MỤC LỤC NHI KHOA IV (Sơ sinh - Cấp cứu - Thần kinh- Chăm sóc sức khoẻ ban đầu) Tên giảng Cấp cứu trẻ em Chẩn đoán & xử trí mê trẻ em Chẩn đốn & xử trí rối loạn có kinh giật trẻ em Chẩn đốn xử trí ngộ độc cấp trẻ em Tiếp nhận sơ cứu bệnh nhi cấp cứu Sơ sinh Chăm sóc trẻ sơ sinh đủ -thiếu tháng Nhiễm trùng sơ sinh Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh Suy hô hấp sơ sinh Bệnh lý não trẻ sơ sinh Thần kinh 10 Viêm màng não mũ trẻ em 11 Viêm não Nhật 12 Chứng bại não 13 Xuất huyết não màng não Chăm sóc trẻ ốm trẻ khoẻ 14 Sốt trẻ em 15 Sử dụng thuốc trẻ em 16 Chăm sóc sức khoẻ ban đầu trẻ em 17 Biếng ăn trẻ em 18 Chăm sóc trẻ khoẻ trẻ ốm (bao gồm IMCI)  Tiết LT Tiết LS Trang 2 2 3 3 16 24 2 1 3 31 39 45 51 57 1 2 60 70 74 78 2 1 3 81 92 98 102 105 Chẩn đoán & xử trí mê trẻ em CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ HƠN MÊ Ở TRẺ EM Mục tiêu Trình bày tầm quan trọng, dịch tễ học , định nghĩa chế hôn mê trẻ em Xác định tức thời sơ cứu trẻ bị trạng thái hôn mê Hỏi bệnh sử , khám lâm sàng gặp trẻ bị hôn mê thực biện pháp dự phòng biến chứng cho trẻ Hướng dẫn cho gia đình cách chăm sóc trẻ bị mê Nếu cơng tác tuyến y tế sở biết xử trí trẻ bị mê theo IMCI Tầm quan trọng vấn đề hôn mê trẻ em - Hơn mê tình trạng cấp cứu khơng phải bệnh, thường gặp, chiếm khoảng 5% nguyên nhân vào cấp cứu - Đây rối loạn nghiêm trọng làm cho bệnh nhân tử vong đột ngột bị số phản xạ tự bảo vệ - Trong chừng mực đó, việc có cứu sống nạn nhân không chất lượng đời sống họ sau phụ thuộc hồn tồn vào chăm sóc kỹ cấp cứu, hồi sức đội ngũ cấp cứu Dịch tễ học Qua thống kê trường hợp mê vào điều trị phịng cấp cứu nhi BVTW HUẾ năm 90 – 91 cho thấy : 2.1.Tuổi : Gặp lứa tuổi , cao từ tháng đến tuổi (70,24%) 2.2.Giới : Nam 58% - Nữ 42% Khơng khác biệt có ý nghĩa (p> 0.05) 2.3.Tần suất mắc : Chiếm 9,51% số bệnh nhân vào phòng Nhi cấp cứu 2.4.Địa dư : Số trẻ nông thôn chiếm 89,28% so với 11,72% thành phố 2.5.Mùa : Muà nắng nóng từ tháng đến tháng chiếm 60,71% Thống kê nhiều địa phương khác nước cho số liệu tương tự Định nghĩa mê 3.1 Bình thường : Não người liên tục nhận xung điện kích thích đến từ mơi trường bên ngồi từ quan bên thể não nhận biết phản ứng lại với mức độ thích ứng cần thiết Sự phản ứng biểu lộ bên ngồi qua phương tiện ÁNH MẮT, NGƠN NGỮ VÀ HÀNH ĐỘNG (nét mặt hay động tác) 3.2 Định nghĩa hôn mê : Jennett Teasdale đề xuất định nghĩa : "Hơn mê tình trạng người bệnh khơng mở mắt, khơng thể thực động tác theo mệnh lệnh, không nói thành lời được" Cơ chế ý thức hôn mê 4.1 Cơ chế ý thức : Ý thức kết hoạt động cấu trúc thần kinh : "2 bán cầu đại não" "hệ thống lưới phát động hướng lên" (ARAS) 4.2 Cơ chế gây mê 4.2.1 Nói chung - Tổn thương chức hay tổn thương cấu trúc hệ thống lưới ARAS gây suy giảm ý thức ( hôn mê - Tổn thương chức hay cấu trúc bán cầu + Nếu tổn thương khu trú vùng bán cầu hay bán cầu khơng gây mê, mà gây tổn thương vận động hay chức thần kinh khác thuộc vùng não tương ứng Bệnh nhân nói bán cầu tổn thương bán cầu đối diện với tay thuận Chẩn đốn & xử trí hôn mê trẻ em + Khi tổn thương lan toả sang bán cầu bên bệnh nhân khả nhận biết phản ứng thích hợp vận động lời nói, mở mắt + Chỉ đến tổn thương lan đến hệ thống lưới ARAS người bệnh khả mở mắt ; theo định nghĩa, bệnh nhân mê thật 4.2.2.Ngun nhân gây mê nhiều, chúng xếp vào ba nhóm theo chế gây mê (1) Tổn thương chốn chổ hay cịn gọi tổn thương cấu trúc hay tổn thương chèn ép : Nhóm chia làm thứ nhóm : - Các tổn thương choán chổ lều - Các tổn thương choán chổ lều (2) Tổn thương nhiễm độc - chuyển hóa (3) Các bệnh não chức Ở trẻ em, nhóm nhiễm độc - chuyển hóa chiếm 70 - 80% ngun nhân gây mê, cịn nhóm tổn thương chốn chổ chiếm 20 - 30% mà chủ yếu tổn thương lều, nhóm bệnh não chức chiếm tỷ lệ không đáng kể mà chủ yếu hôn mê sau động kinh Về mặt thực hành, người thầy thuốc cấp cứu phải có khả nhanh chóng phân biệt tình trạng mê tổn thương chốn chổ (có thể địi hỏi can thiệp ngoại khoa) với mê nhiễm độc chuyển hóa bệnh não chức (chỉ cần điều trị nội khoa) Cách phân chia mức độ mê Hiện có nhiều cách phân loại mức độ hôn mê 5.1.Phân loại theo định danh đơn : mê nhẹ , mê vừa , mê sâu 5.2.Phân loại theo giai đoạn (stade = stage) : giai đoạn I , II , III , Chết não 5.3.Phân loại theo mức độ Fishgold Mathis : độ I , II , III , IV 5.4.Phân loại theo mức độ tổn thương giải phẫu : Hôn mê (hm)vỏ-dưới vỏ , hm não trung gian , hm não trung gian-cuống não , hm cuống não , hm cầu não , hm hành tủy 5.5.Phân độ hôn mê dựa theo mức độ thể đáp ứng biểu lộ lâm sàng Năm 1974 , G.Teasdale B.Jennet Glasgow đề xuất bảng điểm đánh giá hôn mê (GCS = Glasgow Coma Scores) mà dùng phổ biến thực hành lâm sàng hàng ngày Để áp dụng cho trẻ em , có bảng GCS cải biên (bảng 1) Bảng Bảng điểm đánh giá hôn mê Glasgow cải biên dùng cho trẻ em : Dựa vào đáp ứng vận động (M = motor response) Trẻ > tuổi - Nếu trẻ làm động tác theo lời ta yêu cầu Điểm - Nếu trẻ không làm theo yêu cầu được,nhưng ta gây đau trẻ gạt tay ta - Nếu gây đau, trẻ có co gập tay chân không gạt tay ta - Nếu gây đau, trẻ rút tay chân mà tay chân có cử động dị hình cứng bóc vỏ não (2 tay co, chân duỗi) - Nếu đáp ứng "duỗi cứng não"( tứ chi duỗi cứng ) - Nếu hoàn toàn không phản ứng Trẻ < tuổi - Nếu trẻ có động tác vận động tự nhiên bú tay khua tay, đưa tay nắm đồ vật - Nếu trẻ khơng có động tác vận động tự nhiên gây đau trẻ gạt tay ta 5đ - Nếu gây đau, trẻ có co gập tay chân khơng gạt tay ta 4đ - Nếu gây đau, trẻ rút tay chân mà tay chân có cử động dị hình cứng bóc vỏ não (2 tay co, chân duỗi) - Nếu đáp ứng "duỗi cứng não"( tứ chi duỗi cứng ) - Nếu hồn tồn khơng phản ứng 6 Chẩn đoán & xử trí mê trẻ em Dựa vào đáp ứng mở mắt (E = eye opening): Áp dụng cho lứa tuổi - Nếu trẻ mở mắt tự nhiên - Nếu trẻ không mở mắt tự nhiên ta bảo gọi to trẻ mở - Nếu trẻ mở mắt ta gây kích thích đau - Nếu trẻ khơng cịn mở mắt ta gây kích thích đau Điểm 3đ 2đ Dựa vào đáp ứng lời nói (verbal response) > tuổi - Nếu bệnh nhân trả lời câu hỏi không gian (ở đâu) thời gian (sáng hay chiều) : - Nếu trả lời sai (ví dụ : buổi sáng trả lời buổi chiều) - Nếu bệnh nhân nói thành lời lời rời rạc vô nghĩa với câu hỏi - Nếu hỏi lớn không trả lời gây đau miệng bệnh nhân phát âm mà ta khơng nhận biết từ - Nếu cấu véo không phát âm - tuổi - Nếu trẻ nói từ câu có nghĩa - Nếu trẻ nói thành lời vơ nghĩa - Nếu trẻ khóc la thét - Nếu trẻ phát âm thô trầm không thành từ - Khơng có phản ứng - 23 tháng - Nếu trẻ cười , gù gù hay khóc địi mẹ - Nếu trẻ khóc , dỗ cho trẻ nín - Nếu trẻ khóc la thét - Nếu trẻ phát âm thô trầm không thành từ - Khơng có phản ứng 1đ 5 Điểm số GCS (Glasgow Coma Scores = Điểm đánh giá hôn mê Glasgow) tổng số điểm đánh giá cọng lại : Như điểm số thấp đ cao 15 đ - Nếu GCS