PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 TRÀN MỦ MÀNG PHỔI I - ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa: Tràn mủ màng phổi: tích tụ mủ khoang màng phổi Tràn mủ màng phổi: giai đoạn theo thứ tự: + Dịch tiết: dịch di động tự dễ dẫn lưu + Mủ fibrin: thành lập vách hóa khu trú lại gây khó dẫn lưu + Tổ chức hóa: phẫu thuật bóc tách vỏ giai đoạn Tràn mủ màng phổi Giai đoạn Đặc tính Dịch tiết (Exudative) Dịch mỏng, tự Glucose, pH, LDH: bình thường Bạch cầu thấp Mủ fibrin Lắng đọng fibrin  khu trú vách hóa, dính (Fibropurulent) màng Glucose, pH: giảm; LDH tăng Bạch cầu tăng cao Tổ chức Xâm lấn ngun bào sợi, dày màng phổi, tạo vỏ hóa(Organizing) khối gelatine, đàn hồi Glucose, pH: giảm; LDH tăng cao Ngun nhân: biến chứng viêm phổi - Thường kết hợp viêm phổi Streptococcus pneumoniae + Staphylococcuc aureus (nước phát triển) + Haemophilus influenzea type b + Sau chấn thương - Ngun nhân gặp hơn: + Streptococcus nhóm A + Vi trùng gram âm + Lao, Nấm, bệnh lý ác tính - Ngun nhân khác: Áp – xe phổi vỡ + Nhiễm trùng sau chấn thương, phẫu thuật ngực II LÂM SÀNG - Triệu chứng ban đầu viêm phổi - Khoảng vài ngày nối viêm phổi tràn mủ màng phổi, điều trị viêm phổi khơng hiệu - Sốt: hầu hết trường hợp, hội chứng nhiễm trùng - Suy hơ hấp PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Chọc hút màng phổi để phân biệt tràn dịch màng phổi tràn mủ màng phổi III CẬN LÂM SÀNG X-Quang ngực để chẩn đốn; siêu âm tìm giai đoạn X-Quang ngực: dịch khơng di chuyển thay đổi tư  tràn dịch màng phổi khu trú Siêu âm ngực: xác định, giai đoạn (mủ fibrin, organizing, phân biệt tốt khu trú, vách tạo vỏ), hướng dẫn vị trí chọc dò CT scan: chi tiết hơn, dịch nhiều chẩn đốn sót đa ổ dịch/ vách Chọc hút dịch màng phổi: chẩn đốn tràn mủ màng phổi khi: - Có vi khuẩn nhuộm gram - pH < 7.2 - ≥ 100000 neutrophiles - Màu mủ màng phổi: khơng giúp phân biệt loại vi khuẩn - Cấy dịch màng phổi: bắt buộc - 58% dương tính tràn mủ màng phổi Pneumococcus - (PCR dịch màng phổi: tìm Pneumococcus) Cấy máu (nếu nghi nhiễm trùng huyết) Máu: tăng bạch cầu; CRP tăng, đường huyết, tăng LDH(cùng lúc với chọc dò) IV BIẾN CHỨNG - Dò phế quản - màng phổi (Staphylococcus) - Tràn khí - tràn mủ màng phổi (Staphylococcus) - Biến chứng khác: viêm mủ nội tâm mạc, áp – xe phổi, viêm phúc mạc thủng hồnh, viêm tủy xương xương sườn - Nhiễm trùng huyết (H influenzae Pneumococcus) - Màng phổi dày đàn hồi “peel”: hạn chế trướng nở lồng ngực sốt dai dẳng V ĐIỀU TRỊ - Mục tiêu: giải nhiễm trùng phục hồi chức hơ hấp - Ngun tắc điều trị: kháng sinh; dẫn lưu mủ sớm; Kháng sinh: - Kháng sinh tĩnh mạch: trường hợp - Chọn kháng sinh: dựa vào ngun nhân thường gặp gây viêm phổi theo lứa tuổi; sau dựa vào kháng sinh đồ Kháng sinh điều trị tràn mủ màng phổi Vi khuẩn Kháng sinh Streptococcus Cephalosporin hệ 2,3, Ampicilline-Sulbactam, Ticarcilline – clavulanate, Clindamycin, Vancomycine Chloramphenicol Staphylococcus Oxacilline, Vancomycine Thời gian 21 ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Haemophilus 2013 Cephalosporin hệ Chloramphenicol - Kháng sinh 3-4 tuần: diễn tiến chậm, Staphylococcus dù điều trị tối ưu diễn tiến chậm - Thấy cải thiện sau tuần điều trị - Tiếp tục kháng sinh 5-7 ngày sau hết sốt rút ống dẫn lưu Chọc hút dịch màng phổi: giảm khó thở làm xét nghiệm Hút nhiều dịch (chậm, 10-20ml/kg) Dẫn lƣu kín màng phổi: sớm, có khơng có tiêu sợi: - Dẫn lƣu màng phổi: hệ thống bình kín hút liên tục Dẫn lưu lượng dịch lớn, tiêu chuẩn Light, thất bại 48- 72 điều trị KS + Chỉ định: dựa lượng dịch, đặc điểm sinh hóa loại vi trùng dịch màng phổi Tiêu chuẩn R.W.Light: theo thứ tự Loại dạng dịch ( mùi) pH < 7.2 ( làm pH xét nghiệm lấy khí máu động mạch ) Glucose < 40mg/dl LDH + Đáp ứng điều trị dẫn lưu: theo dõi lượng dịch, suy hơ hấp nhiệt độ bệnh nhân, x-quang phổi, siêu âm, bạch cầu CRP giảm + Rút ống khi: lượng dịch < 10-15ml/ ngày lâm sàng cải thiện (khơng cần đợi hết dịch kích thích ống tăng tiết, nhiễm trùng), x-quang phổi sau rút ống + Thời gian lưu ống: trung bình 5-7 ngày + Tràn mủ giai đoạn trễ, khu trú/ vách/ tạo vỏ: dẫn lưu đơn khơng đủ, phải can thiệp ngoại khoa - Thuốc tiêu sợi bơm vào khoang màng phổi: làm giảm sốt, cải thiện việc dẫn lưu màng phổi, phải phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn Streptokinase : 15000đv/ kg/ ngày pha 50ml Natriclorua 0.9% 3-5 ngày Urokinase: 40000đv pha 40ml Natriclorua 0.9% 12 Cẩn thận: Phản ứng phản vệ, xuất huyết… Phẫu thuật nội soi qua hình: thời gian sốt, nằm viện hơn; biến chứng, suy hơ hấp phương pháp dẫn lưu Chỉ định: - Khơng cải thiện lâm sàng xquang phổi với điều trị kháng sinh dẫn lưu - Vẫn nhiễm trùng nhiễm trùng mủ màng phổi dai dẳng với điều trị kháng sinh dẫn lưu - Tràn mủ màng phổi phức tạp (dày dính, tạo vỏ màng phổi) - Dò màng phổi gây tràn khí màng phổi Bóc tách vỏ: trẻ sốt khó thở sau 72 điều trị kháng sinh tĩnh mạch dẫn lưu - Bóng khí tự cải thiện theo thời gian Điều trị triệu chứng hỗ trợ: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Cung cấp oxy cần - Điều trị shock nhiễm trùng, rối loạn khác có - Giảm đau, hạ sốt - Dinh dưỡng Vận động sớm TIÊN LƢỢNG Kháng sinh chọc hút dịch màng phổi: chữa lành hồn tồn, chẩn đốn sớm Điều trị tràn mủ màng phổi mức: tiên lượng tốt Tràn mủ màng phổi trẻ em có tiên lượng tốt Mặc dù điều trị khơng đồng đa số trẻ hồi phục chức phổi bình thường hồn tồn Hiếm theo dõi chức phổi - X-Quang phổi: 60-83% bình thường tháng + 90% tháng + 100% 18 tháng VI - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM Nghi TDMP phản ứng lâm sàng Viêm phổi với thất bại sau điều trị 48h Xquang ngực TDMP Xác định siêu âm / CT Nghi ngờ ác tính ? Có Xét nghiệm chẩn đốn tế bào học Khơng Nghi nhiễm trùng ? Có Mủ fibrin/ organizing Dịch tiết Tiêu sợi Dẫn lưu+ KS Điều trị nội Có Dẫn lưu+Tiêu sợi+ KS Điều trị ngoại khoa Ý kiến Bs ngoại: Phẩu thuật qua nội soi/ mở ngực PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG BN cải thiện: hết sốt, SaO2:BT Rút ống dẫn lưu Ngừng KS TM KS uống 1-4 tuần Xuất viện theo dõi xquang ngực - 2013 ... màng phổi để phân biệt tràn dịch màng phổi tràn mủ màng phổi III CẬN LÂM SÀNG X-Quang ngực để chẩn đốn; siêu âm tìm giai đoạn X-Quang ngực: dịch khơng di chuyển thay đổi tư  tràn dịch màng phổi. .. xquang phổi với điều trị kháng sinh dẫn lưu - Vẫn nhiễm trùng nhiễm trùng mủ màng phổi dai dẳng với điều trị kháng sinh dẫn lưu - Tràn mủ màng phổi phức tạp (dày dính, tạo vỏ màng phổi) - Dò màng phổi. .. dịch màng phổi: chữa lành hồn tồn, chẩn đốn sớm Điều trị tràn mủ màng phổi mức: tiên lượng tốt Tràn mủ màng phổi trẻ em có tiên lượng tốt Mặc dù điều trị khơng đồng đa số trẻ hồi phục chức phổi