LỜI CẢM ƠN Khóa luận tốt nghiệp khép lại năm học tập dƣới mái trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng Trong trình nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp bác sỹ mình, nhận đƣợc giúp đỡ nhiệt tình quý báu từ phía nhà trƣờng, thầy cô giáo , gia đình bạn bè Với tất niềm trân trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cám ơn chân thành tới : Đảng ủy, Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo đại học thầy cô giáo nhà trƣờng nhiệt tình giảng dạy truyền đạt kiến thức tạo điều kiện cho hoàn thành tốt khóa học Thạc sỹ Ngô Văn Dũng: Phó Trƣởng Bộ môn Thần kinh trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng, Phó khoa Thần kinh bệnh viện Việt Tiệp, Thầy nhiệt tình hƣớng dẫn, tận tâm dẫn, dìu dắt suốt trình làm đề tài Thầy chia sẻ, khơi dậy niềm đam mê nghiên cứu khoa học Tiến sỹ Nguyễn Thị Thu Huyền: Trƣởng khoa Thần kinh bệnh viên Việt Tiệp tất bác sỹ, y tá nhân viên khoa tạo điều kiện thuận lợi cho trình thu thập số liệu Bác sỹ Nguyễn Thị Mai Phương: Giảng viên môn Sản trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng giúp đỡ, dạy cho cách tiếp cận sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS Cuối muốn gửi lời cám ơn sâu sắc đến bố mẹ, ngƣời thân gia đình bạn bè thân thiết khích lệ, động viên, giúp đỡ suốt năm học tập trình hoàn thành khóa luận Hải Phòng, ngày 20 tháng năm 2015 Sinh viên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan khóa luận công trình nghiên cứu riêng Các số liệu khóa luận trung thực chƣa đƣợc tác giả khác công bố Nếu có sai trái xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Vũ Công Hoan DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT AVM : Dị dạng động tĩnh mạch não CAA : Bệnh mạch não thoái hóa dạng bột CLVT : Cắt lớp vi tính CMN : Chảy máu não CTA : Chụp cắt lớp vi tính dựng mạch DSA : Chụp mạch máu số hóa xóa GCS : Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow HA : Huyết áp ICH : Chảy máu nội não THA : Tăng huyết áp TBMMN : Tai biến mạch máu não OAT Liệu pháp chống đông uống YTNC Yếu tố nguy MUC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG I : TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ mạch máu não 1.1.1 Đại cƣơng 1.1.2.Phân vùng tƣới máu não 1.1.3 Điều hòa cung lƣợng máu ngƣời bình thƣờng ngƣời tăng huyết áp 1.2 Định nghĩa phân loại đột quỵ 1.2.1 Định nghĩa: 1.2.2 Phân loại 1.3 Cơ chế bệnh sinh nguyên nhân 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 1.3.2 Nguyên nhân 1.4 Đặc điểm lâm sàng chảy máu nội não 1.5 Hình ảnh học chảy máu não 1.5.1 Đai cƣơng: 1.5.2 Các phƣơng pháp cụ thể: 10 1.6 Điểm qua số nghiên cứu nƣớc 11 1.6.1 Trong nƣớc: Ở nƣớc có công trình nghiên cứu CMN: 11 1.6.2 Ngoài nƣớc: 11 CHƢƠNG II : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu: 13 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 13 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 13 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 13 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 13 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 13 2.3.2 Phƣơng pháp chọn mẫu: 13 2.3.3 Phƣơng pháp thu thập thông tin 13 2.4 Phƣơng pháp thống kê xử lí số liệu 15 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 15 CHƢƠNG III : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16 3.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 16 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 16 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học chảy máu nội não: 22 3.2 Bƣớc đầu phân loại nguyên nhân hay gặp chảy máu nội não 24 CHƢƠNG IV : BÀN LUẬN 25 4.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 25 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 25 4.1.2 Hình ảnh học chảy máu nội não 30 4.2 Bƣớc đầu phân loại nguyên nhân thƣờng gặp chảy máu nội não 32 KẾT LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi: 16 Biểu đồ 1: Biểu đồ tỉ lệ nam/nữ: 16 Biểu đồ 2: Phân bố bệnh theo tuổi giới 17 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy mạch máu qua khai thác tiền sử 17 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh kiểm soát tăng huyết áp 18 Bảng 3.4 Thời gian khởi phát ngày: 18 Bảng 3.5 Thời gian từ khởi phát đến nhập viện 19 Bảng 3.6 Hoàn cảnh xảy tai biến 19 Bảng 3.7 Tình trạng ý thức lúc nhập viện 20 Bảng 3.8 Tình trạng huyết áp lúc nhập viên 20 Bảng 3.9 Triệu chứng lúc khởi phát nhà 21 Bảng 3.10 Triệu chứng toàn phát vào viện 21 Bảng 3.11 Thời gian chụp cắt lớp vi tính 22 Bảng 3.12 Đặc điểm chung chảy máu não CT 22 Bảng 3.13 Vị trí chảy máu não 23 Bảng 3.14 Phân loại theo thang điểm ICH score 23 Bảng 3.15 Các nguyên nhân thƣờng gặp chảy máu nội não 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não bệnh lí phổ biến quốc gia , đƣợc biết đến nghiên cứu từ lâu, tai biến mạch máu não vấn đề thời y học, phƣơng diện tử vong tàn phế Tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba Hoa kỳ nƣớc phát triển nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn phế mạn tính Ở nƣớc phát triển đột quỵ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai [25], [38] Đột quỵ chảy máu não thể tai biến mạch máu não, đặc trƣng xuất máu nhu mô não có không kèm theo máu khoang dƣới nhện hay não thất.Tuy chiếm tỉ lệ 15% tai biến mạch não nhƣng chảy máu nội não có nguy tử vong cao sau tuần xảy triệu chứng tỉ lệ tử vong sau tháng cao dao động từ 20-50% trung bình 30% [25] Những bệnh nhân may mắn sống sót sau đột quỵ chảy máu não thƣờng bị giảm khả lao động chất lƣợng sống nhiều mức độ, cần hỗ trợ chăm sóc tích cực lâu dài từ phía gia đình Trong tỉ lệ chảy máu nội não không chấn thƣơng có xu hƣớng giảm nƣớc phát triển tỉ lệ nƣớc phát triển gia tăng nguyên nhân có lẽ tăng số lƣợng ngƣời cao tuổi; vấn đề kiểm soát tăng huyết áp chƣa tốt gia tăng tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu [21], [22] Tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu chảy máu não nhiều phƣơng diện: dịch tễ,căn nguyên, chế bệnh sinh, phƣơng pháp thăm dò chẩn đoán, tiếp cận điều trị Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng số lƣợng bệnh nhân đột quỵ nhập viện có xu hƣớng tăng lên đặc biệt chảy máu nội não Chính nên thực đề tài : „‟Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nguyên nhân của đột quỵ chảy máu nhu mô não khoa Thần kinh bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015‟‟ với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học định hƣớng nguyên nhân chảy máu nội não không chấn thƣơng bệnh nhân nhập viên tai khoa Thần kinh bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015 CHƢƠNG I : TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ mạch máu não 1.1.1 Đại cƣơng Não bao gồm hai bán cấu đại não, thân não (não gốc) tiểu não đƣợc cấp máu hai hệ động mạch : Hai động mạch cảnh phía trƣớc động mạch đốt sống phía sau Hai hệ động mạch đƣợc nối thông với não tạo đa giác Willis gồm cạnh : động mạch thông trƣớc, hai động mạch thông sau, hai đông mạch não sau hai động mạch não trƣớc Hình 1: Sơ đồ hệ thống mạch máu não ( Hình 138- Atlas F Netter) 1.1.2.Phân vùng tƣới máu não Theo Lazorthes (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tƣới máu có chế độ huyết áp khác nhau: + Tuần hoàn ngoại vi: Do nhánh nông mạch máu não tƣới máu cho vỏ não lớp chất trắng dƣới vỏ tạo thành hệ thống nối phong phú.Qua lần phân nhánh, áp lực chỗ giảm xuống, có áp lực thấp, huyết áp hạ đột ngột dễ gây tổn thƣơng nhồi máu não + Tuần hoàn trung tâm: Gồm nhánh sâu động mạch não tƣới máu cho vùng nhân xám trung ƣơng, sau lan tận lớp chất trắng dƣới vỏ Các nhánh đƣợc gọi nhánh động mạch xiên chịu áp lực cao Khi có đợt huyết áp cao đột ngột thƣờng gây tai biến chảy máu não Đặc biệt động mạch xiên tach từ động mạch não cấp máu cho vùng nhân bèo thƣờng dễ gây chảy máu, chúng đƣợc gọi động mạch chảy máu não hay động mạch Charcot 1.1.3 Điều hòa cung lượng máu người bình thường người tăng huyết áp Bayliss (1902) mô tả chế tự điều hòa cung lƣợng máu não Ở ngƣời bình thƣờng cung lƣợng máu não ổn định 55ml/100gnão/phút không biến đổi theo cung lƣợng tim nhờ chế tự điều hòa lớp trơn mạch máu não Khi huyết áp tăng, lƣợng máu lên não nhiều trơn mạch não co nhỏ lại hạn chế máu lên não huyết áp hạ chúng lại giãn để máu lên não: gọi hiệu ứng Bayliss Huyết áp động mạch trung bình (HATB) đƣợc coi huyết áp đẩy máu lên não, đƣợc tính theo công thức huyết áp tâm thu huyết áp tâm trƣơng HATB = + HATTr Ở ngƣời lớn số đo huyết áp bình thƣờng tăng áp lƣc nội sọ, HATB dao động giới hạn thấp 60mmHg đến 150 mmHg cung lƣợng não không thay đổi Ngoài giới hạn tự điều hòa cung lƣợng máu não tăng giảm theo cung lƣơng tim ( hiệu ứng Bayliss) Vì điều trị, Theo Frank Elliot (1964) nhận xét hoàn cảnh xuất CMN phân tán, phần lớn lúc nghỉ ngơi ngủ, khẳng định yếu tố CMN tổn thƣơng thành mạch, huyết áp yếu tố (trích [4]) 4.1.1.6 Tình trạng ý thức lúc nhập viện Qua bảng 3.7 cho thấy phần lớn bệnh nhân nhập viện tình trạng rối loạn ý thức nhẹ (64,2%), rối loạn ý thức vừa chiếm 30,3%, có trƣờng hợp bị hôn mê chiếm 5,5% Theo Nguyễn Liên Hƣơng (1995) nhận thấy bệnh nhân nhập viện có rối loạn ý thức nhẹ chiếm 54,4% [10], Bùi Thị Tuyến (1996) 56%[15] Nhƣ theo nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân rối loạn ý thức nhẹ nhập viên cao tác giả trên, điều tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm 24h đầu chiếm tỉ lệ cao (94,5%) nên ý thức chƣa xấu nhiều Kết phù hợp với Vũ Đình Triển [19], Tống Thị Hƣơng (2006) [11] Tuy lúc vào viện mức độ rối loạn ý thức nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhƣng cần theo dõi sát tình trạng ý thức để có thái độ xử trí kịp thời 4.1.1.7 Số đo huyết áp lúc nhập viện Theo bảng 3.8 nhận thấy đa số bệnh nhân TBCMN nhập viện có tăng huyết áp tâm thu ghi nhận lúc khám (86,24%), tăng huyết áp độ độ đềchiếm tỉ lệ cao (70,2% ) Huyết áp tâm thu trung bình 172,98 ± 26,56 Qureshi A.I cộng (2007) nghiên cứu 563 704 bệnh nhân tai biến chảy máu nội não nhập viện có đến 75% bệnh nhân có số đo huyết áp tâm thu >140 mmHg [34] Yun-zhen Hu (2013) nghiên cứu 266 trƣờng hợp TBCMN nhận thấy THA chiếm 47 % số trƣờng hợp [42] Trong khuyến cáo hội đột quỵ Hoa Kỳ chảy máu nội não tự phát có nhấn mạnh tăng huyết áp thƣờng gặp sau tai biến mạch não nói chung chảy máu não nói riêng Cơ chế gia tăng hệ thống renin-angiotensin, thần kinh giao cảm, glucôcrticoid gây THA tăng áp lực nội sọ [23] 28 Để phân biệt tăng huyết áp thực với tăng huyết áp phản ứng cần dựa vào xét nghiệm khảo sát biến chứng THA nhƣ điện tim đồ tìm tăng gánh thất trái, soi đáy mắt, xét nghiệm tiểu tìm Microalbumin [3], [30], [25] 4.1.1.8 Triệu chứng khởi phát Qua bảng 3.9 nhận thấy hầu hết trƣờng hợp TBCMN xảy đột ngột (96,3%) Nhức đầu triệu chứng khởi phát hay gặp (72,5%) Nôn buồn nôn chiếm 60,6%, rối loạn ý thức chiếm 47,7 % Kết nghiên cứu phù hợp với kết Bùi Thị Tuyến [15], Ông Văn Mỹ [13] Cũng theo Nguyễn Văn Đăng [3] lâm sàng dựa vào tam chứng định hƣớng chẩn đoán phân biệt với loại đột quỵ khác ( nhồi máu não, TIA ) Wang cs ( 2011) thấy đau đầu thƣờng gặp chảy máu não thùy, buồn nôn nôn thƣờng gặp chảy máu tiểu não Còn suy giảm ý thức thƣờng gặp khối máu tụ kích thƣớc lớn, chảy máu có tràn máu não thất hay chảy máu thân não 4.1.1.9 Các triệu chứng toàn phát Thời kỳ toàn phát triệu chứng lâm sàng bộc lộ rõ rệt, phong phú Diễn biến lâm sàng phụ thuộc vị trí, kích thƣớc khối máu tụ Theo kết bảng 3.10, bật giai đoạn triệu chứng liệt nửa ngƣời (90,8%), nói khó gặp với tỉ lệ cao 83,5% Nhức đầu nôn giảm xuống so với lúc khỏi phát nhà Hội chứng tiểu não chiếm có trƣờng hợp (7,3%) tất có chảy máu tiểu não Co giật kiểu động kinh gặp trƣờng hợp dị dạng động tĩnh mạch não chiếm 0,9 % Theo nghiên cứu Vi Quốc Hoàn [8] : Triệu chứng thƣờng gặp liệt nửa ngƣời (93,3%); rối loạn ý thức mức độ (89,1đau đầu (51,5%); rối loạn ngôn ngữ (50,3%); buồn nôn nôn (24,2 %) Yun-zhen Hu [42] nghiên cứu 266 trƣờng hợp chảy máu nội não nhận thấy: Nhức đầu triệu chứng 29 chảy máu thùy não (66,7% thùy chẩm, 61,5 % thùy thái dƣơng); Buồn nôn nôn gặp 55,6% chảy máu tiểu não, liệt nửa ngƣời gặp 72,7 % chảy máu đồi thị, 68,1% chảy máu nhân não 4.1.2 Hình ảnh học chảy máu nội não 4.1.2.1 Thời gian chụp CLVT so với thời gian khởi phát bệnh Qua bảng 3.11 nhận thấy đa phần bệnh nhân đƣợc chụp CLVT ngày đầu chiếm 94,5% Kết nghiên cứu cao kết nghiên cứu Bùi Thị Tuyến (40%) [15] , Tống Thị Hƣơng (70%) [11] Điều cho thấy gia hiểu biết ngƣời dân tai biến chảy máu não họ ý thức đƣợc cần nhập viện sớm điều trị Andrew D Perron (2008) cho chụp CLVT không tiêm cản quang phƣơng pháp tốt giúp chẩn đoán phân biệt chảy máu não nhồi máu não [35] Chụp cắt lớp vi tính không tiêm cản quang thấy hình ảnh tăng tỉ trọng giai đoạn cấp bán cấp Sau tỉ trọng khối máu tụ giảm dần tù ngoại biên vào trung tâm 1,5HU/ngày Sau khoảng tuần trở lên giảm tỉ trọng sau tuần dịch hóa thành khối máu tụ mạn tính [3], [6], [7],[32],[33],[35] 4.1.2.2 Đặc điểm chung chảy máu não chụp CLVT Kết bảng 3.12 cho thấy 100 % trƣờng hợp chảy máu não có tăng tỉ khối máu tụ phim CT Chảy máu não thất thứ phát chiếm 38,5%, phù não quanh khối máu tụ chiếm 33,9% Chúng nhận thấy trƣờng hợp có tràn máu não thất thứ phát và/hoặc phù não nhiều đau đầu nhiều lâm sàng Hầu hết thể tích khối máu tụ nhỏ 30 cm377,1% Có thể đa số trƣờng hợp đƣợc đƣa đến sở y tế sớm 4.1.2.3 Vị trí khối máu tụ Qua bảng 3.13 nhận thấy đa số khối máu tụ vùng nhân xám trung ƣơng ( đồi thị, nhân bèo ) chiếm 71,5% Khối máu tụ thân não chiếm tỉ 30 lệ thấp 4,6% Chảy máu tiểu não gặp trƣờng hợp (7,3%) Chảy máu thùy não 17 trƣờng hợp (15,6%) Nhƣ kết nghiên cứu phù hợp với tác giả sau Bảng:So sánh với số tác giả khác : Tác giả Vịtrí ( %) 1.Nhân xám TW Thùy não Thân não Tiểu não Bùi thị Tuyến 1996 [6] 62 24 10 Vũ Đình Triển 2004 [5] 74 17 2 Tống Thị Hƣơng 2006 [4] 58 29,4 5,3 4.1.2.4 Điểm tiên lượng bệnh nhân ICHscore dựa chụp CLVT Ngoài vai trò tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định chảy máu nội não giúp phân biệt với nhồi máu não [32],[33],[22],[35], theo Hemphill III C.J (2001) chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang giúp tiên lƣợng bệnh nhân dựa bảng điểm ICHscore [27] Kết bảng 3.14 cho thấy điểm số ICHscore chiếm tỉ lệ nhiều 34,9%, điểm số ICH score ≥3 điểm có 19 trƣờng hợp chiếm 17,4% Có tất 11/109 trƣờng hợp tử vong tuần đầu (10,1%), chủ yếu bệnh nhân tử vong thuộc nhóm ICHscore điểm Tác giả Cao Phi Phong (2009) nghiên cứu 148 bệnh nhân TBCMN nhập viện thấy 45 bệnh nhân có điểm ICHscore =0 sống, trƣờng hợp điểm = tử vong Tiên lƣợng tỉ lệ tử vong 30 ngày tăng dần theo điểm ICHscore Thang điểm xuất huyết não đánh giá nhanh chóng xác lúc khởi bệnh, đặc biệt với bác sĩ không chuyên khoa đột quỵ Thang điểm xuất huyết não thƣớc đo lâm sàng đơn giản cho phép phân tầng nguy xuất huyết não [14], [27] 31 4.2 Bƣớc đầu phân loại nguyên nhân thƣờng gặp chảy máu nội não Theo kết bảng 3.15 nhân thấy tăng huyết áp nguyên nhân thƣờng gặp chảy máu nội não 78%, sau đến rối loạn đông máu 6,4%; dị dạng mạch não 4,6%; nhồi máu chuyển dạng xuất huyết 1,8% Có 10 trƣờng hợp (9,17%) chƣa rõ nguyên nhân Theo Yun-zhen Hu 2013 nghiên cứu 266 trƣờng hợp chảy máu nội não nhập viện thấy tăng huyết áp nguyên thƣờng gặp (47%); dị dạng mạch não (9,8%); rối loạn đông máu (3,3%) 16,5 % không xác định rõ nguyên Theo Qureshi nhấn mạnh tăng huyết áp nguyên nhân chủ yếu chảy máu nội não ngƣời trung niên cao tuổi, THA gây xơ cứng mạch máu, hình thành vi phình mao mạch dễ vỡ Đặc biệt chổ chia nhánh mạch xiên nhỏ đƣờng kính 50-700 nm tách từ ĐM não giữa, trƣớc, thân Vị trí chảy máu tăng huyết áp hay gặp nhân xám trung ƣơng, thân não, tiều não [32], [33] Vỡ di dạng mạch máu não bao gồm vỡ dị dạng thông động tĩnh mạch não (AVM) phình mạch não Theo Phan Văn Đức (2015) nhận xét vỡ AVM gặp chủ yếu ngƣời trẻ tuổi Dị dạng thông động-tĩnh mạch não thƣờng gặp trẻ, hay gặp dƣới 40 tuổi (tỷ lệ 67,65%); tuổi trung bình 34,87 ± 14,38 Tăng huyết áp bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh não mạch chiếm tỷ lệ thấp (1,96%) [5] Vỡ phình mạch não gây chảy máu nội não thƣờng kết hợp chảy máu dƣới nhện, hay gặp tuổi 50 nam nhiều nữ thƣờng gặp vỡ phình động mạch thông trƣớc [12], [37] Rối loạn đông máu gây chảy máu não gồm giảm số lƣợng tiểu cầu thiếu hụt yếu tố đông máu huyết tƣơng Căn nguyên thƣờng suy giảm chức gan gây giảm số lƣợng tiểu cầu yếu tố đông máu phụ thuộc VitaminK II, VII, IX, X thƣờng gặp xơ gan rƣợu [26] 32 Dùng thuốc chống đông uống (OAT) gây chảy máu nội não liều thuốc Theo Thorsten Steiner cs nguy chảy máu nội sọ bệnh nhân dùng chống đông uống cao gấp 7-10 lần so với không dùng [38] Nguy chảy máu não nội sọ dùng thuốc chống đông thấp từ 0.10.6% Biến chứng chảy máu nội sọ tăng INR tăng từ 3.54 Mức INR an toàn cho phép dùng kháng vitamin K 23 [23] Kết luận Qua nghiên cứu 109 trƣờng hợp chảy máu nội não không chấn thƣơng đƣợc chẩn đoán xác định chụp CLVT rút số kết luận sau 1.1 Đặc điểm lâm sàng đặc điểm hình ảnh học - Tuổi hay gặp tai biến chảy máu não 50-70 tuổi ( 65,1%) Trong nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới với tỉ lệ nam/nữ = 1,66 - TBCMN chủ yếu xảy vào ban ngày (6-18h) chiếm 50,5% - Đa số bệnh nhân nhập viên tình trạng huyết áp cao (86,24%), nhƣng có 56% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp số bệnh nhân có tiền sử THA 65,6 % trƣờng hợp điều trị không thƣờng xuyên không điều trị - Bệnh cảnh lâm sàng CMN xảy đột ngột (96,3%) với triệu chứng thƣờng gặp đau đầu (72,5%), buồn nôn, nôn (60,6%), rối loạn ý thức (47,7%) Liệt nửa ngƣời (90,8%); rối loạn ngôn ngữ (83,5%) - Chụp CLVT không tiêm cản quang kĩ thuật tốt để chẩn đoán TBCMN cho phép phân biệt chắn, nhanh chóng CMN nhồi máu não - Vị trí hay gặp TBCMN vùng nhân xám trung ƣơng ( 71,5%) Chảy máu thân não gặp ( 4,6%) Phần lớn khối máu tụ có kích thƣớc nhỏ 77,1% 33 - Đa phần bệnh nhân có điểm số ICHscore nhỏ điểm (77,9%) ICH score ≥3 điểm có 19 trƣờng hợp chiếm 17,4% Có 11 trƣờng hợp tử vong (10,1%) chủ yếu có ICHscore ≥ 3điểm 1.2 Bƣớc đầu định hƣớng nguyên nhân thƣờng gặp tai biến CMN - Nguyên nhân hay gặp TBCMN THA (78%); rối loạn đông máu (6,4%); dị dạng mạch máu não (4,6%) chƣa rõ nguyên nhân 9,17 % 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT : Lê Quang Cƣờng cộng (2005), “ triệu chứng học thần kinh ”- giáo trình dạy đại học, Bộ môn thần kinh trƣờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y Học Nguyễn Văn Chƣơng cộng sự(2006), “Đột quỵ não chảy máu: Đặc điểm lâm sàng giá trị chẩn đoán triệu chứng”, Nghiên cứu khoa học.wwwthankinhhoc.net Nguyễn Văn Đăng (2000), “Tai biến mạch máu não”, Nhà xuất Y học, tr 156-220 Nguyễn Văn Đăng (1990): “Góp phần nghiên cứu lâm sàng, nguyên nhân hƣớng xử trí xuất huyết nội sọ ngƣời trẻ tuổi”, Luận án phó tiến sỹ y học, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội Phan Văn Đức(2015), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler xuyên sọ hình ảnh chụp mạch máu não dị dạng thông động tĩnh mạch não”.Luận án Tiến sĩ y học,Trƣờng đại học Y Hà Nội Goldszmidt A.J., Caplan L.R (2012), “Kiểm soát tăng huyết áp”, Cẩm nang xử trí tai biến mạch máu não (sách dịch Nguyễn Đạt Anh), Nhà xuất Y học, tr 181-198 Ken Uchio, Jenifer Pary, James Grotta(2013) “ Chảy máu nội não‟‟, Xử trí cấp cứu đột quỵ não ( sách dịch Nguyễn Đạt Anh), Nhà xuất giới,tr 115-130 Vi Quốc Hoàn,Trần Văn Tuấn(2011) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lƣợng chảy máu não bán cầu Bệnh viên đa 35 khoa Trung ƣơng Thái Nguyên”, Đặc san hội nghị đột quỵ toàn quốc lần thứ III.2012 Nguyễn Trọng Hƣng (2010), “Nghiên cứu số yếu tố nguy đột quỵ não ngƣời 50 tuổi”, Tạp chí Y học Thực Hành(745) số 12/2010 10 Nguyễn Liên Hƣơng (1995), “góp phần nghiên cứu lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính chảy máu não” Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y,Hà Nội 11 Tống Thị Hƣơng (2006), “Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ, lâm sành hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chảy máu não”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, trƣờng Đại Học Y Hà Nội 12 Nguyễn Văn Liệu( 2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chảy máu nội sọ vỡ phình động mạch thông trƣớc khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai‟‟.trong Đặc san Hội nghị đột quỵ toàn quốc lần thứ III.2012 13 Ông Văn Mỹ (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tiên lƣợng bệnh nhân chảy máu não có tăng huyết áp bệnh viện đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trƣờng Đại học Y Hà Nội 14 Cao Phi Phong, Mạc Đăng Hòa (2011) “Nghiên cứu thang điểm xuất huyết não tiên lƣợng bệnh nhân xuất huyết não tự phát tăng huyết áp” Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 5-số1 15 Bùi Thị Tuyến (1996), “Góp phần nghiên cứu lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chảy máu não bệnh nhân cao huyết áp”, Luận án thạc sỹ Y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội 16 Nguyễn Văn Tuận (1998) “Đánh giá số dấu hiệu cổ điển tiên lƣợng chảy máu não tăng huyết áp”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Trƣờng Đại học Y Hà Nội 17 Nguyễn Bá Thắng (2011) “Cập nhật kĩ thuật chẩn đoán mạch máu não‟‟,Chuyên đề Luận án tiến sĩ Y học Trƣờng đại học y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh 18 Nguyễn Văn Thông cộng sự( 2014), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, số yếu tố liên quan đến kết điều trị chảy máu đồi thị TTĐQ-Bệnh viện TWQĐ108” 19 Vũ Đình Triển (2004), “ Góp phần nghiên cứu lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chảy máu não”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trƣờng Đại học Y Hà Nội 20 Trần Đỗ Trinh (1991) :so sánh Tai biến mạch máu não tăng huyết áp hẹp hai TIẾNG ANH : 21 Brott T.,Thalinger K.,Hertzberg V (1986), “Hypertension as a risk factor for spontaneous intracerebral hemorrhage.” Stroke.17(6): pp.1078-1083 22 Brott T.G, Maria I.A (2011), “Update in Intracerebral Hemorrhage”, The Neurohospitalist, 1(3) pp.148-159 23 Camn A.J, Kirchhof P., Gregory Y.H.LIP et al (2010), “Guidelines for the management of Atrial Fibrillation” European Heart Journal 31: pp.23692429 24 Friedlander R.M (2007), “Arteriovenous Malformations of the Brain” N Engl J Med , 356 (26): pp.2704-2712 25 Giuseppe Mancia ,Robert Fagard et al (2013), “ ESH/ESC Guidelines for the management of atrial hypertension” Journal of Hypertension 31: pp 12811357 26 Gronbaek H., Jonhson S.P., Jepsen p., et al ( 2008), “Liver cirrhosis, other liver diseases, and risk of hospitalisation for intracerebral haemorrhage: A Danish population-based case-control study” BMC Gastroenterology; 8:16 27 Hemphill III C.J., Bonovich D.C., et al (2001), “The ICH Score: A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage” Stroke 32: pp.891-897 28 Ikram M.A., Wiebedink R.G., Koudstaal P.J., (2012) “International Epidemiology of Intracerebral Hemorrhage” Curr Atheroscler Rep 14: pp.300 –306 29 Johansson B B.,(1999), “ Hypertension mechanisms causing stroke” Clin Exp Pharmacol Physiol 26: pp.563–565 30 Lewis B Morgenstern, J Claude Hemphill III, Craig Anderson, Kyra Becker, Joseph P‟, Broderick, E Sander Connolly, Jr, Steven M Greenberg, James N Huang, R Loch Macdonald, Steven R Messé, Pamela H Mitchell, Magdy Selim and Rafael J Tamargo (2010), “ Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage” A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke ; 41:pp.2108- 2129 31 Morris D.L., Chroeder E.B., ( 2000), “ stroke epidemiology” Fourndation for education and Research for Neurological Emergency 32 Qureshi A.I., Mendelow.A.D, Hanley.D.F (2009), “Intracerebral haemorrhage” Lancet, 373(9675) :pp 1632–1644 33 Qureshi.A.I., Tuhrim S., et al (2001) “ Spontaneous Intracerebral hemorrhage” N Engl J Med, 344(19) 34 Qureshi A.I., Ezzeddine M.A., Nasar A., et al.( 2007), “ Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States”, Am J Emerg Med 25: pp.32–38 35 Perron A.D, (2008), “Chapter 69” How to Read a Head CT Scan pp 753764 36 Falcone G.J., Biffi A., Devan W.J., et al,(2013), “Burden of Blood Pressure–Related Alleles Is Associated With Larger Hematoma Volume and Worse Outcome in Intracerebral Hemorrhage” Stroke 44: pp.321-326 37 Schievink W.I (1997), “ Intracranical aneurysms” The New England Journal of Medicine 336: pp.28-40 38 Steiner T., Rosand J., Diringer M ( 2006), “Intracerebral Hemorrhage Associated With Oral Anticoagulant Therapy Current Practices and Unresolved Questions” Stroke 37: pp 256-262 39 Thomas Truelsen, Stephen Begg, Colin Mathers.(2000), “ The global burden of cerebrovascular Disease” Global Burden of Disease World Health Organization 40 Van Asch C.J., Luitse M.J., (2010) “ Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis” Lancet Neurol 9(2): pp.167-176 41 Wityk R.J., CapLan L.R (1992), “ Hypertension intracerebral hemorrhage Epidemiology and clinical pathology” Neurosurg Clin N Am 3(3): pp 521-532 42 Yun-zhen Hu, Jian-wen Wang et al.(2013), “ Epidemiological and clinical characteristics of 266 cases of intracerebral hemorrhage in Hangzhou, China” J Zhejiang Univ Sci B.14(6): pp 496–504 Phụ lục : HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình 3: ;BN Nguyễn thị T-1934.Chảy máu nhân bèo P LS: đau đầu,nôn, liệt nửa ngƣời T hoàn toàn (chụp 23-12-2014) Hình BNTrƣơng Tất H -80 t CMN thùy đỉnh T LS: đau đầu, yếu tay chân Phải, nói khó Hình BN Nguyễn văn TH- 83t CNM tiểu não P Ls: đâu đầu sau gáy, nôn không liệt,thất điều rõ Hình Bệnh nhân : Nguyễn Thùy L 52 tuổi- AVM LS: đau đầu vùng đỉnh, nôn, co giật nửa ngƣời T kiểu động kinh CT: chảy máu não thùy đỉnh P, CTA: dị dạng AVM động mạch não trƣớc P Phụ lục Bảng điểm tiên lƣợng tử vong 30 ngày đầu Bệnh nhân CMN dựa chụp CLVT ICHscore Hemphill et al [27] Tiêu chí Glasgow Tuổi Vị trí chảy máu Thể tích khối máu tụ Chảy máu não thất Mức độ Điểm số 3–4 5- 12 13- 15 ≥ 80 < 80 Dƣới lều Trên lều 1 0 Tử vong 30 ngày % 13 26 ≥ 30 cm3 < 30 cm3 72 Có Không 97 100 0-6 100 ICHscore ICHscore Bảng phân loại Tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Tăng huyết áp châu Âu ESH/ESC 2013 [25] Phân loại Chuẩn HA tâm thu < 120 HA tâm trương Và < 80 Bình thường 120 - 129 Và/ 80 – 84 Bình thường cao 130 - 139 Và / 85 -89 THA độ 140 - 159 Và/ 90 – 99 THA độ 160 - 179 Và/ 100 - 109 THA độ ≥ 180 Và / ≥ 110 [...]... của một mạch máu não bị vỡ ra đột ngột Máu chảy ra ngoài thành mạch hình thành khối máu tụ đè ép vào nhu mô não xung quanh gây gián đoạn tưới máu não 1.2.2 Phân loại 1.2.2.1 (Theo ICD X) 1992: I61-0: Chảy máu trong bán cầu đại não dƣới vỏ I61-1: Chảy máu não trong bán cầu đại não ở vỏ não I61-2: Chảy máu thân não I61-3: Chảy máu tiểu não I61-4: Chảy máu trong não thất I61-5: Chảy máu trong não nhiều... nhiều ổ 5 I61-6: Chảy máu trong não khác I61-7: Chảy máu ở trong não không phân biệt rõ 1.2.2.2 Phân loại theo vị trí chảy máu não trong cao huyết áp (Harrison 1995) • Chảy máu nhân bèo và bao trong • Chảy máu cầu não • Chảy máu đồi thị • Chảy máu tiểu não 1.3 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay có hai thuyết đối lập nhau giải thích hiện tƣợng chảy máu não : + Thuyết do... đƣng của não cao hơn khi tăng huyết áp + Sự điều hòa cung lƣợng máu lên não còn ảnh hƣởng của các đậm độ CO2, H+, O2 trong máu và sự điều hòa thần kinh giao cmả của mạch máu Khi PaO2 tăng và PaO2 giảm các động mạch não nhỏ sẽ giãn ra và ngƣợc lại 1.2 Định nghĩa và phân loại đột quỵ 1.2.1 Định nghĩa: Theo định nghĩa của hội tim mạch và đột quỵ Hoa Kì AHA/ASA 2013: Đột quỵ chảy máu não là hậu quả của. .. - Bệnh nhân; gia đình bệnh nhân không đồng ý cung cấp thông tin - Bệnh nhân có liệt từ trƣớc do các nguyên nhân: TBMMN cũ, u não hoặc nghi ngờ u não, chấn thƣơng sọ não, viêm não - Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là: nhồi mãu não; chảy máu dƣới nhện 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành thiết kế nghiên cứu theo phƣơng pháp mô tả một chùm ca bệnh kết hợp phân tích tiến cứu. .. %) Yun-zhen Hu [42] nghiên cứu 266 trƣờng hợp chảy máu nội não nhận thấy: Nhức đầu là triệu chứng chính của 29 chảy máu thùy não (66,7% thùy chẩm, 61,5 % thùy thái dƣơng); Buồn nôn và nôn gặp 55,6% chảy máu tiểu não, liệt nửa ngƣời gặp 72,7 % chảy máu đồi thị, 68,1% chảy máu nhân nền não 4.1.2 Hình ảnh học chảy máu nội não 4.1.2.1 Thời gian chụp CLVT so với thời gian khởi phát bệnh Qua bảng 3.11 chúng... phát đột ngột: chảy máu não thƣờng khởi phát đột ngột trong vài giây đến và phút, không có dấu hiệu báo trƣớc - Đau đầu , nôn, suy giảm ý thức : đƣợc xem nhƣ tam chứng kinh điển của chảy máu não Cũng thƣờng gặp và phụ thuộc vào kích thƣớc và vị trí khối máu tụ Wang và cs ( 2011) cũng đã thấy rằng đau đầu thƣờng gặp trong chảy máu não thùy, buồn nôn và nôn thƣờng gặp trong chảy máu tiểu não Còn suy giảm... 1994 đã nghiên cứu đặc điểm chảy máu nội sọ ở bệnh nhân dƣới 50 tuổi, đƣa ra tỷ lệ các YTNC theo lứa tuổi và đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Lê Đức Hinh (1993-1994) nghiên cứu tình hình tử vong do TBMMN tại Bạch Mai đã chỉ ra tỉ lệ tử vong do CMN là 67,3% 1.6.2 Ngoài nƣớc: Năm 1819, Serres lần đầu tiên phân biệt chảy máu trong não và chảy máu dƣới nhện Năm1881, Quincke tìm ra phƣơng pháp chọc... não [43] 6 Hầu hết chảy máu não do tăng huyết áp đều gây xơ vỡ các mạch máu nhỏ (động mạch xiên) cấp máu cho nhân xám trung ƣơng.Vị trí chảy máu não do tăng huyết áp thƣờng gặp : nhân xám trung ƣơng; thân não và tiểu não Hình 2 Minh họa vị trí chảy máu não A -chảy máu thùy não B- chảy máu nhân bèo C- chảy máu đồi thị D -chảy máu cầu não Nguồn:Qureshi A.I., Tuhrim S et al (2001),“Spontaneous Intracerebral... đức trong nghiên cứu y học bởi lẽ: Tất cả bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân đã đƣợc chúng tôi giải thích rõ ràng và họ đồng ý tham gia một cách tự nguyện Đề tài nghiên cứu đã đƣợc thông qua và chấp thuận của Hội đồng y đức trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng Nghiên cứu này không có bất cứ ảnh hƣởng nào tới phong tục tập quán, truyên thống văn hóa hay sức khỏe của bệnh nhân 15 CHƢƠNG III : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... động tĩnh mạch Phình mạch não Rối loạn đông máu Chƣa rõ nguyên nhân Nhận xét: Tai biến chảy máu não xảy ra chủ yếu do tăng huyết áp 78% + Dị dạng mạch máu não( phình mạch và AVM) chiếm 5 trƣờng hợp 4,6% + Rối loạn đông máu chiếm 7 trƣờng hợp 6,4 % + 11 % chƣa xác định 24 đƣợc căn nguyên CHƢƠNG IV : BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Tuổi và giới Qua bảng ... bệnh nhân đột quỵ nhập viện có xu hƣớng tăng lên đặc biệt chảy máu nội não Chính nên thực đề tài : „ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nguyên nhân của đột quỵ chảy máu nhu mô não khoa Thần. .. Thần kinh bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015‟‟ với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học định hƣớng nguyên nhân chảy máu nội não không chấn thƣơng bệnh nhân. .. đức nghiên cứu 15 CHƢƠNG III : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16 3.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 16 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 16 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học chảy máu nội não: