CHOÁNG CHẤN THƯƠNG BS CKI Phạm Trí Dũng I.ĐẠI CƯƠNG -Choáng hội chứng lâm sàng định nghĩa lưu lượng máu không đầy đủ vận chuyển oxy không đầy đủ đến quan mô Choáng định nghĩa giảm lưu lượng máu hay lưu lượng phân bố đến độ khả thương tổn tế bào không hồi phục xảy -Choáng máu nguyên nhân thường gặp choáng chấn thương -Sinh lý bệnh: giảm thể tích nguyên nhân chủ yếu choáng chấn thương Từ giảm thể tích dẫn đến tượng: +Co mạch bù trừ đáp ứng hệ giao cảm-thượng thận Tạm thời Không cải thiện tưới máu mô +Giam giữ máu mao mạch Gia trọng thiếu máu mô Giảm thiểu dịch lưu hành +Phù tế bào, suy tế bào  suy đa tạng II.CHẨN ĐOÁN -Lâm sàng; biểu tình trạng giảm tưới máu mô cung cấp oxy -Cận lâm sàng: xét nghiệm chẩn đoán tức choáng 1.Chẩn đoán choáng 1.1.Chẩn đoán sớm Ở bệnh nhân vào viện, có việc khám xét kỹ tình trạng tuần hoàn giúp nhận định choáng giai đoạn sớm Cơ chế bù trừ giúp giữ vững huyết áp tâm thu bệnh nhân 20-30% thể tích máu Dấu hiệu sớm choáng: -Nhịp tim nhanh co mạch da Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim nhanh, tứ chi vã mồ hôi lạnh phải xem trạng thái choáng, có nguyên nhân khác chứng minh -Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau giây -Chênh lệch huyết áp kẹp dấu hiệu sớm Tuy nhiên, lúc khối lượng máu đáng kể chế bù trừ bị ảnh hưởng -Chỉ số choáng: >= Chỉ số choáng tỷ số số nhịp mạch phút số huyết áp tâm thu (tính mmHg) Chỉ số có giá trị thời điểm dùng để theo dõi tình trạng choáng bệnh nhân Theo số nghiên cứu Allgower khảo sát trương hợp choáng máu chấn thương người lớn, lượng máu khoảng 30% số Chỉ số lớn mức độ choáng nặng, gần nên cảnh giác 1.2.Chẩn đoán muộn -Huyết áp tụt, kẹp (chỉ xảy bệnh nhân 30% thể tích máu), khát nước -Vật vã, lơ mơ … -Dung tích hồng cầu (Hct) giảm: +Xuất muộn +Không trung thực +Có thể máu trước máu tiếp tục chày Do Hct bình thường bệnh nhân choáng chấn thương không loại trừ máu cấp Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng 2.1.Choáng máu -Thương gặp choáng sau chấn thương  khởi đầu trị liệu có tình trạng giảm thể tích -Hỏi bệnh, khám lâm sàng, sử dụng cận lâm sàng: nguồn chảy máu, đánh giá khái quát lượng máu Độ I Máu (ml) V máu (%) Mạch/phút Huyết áp Chênh lệch HA 40% 100 Bình thường Giảm >120 Giảm Giảm >140 Giảm Giảm Nhịp thở/phút 14 – 20 Nước tiểu (ml) >30 Tri giác Bình thường, Kích thích 20 – 30 20 – 30 Hơi lo âu 30 – 40 – 15 Lo âu Lú lẫn >35 Không có Lú lẫn Nằm liệt Lượng giá dịch máu dựa biểu ban đầu bệnh nhân 2.2.Choáng không máu -Choáng tim: +Tam chứng Beck (chèn ép tim cấp): nhịp tim nhanh mờ, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt không đáp ứng với truyền dịch +Cận lâm sàng: siêu âm, ECG, CVP -Tràn khí phế mạc van: + Tràn khí da, rì rào phế nang giảm, gõ vang, khó thở +Cận lâm sàng: Xquang ngực -Choáng thần kinh: Huyết áp tụt không kẹp, mạch không nhanh tứ chi không lạnh Chấn thương sọ não đơn không gây choáng -Choáng nhiễm trùng: xảy bệnh nhân đến muộn sau nhiều giờ, bệnh nhân có vết thương bụng gây thủng tạng rỗng III.ĐIỀU TRỊ 1.Nguyên tắc điều trị -Mục tiêu hồi sức ban đầu tái lập tưới máu tạng cung cấp đầy đủ oxy cho tế bào -Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát máu chảy bù dịch 2.Điều trị ban đầu; Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán điều trị phải tiến hành nối tiếp cách nhanh chóng Khám thực thể để chẩn đoán thương tổn đe dọa tức tính mạng bệnh nhân Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lưỡng chi tiết tình trạng bệnh nhân tiến hành sau 2.1.Hô hấp Ưu tiên hàng đầu phải đảm bảo thông suốt đường hô hấp trao đổi khí đầy đủ Lấy dị vật vùng miệng hút đàm dãi Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100% Đặt nội khí quản hay mở khí quản cần thiết 2.2.Tuần hoàn Cần phải ưu tiên Khống chế chảy máu Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch .Đánh giá tưới máu mô +Khống chế chảy máu: Máu chảy từ vết thương kiểm soát cách chèn chỗ, băng ép có điểm (hạn chế việc dùng garrot) Các phương tiện khác, quần chống sốc, sử dụng để cầm máu vỡ khung chậu, gãy chi dưới, không gây trở ngại cho việc bồi hoàn nhanh thể dịch qua tĩnh mạch + Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch Phải thực 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter ngắn kính lớn trước đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm; điều đủ để truyền nhanh lượng dịch lớn Chọn lựa dịch truyền: dịch truyền có hai loại chính: *Dịch bù đắp khả vận chuyển oxygen: Máu toàn thể (máu tươi hay máu ngân hàng) Các chế phẩm máu (hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu) *Dịch bù đắp thể tích: Dung dịch điện giải: muối đẳng trương, Ringer’s lactate, muối ưu trương… Dung dịch keo: Albumin, Dextran, Hydroxyethyl starch Dù việc truyền máu cần thiết đa số trường hợp giảm thể tích máu, việc cải thiện nhanh chóng tình trạng dịch lưu hành mục tiêu chủ yếu giai đoạn đầu công tác hồi sức chống sốc Các dung dịch điện giải đẳng trương ưu tiên chọn lựa cho mục đích Ringer’s lactate dung dịch ưu tiên chọn lựa hàng đầu hồi sức chống sốc máu (cải thiện tốt chức vi tuần hoàn bù đắp tốt dịch ngoại bào, giảm độ nhờn máu, giúp bình thường hóa nhanh chóng tình trạng toan chuyển hóa pH máu so với việc truyền máu đơn thuần) Thể tích tốc độ dịch truyền Ở người lớn, từ đến lít Ringer’s lactate truyền nhanh tốt, vòng 10 đến 15 phút, tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu +Lượng giá hồi sức tưới máu quan Các dấu hiệu tưới máu không đầy đủ dung để chẩn đoán sốc thông số có ích để đánh giá đáp ứng bệnh nhân: -Mạch, huyết áp chênh lệch huyết áp trở bình thường -Cải thiện tri giác tuần hoàn da -Lượng nước tiểu thông số hàng đầu công tác hồi sức đáp ứng bệnh nhân Bồi hoàn dịch đầy đủ cho lượng nước tiểu khoảng 50 ml/giờ Không đạt số có nghĩa hồi sức chưa thích hợp, đòi hỏi phải truyền thêm dịch nỗ lực chẩn đoán -Các thay đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm cung cấp thông tin hữu ích -Thăng kiềm toan: Trong giai đoạn đầu sốc giảm thể tích, kiềm hô hấp xảy thở nhanh, toan chuyển hóa nhẹ không cần điều trị Toan chuyển hóa nặng xảy sốc kéo dài, nặng Toan chuyển hóa chuyển hóa yếm khí gây tưới máu mô không đầy đủ tồn hồi sức dịch truyền không phù hợp Toan chuyển hóa bệnh nhân có thân nhiệt bình thường cần điều trị cách gia tăng khối lượng dịch truyền, không cần thiết dùng sodium bicarbonate trừ pH40%) Nhiều Tức máu Cần phẫu thuật Có thể Nhiều Rất nhiều 2.3.Thần kinh Khám nhanh chóng để xác định: Tri giác (theo thang điểm Glasgow) Kích thước đồng tử, vận động nhãn cầu Dấu thần kinh khu trú Cảm giác (nếu được) Các kết có ích việc đánh giá tưới máu não, theo dõi tiến triển rôi loạn chức thần kinh tiên lượng hồi phục 2.4.Toàn thân Thăm khám kỹ lưỡng từ đầu đến chân để phát thương tổn kết hợp Việc thực số biện pháp chẩn đoán điều trị khác tiến hành giai đoạn 2.5.Giải áp dày Giãn dày thường gặp bệnh nhân chấn thương gây tụt huyết áp không giải thích Tình trạng làm sốc khó điều trị bệnh nhân hôn mê tạo nguy hít dịch dày vào phổi, biến chứng gây tử vong Do đó, cần đặt ống thông mũi-dạ dày 2.6.Thông tiều Thông tiểu giúp phát tiểu màu đồng thời giúp theo dõi cách liên tục tình trạng tưới máu thận 3.Các biện pháp trị liệu khác 3.1.Thuốc co mạch Các thuốc làm tăng tạm thời huyết áp co mạch, tăng kháng lực ngoại biên Mục tiêu trị liệu sốc giảm thể tích tăng cường tưới máu mô Do đó, thuốc co mạch làm cho nặng nề thương tổn quan gây sốc sử dụng sớm bệnh nhân trạng thái giảm thể tích Thuốc vận mạch tăng cường sức co bóp tim sử dụng vài tình lâm sang phức tạp có them yếu tố sốc tim; nhiên việc sử dụng phải dè dặt, định phải thận trọng phải đảm bảo bồi hoàn đầy đủ dịch truyền THUỐC LIỀU DÙNG TÁC DỤNG (mg/kg/phút) Dobutamin – 25 Tăng co bóp tim Giảm kháng lực ngoại Dopamin 5 – 10 >10 Isoproterenol 0,007 – 0,07 biên Giảm áp lực phổi bít Giãn mạch thận Tăng sức co bóp tim Giảm kháng lực ngoại biên Giãn mạch ngoại biên Tăng nhịp tim Giãn mạch ngoại biên 3.2.Giảm đau bất động Đau, gãy xương lớn, yếu tố khởi phát hay làm nặng thêm tình trạng sốc Giảm đau cho bệnh nhân cách: Chích tĩnh mạch liều nhỏ narcotic Phong bế ổ gãy xương với thuốc tê Giữ bất động chi gãy nẹp bó bột tạm dung quần bơm chống sốc di chuyển bệnh nhân 3.3.Steroid Gần định sử dụng corticoid thương thận Việc sử dụng steroid sốc khó hồi phục, nghi ngờ có sốc nhiễm trùng, bàn cãi 3.4.Hổ trợ hô hấp Ở số bệnh nhân sốc giảm thể tích có độ bão hòa oxygen không bình thường, việc sử dụng sớm oxygen nồng độ cao có lẽ có ý nghĩa quan trọng cung lượng tim giảm sút làm nặng tình trạng thiếu oxygen có sẵn Điều xảy bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trường hợp chấn thương có tràn khí màng phổi, dập phổi hay bế tắc đường hô hấp Nói chung, oxygen không cho thường quy bệnh nhân sốc máu, nghi ngờ có tình nói việc cho bệnh nhân thở oxygen áp dụng IV.LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ấn tượng Trả lời bệnh nhân với câu hỏi bác sĩ (A,D) Quan sát kiểu thở (B) Nhìn màu da, sờ bắt mạch (C,E) A (Airway) Có hay không tắc nghẽn đường thở? Không  Thở oxy Có  Làm nghiệp pháp đẩy hàm trước, loại bỏ dị vật, đặt nôi khí quản … B (Breathing) Bất dấu hiệu bất thường kiểu thở, khám xét lâm sàng vùng cổ ngực, nhịp thở, SpO2 Xquang ngực? Không  Thở oxy Có  Đặt nội quản,… + thông khí hỗ trợ C (Circulation) Bất dấu hiệu bất thường da, mạch, huyết áp? Không  Lập đương truyền, lấy máu xét nghiệm Có  Thiết lập đường truyền + bù dịch ban đầu + lấy máu xét nghiệm -Cầm máu nơi chảy máu thấy -Có dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực  thực chọc dò màng phổi dẫn lưu màng phổi -Có dấu hiệu sau FAST, Xquang ngực, Xquang khung chậu: Tràn máu màng phổi lượng nhiều  dẫn lưu màng phổi, xem xét mỗ cấp cứu Xuất huyết ổ bụng lượng nhiều  xem xét mỗ cấp cứu Gãy khung chậu không vững  cố định ngoài, xem xét TAE D (Dysfuntion of CNS) Bệnh nhân có điểm Glasgow < 8, có giảm ý thức nhanh có dấu hiệu tụt não ? Không  đánh giá thần kinh trình theo dõi sau Có  chụp CT Scanner não ... tục chày Do Hct bình thường bệnh nhân choáng chấn thương không loại trừ máu cấp Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng 2.1 .Choáng máu -Thương gặp choáng sau chấn thương  khởi đầu trị liệu có tình trạng... khó thở +Cận lâm sàng: Xquang ngực -Choáng thần kinh: Huyết áp tụt không kẹp, mạch không nhanh tứ chi không lạnh Chấn thương sọ não đơn không gây choáng -Choáng nhiễm trùng: xảy bệnh nhân đến... bệnh nhân Theo số nghiên cứu Allgower khảo sát trương hợp choáng máu chấn thương người lớn, lượng máu khoảng 30% số Chỉ số lớn mức độ choáng nặng, gần nên cảnh giác 1.2.Chẩn đoán muộn -Huyết áp