-1- ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển kinh tế, đô thị, ngành sản xuất kinh doanh dịch vụ ngày mở rộng phát triển nhanh chóng tạo lượng lớn chất thải bao gồm: chất thải sinh hoạt, chất thải công nghiệp, chất thải nông nghiệp, chất thải xây dựng, nguy hiểm chất thải y tế Theo báo cáo Cục Quản lý môi trường Bộ Y tế, tính đến năm 2012, nước có 13.511 sở y tế loại Tổng lượng chất thải rắn phát sinh từ sở y tế khoảng 450 tấn/ngày, có 47 tấn/ngày CTYTNH; lượng chất thải lỏng khoảng 150.000 m3/ngày/đêm Ước tính đến năm 2015, lượng CTR y tế 600 tấn/ngày năm 2020 khoảng 800 tấn/ngày; lượng nước thải y tế phải xử lý lên tới 300.000 m3/ngày/đêm Tỉ lệ bệnh viện có hệ thống XLNT 54,4%; có 90,9% bệnh viện thực thu gom CTYT hàng ngày, có 50% bệnh viện số phân loại thu gom CTYT đạt yêu cầu Hiện có 1/3 lượng rác thải y tế Việt Nam đốt lò đốt đại sử dụng cơng nghệ vi sóng /nhiệt ướt khử khuẩn Cả nước có 369 lị đốt hai buồng 127 lị đốt buồng Trong đa số lị đốt chưa có hệ thống xử lý khí thải, cơng suất lị đốt khơng hợp lý, gây nhiễm môi trường hiệu sử dụng không cao [20], [23] Thành phố Hải Phòng thành phố có tốc độ phát triển kinh tế mật độ dân số cao, trung tâm văn hóa giáo dục, y tế lớn nước Ngành y tế thành phố phát triển mạnh mẽ, đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người dân địa bàn thành phố dân cư địa phương khác Thành phố có gần 30 bệnh viện tuyến trung ương phòng khám đa khoa Hàng ngày lượng rác thải lớn từ hoạt động y tế thải khoảng 2,5 – tấn/ngày -2- Để đánh giá thực trạng CTYT ảnh hưởng CTYT môi trường, nhiều nhà khoa học, nhiều quan tiến hành điều tra, nghiên cứu Các nghiên cứu phần cho thấy tồn công tác quản lý CTYT nước ta [22], [34], [38] Hiện nay, nhiều lý do, có áp lực nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân, tải nhiều bệnh viện, thiếu đồng sở hạ tầng bệnh viện nên dẫn tới vệ sinh môi trường nhiều bệnh viện chưa đảm bảo [13] Để khắc phục tình trạng nhiễm mơi trường CTYT, ngày 22/4/2003, Chính phủ ban hành Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg việc phê duyệt kế hoạch xử lý triệt để sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, bao gồm 84 bệnh viện, có bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Sau định phê duyệt đó, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp tích cực triển khai nhiều hoạt động để xử lý triệt để ô nhiễm môi trường Để đánh giá thực trạng công tác bảo vệ môi trường Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp thời gian qua, đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: "Thực trạng số yếu tố liên quan đến công tác quản lý chất thải y tế Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012”, với mục tiêu: Đánh giá thực trạng công tác thu gom, phân loại, vận chuyển xử lý chất thải y tế Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012 Mô tả số yếu tố có liên quan đến cơng tác quản lý chất thải y tế Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012 -3- Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm Chất thải y tế nguyên nhân gây ô nhiễm môi trường tác động xấu lên sức khỏe người Khi nhu cầu khám chữa bệnh người tăng rác thải y tế khơng ngừng phát triển Theo Quy chế Quản lý CTYT Bộ Y tế ban hành Quyết định số 43/QĐ-BYT ngày 30/11/2007, quy định [14]: Chất thải y tế vật chất thể rắn, lỏng khí thải từ sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại chất thải thông thường Chất thải y tế nguy hại CTYT chứa yếu tố nguy hại cho sức khoẻ người môi trường dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ, dễ cháy, dễ nổ, dễ ăn mịn có đặc tính nguy hại khác chất thải không tiêu huỷ an toàn Quản lý chất thải y tế hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban đầu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu hủy CTYT kiểm tra, giám sát việc thực 1.2 Thực trạng quản lý chất thải y tế giới Nghiên cứu CTYT tiến hành nhiều nước giới, đặc biệt nước phát triển Anh, Mỹ, Nhật, Canada Các nghiên cứu quan tâm đến nhiều lĩnh vực tình hình phát sinh; phân loại CTYT; quản lý CTYT (biện pháp làm giảm thiểu chất thải, tái sử dụng chất thải, xử lý chất thải, đánh giá hiệu biện pháp xử lý chất thải ); tác hại CTYT môi trường, sức khoẻ; biện pháp làm giảm tác hại CTYT sức khỏe cộng đồng, đe dọa chất thải nhiễm khuẩn tới sức khỏe cộng đồng, ảnh hưởng nước thải y tế việc lan truyền dịch bệnh; -4- vấn đề liên quan y tế công cộng với CTYT; tổn thương nhiễm khuẩn y tá, hộ lý người thu gom rác; nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn bệnh viện người thu nhặt rác, vệ sinh viên cộng đồng; người phơi nhiễm với HIV, HBV, HCV nhân viên y tế [47], [48], [54], [57] 1.2.1 Thực trạng phát sinh chất thải y tế Khối lượng CTYT phát sinh thay đổi theo khu vực địa lý, theo mùa phụ thuộc vào yếu tố khách quan như: cấu bệnh tật, dịch bệnh, loại, quy mơ bệnh viện, phương pháp thói quen NVYT việc khám, chữa bệnh chăm sóc bệnh nhân thải rác bệnh nhân khoa phòng [30] Bảng 1.1 Chất thải y tế theo giƣờng bệnh giới [21] Tổng lƣợng CTYT nguy hại CTYT(kg/GB) (kg/GB) Bệnh viện trung ương 4,1 - 8,7 0,4 - 1,6 Bệnh viện tỉnh 2,1 - 4,2 0,2 - 1,1 Bệnh viện huyện 0,5 - 1,8 0,1 - 0,4 Tuyến bệnh viện 1.2.2 Phân loại chất thải y tế Theo khuyến cáo Tổ chức Y tế giới (1992), nước phát triển phân CTYT thành loại sau: Chất thải không độc hại (chất thải sinh hoạt gồm chất thải không bị nhiễm yếu tố nguy hại); chất thải sắc nhọn (truyền nhiễm hay không truyền nhiễm); chất thải nhiễm khuẩn (khác với vật sắc nhọn nhiễm khuẩn); chất thải hố học dược phẩm (khơng kể loại thuốc gây độc tế bào); chất thải nguy hiểm khác (chất thải phóng xạ, thuốc độc tế bào, bình chứa khí có áp suất cao) [12], [61] Ở Mỹ phân loại chất thải y tế thành loại: Chất thải cách ly (chất thải -5- có khả truyền nhiễm mạnh); Những nuôi cấy dự trữ tác nhân truyền nhiễm chế phẩm sinh học liên quan; Những vật sắc nhọn dùng điều trị, nghiên cứu ; Máu sản phẩm máu; Chất thải động vật (xác động vật, phần thể ); Các vật sắc nhọn không sử dụng; Các chất thải gây độc tế bào; Chất thải phóng xạ [61] Tuy nhiên theo kết nghiên cứu bệnh viện nhỏ Ấn Độ cho thấy phần lớn chất thải y tế không phân loại thành chất thải lây nhiễm hay không lây nhiễm, mà chứa chung container hở [52] 1.2.3 Quản lý chất thải y tế Theo Tổ chức Y tế giới, có 18 - 64% sở y tế chưa có biện pháp xử lý chất thải cách Tại sở y tế, 12,5% công nhân xử lý chất thải bị tổn thương kim đâm xảy trình xử lý CTYT Tổn thương nguồn phơi nhiễm nghề nghiệp, với máu phổ biến nhất, chủ yếu dùng hai tay tháo lắp kim thu gom tiêu huỷ vật sắc nhọn Có khoảng 50% số bệnh viện diện điều tra vận chuyển CTYT qua khu vực bệnh nhân không đựng xe thùng có nắp đậy [62] Theo H.Ơ-ga-oa, cố vấn Tổ chức Y tế giới sức khoẻ, môi trường khu vực Châu Á, phần lớn nước phát triển khơng kiểm sốt tốt CTYT, chưa có khả phân loại CTYT mà xử lý với tất loại chất thải [62] Việc xử lý chất thải y tế giải nước phát triển với công nghệ đáng tin cậy đốt rác lị vi sóng Dựa việc đánh giá vịng đời cho thấy lị vi ba có hiệu suất sinh thái đạt hiệu tốt nhất, công nghệ hấp khử trùng Trong hầu phát triển, vấn đề cịn phương pháp xử lý tốn lớn nhiều so với ngân sách quốc gia [59] Vì vậy, nhà khoa học nước Châu Á tìm số phương pháp xử lý chất thải khác để thay -6- Philippin áp dụng phương pháp xử lý rác thùng rác có nắp đậy; Nhật Bản khắc phục vấn đề khí thải độc hại từ thùng đựng rác có nắp kín việc gắn vào thùng có thiết bị cọ rửa; Indonexia chủ trương nâng cao nhận thức trước hết cho bệnh viện mối nguy hại CTYT gây để bệnh viện có biện pháp lựa chọn phù hợp [48] 1.3 Thực trạng quản lý chất thải y tế Việt Nam 1.3.1 Thực trạng phát sinh chất thải y tế Theo kết khảo sát Vụ Điều trị - Bộ Y tế 24 bệnh viện năm 1998, cho thấy tỉ lệ phát sinh chất thải y tế theo tuyến, loại bệnh viện, sở y tế khác Bảng 1.2 Chất thải y tế phát sinh theo giƣờng bệnh Việt Nam Tổng lƣợng CTYT CTYT nguy hại (kg/GB) (kg/GB) Bệnh viện trung ương 0,97 0,16 Bệnh viện tỉnh 0,88 0,14 Bệnh viện huyện 0,73 0,11 Tổng 0,86 0,14 Tuyến bệnh viện Trong bệnh viện, khoa khác có lượng chất thải rắn y tế phát sinh khác nhau, bệnh viện đa khoa, khoa hồi sức cấp cứu, khoa sản, khoa ngoại có lượng CTYT phát sinh lớn [12], [21] Lượng chất thải rắn y tế phát sinh sở quan trọng để xác định khối lượng thu gom, cơng suất lị đốt Tuy nhiên, kết nghiên cứu số cơng trình nghiên cứu nước tổng lượng CTYT phát sinh địa bàn nước có sai lệch: Kết nghiên cứu Nguyễn Huy Nga (Bộ Y tế) 16,5 tấn/ngày; kết nghiên cứu Lê Doãn Diên 37,5 ngày; Bộ Xây dựng 34 tấn/ngày Sở dĩ có chệnh lệch số đề tài -7- nghiên cứu lượng CTYT phát sinh có xét đến chất thải xây dựng, bùn bể phốt Một số đề tài nghiên cứu khác xét đến lượng CTYT phát sinh cần thiêu đốt Theo kết khảo sát Bộ Y tế (2001) 280 bệnh viện lượng CTYT phát sinh ngày khoảng 429 tấn/ngày, lượng CTYT nguy hại khoảng 34 tấn/ngày, ước tính tổng lượng khoảng 15 triệu tấn/năm CTYT, có khoảng 21.000 tấn/năm CTYT nguy hại [12], [22] 1.3.2 Thành phần phân loại chất thải y tế Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thành phần CTYT có khoảng 10% chất thải nhiễm khuẩn khoảng 5% chất thải độc hại chất phóng xạ, chất gây độc tế bào hóa chất độc hại khác phát sinh trình chẩn đoán, điều trị [53] Căn vào đặc điểm lý, hố, sinh học tính chất nguy hại, chất thải sở y tế phân thành nhóm dựa theo Quyết định số 43/2007/QĐ- BYT ngày 30/11/ 2007 Bộ Y tế quản lý CTYT [14]: * Chất thải lây nhiễm: Nhóm gồm loại chất thải: - Chất thải sắc nhọn (loại A): Là chất thải gây vết cắt chọc thủng, nhiễm khuẩn, bao gồm: bơm kim tiêm, đầu sắc nhọn dây truyền, lưỡi dao mổ, đinh mổ, cưa, ống tiêm, mảnh thuỷ tinh vỡ vật sắc nhọn khác sử dụng hoạt động y tế - Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (loại B): Là chất thải bị thấm máu, thấm dịch sinh học thể chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly - Chất thải có nguy lây nhiễm cao (loại C): Là chất thải phát sinh phòng xét nghiệm như: bệnh phẩm dụng cụ đựng, dính bệnh phẩm - Chất thải giải phẫu (loại D): Bao gồm mô, quan, phận thể người; rau thai, bào thai xác động vật thí nghiệm -8- * Chất thải hố học nguy hại: Nhóm gồm loại chất thải sau: - Dược phẩm hạn, phẩm chất khơng cịn khả sử dụng - Chất hoá học nguy hại sử dụng y tế - Chất gây độc tế bào, gồm: vỏ chai thuốc, lọ thuốc, dụng cụ dính thuốc gây độc tế bào chất tiết từ người bệnh điều trị hoá trị liệu - Chất thải chứa kim loại nặng: thuỷ ngân (từ nhiệt kế, huyết áp kế thuỷ ngân bị vỡ, chất thải từ hoạt động nha khoa), cadimi (Cd) (từ pin, ắc quy), chì (từ gỗ bọc chì vật liệu tráng chì sử dụng ngăn tia xạ từ khoa chẩn đoán hình ảnh, xạ trị) * Chất thải phóng xạ: Gồm chất thải phóng xạ rắn, lỏng khí phát sinh từ hoạt động chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu sản xuất Danh mục thuốc phóng xạ hợp chất đánh dấu dùng chẩn đoán điều trị ban hành kèm theo Quyết định số 33/2006/QĐ-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2006 Bộ trưởng Bộ Y tế * Bình chứa áp suất: Bao gồm bình đựng ơxy, CO2, bình ga, bình khí dung Các bình dễ gây cháy, gây nổ thiêu đốt * Chất thải thông thường: chất thải không chứa yếu tố lây nhiễm, hố học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy, nổ, bao gồm: - Chất thải sinh hoạt từ buồng bệnh (trừ buồng bệnh cách ly) - Chất thải phát sinh từ hoạt động chuyên môn y tế chai lọ thuỷ tinh, chai huyết thanh, vật liệu nhựa, loại bột bó gẫy xương kín Những chất thải khơng dính máu, dịch sinh học chất hoá học nguy hại - Chất thải phát sinh từ công việc hành chính: giấy, báo, tài liệu, vật liệu đóng gói, thùng tông, túi nilon, túi đựng phim - Chất thải ngoại cảnh: rác từ khu vực ngoại cảnh -9- 1.3.3 Quản lý chất thải y tế Ở nước ta CTYT quản lý hệ thống văn pháp luật, việc thực chưa nghiêm túc theo quy định, hầu hết CTYT bệnh viện chưa xử lý đạt tiêu chuẩn trước thải môi trường Nhiều bệnh viện khơng có hệ thống thu gom, xử lý nước thải, có nhiều hệ thống cống rãnh bị hư hỏng, xử lý xuống cấp; rác thải không phân loại, chôn lấp thủ công đốt thủ công chỗ Thực trạng sau [18], [19], [ 24], [38]: * Về quản lý rác thải: Kết điều tra năm 2002 Bộ Y tế 294 bệnh viện nước cho thấy 94,2% bệnh viện phân loại CTYT nguồn phát sinh, có 5,8% bệnh viện chưa thực Có 93,9% bệnh viện thực tách riêng vật sắc nhọn khỏi CTYT, hầu hết bệnh viện sử dụng chai nhựa, lọ truyền dùng để đựng kim tiêm Qua kiểm tra thực tế, việc phân loại CTYT số bệnh viện chưa xác, làm giảm hiệu việc phân loại chất thải Kết nghiên cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Đinh Hữu Dung (2003) [26] cho thấy: bệnh viện phân loại chất thải rắn nguồn phát sinh chưa có bệnh viện phân loại rác theo Quy chế Bộ Y tế việc phân loại phụ thuộc vào hình thức xử lý có bệnh viện Kết tra, kiểm tra Bộ Y tế (2004) quản lý CTYT 175 bệnh viện 14 tỉnh, thành phố, cho thấy số bệnh viện có thùng chứa chất thải chiếm 76%, có bể chứa rác chiếm 9,6%, có nắp đậy thùng rác mái che bể chứa rác chiếm 43%, rác để riêng biệt chiếm 19,3% tổng số bệnh viện, nơi chứa rác thải đảm bảo vệ sinh chiếm 35,5%; 29% bệnh viện chôn CTR bệnh viện; có 3,2% bệnh viện vừa chơn, vừa đốt bệnh viện - 10 - Kết kiểm tra Bộ Y tế (2007) bệnh viện Hà Nội, Bệnh viện Lao bệnh phổi Trung ương đánh giá bệnh viện quản lý rác thải tốt bệnh viện kiểm tra Đoàn kiểm tra phát buồng bệnh có thùng đựng rác sinh hoạt, thiếu thùng chứa đờm bệnh nhân Ở Bệnh viện Việt Đức tất rác thải chứa chung loại túi đựng rác màu vàng Theo báo cáo Bộ Y tế (2009), năm 2006, tỉ lệ bệnh viện thực phân loại CTYT 95,6% thu gom hàng ngày 90,9% Phương tiện thu gom CTYT túi, thùng đựng chất thải, xe đẩy rác, nhà chứa rác thiếu chưa đồng bộ, hầu hết chưa đạt tiêu chuẩn theo yêu cầu Quy chế quản lý CTYT Chỉ có khoảng 50% bệnh viện phân loại, thu gom đạt yêu cầu theo quy chế [18] * Về nước thải Mỗi bệnh viện thải khoảng 0.4 – 0.95 m3 nước thải giường bệnh ngày, tùy thuộc vào khả cấp nước, dịch vụ bệnh viện, số lượng bệnh nhân người nhà… Tuy nhiên, nồng độ chất thải rắn lơ lửng (SS), chất hữu (như BOD5), chất dinh dưỡng (như Nitơ, phốt pho) nước thải bệnh viện khơng cao nước thải đô thị Nồng độ BOD5 thay đổi từ 80-180 mg/l [7] Kết kiểm tra Bộ Y tế (2004) 175 bệnh viện 14 tỉnh, thành phố có đến 31,5% bệnh viện khơng có hệ thống nước thải, chủ yếu bệnh viện tuyến huyện Trong số bệnh viện có hệ thống nước có tới 47,4% bệnh viện sử dụng hệ thống nước chung gồm nước mưa, nước thải sinh hoạt, nước thải y tế; có 21,1% bệnh viện có hệ thống thoát nước thải riêng biệt; 26,3% bệnh viện có hệ thống nước thải kín; 31,4% hở 42,3% vừa kín vừa hở [26] Theo báo cáo Bộ Y tế (2009), năm 2006, tỉ lệ bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải tuyến Trung ương 71%, tuyến tỉnh 46%, tuyến - 56 - Công tác thu gom, phân loại chất thải rắn y tế: Các bảng từ 3.4 - 3.9 cho thấy bệnh viện thực quy trình thu gom, phân loại, vận chuyển, lưu giữ xử lý CTR theo quy chế quản lý CTYT Bộ Y tế ban hành Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT Bệnh viện thực phân loại CTYT chỗ, cụ thể phân CTYT thành nhóm: chất thải lây nhiễm, chất thải thơng thường, chất thải hố học nguy hại, chất thải phóng xạ chất thải tái chế; tách riêng chất thải tái chế khỏi chất thải thông thường, tách riêng chất thải sắc nhọn khỏi chất thải lây nhiễm Việc phân loại thực nhiều bệnh viện Theo kết nghiên cứu Trần Thị Minh Tâm (2007), 100% bệnh viện đa khoa tuyến huyện tỉnh Hải Dương thực phân loại chất thải chỗ, phân thành loại chất thải lâm sàng chất thải sinh hoạt [38] Theo kết điều tra Viện Y học lao động Vệ sinh môi trường (2006) có 95,6% bệnh viện thực phân loại chất thải chỗ; theo kết điều tra Bộ Y tế (2009), có 81,25% bệnh viện thực hành phân loại chất thải chỗ, số có 55% bệnh viện tách riêng chất thải sắc nhọn khỏi chất thải y tế [18], [19] Thực phân loại cô lập chất thải sau phát sinh làm giảm chi phí xử lý giảm nguy phơi nhiễm máu/dịch thể tổn thương giai đoạn quản lý chất thải [43] Tuy nhiên, để quản lý CTYT cách thực phân loại chỗ mà điều quan trọng phải phân loại theo nhóm chất thải theo mã màu bao bì dụng cụ chứa chất thải để có biện pháp quản lý phù hợp Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, CTYT phân loại theo mã màu, khảo sát xảy việc phân loại sai quy định, để lẫn chất thải sắc nhọn chất thải lây nhiễm chất thải tái chế, để lẫn chất thải tái chế chất thải sinh hoạt - 57 - Tình trạng phân loại chất thải chưa quy định không riêng Bệnh viện mà gặp nhiều bệnh viện khác Theo kết nghiên cứu bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Hoàng Thị Liên, CTYT phân loại theo mã màu, khảo sát xảy việc phân loại sai quy định, để lẫn chất thải sinh hoạt với CTYTNH; dùng túi màu đen để đựng chất thải giải phẫu [28] Theo kết nghiên cứu Trần Thị Minh Tâm (2007), phân loại chất thải thành nhóm chất thải lâm sàng chất thải sinh hoạt, có tới 50% số bệnh viện lẫn lộn việc sử dụng bao bì theo mã màu, sử dụng bao bì màu đen để đựng chất thải sinh hoạt [38] Kết nghiên cứu Đinh Hữu Dung (2003) bệnh viện đa khoa tỉnh cho thấy bệnh viện phân loại nguồn chưa có bệnh viện phân loại rác quy chế Kết điều tra Viện Y học lao động Vệ sinh mơi trường (2006) có khoảng 50% bệnh viện phân loại, thu gom CTYT đạt yêu cầu theo quy chế số 95,6% bệnh viện thực phân loại chất thải chỗ [18], [19] Việc thu gom rác bệnh viện Việt Tiệp thực lần/ngày, bệnh viện thực thu gom chất thải y tế hàng ngày theo quy định Theo kết điều tra Viện Y học lao động vệ sinh mơi trường (2006) có 90,9% bệnh viện thực thu gom rác hàng ngày [19] Về vận chuyển, lưu giữ xử lý chất thải rắn y tế: Các bảng 3.4 đến 3.9 cho thấy, bệnh viện nằm trung tâm thành phố, diện tích có hạn, tòa nhà thường xuyên sửa chữa xây nên bệnh viện chưa quy hoạch đường vận chuyển rác y tế riêng biệt từ khoa tới nhà lưu giữ rác, mà vận chuyển theo lối có người qua lại, tránh nơi tập trung bệnh nhân đến khám Các túi chất thải sau phân loại thu gom vận chuyển đến nơi lưu giữ xe đẩy có bánh, có nắp đậy - 58 - Bệnh viện có 03 nhà chứa rác riêng biệt: nhà chứa rác tái chế nằm khuôn viên bệnh viện, nhà chứa rác sinh hoạt nhà chứa rác y tế năm liền kề tiếp giáp với đường Trần Nguyên Hãn, nơi có mật độ dân cư giao thơng đơng đúc Trong nhà chứa rác sinh hoạt bao gồm rác sinh hoạt bệnh viện rác sinh hoạt người dân sống khu vực đường Trần Nguyên Hãn Hàng tháng lượng rác nhà lưu trữ cân định lượng tổng số người thải rác địa bàn bệnh viện, từ tính lượng rác sinh hoạt mà bệnh viện phát thải Cịn nhà rác y tế bệnh viện có cửa vào nằm bệnh viện, có máy lạnh, có chìa khóa, nội quy mở cửa cố định Hiện có 23,5% số bệnh viện có nhà lạnh bảo quản chất thải y tế [42] Như với vị trí này, 02 nhà chứa rác bệnh viện đảm bảo khoảng cách an toàn với hoạt động bệnh viện mà khơng đảm bảo khoảng cách an tồn với hoạt động diễn đường Trần Nguyên Hãn Theo Bộ Y tế (2002), có 18% bệnh viện có nhà chứa rác đặt cạnh lối [10] Đây nguy lây nhiễm mầm bệnh, ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng Nhưng vấn đề bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp nằm trung tâm thành phố với diện tích xây dựng chiếm gần 70% diện tích mặt CTYT bệnh viện xử lý sơ nguồn phát sinh theo phương pháp an tồn: xử lý hóa chất (Presep 1% Cloramin B 5%) tiệt khuẩn hấp ướt khoa chất thải khoa huyết học sinh hố, sau đơn vị có tư cách pháp nhân Cơng ty TNHH MTV Mơi trường Đơ thị Hải Phịng chở đốt lò đốt CTYT Lò đốt chất thải y tế Bộ Y tế trang bị năm 2001, lắp đặt bãi chôn lấp rác sinh hoạt thành phố Công ty TNHH MTV Môi trường Đơ thị Hải Phịng vận hành theo u cầu Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng Đây - 59 - điều kiện tốt để Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp thực việc xử lý chất thải đảm bảo hợp vệ sinh, hạn chế nhiễm khí thải từ lị đốt CTYT ảnh hưởng đến khu dân cư xung quanh Theo kết điều tra Bộ Y tế (2002), có 66% bệnh viện xử lý ban đầu chất thải có nguy lây nhiễm cao hóa chất Năm 2006, nước có gần 200 lị đốt CTYT, có 73,3% bệnh viện đốt CTYT lò đốt chỗ tập trung, 26,7% bệnh viện xử lý cách đốt chôn lấp thủ công chỗ, chủ yếu bệnh viện huyện tỉnh [12], [19] Riêng bình chứa áp suất nhỏ chất thải phóng xạ dạng rắn, không nằm mục tiêu nghiên cứu đề tài xin đề cập đến Bình chứa áp suất nhỏ sau dùng xong trả lại nhà cung cấp, chất thải chứa yếu tố phóng xạ bệnh viện (chủ yếu găng tay, cốc, bơm kim tiêm có dính I131, lượng thải khoảng kg/tháng) sau xử lý ban đầu cách tự phân rã theo chu kỳ thùng chứa có xếp gạch chì xung quanh 03 tháng thu gom chung với CTYT khác Với quy trình này, yếu tố phóng xạ xử lý an toàn 4.1.1.2 Về trang thiết bị phục vụ thu gom rác thải Tại bảng 3.3, kết tiêu chuẩn, số lượng dụng cụ bao bì đựng xe vận chuyển chất thải rắn bệnh viện cho thấy Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp trang bị đầy đủ, đảm bảo số lượng dụng cụ bao bì đựng xe vận chuyển chất thải rắn bệnh viện Bệnh viện sử dụng dụng cụ chuyên dùng theo mã màu quy định để thu gom, lưu chứa vận chuyển CTYT hàng ngày như: túi/thùng màu vàng để lưu chứa chất thải lây nhiễm, túi/thùng màu xanh để lưu chứa chất thải sinh hoạt, túi màu đen để lưu chứa chất thải hoá học nguy hại Tuy nhiên tiêu chuẩn dụng cụ trên, bệnh viện đáp ứng tiêu chuẩn thùng thu gom phương tiện vận chuyển CTYT Còn tiêu chuẩn biểu tượng, tiêu chuẩn - 60 - túi đựng CTYT dụng cụ đựng chất thải sắc nhọn, bệnh viện chưa đáp ứng Cụ thể túi khơng có đường kẻ ngang mức ¾ có dịng chữ “Khơng đựng vạch này”, nên rác thải chứa đầy túi, vượt ¾ túi, gây tình trạng túi bị thủng, rách làm rác bị rơi vãi Hiện bệnh viện sử dụng hộp đựng chất thải sắc nhọn tự tạo từ chai nhựa truyền dịch, khơng đảm bảo an tồn Tình trạng phổ biến nhiều bệnh viện khác Theo kết điều tra Bộ Y tế năm 1998 có tới 88,6% bệnh viện đựng vật sắc nhọn vào dụng cụ tự tạo chai dịch truyền, chai nước khoáng số 81,25% bệnh viện thực hành phân loại chất thải chỗ Theo kết Trần Thị Minh Tâm (2007) có 01/11 bệnh viện có hộp quy cách đựng chất thải sắc nhọn Tổ chức Tầm nhìn Thế giới viện trợ Việc sử dụng hộp tự tạo nguy gây thương tích cho vệ sinh viên nguyên nhân chọc thủng túi đựng rác làm rị rỉ nước rác ngồi gây ô nhiễm môi trường hoạt động thu gom, vận chuyển rác bệnh viện Cũng nhiều bệnh viện nước, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp sử dụng túi nilon thường, loại chuyên dụng để đựng CTYT, Hiện Hải Phòng chưa có nhà sản xuất đáp ứng việc sản xuất túi theo quy định đề Thực tế túi nilon thường xuyên bị rách nặng vật sắc nhọn chọc thủng q trình thu gom, vận chuyển đóng bao Hơn việc sử dụng túi nilon để đựng, phân loại chất thải không tốt cho việc bảo vệ mơi trường tính chất khó phân huỷ, giới khuyến cáo người tiêu dùng không nên sử dụng túi nilon Hiện khu vực miền Bắc có khoảng 35,5% bệnh viện sử dụng túi có vạch báo 26,5% có biểu tượng; có khoảng 60% - 61 - bệnh viện sử dụng thùng đựng rác có biểu tượng chủ yếu thùng cỡ lớn 200 lít sử dụng nơi tập trung rác toàn bệnh viện [42] 4.1.2 Thực trạng quản lý nước thải bệnh viện Số liệu thứ cấp thu thập nghiên cứu cho thấy, lượng nước sử dụng hàng ngày bệnh viện vào khoảng 440 m3/ngày, ước tính, ngày bệnh viện dùng khoảng 411 lít nước/giường bệnh So sánh với số bệnh viện đa khoa có quy mơ giường bệnh, cho thấy lượng nước sử dụng thấp lượng nước sử dụng Bệnh viện Quân đội 103 (660 lít nước/GB/ngày), bệnh viện đa khoa Hải Dương (600 lít nước/GB/ngày) [34], nhiều không đáng kể so với Bệnh viện đa khoa Thái Ngun (400 lít nước/GB/ngày) [28] Như vậy, thấy Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp có biện pháp sử dụng nước hợp lý, tiết kiệm, việc tiết kiệm nước đồng nghĩa với việc tiết kiệm chi phí mua nước chi phí vận hành hệ thống XLNT Với biện pháp sử dụng tiết kiệm nước, bệnh viện giảm thiểu lượng nước phát thải, phù hợp với công suất trạm XLNT (có cơng suất 600 m3/ngày) Nước thải bệnh viện phát sinh từ hoạt động khám chữa bệnh sinh hoạt hành ngày bệnh viện xử lý sơ nguồn bể tự hoại, hóa chất, sau dẫn Trạm xử lý nước thải hệ thống cống thoát nước mưa nước thải riêng biệt Về hệ thống thoát nước: Bệnh viện có hệ thống nước mưa nước thải riêng biệt, hệ kín Nước mưa mái cơng trình thu gom sêno ống đứng, sau chảy theo độ dốc san độ dốc đường vào giếng thu hàm ếch, đặt dọc theo khuôn viên bệnh viện Ống thoát dẫn trực tiếp vào hệ thống thoát nước chung thành phố điểm nối đường Trần Nguyên Hãn, đường Nhà Thường đường Nguyễn Đức Cảnh Nước thải y tế từ - 62 - khoa phòng nước thải sinh hoạt (sau xử lý sơ bể tự hoại 03 ngăn) dẫn hố ga, qua ống ngầm xử lý hệ thống XLNT tập trung Bệnh viện Kết kiểm tra Bộ Y tế (2004), có tới 42,3% bệnh viện có hệ thống kín hở, 47,4% sử dụng hệ thống cống nước chung nước mưa nước thải, 31,5% bệnh viện khơng có hệ thống nước thải; có 21,1% bệnh viện có hệ thống nước thải riêng biệt; theo kết điều tra bệnh viện Đinh Hữu Dung (2003), bệnh viện có hệ thống cống chất lượng cống có khác nhau, có bệnh viện có hệ thống cống khơng có nắp đậy [26] Nguyên tắc xử lý nước thải đảm bảo thoả mãn tiêu chuẩn môi trường thu gom nước thải tiêu chuẩn mắt xích quan trọng việc xử lý nước thải, thu gom khơng tốt dù trạm xử lý, cơng nghệ, thiết bị có đại tới đâu khơng thể đạt mục tiêu loại bỏ nguy từ nước thải [33] Về trạm xử lý nước thải: Để đánh giá hiệu xử lý trạm XLNT bệnh viện, phạm vi điều kiện tiến hành nghiên cứu sử dụng QCVN 28:2010/BTNMT – Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia nước thải y tế quy định giá trị tối đa cho phép thông số chất ô gây nhiễm nước thải y tế sở khám, chữa bệnh, bao gồm thông số đặc trưng: BOD5, PO4, NO3, H2S, Amoni, Coliform, Salmonella Shigella Kết 04 lần phân tích nước thải với tổng số 32 số ô nhiễm (bảng 3.12) cho thấy, có 31 số ô nhiễm nằm giới hạn cho phép, có 01 số ô nhiễm Shigella/10ml phát thấy mẫu nước thải đầu lần phân tích thứ 02 Theo báo cáo Viện Y học lao động Vệ sinh môi trường, bệnh viện - 63 - 01 02/16 bệnh viện khu vực miền Bắc có nước thải sau xử lý đạt tiêu chuẩn thải QCVN 28:2010/BTNMT [42] Tuy nhiên giá trị số nhiễm phân tích tăng dần, đặc biệt BOD5, amoni Coliform, đạt giá trị gần ngưỡng cho phép lần phân tích thứ tư (04) Nguyên nhân bệnh viện thiếu kinh phí cho hoạt động bảo vệ môi trường, hệ thống hoạt động liên tục 05 năm qua mà chưa bảo trì bảo dưỡng lần Bên cạnh đặc trưng hệ thống phải vận hành liên tục 24/24 ngày bệnh viện khơng có biên chế cho người vận hành nên hệ thống hoạt động từ sáng đến 17 chiều ngày Thời gian vận hành ngày không liên tục làm cho vi khuẩn hiếu khí suy giảm, gây ảnh hưởng đến chất lượng nước thải đầu Hiện thực trạng ô nhiễm nước thải bệnh viện gây phổ biến nhiều bệnh viện nước, kể bệnh viện có hệ thống XLNT Theo kết nghiên cứu Trần Thị Minh Tâm (2007) bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hải Dương cho thấy: hàm lượng BOD nước thải môi trường cao tiêu chuẩn cho phép từ 1,5 - 3,0 lần; bệnh viện tuyến có hệ thống xử lý nước thải như: Bệnh viện Lao Phổi Trung ương, Bệnh viện quân y 103 cho thấy số BOD5 vượt tiêu chuẩn cho phép cao, từ 6,5 - lần [38] Trạm XLNT bệnh viện Sở Y tế Hải Phòng đầu tư năm 2005, đến cuối năm 2007 vào hoạt động, có cơng suất 600m3/ngày, thiết bị hợp khối hoạt động theo công nghệ sinh học bùn hoạt tính Bệnh viện bố trí 02 nhân viên gồm 01 kỹ sư 01 công nhân chịu trách nhiệm vận hành hệ thống hình thức bán chuyên trách Hóa chất sử dụng Clorua vơi DW97 có sổ ghi chép hàng ngày Riêng nước thải có chứa yếu tố phóng xạ (I131) thải từ khoa y học hạt nhân, xử lý theo quy trình tự phân rã luân phiên bể kín - 64 - 02 ngăn, dung tích m3/bể, bể 03 tháng, trước thải hệ thống cống chung thành phố Theo quy trình chất phóng xạ I131 xử lý an tồn Như thấy, so với nhiều bệnh viện khác nước, bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp thực đầy đủ quy định quản lý chất thải y tế theo quy chế Dựa vào bảng kiểm “Kiểm tra, giám sát quản lý chất thải y tế sở khám bệnh, chữa bệnh” Bệnh viện, kết Bệnh viện đạt tổng điểm 83/100, tương ứng 83% 4.2 Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế 4.2.1 Nhân lực trực tiếp quản lý chất thải y tế Nhân viên trực tiếp thu gom, phân loại, vận chuyển xử lý chất thải bệnh viện hộ lý khoa, nhân viên vệ sinh Cơng ty ICT Cơng ty Hồn Mỹ với lực lượng đơng (147 người), trung bình VSV phụ trách 6,5 giường bệnh theo kế hoạch (7,3 giường thực kê) Ở có điểm khác biệt với nhiều bệnh viện khác địa bàn thành phố Bệnh viện lực lượng hộ lý, hợp đồng với Cơng ty Hồn Mỹ, bệnh viện cịn có hợp đồng vệ sinh với Công ty ICT, công ty hàng đầu Việt Nam việc cung cấp dịch vụ vệ sinh công nghiệp với chất lượng tốt (hiện cung cấp dịch vụ cho nhiều bệnh viện lớn, nhỏ địa bàn nước) Đây cố gắng tích cực bệnh viện việc tự cân đối kinh phí để chi cho công tác vệ sinh bệnh viện quản lý chất thải theo hướng chun mơn hố Kết nghiên cứu bảng 3.13 3.14 cho thấy, bệnh viện quan tâm tới việc tổ chức tập huấn, hướng dẫn quy chế quản lý CTYT cho NVYT VSV bệnh viện Đã có 97,2% số NVYT VSV tập huấn quy chế quản lý CTYT, kết nghiên cứu cao kết nghiên cứu Trần Thị Minh Tâm (2007) bệnh viện Hải Dương (có 83,7% số người - 65 - tập huấn bệnh viện xử lý CTYT) [38], cao kết nghiên cứu Hồng Thị Liên (có 77,1% tập huấn quy chế quản lý CTYT) bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên (2009) [28] Việc tập huấn, hướng dẫn thực nhiều hình thức: định kỳ năm lần tổ chức lớp học; thường xuyên phổ biến buổi giao ban bệnh viện phòng Chỉ đạo tuyến, phòng Điều dưỡng kết hợp khoa KSNK, đạo Ban giám đốc Trong số VSV bệnh viện, nhân viên Công ty ICT Công ty Hồn Mỹ có tỉ lệ tập huấn (68,3%) thấp số hộ lý tập huấn bệnh viện (100%) Như vậy, thấy Cơng ty ICT Cơng ty Hồn Mỹ quan tâm chưa triệt để đến việc tập huấn quy chế quản lý CTYT cho nhân viên, với tỉ lệ tập huấn khó tránh khỏi sai sót thực nhiệm vụ So với số bệnh viện, tỉ lệ tập huấn quy chế quản lý CTYT Bệnh viện (đạt tỉ lệ 97,2%) cao, nguyên nhân đối tượng tập huấn thực nghiêm túc việc thực hành phân loại CTYT (92,2% thực hành phân loại CTYT) có trách nhiệm việc hướng dẫn, đôn đốc bệnh nhân thực nội quy vệ sinh bệnh viện (82,8%) Ở bảng 3.22 tỉ lệ bệnh nhân hướng dẫn nội thực hành nội quy vệ sinh bệnh viện cao (71,1%) Có thể thấy việc NVYT VSV có trách nhiệm hướng dẫn, đôn đốc, nhắc nhở bệnh nhân thực vệ sinh kết đạt tốt 4.2.2 Kiến thức, thái độ, thực hành nhân viên y tế, vệ sinh viên quy chế quản lý chất thải y tế Kiến thức NVYT VSV phân loại CTYT: Bảng 3.16 cho thấy kiến thức phân loại CTYT theo nhóm chất thải NVYT VSV tốt, tỉ lệ biết phân loại CTYT thành nhóm cao (84,0% NVYT 53,1% VSV, tỉ lệ chung 77,2% ) Kết nghiên - 66 - cứu cao số kết nghiên cứu trước đó, kết Đinh Hữu Dung (2003), tỉ lệ người biết đầy đủ loại CTYT thấp 13,3% [26]; kết Trần Thị Minh Tâm (2007), có 56,1% người biết phân loại chất thải y tế thành nhóm bệnh viện thực xử lý chất thải [38]; kết Hồng Thị Liên (2009), có 13,4% số người biết nhóm CTYT [28] Khơng kiến thức phân loại CTYT theo mã màu NVYT VSV bệnh viện tốt (bảng 3.16), số người biết phân loại theo mã màu cao (89,4% NVYT 91,2% VSV), kết cao kết Hồng Thị Liên (2009), có 81,8% số người biết phân loại CTYT thành mã màu [28] Có kết bệnh viện trọng tới công tác tập huấn, hướng dẫn phân loại CTYT cho CBCNV bệnh viện Với kiến thức tốt phân loại CTYT việc thực hành có kết đáng khích lệ Qua thực tế khảo sát thực trạng phân loại CTYT bệnh viện cho thấy, tình trạng để lẫn chất thải sinh hoạt với CTYTNH Tại bảng 3.18, số NVYT có kiến thức tốt phân loại chất thải theo nhóm theo mã màu chiếm tỉ lệ cao (81,3% NVYT 79,6% VSV, tỉ lệ chung 81%) Sự hiểu biết nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, p>0,05 Tại bảng 3.19, người tập huấn quy chế có kiến thức phân loại tốt chiếm tỉ lệ cao 81,3 % NVYT 89,8% VSV Trên đối tượng VSV, tỉ lệ có kiến thức tốt 89,8% nhóm có tập huấn, có 10,5% nhóm khơng tập huấn; tỉ lệ có kiến thức 2,4% nhóm có tập huấn, nhóm khơng tập huấn 47,4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Qua thấy, việc tập huấn cần thiết VSV, người hàng ngày trực tiếp làm công việc phân loại CTYT - 67 - Hiểu biết NVYT VSV nguy hại CTYT: Tại bảng 3.20, tác hại CTYT biết nhiều tác hại truyền bệnh, chiếm 95,6% NVYT 89,8% VSV Tiếp đến tác hại gây thương tích chất thải sắc nhọn, NVYT có 84,6%, VSV có 90,4% số người biết đến tác hại Các tác hại khác phát sinh côn trùng trung gian truyền bệnh, ảnh hưởng tâm lý, môi trường biết đến với tỉ lệ cao Số người biết đến tác hại gây ung thư CTYT hai đối tượng nghiên cứu thấp nhất, 68,3% NVYT 37,4% VSV Số người biết đến tác hại truyền bệnh, chấn thương phát sinh côn trùng gây bệnh kết nghiên cứu gần tương tự với kết nghiên cứu Trần Thị Minh Tâm (2007), Hoàng Thị Liên (2009) số nghiên cứu khác, chiếm tỉ lệ từ 70% đến 90% [28], [38] Như thấy, nhân viên Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp có hiểu biết định tác hại CTYT sức khoẻ môi trường Tại bảng 3.21 cho thấy, hiểu biết NVYT VSV đối tượng dễ bị ảnh hưởng tác hại CTYT biết đến nhiều hộ lý (83,2%) người thu gom, vận chuyển rác (93,3%) Trong tỉ lệ VSV biết đối tượng dễ bị ảnh hưởng Hộ lý chiếm tới 91,2% cao hiểu biết đối tượng người thu gom, vận chuyển (82,3) Điều có lẽ VSV người thường xuyên trực tiếp tiếp xúc với chất thải hàng ngày nên họ hiểu rõ mối nguy sức khoẻ họ Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Trần Thị Minh Tâm (2007), Hộ lý đối tượng dễ bị ảnh hưởng chất thải y tế biết đến nhiều số đối tượng hỏi, chiếm tỉ lệ 79,1% [38] Các đối tượng dễ bị ảnh hưởng khác như: bác sỹ, điều dưỡng, bệnh nhân, người bới rác dân xung quanh bệnh viện biết đến với tỉ lệ thấp so với - 68 - đối tượng hộ lý người thu gom, vận chuyển rác, bệnh nhân đối tượng biết đến (19,5%) 4.2.3 Kiến thức, thái độ bệnh nhân thực hành bỏ rác quy định Kết bảng 3.22 cho thấy bệnh nhân hướng dẫn nội quy vệ sinh bệnh viện quan tâm đến thực nội qui vệ sinh bệnh viện có liên quan tới việc thực hành bỏ rác nơi qui định (p < 0,05) Do có đến 81,3% NVYT 87,7% VSV nhắc nhở bệnh nhân bỏ rác quy định (bảng 3.15) nên số bệnh nhân thực hành bỏ rác nội quy chiếm 71,1%, cao số bệnh nhân không hướng dẫn nội quy vệ sinh bệnh viện (28,0%) Như thấy việc phổ biến, hướng dẫn thực hành bỏ rác quy định cho bệnh nhân (hoặc người nhà bệnh nhân) quan trọng, góp phần làm tốt cơng tác quản lý CTYT bệnh viện - 69 - KẾT LUẬN Thực trạng quản lý chất thải y tế Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp - Lượng CTYT 1,75 kg/GB/ngày; lượng CTYTNH 0,08 kg/GB/ngày, chiếm 4,05% lượng CTYT hàng ngày - CTYT bệnh viện phân loại theo định số 43/2007/QĐBYT ngày 30/11/ 2007 Bộ Y tế, đặc biệt tách chất thải sắc nhọn khỏi chất thải lây nhiễm để hạn chế chấn thương nguy hiểm - Thực trạng quản lý CTYT đạt kết tốt 83/100 điểm (83%) - Hệ thống xử lý nước thải hoạt động tốt: 31/32 số ô nhiếm đạt tiêu chuẩn cho phép Tuy nhiên giá trị số ô nhiễm tăng dần Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp - Nhân lực làm vệ sinh bệnh viện: VSV phụ trách 6,5 giường bệnh kế hoạch (hoặc 7,3 giường bệnh thực kê), 87,1% VSV tập huấn quy chế quản lý CTYT - 97,2% NVYT VSV tập huấn quy chế quản lý CTYT, 81 % có kiến thức tốt 12,4% có kiến thức phân loại CTYT - VSV có kiến thức hiểu biết tốt có liên quan với việc tập huấn quy chế quản lý CTYT (p