BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ HỮU LIỆT VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh-Năm 2016 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tấn Cường PGS.TS Nguyễn Văn Hải Phản biện 1: GS.TS Lê Trung Hải Cục Quân Y Phản biện 2: PGS.TS Lê Lộc Bệnh viện Trung Ương Huế Phản biện 3: PGS.TS Dương Văn Hải Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Luận án bảo vện Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi…… giờ… ngày… tháng… năm…… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư đường mật bệnh lý hiếm, chiếm khoảng 2% tất ung thư người, phân chia thành ung thư đường mật gan gan Trong ung thư đường mật gan chia thành ba đoạn: ung thư đường mật đoạn xa, ung thư đường mật đoạn ung thư đường mật đoạn gần Ung thư đường mật đoạn gần chia từ chỗ đổ ống túi mật đến chỗ chia đôi ống gan phải trái chiếm khoảng 60-70% trường hợp ung thư đường mật gan Ung thư đường mật đoạn gọi u Klatskin, Klatskin mô tả năm 1965 Đây loại ung thư có tiên lượng xấu, điều trị triệt để thách thức lớn u xâm lấn tĩnh mạch cửa, động mạch gan đường mật gan đòi hỏi phải cắt bỏ hoàn toàn khối u đến bờ phẫu thuật không tế bào ác tính mà không làm tổn thương tĩnh mạch cửa động mạch gan Rất bệnh nhân nước ta đáp ứng yêu cầu đa số nhập viện muộn khối u xâm lấn vào mạch máu vùng rốn gan lan xa vào đường mật gan sở y tế có khả phẫu thuật triệt để loại u Tỷ lệ phẫu thuật triệt ung thư đường mật vùng rốn gan thay đổi lớn 20 năm qua, khoảng từ 30 - 80% phẫu thuật viên có kinh nghiệm Tỷ lệ biến chứng tử vong sau phẫu thuật cao Biến chứng lớn xảy khoảng 50% tử vong chu phẫu khoảng 5-18% Thời gian sống năm bệnh nhân sau phẫu thuật triệt để từ 20-40% tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, giai đoạn ung thư phương pháp điều trị thích hợp Tại Việt Nam, tất tài liệu có mô tả chung kết điều trị ung thư đường mật gan (ung thư rốn gan, đoạn đoạn cuối ống mật chủ) nghiên cứu riêng rẽ điều trị ung thư vùng rốn gan Tại bệnh viện Bình Dân, Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp (từ 1985-1990) sau 53 trường hợp (từ 1994-1996) ung thư đường mật gan, trường hợp phẫu thuật triệt để.Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật gan (2001-2005), 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để có đến 12 trường hợp tử vong nặng xin (41,37%) Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật gan (1994-1995) phẫu thuật tạm thời, tử vong sau phẫu thuật lên đến 34,6% Cũng bệnh viện Chợ Rẫy, năm từ 2004-2006 Nguyễn Thanh Bảo tổng kết 148 trường hợp ung thư đường mật gan - có 62 trường hợp ung thư vùng rốn gan - có trường hợp ung thư rốn gan loại IIIb phẫu thuật triệt để bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 13 ngày suy gan Hiện nay, sở y tế nước, việc điều trị phẫu thuật u Klatskin nhiều hạn chế, hầu hết điều trị tạm thời (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, đặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng phẫu thuật đặt dẫn lưu xuyên u với ống Kehr v.v ) Khi điều trị tạm thời, bệnh nhân có hy vọng sống thêm từ tháng đến năm Phẫu thuật triệt để hy vọng giúp bệnh nhân kéo dài thời gian sống Phẫu thuật tiên giới hạn việc cắt bỏ đường mật gan, mở rộng cắt gan kèm cắt đường mật, giúp cải thiện tỷ lệ sống Qua kết nghiên cứu tác giả, nhận thấy việc điều trị triệt để ung thư đường mật nói chung đặc biệt ung thư đường mật vùng rốn gan nói riêng Việt Nam vấn đề cần nghiên cứu sâu để cải thiện tỷ lệ sống cho bệnh nhân Trước kết hạn chế việc điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan Việt Nam, câu hỏi nghiên cứu muốn đặt là: -Đặc điểm ung thư đường mật vùng rốn gan nào, liệu phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan có thực Việt Nam hay không tỷ lệ sống qua thời gian hậu phẫu phần trăm? -Tỷ lệ tai biến phẫu thuật, tử vong biến chứng sớm sau phẫu thuật bao nhiêu? -Thời gian sống dài hạn bệnh nhân có khác so với nghiên cứu tác giả giới? Để trả lời cho câu hỏi trên, thực đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan với mục tiêu cụ thể: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan phẫu thuật triệt để bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá kết phẫu thuật triệt để yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau phẫu thuật Tính cấp thiết đề tài Ung thư đường mật vùng rốn gan hay gọi u Klatskin, chiếm từ 40-60% trường hợp Việc điều trị phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan thách thức lớn với phẫu thuật viên gan mật đặc tính giải phẫu học tính chất đặc biệt khối u vùng Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan xem phương pháp điều trị kéo dài thời gian sống Tuy nhiên, phẫu thuật gây tai biến, biến chứng cao Theo y văn, biến chứng nặng cao chiếm khoảng 50%, tỷ lệ tử vong gần có giảm, có báo cáo với tỷ lệ tử vong 0% Tuy nhiên, tỷ lệ sống năm hầu hết báo cáo không lớn 40% Việc điều trị triệt để chưa có đồng thuận tác giả trường phái giới, đặc biệt Nhật Bản, Ý, Pháp Mỹ tính phức tạp bệnh Tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu ung thư đường mật vùng rốn gan, việc điều trị chủ yếu PTBD ERCP đặt stent Các phương pháp điều trị chủ yếu giải tạm thời nhằm cải thiện chất lượng sống thời gian sống cho bệnh nhân Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan thực góp phần cải thiện chất lượng sống mà kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Những đóng góp luận án Cho đến Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu báo cáo phẫu thuật triệt ung thư đường mật vùng rốn gan, nghiên cứu bệnh lý Các nghiên cứu báo cáo nước trước nghiên cứu chung cho vấn đề ung thư đường mật với tỷ lệ phẫu thuật triệt để thấp tai biến biến chứng cao Nghiên cứu góp phần mở hướng điều trị ung thư đường mật nói chung ung thư đường mật vùng rốn gan nói riêng Việt Nam, tiền đề cho nghiên cứu bệnh lý Ngoài ra, theo theo tài liệu có đến thời điểm tại, vấn đề phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan nhiều điểm chưa thống trung tâm nghiên cứu lớn giới, kết nghiên cứu có đóng góp định vào y văn giới Bố cục luận án Luận án gồm 124 trang: Phần đặt vấn đề trang, mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 42 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết nghiên cứu 19 trang, bàn luận 42 trang, kết luận trang kiến nghị trang Có 45 bảng, 11 biểu đồ, 42 hình 164 tài liệu tham khảo có 13 tài liệu tiếng Việt, 151 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm ung thư đường mật vùng rốn gan 1.1.1 Định nghĩa: Ung thư đường mật vùng rốn gan ung thư xuất phát từ biểu mô đường mật từ chỗ đổ ống túi mật đến chỗ chia đôi ống gan phải ống gan trái 1.1.2 Phân loại ung thư đường mật vùng rốn gan theo BismuthCorlette: Phân loại Bismuth-Corlette giới thiệu năm 1975 có bổ sung năm 1992 -Loại I: U xuất phát từ ống gan chung đến bên chỗ chia đôi ống gan (P) gan (T) -Loại II: U lan đến chỗ chia đôi chưa lan đến đường mật gan -Loại IIIa: U lan qua khỏi ống gan chung xâm lấn vào ống gan phải -Loại IIIb:Khối u lan qua khỏi ống gan chung xâm lấn vào ống gan (T) -Loại IV: Khối u lan qua khỏi ống gan chung xâm lấn vào ống gan (P) ống gan (T) ; nhiều khối u đường mật gan xếp vào loại 1.1.3 Phân loại giai đoạn ung thư đường mật vùng rốn gan theo TNM AJCC/ UICC năm 2010 - Phân loại theo T: Đánh giá mức độ xâm lấn u dựa mối liên quan thành ống mật, tĩnh mạch cửa, động mạch gan xâm lấn quan lân cận Phân loại theo T chia làm loại: +T1 U xâm lấn đến thành ống mật +T2a U xâm lấn qua thành ống mật đến mô mỡ lân cận +T2b U xâm lấn qua thành ống mật đến nhu mô gan +T3 U xâm lấn tĩnh mạch cửa (phải trái), động mạch gan (phải trái) bên +T4 U xâm lấn tĩnh mạch cửa nhánh hai bên động mạch gan chung chỗ chia đôi thứ đường mật hai bên xâm lấn đến chỗ chia đôi thứ bên xâm lấn động mạch gan tĩnh mạch cửa đối bên - Phân loại theo N: Theo tiêu chuẩn UICC hạch vùng là: ống túi mật, quanh ống mật, quanh rốn gan, quanh đầu tụy, quanh tá tràng, quanh tĩnh mạch cửa, động mạch thân tạng, hạch mạc treo tràng Phân loại N chia thành nhóm: +N0 không di hạch vùng +N1 di hạch vùng (hạch ống túi mật, ống mật chủ, động mạch gan, tĩnh mạch cửa) +N2 di đến hạch quanh động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch mạc treo tràng và/ động mạch thân tạng - Phân loại theo M +M0 không di xa +M1 có di xa Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn ung thư vùng rốn gan theo UICC/ AJCC năm 2010: Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2a-b N0 M0 Giai đoạn IIIA T3 N0 M0 Giai đoạn IIIB T1 hoặcT2 T3 N1 M0 Giai đoạn IVA T4 N0 M0 N1 Giai đoạn IVB Bất kỳ T N2 M0 Bất kỳ T Bất kỳ N M1 1.1.4 Hình thái học ung thư đường mật vùng rốn gan Theo phân loại nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000: -Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm -Ung thư đường mật dạng khối -Ung thư đường mật dạng polyp 1.2 Tổng quan phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan Tùy thuộc vào phân loại Bismuth - Corlette phương pháp phẫu thuật khuyến cáo: -Loại I,II : Cắt đường mật gan kèm u + nạo hạch -Loại IIIa: Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (P) + cắt thùy đuôi + nạo hạch -Loại IIIb: Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (T) + cắt thùy đuôi + nạo hạch -Loại IV: Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan mở rộng + nạo hạch (cắt gan trung tâm) + cắt thùy đuôi ghép gan Tất nối ống mật với hỗng tràng theo kiểu Roux-En-Y Bảng 1.2 Tỷ lệ phẫu thuật triệt để thành công tác giả: Tác giả Năm Số BN Tỷ lệ PT cắt Tỷ lệ PT bỏ (%) triệt để (%) Jarnagin 2001 225 36 78 Nimura 2000 177 80 70 Puhalla 2003 88 42 33 Yi 2004 197 61 41 Otto 2007 99 71 75 Ito 2008 38 55 63 Igami 2010 298 70 74 Nagino 2012 574 76,1 76,5 Bảng 1.3 Tỷ lệ biến chứng tử vong tác giả: Tác giả Năm Số BN Biến chứng(%) Tử vong(%) Tabata 2000 75 38 12 Seyama 2002 67 43 Kawasaki 2003 79 14 1,3 Jarnagin 2005 106 62 7,5 Sano 2006 102 50 Baton 2007 59 42 Ito 2008 38 32 Igami 2010 298 43 Nagino 2012 574 57,3 4,7 Bảng 1.4 Thời gian sống sau phẫu thuật: Tác giả Năm Số BN Cắt R0 (%) Sống năm (%) Neuhaus 1999 95 61 22 Jarnagin 2001 80 78 39 Seyama 2002 67 64 40 Kawasaki 2003 79 68 40 Hemming 2005 53 80 35 Nishio 2005 301 77 22 Một số yếu tố ảnh hưởng tiên lượng sống sau phẫu thuật: loại đại thể, vị trí u, di hạch, di xa, thâm nhiễm mạch máu, thâm nhiễm thần kinh, khả phẫu thuật triệt để Trong số yếu tố việc cắt R0 yếu tố quan trọng xác nhận phân tích đơn biến đa biến 1.3 Các phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Hóa trị: Tác giả Murakami cộng báo cáo 42 trường hợp phẫu thuật triệt để sau có điều trị hoá trị hỗ trợ sau phẫu thuật dựa gemcitabin có tỷ lệ sống năm 57% bao gồm R0 R1 Tác giả Akamatsu cho hóa trị hỗ trợ kết hợp gemcitabin với cisplatin oxaliplatin có hiệu ung thư đường mật Xạ trị: Không chứng minh có hiệu ung thư đường mật Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có khối u đường mật vùng rốn gan xác định ung thư qua sinh thiết tức phẫu thuật, thời gian nghiên cứu có đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh khoa ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2008 đến tháng 12 năm 2013 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn 1: ung thư đường mật vùng rốn gan chẩn đoán dựa vào: -MRCP: u đường mật vùng rốn gan theo phân loại Bismuth-Corlette -CT-scan đa lát cắt dựng hình mạch máu -CEA, CA 19-9 -Cắt lạnh phẫu thuật: xác định ung thư đường mật Tiêu chuẩn 2: -Bệnh nhân không xơ gan xơ gan mức độ Child A theo Child-Pugh -Bệnh nhân với phân loại ASA-1, ASA-2 theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ -Bilirubin toàn phần nhỏ 20mg% -Đồng ý phẫu thuật triệt để với nguy giải thích -Không có chống định liên quan đến phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Dựa vào tiêu chuẩn loại trừ đề xuất Jarnagin năm 2001: Yếu tố liên quan đến u: Dựa hình ảnh MRCP CT-scan đa lát cắt dựng hình: -U lan rộng qua chỗ chia đôi thứ đường mật bên -Teo thùy gan với nhánh tĩnh mạch cửa bên đối diện bị thâm nhiễm bị tắc -Teo thùy gan với u xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ đường mật bên đối diện -U xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ đường mật bên thâm nhiễm làm tắc tĩnh mạch cửa bên đối diện Yếu tố di căn: -Di nhóm hạch N2 (hạch quanh động mạch, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng trên) -Di xa 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu khái niệm dùng nghiên cứu: 2.2.1.1 Loại hình nghiên cứu: Tiến cứu, có can thiệp, theo dõi dọc 2.2.1.2 Cỡ mẫu: Vì bệnh hiếm, với số lượng bệnh nhân nên không tính cỡ mẫu mà lấy hết tất trường hợp tiêu chuẩn chọn bệnh thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2008 đến tháng 12 năm 2013 khoa ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng -Đặc điểm chung: tuổi, giới -Đặc điểm lâm sàng: thời gian phát bệnh, triệu chúng vàng da, ngứa, dẫn lưu mật trước phẫu thuật -Đặc điểm cận lâm sàng: chất điểm ung thư CEA, CA 19-9, thay đổi AST, ALT, bilirubin 2.2.3 Đặc điểm tổn thương đường mật: -Phân loại, kích thước, giai đoạn, hình thái, độ biệt hóa 11 3.2 Đặc điểm tổn thương đường mật Bảng 3.1: Phân loại theo Bismuth-Corlette Phân loại Trước phẫu thuật Số BN Tỷ lệ(%) Loại I 10,9 Loại II 17,3 Loại IIIa 10,9 Loại IIIb 27 58,7 Loại IV 2,2 Sau phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%) 10,9 15,2 8,7 27 58,7 6,5 Bảng 3.2: Phân giai đoạn theo AJCC/UICC lần Giai đoạn II IIIa IIIb Số BN 31 14 % 67,4 2,2 30,4 Bảng 3.3: Hình thái u độ biệt hóa -Hình thái u Dạng thâm nhiễm Dạng khối Dạng polyp -Độ biệt hóa Trung bình Kém Đặc điểm Số BN 31 12 Tỷ lệ (%) 67,4 26,1 6,5 45 97,8 2,2 Bảng 3.4: Kết cắt lạnh Kết cắt lạnh R0 R1 Ung thư biểu mô tuyến Nghịch sản nặng Số BN 40 45 Tỷ lệ (%) 87 13 97,8 2,2 12 Bảng 3.5: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Cắt đường mật gan kèm u + nạo hạch Cắt đường mật gan kèm u + cắt thùy đuôi + nạo hạch Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (P) + cắt thùy đuôi + nạo hạch Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (T) + cắt thùy đuôi + nạo hạch Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (T) + nạo hạch Cắt gan trung tâm + cắt thùy đuôi +nạo hạch Cắt gan trung tâm+ nạo hạch Số BN Tỷ lệ (%) 19,6 6,5 4,3 24 52,3 6,5 6,5 4,3 Tất trường hợp nối ống gan với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y kèm dẫn lưu mật da Bảng 3.6: Kết phẫu thuật Tỷ lệ phẫu thuật Thành công Thất bại Số BN 39 Tỷ lệ (%) 84,8 15,2 3.3 Tai biến biến chứng Việc đánh giá lượng máu lúc phẫu thuật khó xác Bởi phẫu thuật, thực tưới rửa nhiều lần, đánh giá cách tương đối lượng máu dựa vào khối lượng máu truyền vào cho bệnh nhân sau phẫu thuật Bảng 3.7: Tổn thương mạch máu phẫu thuật Tổn thương mạch máu phẫu thuật Rách tĩnh mạch cửa Rách tĩnh mạch cửa (P) Rách tĩnh mạch cửa (T) Rách động mạch gan (P) Rách động mạch gan (P) tĩnh mạch cửa (P) Tổng Số BN (N=46) 13 10 27 Tỷ lệ (%) 2,2 28,3 2,2 21,7 4,3 58,7 13 Bảng 3.8: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số BN Tỷ lệ Xử trí (N=46) (%) Rò mật 17 37 Nội khoa Áp xe tồn lưu 4,3 Chọc dò dẫn lưu Viêm phúc mạc 2,2 Phẫu thuật Nhiễm trùng vết phẫu 8,7 Chăm sóc chỗ thuật Tổng 24 52,2 Nếu tính chung tai biến phẫu thuật biến chứng sau phẫu thật nghiên cứu có 28 trường hợp(60,9%) 3.4 Theo dõi sau điều trị -Hóa trị hỗ trợ 33 TH (78,6%), không hóa trị TH (21,4%) -Thời gian tái phát trung bình : 728±393,9 (ngày) hay (24,3±13,1 tháng) -Thời gian sống không bệnh TB 702,4 ±73,5 (ngày) hay (23,1±2,4 tháng) - Thời gian sống toàn TB: 838,8 ±89,3 (ngày) hay (27,5±2,9 tháng) - Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn: giai đoạn ung thư, bờ phẫu thuật, di hạch hóa trị liệu Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân Giới nam chiếm đa số với 32 trường hợp (69,5%), nữ chiếm 14 trường hợp (30,4%) Điều phù hợp với nghiên cứu giới 4.2 Đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan -Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: khối u thâm nhiễm phì đại quanh đường mật gây dầy thành đường mật U xâm lấn vào khoảng cửa làm vùng dầy lên Hầu hết trường hợp có thâm nhiễm nhu mô gan dạng hình cành có tiên lượng xấu Không may ung thư đường mật vùng rốn gan đa phần dạng thâm nhiễm Trong nghiên cứu chúng tôi, dạng thâm nhiễm chiếm 31 trường hợp (67,4%) Trong có 22 trường hợp (71%) u dính vào tĩnh mạch cửa 20 trường hợp (64,5%) u dính vào động mạch gan Mặc dù giải phẫu bệnh sau phẫu thuật phát trường hợp thâm nhiễm mạch máu, tính chất dính gây viêm xơ hóa bao quanh đường mật gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên việc phẫu tích cắt bỏ u 14 Đặc tính ung thư dạng thâm nhiễm mạnh theo chiều ngang sang quan lân cận việc phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan chứa nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng từ (37-85%) tử vong cao (10-20%) (tính chung cho dạng) Chúng có 10 trường hợp (21,7%) bị rách tĩnh mạch cửa, trường hợp (13%) rách động mạch gan trường hợp (4,3%) rách động tĩnh mạch gan tĩnh mạch cửa cố gắng tách khối u khỏi mạch máu lớn Có trường hợp tử vong, tất dạng thâm nhiễm, cố gắng cắt xa khối u đến mức cuối mặt cắt tồn tế bào ung thư (R1) Điều chứng tỏ việc ung thư dạng thâm nhiễm xâm lấn mạnh quan lân cận mà phát triển theo chiều dọc.Theo Sakamoto ung thư dạng thâm nhiễm ăn lan chủ yếu niêm mạc, chiều dài trung bình 6mm, ung thư dạng nhú dạng khối ăn lan chủ yếu lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20mm Tuy nhiên, nghiên cứu này, không đo chiều dài mặt cắt theo dạng mà dùng phương pháp cắt lạnh phẫu thuật, cắt lạnh liên tục đến mặt cắt không tế bào ung thư không khả cắt bỏ dừng lại (chấp nhận R1) Cả trường hợp tử vong dạng thâm nhiễm, chứng tỏ nhóm dạng thâm nhiễm nguy phẫu thuật cao nhóm lại Qua trường hợp này, nhận thấy việc chọn bệnh nhân cho phẫu thuật triệt để quan trọng phẫu thuật để đạt bờ phẫu thuật không tế bào ác tính vi thể (R0) biến chứng tử vong cao không cải thiện nhiều thời gian sống bệnh nhân Thời gian sống trung bình dạng thâm nhiễm nghiên cứu 588,2 ± 456,6 (ngày) Tuy nhiên, 31 trường hợp dạng thâm nhiễm đến thời điểm kết thúc nghiên cứu số bệnh nhân sống trường hợp (20,7%), chứng tỏ tiên lượng ung thư đường mật dạng thâm nhiễm không tốt -Ung thư đường mật dạng khối: khối kích thước thường từ 1-2cm dạng nốt màu trắng ngà U xuất phát từ niêm mạc, phát triển dọc theo lòng ống mật xâm lấn vào thành ống thành ống thành khối Chính u dạng dễ gây hẹp tắc lòng ống dẫn đến vàng da tắc mật Chúng gặp 12 trường hợp (26,1%) dạng này, 12 trường hợp bệnh nhân có tắc mật Tuy nhiên, việc phẫu tích vùng rốn gan không gặp nhiều trở ngại khối ung thư không thâm nhiễm với quan xung quanh (quan trọng tĩnh mạch cửa, động 15 mạch gan riêng hay động mạch gan phải) Trong nghiên cứu chúng tôi, có trường hợp dính vào tĩnh mạch cửa không trường hợp dính vào động mạch gan Tuy nhiên, trình phẫu tích u, có trường hợp (2,2%) tổn thương tĩnh mạch cửa trường hợp (4,3%) tổn thương động mạch gan Các trường hợp khâu lại dễ dàng xảy trường hợp phẫu thuật triệt để chưa có kinh nghiệm phẫu tích vùng Các trường hợp sau đó, không bị tổn thương động mạch gan tĩnh mạch cửa Qua trường hợp trên, nhận thấy rằng, u dạng khối to gây tắc mật việc phẫu tích dạng khỏi tĩnh mạch cửa hay động mạch gan không khó đòi hỏi phẫu thuật viên cần phẫu tích cẩn thận, tỷ mỹ vùng Trong trường hợp trường hợp mô bệnh học sau phẫu thuật có thâm nhiễm mạch máu, điều chứng tỏ u dính chèn ép mạch máu thâm nhiễm vào mạch máu việc phẫu tích u khỏi mạch máu khả thi Thời gian sống trung bình dạng khối 476,3 ± 417 (ngày) Đặc biệt, số 12 trường hợp ung thư đường mật dạng khối đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có bệnh nhân sống chiếm 75% Điều cho thấy ung thư đường mật dạng khối có tiên lượng tốt Theo Ebata, ung thư đường mật dạng khối có tiên lượng tốt dạng thâm nhiễm -Ung thư đường mật dạng polyp hay dạng nhú: loại ung thư gặp, đặc trưng khối u chứa nhiều chất nhầy nằm đường mật gan, ghi nhận u đường mật tiết nhầy (MPBT) Hầu hết khối u phát xuất từ ống mật gan có khả tiết nhầy, chất nhầy nằm tế bào u hầu hết trường hợp MPBT gây viêm đường mật tái phát, vàng da tắc mật gây dãn đường mật Đặc điểm bật MPBT xâm lấn Ohtsuka báo cáo 10 trường hợp MPBT, tất ung thư chỗ sang thương tối thiểu khu trú lòng ống mật Chính thế, tác giả cho MPBT phát giai đoạn sớm u tiết chất nhầy gây viêm đường mật gây tắc mật Tuy nhiên, giống ung thư dạng khối trình phẫu tích u vùng rốn gan không cẩn thận nên có gây tổn thương tĩnh mạch cửa trường hợp khâu lại dễ dàng lúc phẫu thuật Điều quan trọng ghi nhận, tất trường hợp sống khỏe mạnh trường hợp sống 16 sau năm nằm nhóm Bước đầu nhận thấy tiên lượng ung thư đường mật dạng nhú tốt tác giả Ohtsuka Hayashi đề cập Tuy nhiên, thực phân tích đơn biến với Logrank (Mantel-Cox) để so sánh thời gian sống nhóm, ghi nhận không nghĩa thống kê với p= 0,07 > 0,05 Kết ngày chưa phản ánh thời gian sống dạng bệnh nhân dạng polyp thấp Do đó, để có kết thuyết phục cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn nhóm -Mức độ thâm nhiễm vi thể: Trong nghiên cứu, ghi nhận phẫu thuật có 25 trường hợp (54,3%) u dính vào tĩnh mạch cửa 20 trường hợp (43,5%) u dính vào động mạch gan Tuy nhiên, giải phẫu bệnh sau phẫu thuật có trường hợp có thâm nhiễm tĩnh mạch cửa Điều chứng tỏ rằng, ung thư đường mật vùng rốn gan nói chung ung thư đường mật vùng rốn gan dạng thâm nhiễm nói riêng có tính chất viêm xơ hóa vùng rốn gan quanh mạch máu chủ yếu, có thâm nhiễm vào mạch máu chứng tỏ ung thư vào giai đoạn muộn Kinh nghiệm qua 46 trường hợp, nhận thấy khối u dính chặt vào mạch máu vùng này, không thực phẫu tích u khỏi mạch máu tiến hành cắt mạch máu chủ động sau nối tận tận, thực trường hợp thành công không trường hợp bị biến chứng sau cắt nối Ở đây, đánh giá u có xâm lấn mạch máu đơn giản, mạch máu cắt nối tận-tận tiến hành cắt nối Chúng chưa thực ghép mạch máu nghiên cứu 4.3.Lựa chọn phương pháp phẫu thuật Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan tùy thuộc vào phân loại Bismuth-Corlette Trong nghiên cứu lựa chọn phương pháp điều trị theo khuyến cáo tác giả: -Loại I, II: Cắt đường mật gan kèm u + nạo hạch -Loại IIIa: Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (P) + cắt thùy đuôi -Loại IIIb: Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (T) + cắt thùy đuôi -Loại IV: Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan mở rộng + nạo hạch cắt gan trung tâm + cắt thùy đuôi Tất nối ống mật với hỗng tràng theo Roux-en-Y làm mật-ruột-da kèm nạo hạch 17 Trong tất loại này, việc thực phẫu thuật triệt để loại IIIa, IIIb, IV có đồng thuận hầu hết tác giả phương Tây Châu Á Tuy nhiên, phẫu thuật triệt để áp dụng cho loại I II đồng thuận tác giả Tác giả Blumgart Kondo cho rằng, cắt đường mật gan nạo hạch đủ cho trường hợp loại I II Tác giả Ramos khuyến cáo cắt gan (T) phương pháp làm tăng khả phẫu thuật triệt để, an toàn làm tăng chất lượng sống sau phẫu thuật Các tác giả Kawasaki ủng hộ định cắt gan (P) họ cho động mạch gan (P) nằm phía sau ống gan chung nên dễ bị thâm nhiễm tế bào ung thư Seyama báo cáo tiên lượng tốt loại I, II với việc cắt gan (P) thùy đuôi.Theo kinh nghiệm Ikeyama cộng cho việc tiếp cận với ung thư đường mật loại I, II dựa hình thái giải phẫu đại thể bệnh Jang cho khác biệt thời gian sống cắt gan cắt đường mật đơn loại I II Trái lại, cắt gan bệnh nhân có vàng da làm tăng nguy biến chứng tử vong sau mổ Qua nghiên cứu tác giả, đồng quan điểm với tác giả Ikeyama, việc định phẫu thuật cắt gan dựa vào hình thái học u quan trọng Bởi vì, ung thư đường mật dạng thâm nhiễm, dạng khối dạng nhú dạng có trình diễn tiến bệnh khác tiên lượng dạng khác 4.4 Đánh giá kết phẫu thuật triệt để Bảng 4.1: So sánh phẫu thuật triệt để tác giả Tác giả Năm Số BN Tỷ lệ cắt R0 (%) Tỷ lệ tử vong (%) Dinant 2006 99 31 15 Baton 2007 59 68 Konstadoulakis 2008 59 66 Igami 2010 298 74 Nuzzo 2012 440 77 Nagino 2012 574 77 Chúng 2013 46 84,8 8,7 18 Trong 46 trường hợp, thực thành công 39 trường hợp chiếm 84,8% Đây tỷ lệ thành công cao Chúng có trường hợp thất bại, số có trường hợp (R1) trường hợp (8,7%) tử vong sau thời gian hậu phẫu suy gan nhiễm trùng có trường hợp R1 Tỷ lệ tử vong thời gian hậu phẫu không khác biệt so với tác giả giới 4.5 Tai biến biến chứng Bảng 4.2: Tai biến phẫu thuật biến chứng sau phẫu thuật Tác giả Năm Số BN Tai biến biến chứng (%) Dinant 2006 99 66 Baton 2007 59 42 Ito 2008 38 32 Rocha 2010 60 35 Regimbeau 2011 39 72 Nuzzo 2012 440 37 Chúng 2013 46 60,9 Tai biến biến chứng nghiên cứu cao so với hầu hết tác giả khác, điều chưa có kinh nghiệm nhiều phẫu thuật ung thư đường mật vùng rốn gan, tính riêng tai biến mổ biến chứng sau mổ tỷ lệ 58,7% 52,2% Tai biến phẫu thuật hầu hết tổn thương động tĩnh mạch vùng rốn gan, tổn thương động mạch gan (P) tĩnh mạch cửa (P) nhiều tương ứng chiếm 21,7% 28,3% Điều phù hợp với báo cáo tác giả khác cho động mạch gan (P) tĩnh mạch cửa (P) nằm gần u so với động mạch gan (T) tĩnh mạch cửa (T) nên việc u thâm nhiễm dính vào mạch máu dễ xảy Mặc dù tai biến cao xử lý phẫu thuật tốt cách khâu nối trực tiếp mạch máu lại, trường hợp chảy máu sau phẫu thuật tử vong phẫu thuật nguyên nhân Biến chứng sau phẫu thuật có 24 trường hợp chiếm 52,2%, số biến chứng rò mật cao với 17 trường hợp (37%) Tác giả De Castro Nagino cho rằng, biến chứng hậu phẫu thường gặp xì miệng nối mật ruột Điều dẫn đến biến chứng nhiễm trùng, chảy máu ổ bụng, suy gan tử vong sau phẫu thuật Mặc dù tỷ lệ xì rò 19 miệng nối cao điều trị bảo tồn không cần can thiệp phẫu thuật lại Qua thời gian vừa thực hành vừa rút kinh nghiệm, đến có kinh nghiệm nhiều việc phẫu tích, khâu nối tạo hình đường mật mổ 11 trường hợp gần không bị rò mật trường hợp Phương pháp mà lựa chọn thời gian sau này, thực nối mật ruột với mũi rời đường mật có kích thước nhỏ 1cm (đường mật lớn 1cm nối liên tục) với giải áp ống mật da (theo kiểu mật-ruột-da) Chúng nhận thấy với phương pháp kết mà nhận chưa có trường hợp rò mật sau phẫu thuật Chúng có trường hợp áp xe tồn lưu bị nghẹt ống dẫn lưu, dịch tụ lại không thoát Chúng tiến hành chọc dò hướng dẫn siêu âm dẫn lưu liên tục, bơm rửa ngày kèm phối hợp dùng kháng sinh phổ rộng sau bệnh nhân ổ định mổ lại Có trường hợp nhiễm trùng vết mổ (8,7%), trường hợp nằm số bệnh nhân có rò mật, hai trường hợp lại thành bụng bệnh nhân dầy, nhiều mỡ, thực đóng da thay khâu da chọn phương pháp bấm da mà dẫn lưu Theo tác giả Miyazaki cộng sự, bệnh nhân có thành bụng dầy, nhiều mỡ nên đặt ống dẫn lưu thành bụng, điều giảm tình trạng tụ dịch nhiễm trùng vết phẫu thuật Chúng thực theo phương pháp 10 trường hợp gần trường hợp bị nhiễm trùng vết phẫu thuật Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật nghiên cứu 8,4%, điều khác biệt so với tác giả khác giới Hiện nay, giới tỷ lệ dao động từ 5-18% Ở bảng 4.1, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay đổi từ 1,3-15%, đặc biệt nghiên cứu gần tỷ lệ tử vong 10%, điều chứng tỏ kết sớm việc phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan cải thiện đáng kể Qua trường hợp này, cho việc đánh giá phẫu thuật khả phẫu thuật triệt để trước tiến hành cắt bỏ u quan trọng Kinh nghiệm cho thấy, thực cắt lạnh phẫu thuật lần mặt cắt bờ phẫu thuật mà tế bào ác tính vi thể không nên cắt tiếp nữa, nên chấp nhận R1, lúc phải xem lại đánh giá trước phẫu thuật khả phẫu thuật triệt để Việc cố gắng để cắt thêm nhằm đạt R0 20 trường hợp dễ dẫn đến biến chứng tử vong sau phẫu thuật Theo Nagino tình trạng chức gan, tình trạng máu thời gian phẫu thuật có ảnh hưởng đến tử vong hậu phẫu Theo tác giả Zhang, hai nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật chủ yếu suy gan cắt gan mở rộng cắt gan kèm cắt TMC sốc nhiễm trùng suy đa quan tình trạng nhiễm trùng từ đường mật từ áp xe tồn lưu ổ bụng hay tình trạng xì rò miệng nối mật ruột Một số báo cáo gần chứng minh PVE trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt gan mở rộng 4.6 Thời gian sống sau phẫu thuật Thời gian sống không bệnh (DFS) nhiều tác giả giới quan tâm đưa vào nghiên cứu Tuy nhiên, định nghĩa thống khái niệm tác giả Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian tính từ sau phẫu thuật đến lần tái khám cuối trước bệnh nhân phát di tử vong bệnh DFS trung bình nghiên cứu 702,4 ±73,5 (ngày) hay ( 23,1±2,4 tháng) Đây khái niệm nên ghi nhận kết chưa so sánh với tác giả khác tác giả có khái niệm cách tính khác Tỷ lệ sống nghiên cứu năm, năm năm 81%, 36% 12% Kết thấp so với tác giả khác giới, với tỷ lệ sống năm từ 20-40% Tuy nhiên, có trường hợp có thời gian theo dõi năm, lại chưa đạt năm, có 18 trường hợp sống số có trường hợp sống năm Chúng tiếp tục theo dõi Với kết theo dõi đến thời điểm tại, nhận thấy việc phẫu thuật triệt để cải thiện đáng kể tỷ lệ sống so với phương pháp điều trị tạm bợ Theo Đỗ Hữu Liệt (2006), thời gian sống trung bình điều trị tạm bợ ung thư đường mật vùng rốn gan 111,6 ngày (21-195 ngày), Trần Đình Minh Tú (2013) 175,02 ngày (3-890 ngày) so với thời gian sống trung bình phẫu thuật triệt để 838,8 ±89,3 ngày Nghiên cứu Otani (2011) có thời gian sống trung bình điều trị tạm bợ tháng, phẫu thuật triệt để có thời gian sống trung bình 23 tháng, tỷ lệ sống năm 26,7% Tỷ lệ sống năm nghiên cứu 12%, thấp so với tác giả trên, tin tất bệnh nhân theo 21 dõi đủ năm tỷ lệ cao Bởi có thêm trường hợp sống năm Bảng 4.3: Thời gian sống sau phẫu thuật triệt để tác giả Tác giả Năm Số BN Cắt R0 Tỷ lệ sống (%) năm (%) Dinant 2006 99 31 27 Hasegawa 2007 49 78 40 Konstadoulakis 2008 59 66 34 Miyazaki 2009 107 59 28 Igami 2010 298 74 42 Hemming 2011 95 84 43 De Jong 2012 305 65 20 Song 2013 230 77 33 Chúng 2013 46 84,8 12 4.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống Hiện nay, tùy vào nghiên cứu tác giả mà có yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống khác Tuy nhiên, có yếu tố đạt đồng thuận tác giả tình trạng di hạch, bờ phẫu thật giai đoạn bệnh Trong nghiên cứu tiến hành phân tích đơn biến đa biến 13 yếu tố có yếu tố xác định có liên quan đến thời gian sống còn, yếu tố ghi nhận giống nghiên cứu tác giả, hóa trị liệu yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống ghi nhận nghiên cứu Di hạch ảnh hưởng đến thời gian sống còn: ung thư đường mật vùng rốn gan, việc lan rộng theo chiều dọc việc thâm nhiễm di theo chiều ngang theo hướng di hạch bạch huyết nhiều tác giả quan tâm.Tỷ lệ di hạch thay đổi từ 30-50% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ di hạch chiếm 41,3%, di hạch nhóm số 8, 12, 13 nhóm 30,4 %, 37%, 21,7% 19,6% Điều phù hợp với nghiên cứu Ito ông cho hạch di thường vùng rốn gan, quanh ống mật chủ, quanh tĩnh mạch cửa, động mạch gan phía sau tụy Trong bảng trên, hầu hết tác giả cho thấy di hạch yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến thời gian sống sau phẫu thuật Kitagawa phân tích di 110 trường hợp phẫu thuật, ông nhận thấy có 47,3% bệnh nhân di hạch, 35,5% di hạch vùng rốn gan (N1) với thời gian sống năm 30%, 15% điều đặc biệt ông ghi nhận có diện di 22 hạch quanh động mạch chủ tỷ lệ sống năm 0% Trong số nhóm hạch có di di nhóm hạch quanh ống mật chủ thường chiếm 42,7%, theo sau nhóm hạch quanh tĩnh mạch cửa (30,9%), nhóm hạch động mạch gan chung (27.3%), nhóm hạch sau tụy (14.5%), di hạch thân tạng bó mạch mạc treo tràng Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian sống hai nhóm phân tích đơn biến (Log Rank) đa biến (hồi qui Cox) có khác biệt rõ rệt Trường hợp nhóm di hạch, thời gian sống trung bình 1018,2±112,9 ngày (34,3±3,7 tháng), nhóm có di hạch 566±122,5 ngày (18,6±4 tháng) với p =0,01, khác biệt có ý nghĩa thống kê Bờ phẫu thuật ảnh hưởng đến thời gian sống còn: bờ phẫu thuật (mặt cắt) yếu tố tiên lượng quan trọng ung thư đường mật vùng rốn gan Neuhaus báo cáo tỷ lệ sống năm với cắt R0 39% so với 9% 0% cắt R1 R2, cắt R2 không trường hợp sống 22 tháng Trong lô nghiên cứu 400 trường hợp, Nishio cho yếu tố bờ phẫu thuật đóng vai trò quan trọng tiên lượng bệnh nhân, với tỷ lệ sống năm cắt R0 27%, cắt R1 2% Chúng có trường hợp R1, có trường hợp tử vong sau phẫu thuật, trường hợp tử vong sau 211 ngày; hai trường hợp lại sống với thời gian sống 68 ngày (2,3 tháng) 463 ngày (15,4 tháng), trường hợp tiếp tục theo dõi Tác giả Neuhaus báo cáo tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân R0 39%, bệnh nhân R1 9% R2 0% Trong nghiên cứu Cannon năm 2012 cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật R0, có thời gian sống trung bình 22,5 tháng so với tháng bệnh nhân không phẫu thuật với p [...]... có công thức điều trị hóa trị chuẩn cho ung thư đường mật do chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của việc điều trị hóa trị sau phẫu thuật triệt để Hiệu quả của hóa trị trên ung thư đường mật vẫn còn tranh cải Báo cáo của Murakami, trong phân tích hồi cứu 42 bệnh nhân ung thư đường mật vùng rốn gan được nhận điều trị hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật dựa trên... căn hạch, bờ phẫu thuật, giai đoạn bệnh và hóa trị KIẾN NGHỊ Phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan cần được áp dụng điều trị ở những trung tâm chuyên về gan mật vì nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp điều trị với tỷ lệ thành công cao và kéo dài được thời gian sống còn cho bệnh nhân Tai biến và biến chứng của phẫu thuật ung thư đường mật vùng rốn gan còn khá cao, trong thời gian... Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Cắt đường mật ngoài gan kèm u + nạo hạch Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt thùy đuôi + nạo hạch Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (P) + cắt thùy đuôi + nạo hạch Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (T) + cắt thùy đuôi + nạo hạch Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (T) + nạo hạch Cắt gan trung tâm + cắt thùy đuôi +nạo hạch Cắt gan trung tâm+... vong đều dưới 10%, điều này chứng tỏ kết quả sớm của việc phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan đã được cải thiện đáng kể Qua các trường hợp này, chúng tôi cho rằng việc đánh giá trong phẫu thuật khả năng phẫu thuật triệt để trước khi tiến hành cắt bỏ u là rất quan trọng Kinh nghiệm cho thấy, khi thực hiện cắt lạnh trong phẫu thuật 2 lần ở một mặt cắt bờ phẫu thuật mà vẫn còn tế... hiện ghép mạch máu trong nghiên cứu này 4.3.Lựa chọn phương pháp phẫu thuật Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan tùy thuộc vào phân loại Bismuth-Corlette Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn phương pháp điều trị theo khuyến cáo của các tác giả: -Loại I, II: Cắt đường mật ngoài gan kèm u + nạo hạch -Loại IIIa: Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (P) + cắt thùy... việc chọn lựa bệnh nhân trước khi phẫu thuật rất quan trọng và cần phải giải thích kỹ cho bệnh nhân cũng như thân nhân về những nguy cơ có thể xảy ra để họ quyết định việc điều trị Cần có nghiên cứu trong nước so sánh chất lượng sống của điều trị phẫu thuật triệt để và điều trị tạm thời về ung thư đường mật vùng rốn gan để có thêm thông tin nhằm lựa chọn phương pháp điều trị DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ... hình thái học, ung thư đường mật vùng rốn gan hầu hết là dạng thâm nhiễm nên các mô xung quanh u rất khó khâu, rất dễ bị chảy máu Cách tốt nhất trong trường hợp này là cố gắng phẫu tích cẩn thận tránh tổn thư ng mạch máu vùng này trước khi cắt được u +Bước 5: Thực hiện cắt gan trái trong trường hợp ung thư loại IIIb hoặc cắt gan phải cho ung thư loại IIIa, cắt gan trung tâm cho ung thư loại IV Chúng... biến và biến chứng trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với hầu hết các tác giả khác, điều đó do chúng tôi chưa có kinh nghiệm nhiều trong phẫu thuật ung thư đường mật vùng rốn gan, nếu tính riêng giữa tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ thì tỷ lệ này lần lượt là 58,7% và 52,2% Tai biến trong phẫu thuật hầu hết là tổn thư ng động tĩnh mạch vùng rốn gan, trong đó tổn thư ng động mạch gan (P) hoặc tĩnh... -Số lần và kết quả cắt lạnh trong phẫu thuật, nhóm hạch di căn, mức độ thâm nhiễm ( đại thể và vi thể trong phẫu thuật) , kết quả mô bệnh học trong phẫu thuật 2.2.4 Phương pháp điều trị triệt để: Trình tự thực hiện: +Bước 1: Thám sát ổ bụng và thực hiện phẫu tích vùng rốn gan +Bước 2: Phẫu tích u ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan Sau khi đánh giá u có thể phẫu thuật triệt để được, chúng tôi tiến hành... (60,9%), trong đó hay gặp các tai biến trong phẫu thuật là rách tĩnh mạch cửa phải, động mạch gan phải và biến chứng rò mật sau phẫu thuật Nguyên nhân của tỷ lệ tai biến và biến chứng còn cao như trên là do chưa có kinh nghiệm trong phẫu tích tiếp cận u đường mật vùng rốn gan, nhất là trong giai đoạn đầu của nghiên cứu Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 8,4% Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật triệt để 1 ... phân chia thành ung thư đường mật gan gan Trong ung thư đường mật gan chia thành ba đoạn: ung thư đường mật đoạn xa, ung thư đường mật đoạn ung thư đường mật đoạn gần Ung thư đường mật đoạn gần... điều trị phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan thách thức lớn với phẫu thuật viên gan mật đặc tính giải phẫu học tính chất đặc biệt khối u vùng Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn. .. thái học ung thư đường mật vùng rốn gan Theo phân loại nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000: -Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm -Ung thư đường mật dạng khối -Ung thư đường mật dạng