LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tơi bày tỏ lịng cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Dược Hải Phòng Ban Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Hải Phịng Tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư tiến sĩ Ngơ Văn Tài bác sĩ chuyên khoa II Trần Việt Phương, người thầy tận tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình nghiên cứu Với tất lịng kính trọng tơi xin gửi lời cám ơn tới thầy cô hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, thầy cô cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài đến đích Tơi xin cám ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể Bộ mơn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Hải Phòng, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng phòng ban dành điều kiện tốt cho trình học tập, nghiên cứu thu thập số liệu để hồn thành luận văn thời hạn Một phần khơng nhỏ cho thành công luận văn khích lệ, giúp đỡ quan tâm sâu sắc Cha mẹ, Chồng con, Anh chị, Bạn bè đồng nghiệp người thân gia đình Hải Phịng, ngày tháng 12 năm 2014 Bác sĩ: Nguyễn Thị Duyên Hải DANH MỤC VIẾT TẮT ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu BVPSHP : Bệnh viện phụ sản Hải Phòng BVBMTSS : Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh CS : Cộng MLT : Mẹ lớn tuổi CNTC : Chửa tử cung TSG : Tiền sản giật RTĐ : Rau tiền đạo UXTC : U xơ tử cung 10 RBN : Rau bong non 11 CCTC : Cơn co tử cung 12 TL : Thai lưu 13 PT : Phá thai 14 OVS : Ối vỡ sớm 15 OVN : Ối vỡ non 16 SS : Sơ sinh 17 OR : Odd- radio – Tỷ suất chênh 18 95 % CI : 95% Confidence interval – Khoảng tin cậy MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Một số khái niệm mẹ lớn tuổi đẻ so 1.2 Tỷ lệ thai nghén sinh đẻ mẹ lớn tuổi đẻ so 1.3 Nguyên nhân sinh muộn mẹ lớn tuổi đẻ so 1.4 Thay đổi giải phẫu sinh lý phụ nữ từ 35 tuổi trở lên 1.5 Mang thai bất thường mẹ so lớn tuổi 1.5.1 Thai chết lưu 1.5.2 Chửa tử cung 1.5.3 Chửa trứng 1.6 Thực trạng nạo phá thai mẹ ≥ 35 tuổi .11 1.7.Các phương pháp phá thai 11 1.7.1 Phá thai phương pháp nội khoa: .11 1.7.2 Phá thai phương pháp ngoại khoa : 12 1.8 Mẹ lớn tuổi mang thai so nguy 12 1.8.1 Mẹ lớn tuổi mang thai với nguy tiền sản giật 13 1.8.2 Mẹ lớn tuổi mang thai với nguy rau tiền đạo .15 1.8.3 Mẹ lớn tuổi mang thai với nguy U xơ tử cung 16 1.9 Mẹ lớn tuổi đẻ so với nguy sinh .17 1.9.1 Các nguy mẹ sinh .17 1.9.2 Các nguy sinh 18 1.9.3 Các xử trí sản khoa mẹ lớn tuổi đẻ so 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu : 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : 22 2.2.2 Mẫu nghiên cứu : 22 2.3 Các biến số nghiên cứu 23 2.3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 23 2.3.2 Thực trạng thai nghén đối tượng nghiên cứu 23 2.3.3 Cách xử trí sản khoa số yếu tố liên quan 24 2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu .25 2.5 Xử trí số liệu 26 2.6 Đạo đức nghiên cứu y học: .26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 3.2 Thực trạng thai nghén ĐTNC mang thai lần đầu 30 3.2.1 Thực trạng thai nghén bệnh lý ĐT NC .30 3.2.2 Thực trạng phá thai đối tượng nghiên cứu .36 3.2.3 Thực trạng sinh đẻ phụ nữ  35 tuổi có thai lần đầu 39 3.3 Cách xử trí sản khoa yếu tố liên quan 42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 51 4.2 Thực trạng thai nghén thai phụ ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu 52 4.2.1 Thực trạng thai nghén bệnh lý ĐTNC 52 Cách xử trí chuyển số yếu tố liên quan sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi .64 4.3.1 Các cách xử trí chuyển 64 4.3.2 Phân tích định mổ lấy thai 65 4.3.3 Kết mẹ sau sinh 65 4.3.5 Mối liên quan mẹ ≥ 35 tuổi đẻ so với biến chứng thai nhi .67 4.3.6 Mối liên quan bệnh mẹ lúc mang thai sơ sinh mắc bệnh 68 4.3.7 Mối liên quan ngạt sơ sinh sơ sinh mắc bệnh 69 4.3.8 Mối liên quan mẹ mắc bệnh lúc mang thai với tử vong sơ sinh .69 43.9 Dị tật bẩm sinh trẻ sơ sinh sản phụ ≥ 35 tuổi 70 KẾT LUẬN .72 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ MLT đẻ so số nghiên cứu giới Bảng 1.2 Tỷ lệ MLT đẻ so số nghiên cứu BVPSTƯ Bảng 1.3 Tỷ lệ nguyên nhân MLT đẻ so số nghiên cứu .5 Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bảng 2.1 Chỉ số Apga 25 Bảng 3.1 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu .27 Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu .27 Bảng 3.3 Phân bố địa dư đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.4 Trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu .29 Bảng 3.5.Thực trạng thai nghén nhóm ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu 30 Bảng 3.6 Tỷ lệ thai lưu nhóm ≥ 35 tuổi/ tổng thai lưu qua năm 30 Bảng 3.7 Phân bố thai chết lưu theo tuổi thai 31 Bảng 3.8 Các phương pháp xử trí thai chết lưu .32 Bảng 3.9 Tỷ lệ CNTC nhóm ≥ 35 tuổi / tổng CNTC qua năm 33 Bảng 3.10 Các phương pháp xử trí chửa tử cung 34 Bảng 3.11 Tỷ lệ chửa trứng nhóm ≥ 35 tuổi / tổng chửa trứng qua năm 34 Bảng 3.12 Các hình thái lâm sàng chửa trứng 35 Bảng 3.13 Các phương pháp điều trị chửa trứng .36 Bảng 3.14 Tỷ lệ phá thai nhóm ≥ 35 tuổi / tổng phá thai qua năm 36 Bảng 3.15 Nguyên nhân phá thai đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.16 Phân bố tuổi thai phá 38 Bảng 3.17 Phương pháp phá thai đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.18 Nguyên nhân mẹ  35 tuổi có thai lần đầu .39 Bảng 3.19 Tỷ lệ đẻ nhóm ≥ 35 tuổi / tổng đẻ qua năm .40 Bảng 3.20 Thực trạng bệnh lý mang thai đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.21 Các cách thức đẻ .42 Bảng 3.22 Phân bố định mổ lấy thai 43 Bảng 3.23 Kết mẹ sau sinh 44 Bảng 3.24 Cân nặng trẻ sơ sinh 45 Bảng 3.25 Mối liên quan cân nặng sơ sinh bệnh mẹ lúc mang thai 46 Bảng 3.26 Một số đặc điểm liên quan sơ sinh sau sinh 47 Bảng 3.27 Mối liên quan bệnh mẹ lúc mang thai sơ sinh bệnh lý 48 Bảng 3.28 Mối liên quan số Apga sơ sinh bệnh lý .49 Bảng 3.29 Mối liên quan mẹ mắc bệnh lúc mang thai với .49 tử vong sơ sinh 49 Bảng 3.30 Dị tật bẩm sinh trẻ sơ sinh thai phụ ≥ 35 tuổi 50 Bảng 4.1 Nguyên nhân mẹ lớn tuổi đẻ so 60 Bảng 4.2: Tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ so qua năm 61 Bảng 4.3: Tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ so số tác giả khác 61 DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1 Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu 29 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thai lưu nhóm ≥ 35 tuổi / tổng thai lưu qua năm 31 Biểu đồ 3.4 Phân bố thai chết lưu theo tuổi thai 32 Biểu đồ 3.5.Tỷ lệ CNTC nhóm ≥ 35 tuổi / tổng CNTC qua năm 33 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ chửa trứng nhóm ≥ 35 tuổi / tổng chửa trứng qua năm 35 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ phá thai nhóm ≥ 35 tuổi / tổng phá thai qua năm 37 Biểu đồ 3.8 Phương pháp phá thai đối tượng nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.9 Nguyên nhân mẹ  35 tuổi có thai lần đầu 40 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ đẻ nhóm ≥ 35 tuổi / tổng đẻ qua năm 41 Biểu đồ 3.11 Các cách thức đẻ 42 Biểu đồ 3.12 Cân nặng trẻ sơ sinh 45 Biểu đồ 3.13 Biến chứng sơ sinh .47 Biểu đồ 3.14 Dị tật bẩm sinh trẻ sơ sinh thai phụ ≥ 35 tuổi 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén sinh đẻ thiên chức lớn lao mà tạo hóa trao cho người phụ nữ Công việc cao người lần làm mẹ Thai nghén có nguy cao trường hợp có thai tình khơng thuận lợi cho phát triển bình thường thai diễn biến bình thường đẻ [1] Đó thai nghén có khả bị biến cố nguy hại cho thai nhi: dọa sảy thai, suy dinh dưỡng, chết trước, sau đẻ cũng tính mạng người mẹ trình mang thai lúc sinh đẻ [2] Các nguy cao mẹ lớn tuổi đẻ so chứng minh tổng kết nhiều cơng trình nghiên cứu khác giới nước Khi bà mẹ lớn tuổi mang thai sinh đẻ thường tăng cao hậu như: TSG, trẻ nhẹ cân, trẻ suy dinh dưỡng, trẻ ngạt chuyển thường phải có hỡ trợ y tế sử dụng thuốc tăng co bóp tử cung thường phải kết thúc đẻ thủ thuật lấy thai [ 46,47] Nguyên nhân bà mẹ lớn tuổi đẻ so khác nhau, lập gia đình muộn, sau điều trị vô sinh tiền sử nạo phá thai Xu hướng năm gần xã hội phát triển, số phụ nữ ưu tiên cho học vấn nghề nghiệp nên định lấy chồng muộn chậm có [3, 48,49] Tỷ lệ biến chứng thai nghén mẹ so  35 tuổi nguy tử vong, đẻ non nguy khác nạo phá thai, chửa tử cung, thai trứng, thai bất thường, vơ sinh, tỷ lệ vịng kinh khơng phóng nỗn cũng cao so với lứa tuổi trưởng thành khác Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu tình trạng thai nghén mẹ so  35 tuổi Việt Nam Nhằm đánh giá cách tổng quan tình trạng thai nghén bà mẹ từ 35 tuổi trở lên mang thai lần đầu điều trị BVPSHP nguy có thai sinh, tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu thai nghén thai phụ từ 35 tuổi trở lên mang thai lần đầu BVPSHP từ 1/1/2011 đến 31/12/2013” với mục tiêu: Nghiên cứu thực trạng thai nghén thai phụ  35 tuổi mang thai lần đầu Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 01/01/2011 – 31/12/2013 Mơ tả cách xử trí chuyển số yếu tố liên quan tới sinh đẻ sản phụ so ≥ 35 tuổi điều trị Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng thời gian CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm mẹ lớn tuổi đẻ so Mẹ lớn tuổi đẻ so phụ nữ từ 35 tuổi trở lên đẻ lần [4,5,6] Hội nghị Sản phụ khoa quốc tế năm 1958 giới hạn rằng: phụ nữ  35 tuổi đẻ so coi mẹ lớn tuổi [49,50,51] Gần đây, số nước phát triển nghiên cứu giới hạn tuổi muộn nghiên cứu Spellacy [44], Scholz [45], Gilbert [46] cho mẹ  40 tuổi đẻ so mẹ lớn tuổi nghiên cứu Duliztki [47] Hansan[48] gần cũng nghiên cứu với giới hạn mẹ  40 tuổi Tại Việt Nam, nghiên cứu Đinh Văn Thắng CS [7] thấy tuổi sinh đẻ tốt người phụ nữ 25-35 tuổi theo Phạm Thị Hoa Hồng [8] mẹ đẻ so  35 tuổi coi mẹ lớn tuổi Trong nghiên cứu này, sử dụng giới hạn tuổi hội sản phụ khoa quốc tế: mẹ đẻ so  35 tuổi gọi mẹ lớn tuổi đẻ so 1.2 Tỷ lệ thai nghén sinh đẻ mẹ lớn tuổi đẻ so Tỷ lệ thai nghén sinh đẻ MLT đẻ so mỗi nghiên cứu có khác Bảng 1.1 Tỷ lệ MLT đẻ so số nghiên cứu giới Năm Tác giả Nước Tỷ lệ (%) 1975 Morrison [57] Canada 0,64 1986 Spellacy [52] Hoa Kỳ 1,2 1999 GilbertWM [54] Hoa Kỳ Bảng 1.2 Tỷ lệ MLT đẻ so số nghiên cứu BVPSTƯ Năm Tác giả Tỷ lệ % 1962 Huỳnh Thúc Quỵ [9] 1992 Nguyễn Thị Ngọc Khanh [3] 5.49 2001 Tô Thị Thu Hằng [10] 3.06 2004 Lê Thị Thu Hương [11] 1.97 1.3 Nguyên nhân sinh muộn mẹ lớn tuổi đẻ so Có nhiều nguyên nhân dẫn đến MLT đẻ so Trong nghiên cứu tác giả ý đến nguyên nhân, đặc biệt nguyên nhân Morrison nghiên cứu năm 1975 19.681 đẻ Winnipeg Canada cho thấy nguyên nhân MLT đẻ so vô sinh chiếm 22% [52] Kessler nghiên cứu năm 1980 Kaplan Israel cho thấy nguyên nhân MLT đẻ so kết hôn muộn chiếm 40,8%, vơ sinh chiếm 24,4%, cịn lại liên quan đến tiền sử nạo sẩy thai có sử dụng thuốc tránh thai trước [58] SuSan MT nghiên cứu năm 1988 268 MLT đẻ so bệnh viện John Radiffe thuộc Oxfort nước Anh cho thấy nguyên nhân vô sinh chiếm 26,86% [50] 60 Bảng 4.1 Nguyên nhân mẹ lớn tuổi đẻ so Tác giả Kết hôn muộn Vô sinh Kessler(1980) [58] 40.8% 22.4% Morisson (1975) [57] _ _ Susan (1988) [50] _ _ 42.7% 6.3% 68.9% 13.9% 60% 22.1% Huỳnh Thúc Qụy (1962) [9] Tô Thị Thu Hằng (2001) [10] Lê Thị Thu Hương (2004) [11] Nguyên nhân khác Tiền sử nạo, sẩy thai, Không rõ nguyên nhân Tiền sử nạo, sẩy thai, Không rõ nguyên nhân Tiền sử nạo, sẩy thai, Không rõ nguyên nhân Tiền sử nạo, sẩy thai, Không rõ nguyên nhân Tiền sử nạo, sẩy thai, Không rõ nguyên nhân Tiền sử nạo, sẩy thai, Không rõ nguyên nhân Nghiên cứu Lê Thị Thu Hương số tác giả khác tương đồng với kết nghiên cứu nhận định nguyên nhân quan trọng phụ nữ ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu kết hôn muộn [11] 4.2.2.2 Tỷ lệ đẻ nhóm nghiên cứu/ tổng đẻ qua năm Qua số liệu phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSHP cung cấp, tơi có tỷ lệ ĐTNC qua năm, năm 2011: 0,29% ( 54/19.854 ca), năm 2012: 0,34% ( 84/24.599 ca), năm 2013 ( 67/18.760 ca) Một số người dân chưa nhận thức hậu biến chứng xảy trình thai nghén sinh đẻ mẹ nên chưa trọng đến tuổi sinh đẻ lần đầu Thêm vào số yếu tố xã hội môi trường, nghề nghiệp, nơi không thuận lợi làm cho tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ so nghiên cứu tơi có xu hướng dao động qua năm 61 Lê Thị Thu Hương nghiên cứu 475 sản phụ, thấy tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ so trung bình 1.97% Tỷ lệ năm 2003 (1.68%) thấp năm 2002 (2.33%).[11] Bảng 4.2: Tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ so qua năm Mẹ  35 đẻ so 245 1996 Tổng số đẻ 7478 1997 7440 244 3.28 1998 7266 245 3.37 1999 7436 217 2.92 2000 9181 239 2.61 Lê Thi Thu Hương 2002 10730 250 2.33 (2004) [11] 2003 13355 225 1.68 Tác giả Năm Tô Thị Thu Hằng (2001) [10] Tỷ lệ % 3.27 Bảng 4.3: Tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ so số tác giả khác Tác giả Năm Tỷ lệ (%) Huỳnh Thúc Quỵ 9] 1962 Nguyễn Thị Ngọc Khanh 3] 1992 5,49 Tô Thị Thu Hằng 10 2001 3,06 Lê Thi Thu Hương 11 2004 1,97 Morrison (0,64%) 57, Spellacy (1,2%) 52, Gilbert WM (2%) 54 Một số báo cáo tình hình MLT đẻ so số tác giả khác giới cho thấy quanh hai thập kỷ 80 90 tỷ lệ có xu hướng tăng dần từ 0,6% lên 2% đến cuối thập kỷ 90 tỷ lệ MLT đẻ so ổn định mức 2% 55, 58 62 Như tỷ lệ phụ nữ ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu nghiên cứu thấp so với tác giả khác, điều địa điểm thời gian nghiên cứu khác nên kết nghiên cứu khác 4.2.2.3 Thực trạng bệnh lý ĐTNC Qua phân tích số liệu bệnh án thu thập bảng 3.20 nghiên cứu tơi cho thấy, nhóm ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu có bệnh tim, phổi, nội tiết chiếm tỷ lệ thấp nhất: 1,46%, có 11 sản phụ bị tiền sản giật chiếm tỷ lệ: 5,37% Sản phụ có kèm u xơ tử cung chiếm tỷ lệ 2,44%, có sản phụ rau tiền đạo chiếm tỷ lệ :4,39%, 2,44% ca bị rau bong non tỷ lệ cao mẹ khơng có bệnh lý kèm theo: 83,90% Trần Thị Phúc Nguyễn Văn Thắng nghiên cứu năm 1998 249 trường hợp TSG VBVBMTSS mẹ từ 35 tuổi trở lên 33,3%, đặc biệt sản phụ đẻ so có tỷ lệ TSG 53% số bị TSG nói chung Tuy nhiên nghiên cứu khơng tổng kết tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ so mắc TSG [21] Tơ Thị Thu Hằng nghiên cứu tình hình bà mẹ đẻ so VBVBMTSS từ năm 1996 - 2000 cho thấy bệnh lý TSG nhóm bà mẹ lớn tuổi chiếm 11,9% nhiều gấp lần so với nhóm tuổi mẹ 25 - 29 [10] Lê Thị Thu Hương nghiên cứu 475 sản phụ đẻ so lớn tuổi có 121 sản phụ mắc bệnh trình mang thai chiếm 25.4%.[11] Đặng Văn Pháp, Võ Văn Đức nghiên cứu Huế cho thấy TSG nguyên nhân chủ yếu gây đẻ non trẻ nhẹ cân [22] Nghiên cứu Kellmer [69] thấy tỷ lệ mắc bệnh nhóm tuổi 35-39 chiếm 35.4%, nhóm  39 tuổi chiếm 40% Hầu hết tác giả thấy bệnh lý hay gặp mang thai mẹ lớn tuổi đẻ so TSG, UXTC, RTĐ,…[69,70,71] Phan Trường Duyệt nhận xét tuổi mẹ có ảnh hưởng đến phát sinh bệnh TSG, tỷ lệ mắc bệnh lứa tuổi từ 35 trở lên gần gấp đôi lứa tuổi 63 35 Các thai phụ lớn tuổi đẻ so tỷ lệ bệnh tăng cao gấp lần so với thai phụ tuổi đẻ so [1] Theo Kessler nghiên cứu năm 1980 98 phụ nữ đẻ so từ 35 tuổi trở lên Israel thấy tỷ lệ TSG tăng gấp lần so với nhóm phụ nữ trẻ tuổi đẻ so [58] Spellacy cộng nghiên cứu năm 1986 13 bệnh viện Hoa Kỳ trường hợp mẹ từ 40 tuổi trở lên mà sinh đẻ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp lứa tuổi 9,6%, tỷ lệ mắc mẹ lứa tuổi 20 - 30 có 2,7% [52] Walker BR cộng nghiên cứu Edinburgh cho thấy trẻ nhẹ cân có liên quan với mức độ huyết áp mẹ thời gian mang thai [61] Theo nhận xét Phan Trường Duyệt người mẹ từ 35 tuổi trở lên có tỷ lệ RTĐ tăng gấp lần so với tuổi người mẹ 25 tuổi [1] Nghiên cứu Tô Thị Thu Hằng cho thấy bệnh lý RTĐ nhóm mẹ lớn tuổi đẻ so chiếm 3,1% cao gấp 7,6 lần so với nhóm tuổi mẹ 25 - 29 đẻ so [10] Theo Đỡ Bình Dương kết hợp UXTC thai nghén tăng lên U xơ tác động đến thai nghén thai nghén làm thay đổi cấu trúc, thể tích u xơ Bệnh sinh khối u lành tính gắn liền với tăng Estrogen tỷ lệ kết hợp 0.5-1% phụ nữ có thai [25] Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu năm 2001 1192 bà mẹ lớn tuổi đẻ so cho thấy tỷ lệ mắc UXTC 6.7 % cao nhóm mẹ 25-29 tuổi 13 lần [10] Edge Laros nghiên cứu năm 1993 Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc UXTC bà mẹ lớn tuổi đẻ so nước 7.6 % cao gấp 9.5 lần so với nhóm tuổi mẹ trẻ [62] 64 Tình trạng thai nghén làm sức khỏe người mẹ xấu hay ngược lại, tình trạng sức khỏe bệnh tật người mẹ ảnh hưởng đến phát triển thai nằm bụng mẹ Nếu người mẹ trạng yếu bị yếu kém phát triển, đồng thời người mẹ cũng khó chịu đựng chuyển hao tốn sức lực để tới đích cách an tồn [5] Cách xử trí chuyển số yếu tố liên quan sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi 4.3.1 Các cách xử trí chuyển Khi phân tích số liệu 205 bệnh án sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi thời gian năm 2011 – 2013, tơi có kết sau: mổ đẻ nhóm ≥ 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất: 80,49%, nhóm < 35 tuổi tỷ lệ đẻ thường lại chiếm tỷ lệ cao nhất: 67,57% Ở nhóm khơng có ca đẻ giác hút Theo Huỳnh Thúc Quỵ [9] tỷ lệ can thiệp forceps 43% tăng gấp 2.5 lần so với tỷ lệ chung mổ đẻ chiếm 19% Tô Thị Thu Hằng [10] tỷ lệ mổ đẻ 65.4%, forceps giác hút 10.6% Lê Thanh Bình tìm hiểu nguyên nhân định mổ lấy thai người đẻ so Viện BVBMTSS từ 1/1/1993 – 30/4/1993 cho thấy tỷ lệ mổ so/ mổ đẻ chung: 52%.[44] Kessler CS [58] cho biết tỷ lệ mổ đẻ mẹ lớn tuổi đẻ so 26,5% Những định mổ đẻ có liên quan đến động lực đẻ bất thường chủ yếu Kirz, Dorchester CS [64] công bố tỷ lệ 40,7% gấp lần so với mẹ trẻ tuổi đẻ so (20,5%) Như so với tác giả khác, tơi có chung nhận định mổ đẻ sản phụ ≥ 35 tuổi thường chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ mổ đẻ nghiên cứu tơi cao so với tác giả khác tình trạng quý xã hội ngày nhiều định mổ lý xã hội cũng tăng so với nghiên cứu trước 6,67% 65 4.3.2 Phân tích định mổ lấy thai Tại bảng 3.22 nghiên cứu tôi, mổ lấy thai sản phụ ≥ 35 tuổi cổ tử cung không tiến triển chiếm tỷ lệ : 27,88%, nhóm < 35 tuổi định mổ thai to lại chiếm tỷ lệ cao nhất: 56,59% Vũ Thị Thu Hằng nghiên cứu 1936 sản phụ so lớn tuổi mổ lấy thai Viện BVBMTSS năm 2002 thấy định mổ lấy thai nguyên nhân phía mẹ ( mẹ bị bệnh tim, lao, hen phế quả, tử cung dị dạng, khung chậu lệch, tiền sử sản khoa nặng nề…) chiếm tỷ lệ 53,05%, nguyên nhân phía thai ( thai to, song thai, tim thai suy ) chiếm tỷ lệ 83,16%, nguyên nhân phần phụ thai ( rau tiền đạo, rau bong non, OVS ) chiếm tỷ lệ: 34,56%, nguyên nhân xã hội ( xin mổ): 2,22%[45] Như so với Vũ Thị Thu Hằng tỷ lệ mổ lấy thai nhóm ≥ 35 tuổi tơi cao nguyên nhân sau: - Tuổi nghiên cứu Vũ Thị Thu Hằng có sản phụ có tuổi nhỏ nhất: 17 tuổi - Tỷ lệ sản phụ bị bệnh mạn tính đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp cũng tăng lên - Đặc biệt số sản phụ hơn, ngày phận dân chúng có quan niệm chưa đắn mổ lấy thai, họ cho mổ lấy thai tốt hơn, chọn tốt, nên họ mong muốn lựa chọn mổ lấy thai để đẻ diễn bình thường 4.3.3 Kết mẹ sau sinh Sau sinh, nhóm nghiên cứu nhóm chứng, tỷ lệ sản phụ khơng có biến chứng sau sinh chiếm tỷ lệ cao ( 97,56% 98,78%) Điều thể rõ qua bảng 3.23 nghiên cứu 66 Lê Thị Thu Hương hay Vũ Thị Thu Hằng số tác giả khác nghiên cứu đối tượng mẹ lớn tuổi đẻ so không mô tả tai biến sau sinh nên tơi khơng có số liệu để so sánh Nhưng thiết nghĩ, kết nghiên cứu tơi hợp lý Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng bệnh viện lớn, đội ngũ bác sỹ có trình độ, trang bị đầy đủ trang thiết bị theo dõi, chẩn đoán trước sinh, tiên lượng đẻ tốt nên tỷ lệ sản phụ khơng có biến chứng sau sinh chiếm tỷ lệ cao 4.3.4 Cân nặng trẻ sơ sinh Tìm hiểu 205 bệnh án sản khoa sản phụ ≥ 35 tuổi, bảng 3.24 thấy trẻ có cân nặng ≥ 2500 gram chiếm tỷ lệ cao: 82,44%, có 36 trẻ có cân nặng < 2500 gram chiếm tỷ lệ: 17,56 Theo Lê Thị Thu Hương, cân nặng sơ sinh < 2500gram chiếm tỷ lệ: 21,4%, cân nặng ≥ 2500 gram chiếm tỷ lệ 78,6%.[11] Như so với Lê Thị Thu Hương, tỷ lệ trẻ có cân nặng ≥ 2500 gram nghiên cứu có tỷ lệ cao hơn, tình trạng dinh dưỡng sản phụ ngày cải thiện nhiều Khi tìm hiểu mối liên quan cân nặng sơ sinh với bệnh mẹ lúc mang thai bảng 3.25, thấy sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi bị tiền sản giật có nguy đẻ nhẹ cân gấp lần so với nhóm chứng, với bà mẹ có bệnh nội khoa bệnh tim, hen phế quản, lao… cân nặng sơ sinh thường < 2500gram, khơng có sơ sinh có cân nặng ≥ 2500gr Tỷ lệ trẻ thấp cân nhóm mẹ tiền sản giật chiếm tỷ lệ cao nhất: 45,45% Kết nghiên cứu tương đồng với kết Lê Thị Thu Hương nghiên cứu sản phụ so lớn tuổi Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2002 – 2003 ( tỷ lệ trẻ thấp cân nhóm mẹ mắc tiền sản giật: 50%, ) [11] Theo tác giả Phan Trường Duyệt nhận xét tuổi mẹ có ảnh hưởng đến phát sinh bệnh TSG, tỷ lệ mắc bệnh lứa tuổi từ 35 trở lên gần gấp đôi lứa 67 tuổi 35 Các thai phụ lớn tuổi đẻ so tỷ lệ bệnh tăng cao gấp lần so với thai phụ tuổi đẻ so [1] Đặng Văn Pháp, Võ Văn Đức nghiên cứu Huế cho thấy TSG nguyên nhân chủ yếu gây đẻ non trẻ nhẹ cân [22] Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu tình hình bà mẹ đẻ so VBVBMTSS từ năm 1996 - 2000 cho thấy bệnh lý TSG nhóm bà mẹ lớn tuổi chiếm 11,9% nhiều gấp lần so với nhóm tuổi mẹ 25 - 29 [10] Trần Thị Phúc Nguyễn Văn Thắng nghiên cứu năm 1998 249 trường hợp TSG VBVBMTSS mẹ từ 35 tuổi trở lên 33,3%, đặc biệt sản phụ đẻ so có tỷ lệ TSG 53% số bị TSG nói chung Tuy nhiên nghiên cứu không tổng kết tỷ lệ MLT đẻ so mắc TSG [21] Spellacy cộng nghiên cứu năm 1986 13 bệnh viện Hoa Kỳ trường hợp mẹ từ 40 tuổi trở lên mà sinh đẻ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp lứa tuổi 9,6%, tỷ lệ mắc mẹ lứa tuổi 20 - 30 có 2,7% [52] Theo Kessler nghiên cứu năm 1980 98 phụ nữ đẻ so từ 35 tuổi trở lên Israel thấy tỷ lệ TSG tăng gấp lần so với nhóm phụ nữ trẻ tuổi đẻ so [58] Qua kết nghiên cứu kết nghiên cứu số tác giả khác nước, nghĩ phát sớm nguy tiền sản giật sản phụ, đặc biệt sản phụ ≥ 35 tuổi góp phần làm giảm nguy tử vong cho mẹ, biến chứng tim, thận sau cho mẹ nguy chậm phát triển thai nhi 4.3.5 Mối liên quan mẹ ≥ 35 tuổi đẻ so với biến chứng thai nhi Tại bảng 3.26 nghiên cứu cho thấy: Số trẻ dị dạng tử vong sau đẻ nhóm ≥ 35 tuổi nhóm < 35 tuổi chiếm tỷ lệ thấp Số trẻ dị dạng nhóm chiếm tỷ lệ 3,64% Ở sản phụ ≥ 35 68 tuổi đẻ so, trẻ có cân nặng < 25 gram chiếm tỷ lệ cao: 59,02%, có 20 trẻ đẻ non chiến tỷ lệ: 32,78%, chết sau đẻ có trẻ chiếm tỷ lệ: 3,28% Trong nghiên cứu Trần Thị Ngọc Thủy BVPSHP mẹ so ≥ 35 tuổi có thai kém phát triển tử cung cao gấp 1.76 lần so với mẹ so mẹ độ tuổi sinh đẻ [27] Theo Lại Nguyệt Hằng tỷ lệ đẻ non so mẹ ≥ 35 tuổi < 18 tuổi cao gấp lần so độ tuổi sinh đẻ bình thường [26] Như phụ nữ ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu có nhiều nguy ảnh hưởng trực tiếp đến hoàn chỉnh, phát triển chí tính mạng trẻ 4.3.6 Mối liên quan bệnh mẹ lúc mang thai sơ sinh mắc bệnh Như trên, tơi trình bày nguy tiềm ẩn sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi sức khỏe, tính mạng sản phụ thai nhi Vậy lúc mang thai sản phụ ≥ 35 tuổi có kèm theo bệnh lý ( tiền sản giật, rau tiền đạo, bệnh nội khoa: tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp…) ảnh hưởng nhiều đến sơ sinh nào? Tại bảng 3.27 nghiên cứu cho kết sau: Sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi có mắc bệnh lý kèm theo có nguy đẻ bị bệnh cao gấp lần so với sản phụ < 35 tuổi mắc bệnh tương tự với 95% CI: 1,15 – 6,75 Trong nghiên cứu Prysak [63] nhận thấy mẹ lớn tuổi đẻ so hay gặp trẻ sơ sinh mắc bệnh có mối liên quan với mẹ mắc UXTC, đẻ non trẻ sơ sinh dị dạng Ante Akeredolu [67] thơng báo có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm mẹ lớn tuổi nhóm mẹ trẻ tuổi đẻ so tỷ lệ sơ sinh mắc bệnh (26.7% so với 12.9%) Qua kết nghiên cứu, thấy cần phải tuyên truyền giáo dục rộng rãi cho bà mẹ ≥ 35 tuổi đặc biệt bà mẹ có mắc bệnh lý kèm theo sức khỏe sinh sản để giảm thiểu tối đa biến chứng sơ sinh, để họ sinh đứa khỏe mạnh 69 4.3.7 Mối liên quan ngạt sơ sinh sơ sinh mắc bệnh Tại bảng 3.28 nghiên cứu tơi có kết sau: nhóm trẻ sơ sinh mắc bệnh sản phụ ≥ 35 tuổi có nguy số Apga < điểm cao gấp 2,16 lần so với nhóm trẻ sơ sinh sản phụ < 35 tuổi Blanc.B CS [68] cho thấy tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh mẹ  35 tuổi đẻ so 29.6%, thường gặp trẻ sinh có số apgar thấp Theo Lê Thị Thu Hương, trẻ sinh có số Apga thấp ( ≤7 điểm) tỷ lệ mắc bệnh ( 76,5%) cao gấp 5.3 lần so với trẻ so sinh có số Apga ≥ điểm ( 14,4%).[11] Như qua nghiên cứu 205 trường hợp mẹ ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu, tơi thấy có liên quan bệnh mẹ, ngạt sơ sinh sơ sinh mắc bệnh Điều hiểu mẹ mắc bệnh trình mang thai tỷ lệ trẻ đẻ non cao, trẻ sinh có số Apga thấp 4.3.8 Mối liên quan mẹ mắc bệnh lúc mang thai với tử vong sơ sinh Tử vong sơ sinh biến chứng cuối nặng nề sơ sinh cũng gánh nặng tâm lý cho sản phụ gia đình sản phụ Có nhiều nguyên nhân gây tử vong sơ sinh, những nguyên nhân hay gặp lứa tuổi sản phụ ≥ 35 tuổi thường thai dị dạng bẩm sinh, đẻ non, mẹ mắc bệnh trình mang thai Trong nghiên cứu tôi, bảng 3.29 tử vong sơ sinh nhóm nghiên cứu cao gấp lần ( OR = 2, 95%CI: 0,23 – 4,67) so với nhóm chứng Tỷ lệ tử vong sơ sinh nhóm nghiên cứu( 1,95%) chiếm tỷ lệ cao so với nhóm chứng ( 0,24%) Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với 95%CI: 0,23 – 4,67 Theo nhận xét Đỗ Trọng Hiếu [24] mẹ lớn tuổi đẻ so có tỷ lệ tử vong sơ sinh 8-13% so với 2.8-3.5% tỷ lệ tử vong nói chung nguyên nhân tử vong chủ yếu đẻ non Nghiên cứu Tô Thị Thu Hằng [10] cho thấy tỷ 70 lệ 4.8% cao 3.2 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi nguyên nhân tử vong đẻ non chiếm 38.6% Trong nghiên cứu tác giả khác cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh cao: Kessler (4%) [58], Naeye (6.9%) [51], Morrison (9%) [57] Theo chúng tơi có khác nghiên cứu đặc điểm đối tượng nghiên cứu khác nhau, khác chủng tộc, địa lý, trình độ kinh tế, trình độ dân trí, điều kiện sống làm việc, thời gian nghiên cứu Qua đây, thấy có mối liên quan mẹ lớn tuổi đẻ so với tỷ lệ tử vong sơ sinh: Mẹ lớn tuổi có tỷ lệ mắc bệnh q trình mang thai cao, bệnh mẹ gây chết thai trực tiếp thai kém phát triển tử cung, gây biến chứng đẻ non phải đình thai nghén sớm tuổi thai non 43.9 Dị tật bẩm sinh trẻ sơ sinh sản phụ ≥ 35 tuổi Ngày với phát triển mạnh kỹ thuật chẩn đoán trước sinh, đồng thời bà mẹ ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu, lứa tuổi cũng trang bị nhiều kiến thức sức khỏe sinh sản qua sách báo, tivi, internet nên họ cẩn trọng q trình mang thai, lẽ số trẻ có dị tật bẩm sinh hội chứng Down, sứt mơi, hở hàm ếch, thừa ngón chi nghiên cứu chiếm tỷ lệ thấp: 1,46%, Tác giả Cordier [66] khuyến cáo bà mẹ trước sinh nguy sinh đứa trẻ mắc chứng ba nhiễm sắc thể 21 có liên quan tỷ lệ thuận với bà mẹ lớn tuổi đẻ so: Tuổi mẹ  20 20-29 30-34 35-36 37 38-39  40 Nguy 1/1000 1/1300 1/800 1/300 1/225 1/150 1/75 Scholz CS [53] thông báo tỷ lệ trẻ dị dạng sinh từ mẹ lớn tuổi đẻ so 5% so với 1% nhóm chứng Khi điều tra tỷ lệ mắc bệnh Down cộng đồng 13 phòng xét nghiệm tế bào di truyền học, cho biết tỷ lệ 71 trẻ mắc hội chứng Down phát qua điều tra sinh từ mẹ lớn tuổi 66.5% Như vậy, tuyên truyền cho phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ đặc biệt phụ nữ ≥ 35 tuổi mang thai lần đầu, thường xuyên quản lý kiển tra thai, phát sơm dị tật giảm tỷ lệ trẻ bị dị tật, góp phần giảm gánh nặng tâm lý cho gia đình, gánh nặng cho xã hội 72 KẾT LUẬN Từ nghiên cứu thai nghén thai phụ từ 35 tuổi trở lên mang thai lần đầu Bệnh viện Phụ Sản Hải Phịng, tơi có số kết luận sau đây: Thực trạng thai nghén thai phụ ≥ 35 tuổi 1.1 Thực trạng thai nghén bệnh lý thai phụ ≥ 35 tuổi - Thai chết lưu chiếm 2,22% tổng số thai chết lưu năm Trong chết lưu < 22 tuần 70,59% với cách xử trí hút thai chiếm 43,14 % - CNTC chiếm 1,09% tổng số CNTC năm, phẫu thuật nội soi phương pháp xử trí chiếm đa phần 83,87 % - Chửa trứng chiếm 7,80% tổng số chửa trứng năm, chửa trứng hoàn tồn chiếm 68,75% Phương pháp xử trí cắt TC hồn tồn 6,25 % 25% xử trí nạo trứng + hóa chất 1.2 Thực trạng mang thai ý muốn thai phụ ≥ 35 tuổi -Tỷ lệ phá thai chiếm 0,25% tổng số phá thai năm Hút thai phương pháp chiếm 55,77% 2.1 Thực trạng thai nghén mẹ ≥ 35 tuổi có thai lần đầu - Kết hôn muộn nguyên nhân thường gặp 68,29% - Tỷ lệ đẻ/ tổng đẻ năm: 0,32% - Bệnh lý lúc mang thai: TSG chiếm tỷ lệ cao 5,37 % Mẹ có bệnh tim phổi, nội tiết chiếm tỷ lệ thấp nhất: 1,46% Cách xử trí chuyển số yếu tố liên quan sản phụ mang thai lần đầu ≥ 35 tuổi 2.1 Các cách xử trí chuyển - Mổ đẻ chiếm tỷ lệ cao: 80,49% nhóm định cổ tử cung không tiến triển 27,88% - Sau đẻ, sản phụ khơng xảy biến chứng với tỷ lệ cao: 97,56% - Trẻ có cân nặng < 2500 gram chiếm tỷ lệ thấp: 17,56% 73 2.2 Một số yếu tố liên quan đến thai nghén mẹ đẻ so ≥ 35 tuổi với mẹ so < 35 tuổi - Mẹ so ≥ 35 tuổi bị TSG có nguy đẻ nhẹ cân gấp lần so với thai phụ < 35 tuổi (OR = 2) - Trẻ sơ sinh dị dạng mẹ ≥ 35 tuổi chiếm 4,92% cao nhóm mẹ < 35 tuổi (2,04 %) - Mẹ mắc bệnh lý kèm theo có nguy đẻ bị bệnh cao gấp lần so với thai phụ < 35 tuổi (OR = 3, 95%CI: 1,15 -6,75) - Trẻ sơ sinh mắc bệnh sản phụ so ≥ 35 tuổi có nguy số Apga < điểm cao gấp 2,16 lần so với trẻ sơ sinh mắc bệnh sản phụ< 35 tuổi (OR = 2,16) - Tỷ lệ trẻ sơ sinh dị tật chiếm tỷ lệ 1,46% nhóm mẹ ≥ 35 tuổi - Sơ sinh sản phụ ≥ 35 tuổi bị mắc bệnh có nguy tử vong cao gấp lần so với sơ sinh sản phụ < 35 tuổi 74 KIẾN NGHỊ Từ kết thu qua nghiên cứu tình hình mẹ lớn tuổi đẻ so Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 1/1/ 2011 đến 31 / 12 / 2013 xin đề xuất số kiến nghị sau : Khuyến khích sinh đẻ 35 tuổi, đồng thời đẩy mạnh giáo dục truyền thông , tư vấn trước sinh tốt cho sản phụ mang thai nói chung bà mẹ lớn tuổi đẻ so nói riêng Quản lý thai nghén tốt cho tất sản phụ 35 tuổi để phát , tiên lượng xử trí kịp thời biến chứng xảy Mẹ lớn tuổi đẻ so nên đẻ sở có điều kiện phẫu thuật ... Bệnh viện Phụ Sản Hải Phịng từ tháng 1/ 1/2 011 đến 31/ 12/ 2 013 - Nhóm chứng: : hồ sơ bệnh án thai phụ < 35 tuổi có thai lần điều trị Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ tháng 1/ 1/2 011 đến 31/ 12/ 2 013 -... hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu thai nghén thai phụ từ 35 tuổi trở lên mang thai lần đầu BVPSHP từ 1/ 1/2 011 đến 31/ 12/ 2 013 ” với mục tiêu: Nghiên cứu thực trạng thai nghén thai phụ  35 tuổi mang. .. nhóm ≥ 35 tuổi / tổng CNTC qua năm Năm Tổng số ca CNTC Nhóm ≥ 35 tuổi Tỷ lệ % 2 011 11 39 15 1. 32 2 012 585 1, 19 2 013 11 27 0,79 Tổng 28 51 31 1,09 0,79% 1, 32% 1, 19% Năm 2 011 Năm 2 012 Năm 2 013 Biểu