cộng từ nhận thấy kích thước trung bình đoạn cổ (cà phụ nữ nam giói) nhu sau: Tuy cổ Ì (Ci) Tuy cồ (Cu) Trung bình mm Trung bình mm Tuy cổ (CHI) Trung bình mm Tuy cổ (Civ) Trung bình mm Tuy cổ (Cv) Trung bình mm Tuy cổ 6: (Cvi) Trung bình - Hình ảnh u sống: + Đối vói u sọ - sống, ảnh cắt lóp vi tính nhìn kém, xương cho hình ảnh giả khó xác định u có cấu trúc đồng tý trọng giảm tý trọng Nhung ánh cộng huòng tù khắc phục nhũng thiếu sót + Trên ánh Ti T2: ò đoạn khác đặc biệt có cuông độ giảm cuông độ ò Ti tâng cuông độ ó T2 258 - màng (meningioma): phát tuông đối rõ ảnh Ti, cho tín hiệu có cuông độ so vói cấu trúc thân não Ỏ T2 u màng có cuông độ tín hiệu thấp, nhìn thấy rõ tăng cuông độ tín hiệu DNT - nội (ependymoma): ỏ vùng u nội tuy, chfêu dày dôi tới 20 - 22 mõi, số trường họp nhìn thấy rìa u lồi lõm không Chấn đoán u nội hình ánh cộng hưởng từ cho thấy rõ hon ỏ mặt phăng cắt dọc ngang, cho biết u kéo dài tói đâu so vối chiều dài Điều có ý nghĩa đưa chiến thuật điều trị thích họp • u đuối màng cứng tuy: ảnh cộng hưởng từ cho biết rõ vị trí u, kích thước u chí cho thây ổ nhuyễn (nếu có) u chèn ép vào động mạch nuôi - Ư rễ thần kinh: (rên ảnh Ti thấy u có cuông độ tín hiệu tăng cuông độ tín hiệu, nhung không nhiều so vói u có đường viền rõ cấu trúc 259 [...]... xương sàng Ch y qua lỗ n y có các d y vận nhãn chung và d y chéo to (trochléairo) cùa d y IV (pathetique), d y mặt của d y sinh ba (trijumeau), các ngành của động mạch não giũa, các ngành thần kinh và huyết quản lệ và mắt 5.3 Lỗ tròn to: nằm ỏ phía trong và phía đuối khe buốm trên Lỗ thị giác nằm ỏ phía trong và phía trên khe bướm trên, đi qua d y thị và dộng mạch mắt Lỗ trên hốc mắt: ỏ ngay trên hốc... (pterygo- maxillaire) và hố gò má (zygomatique) Khe buồm- hàm nhận d y thần kinh đuối hốc mắt và là chỗ di qua cùa d y thần kinh hàm trên, dộng mạch hốc mắt đuôi và bó tĩnh mạch mắt và gò má - Lỗ tròn to: chỗ đi qua của d y thần kinh hàm trên, nhánh thú hai cùa d y thần kinh V - Lỗ bàu dục: chỗ di qua cùa d y thần kinh hàm đuôi (nhánh thú ba của d y V) và dộng mạch màng não nhò - Lỗ tròn nhỏ: chỗ ch y. .. luông và chiều sâu Nhung không thể chi căn cứ độc nhất vào hình ảnh n y đề chẩn đoán, vì hình ảnh các ấn điềm chi rất khác nhau tù nguôi nọ qua người kia 4 HỐ TUYẾN Y N Lúc mói đẻ hố tuyến y n chì là một hóm nhỏ Điếm cốt hóa của lung hò y n (dorsum sellae hay lame quadrilatere- mảnh vuông) còn lẻ loi và các mấu y n còn rất bé Tói 16-18 tuồi h y còn một đuòng sáng ch y ngang ỏ giũa mảnh nền (clivus hay... đuôi đ y hố y n có xoang bướm khoảng sáng của xương buóm có khi rất rộng, lan tói tận mảnh vuông (lame quadrilatere) và các mấu clinoides 58% hố y n có hình bàu dục, 25% tròn, 17% dẹt, ỏ trê em 70% hố y n tròn Hố y n dài ỏ sọ dolichocéphale, tròn ỏ sọ brachycéphale Lung hố y n hay mảnh vuông dài 7 mm, d y 2 mm nguôi già do khô xương nên mảnh vuông mỏng và mò, khoảng cách giũa đ y hố y n và đ y nền sọ... hố y n kiều Raab, lung hố y n cao và bè ra Kiểu Raab thường th y trong nhúng rối loạn chúc phận tuyến y n Hố y n có hai d y chằng: d y chằng động mạch cành- clinoid và d y chằng giữa hai mấu y n D y n y khi đóng vôi tạo thành hình cầu giũa hai mấu Theo Garstens, hình càu hay gặp trong những rói loạn ỏ hệ thần kinh thục vặt, còn theo Karlas thì hình cầu không có một ý nghía biện lý nào Dưới mấu y n... giác phải và trái là 78° (Scheuermann) 2 CẤC LỖ VÀỐNGở NỀN sọ • Mánh sàng: vói rãnh khứu giác - Lỗ trên và đuôi hốc mắt: để các d y thằn kinh cùng tên đi qua - Ống thị giác: chúa d y thần kinh thị giác à phần trên và động mạch mắt ó phần đuôi Hai y u tố n y dược một vách thó phân cách Vách n y có thế đóng vôi 15 Hĩnh í Cựa gà 4 Lố bầu dục 7 Lỗổng tai trong 10 LỖ chẩm 13 Mành y n sau 16, Máu y n tníỏc... 1.8 Phẩn mém quanh dốt sống - D y chằng dọc trưóc ch y dọc mặt trước bám vào cốt mạc thân đốt và bao thó của dĩa đệm (amulus fỉbrosus) - D y chằng dọc sau D y chằng liên mấu ngang - D y chằng liên mấu gai ch y lên cổ thành d y chằng g y (ligametum nuchae) Các d y chằng n y có thế vôi hóa, đặc biệt trong viêm cột sống dính khớp (bệnh Bechterew- Strumpell- Marie) 29 2 CÁC Tư THẾ CHỤP CỘT SỐNG 2.1 Chụp... trong hai cách chụp sau: + Phương pháp Salotti: điếm vào cùa tia X ỏ chỗ tiếp giáp giữa 1/3 giũa và 1/3 sau của đường nối mấu chầm ngoài- ống tai ngoài phía đối diện Điếm ra ò 1/3 trên ngành lên của hằm đuôi phía chụp 19 + Phương pháp Metzger- Dary- Wackenkeim: về phía cần khám xét, l y một diêm à lem phía trước và lem ỏ phía lồi cầu xương hàm duỗi ò tu thế khép miệng Diêm n y à giữa (luông nối khuyết sỉgma... màng não giũa và tạo ra rãnh cho dộng mạch n y Lỗ rách trưốc: chỗ đi qua cùa ống động mạch cảnh trong, từ dó động mạch n y sẽ xuyên qua xoang hang trong rãnh hang, đồng thòi là chỗ di qua của d y thằn kinh vidius (nerf vidien) Ống tai trong: chỗ di qua cùa d y thằn kinh thính giác, d y mặt, d y trung gian Wrisberg Ống Fallope: chỗ ch y qua cùa d y mặt qua óng tai trong và lỗ chẩm- chũm (stylomastoidien)... qua của d y thán kinh vận động chung nhẵn cầu (HI), d y thần kinh vận nhãn ngoài (VI), d y chéo to (trochléaire) của d y VI (pathetique) D y mặt của d y sinh ba (trijumeau), các nhánh của động mạch màng não giúa, rễ giao cảm của hạch thị giác và tĩnh mạch mắt - Khe buồm- hàm: giói hạn bời cánh to xuong buồm và xuong hàm trên nằm ỏ sàn hốc mắt, phân cách mặt đuối vói mặt ngoài của hóc mắt và tạo dường ... ct sng v di bo ung th vo ct sng 3.2.4 Cút tựy viờm ct sng 3.2.5 Cỏc bin i a m ct sng - CPPCBTVTK 33 MT S BIN DI BNH Lí CT SNG TRấN PHIM X QUANG 4.1 Di trng bm sinh vựng chm- c: - Chm húa Cl:... chm, ngang v trớ ca C1-C2 Sau tiờm thuc vo ng tựy, bnh nhõn c chp t th ngi hay nm cao u - CPPCOBTVTK 49