SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC (STRESS ECHOCARDIOGRAPHY ) Bs Mai Phạm Trung Hiếu Khoa Cấp cứu-Hồi sức tích cực-Chống độc I/ TỔNG QUAN : Bệnh tim thiếu máu cục tổn thương tim giảm cung cấp máu từ động mạch vành Nguyên nhân chủ yếu vữa xơ động mạch, co thắt, tổn thương động mạch vành giang mai, số nguyên nhân gặp như: dị dạng động mạch vành, chấn thương, tắc mạch cục máu đông từ nơi khác đến Những năm 1930 Tennant Wiggers [3][11] khảo sát mối liên hệ co tâm thu cung cấp máu thất trái bị thiếu máu, phình lên ( vô động) Khảo sát cho thấy liên quan thiếu máu tim (TMCT) lượng vùng tim, ghi lại hình ảnh vận động tim bất thường sau gắng sức Siêu âm tim gắng sức (SATGS) Harvey Feigenbaum [3] đưa dựa vào mối liên quan TMCT vận động bất thường thành thất trái Siêu âm dùng mục đích báo cáo vào năm 1979 phát triển nhiều vào năm 80 kỷ trước, phát triển hình ảnh, lưu trữ chuyển liệu Đối với mạch vành bình thường gắng sức làm tăng nhịp tim, co bóp tim đảm bảo mạch vành cung cấp máu, thông qua tăng lưu lượng máu tim Khi mạch vành bị hẹp, làm giảm cung cấp máu cho tim Khi gắng sức nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên Nếu cung cấp oxy không đủ TMCT tăng, chẳng sau vận động bất thường tim xảy Mức độ nghiêm trọng thay đổi vận động thành phụ thuộc vào thay đổi lưu lượng máu, tuần hoàn bàng hệ, áp lực sức căng thành thất trái Khi ngưng gắng sức, tiêu thụ oxy giảm, TMCT giảm Bình thường thành tim phục hồi hoàn toàn chức sau 1-2 phút, phần lớn tùy thuộc mức độ nghiêm trọng thời gian thiếu máu cục Tuỳ theo mức độ hẹp, tim giảm động, loạn động, vô động Cơ tim thiếu máu dần chức sống sót chia thành hai nhóm : tim ngủ đông tim choáng váng • Vùng tim choáng váng (stunned myocardium) vùng bị tổn thương thiếu máu giai đoạn ngắn dẫn đến chức co bóp, sức co bóp hồi phục theo thời gian • Vùng tim ngủ đông (hibernating myocardium) hậu thiếu máu mãn tính, nguồn tưới máu giảm sút đủ để trì tim sống sót, không đủ cho trình chuyển hóa mô cách đầy đủ, có tự điều chỉnh giảm chuyển hóa tế bào tim Hoặc tim ngủ đông tim bị choáng váng lập lập lại Vùng tim ngủ đông hồi phục sau tái tưới máu đầy đủ, không có nguy bị thoái hóa tế bào (xơ hóa lan rộng hơn), sức co bóp nhồi máu, hoại tử Việc xác định có vùng tim bị choáng váng ngủ đông để định bệnh nhân cần tái thông mạch vành Vì để đánh giá vùng cần phải làm test gắng sức: Điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tim gắng sức… Nhiều nghiên cứu chứng minh trình gắng sức, nhánh động mạch vành không cung cấp đủ máu cho vùng tim mà nuôi dỡng nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên làm cho vận động vùng bị ảnh hưởng Quá trình xảy sớm, chí trước thay đổi điện tâm đồ Chính nghiệm pháp siêu âm gắng sức có giá trị chẩn đoán cao đặc hiệu Siêu âm tim gắng sức : siêu âm tim qua thành ngực kèm với khả gắng sức bệnh nhân, để đạt tần số tim đích theo tuổi Trong trình gắng sức Bác sỹ làm siêu âm ghi nhận lại hình ảnh rối loạn vận động bất thường so sánh với vận động thành tim lúc nghỉ Báng 1[3][10] nêu nguyên nhân rối loạn bất thường lúc nghỉ lúc gắng sức Nguyên nhân vận động thành bất thường Khi nghỉ Nhồi máu tim Bệnh tim Viêm tim Bloc nhánh trái Tăng huyết áp hậu tải ( hypertension/ afterload mismatch) Cơ tim choáng váng Cơ tim ngủ đông Ngộ độc, Vd rượu Sau hậu phẫu Máy tạo nhịp Quá tải thể tích/ áp lực thất phải Khi gắng sức TMCT Tim bị xô lệch Bệnh tim Bảng 1: Nguyên nhân vận động thành bất thường Độ nhạy độ đặc hiệu (hình 1) : Một phân liệu độ nhạy độ đặc hiệu SATGS theo Garber Solomon [9], so sánh với ECG gắng sức cho thấy SATGS có độ nhạy độ chuyên biệt cao điện tâm độ gắng sức [14] Hình 1: Độ nhạy độ đặc hiệu SATGS Giá thành Hình : So sánh cận lâm sàng chẩn đoán bệnh mạch vành, SAT có giá thành thấp [12][13] II/ CÁC KIỂU SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC : Có cách tiến hành siêu âm gắng sức: - Gắng sức thể lực đạp xe ( tư nằm, ngồi, nửa nằm nửa ngồi ) hay chạy thảm lăn Phương pháp có ưu điểm hoạt động gắng sức gần với sinh lý bình thường, sử dụng thuốc nên không bị tác dụng phụ thuốc, an toàn Tuy nhiên có khó khăn cho việc đánh giá thường không theo dõi siêu âm liên tục, mà thực giai đoạn đầu, đỉnh gắng sức giai đoạn hồi phục Ở tư nửa nằm kiểm tra siêu âm dễ dàng hơn, Nhưng bệnh nhân lại khó khăn việc đạp xe không quen, khó đạt tần số tim tối đa - Gắng sức thuốc Dobutamin, Dipyridamole, Adenosine Đây phương pháp hay dùng thuận tiện cho ghi hình siêu âm người thầy thuốc chủ động trình kiểm tra Có loại thuốc hay sử dụng Dobutamin Dipyridamole, chúng an toàn, hiệu cao, có số tác dụng phụ định - Kích thích nhĩ qua thực quản, tạo nhịp Phương pháp dùng lâm sàng Nếu trạng thái gắng sức tim không bị thiếu máu, chứng tỏ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng tim đảm bảo, nghiệm pháp dương tính thể cách gián tiếp tuần hoàn vành bị tổn thương, không cung cấp đủ nhu cầu ôxy cho tim gắng sức III/ DƯỢC ĐỘNG HỌC MỘT SỐ THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG SATGS [3][6][11] : * Dobutamin loại cathecholamin tổng hợp, có tác dụng chọn lọc hệ tim mạch, thường dùng lâm sàng để cải thiện huyết động tình trạng cần thiết Dobutamin có thời gian bán huỷ ngắn, phút nên dùng an toàn, cần ngừng thuốc đa số trường hợp tác dụng ý muốn tự Thuốc chuyển hoá gan thải trừ qua mật, thận nên dùng đường tiêm tĩnh mạch Dobutamin với liều thấp ( dới 10 µg/ kg/phút ) tác dụng tăng tần số tim, mà có tác dụng dãn mạch nên làm tăng cung lượng tim, cung lượng vành thận, với liều cao làm tăng nhịp tim Dobutamin gây rối loạn nhịp tim so với thuốc nhóm, có tác dụng tăng huyết áp, tăng khả co bóp tim, nên tăng nhu cầu tiêu thụ oxy gắng sức thể lực, nên động mạch vành không đảm bảo cung cấp máu điều kiện gắng sức thiếu máu tim xuất nghiệm pháp dương tính Tác dụng phụ Hạ áp loạn nhịp Trong nghiên cứu 1118 Bn, 35% có 01 nhiều tác dụng phụ sau (5): NMCT không tử vong 0.1% Hồi hộp 35% ( Nhịp nhanh) Lo lắng 6% Đau ngực 19% Khó thở 5% Nhức đầu 4% Hạ áp 3% Nôn 8% Thay đổi ST 9% ( co thắt mạch vành với ST chênh lên xảy ra) Trong 5517 Bn loạn nhịp nghiên cứu có : Rung thất 0.05%, nhịp nhanh thất ổn định 4%, nhịp nhanh thất không ổn định 0.2%, nhịp nhanh thất 3% Thuốc đối kháng với Dobutamine: Do thời gian tác dụng ngắn (2 phút), có tác dụng phụ ngưng truyền Tuy nhiên TMCT gắng sức loạn nhịp xảy Ức chế bêta Esmolol, metoprolol, atenolol chích tĩnh mạch dùng * Dypiridamole ( tên thương mại Persantine) thuốc tan mỡ, thuộc nhóm chống kết tập tiểu cầu, gây dãn mạch, tăng nhịp tim dùng liều cao thời gian ngắn Cơ chế dãn mạch thông qua ức chế phosphodiesterase, giúp tăng lưu lượng máu gấp lần mạch vành bình thường, giảm cung cấp máu đến mô mạch vành bị hẹp Vì có rối loạn vận động vùng vùng mạch vành bị hẹp Về phương pháp gắng sức với Dipyridamole giống với Dobutamin, nhiên định trường hợp sau nhồi máu tim người ta thường sử dụng Dipyridamole Trong 01 nghiên cứu 3911 bệnh nhân liều 0.56mg/kg/phút, 47 % có 01 nhiều tác dụng phụ sau Tử vong NMCT 0.0001% NMCT không tử vong 0.05% Co thắt khí phế quản 0.15% Đau ngực 20% Chóng mặt 3% Nổi mẩn 3% Nôn 5% Nhức đầu 12% Hạ huyết áp 5% Hồi hộp 3% ST thay đổi 8% Thuốc đối kháng (antidote) với Dipyridamole Aminophylline cạnh tranh với phosphodiesterase, dùng liều tiêm tĩnh mạch 25 – 250mg Chống định với Dipyridamole : NMCT cấp vòng 48h ĐTNKÔĐ đau ngực lúc nghỉ 48h qua Bệnh phổi nặng suyển Suy chức tâm thu thất trái nặng Bloc AV độ II III tạo nhịp Hạ huyết áp lúc nghỉ Có tác dụng phụ Dipyridamole trước IV/ CHỈ ĐỊNH [1][2][4][5][7] : Nghi ngờ bệnh động mạch vành Không thực nghiệm pháp gắng sức thảm lăn, đạp xe đạp Biết bệnh động mạch vành để xác định vùng thiếu máu trước sau can thiệp phẫu thuật bắt cầu nối Biết bệnh động mạch vành để đánh giá vùng thiếu máu Phân tầng nguy : trước mổ lớn, sau NMCT Thăm dò khả sống tim (viability) Bảng : Chỉ định SATGS thuốc Chỉ định cụ thể theo hướng dẫn hội tim mạch Mỹ 2002[4] : Nhóm I: 1/ Siêu âm tim gắng sức bệnh nhân có nguy bệnh mạch vành trung bình kèm với bất thường ECG sau : a/ Hội chứng Wolff – Parkinson – White ( LOE : B) b/ ST chênh xuống 1mm lúc nghĩ LOE : B) 2/ Bệnh nhân có tái tưới máu trước ( PCI CABG) (LOE : B) 3/ Adenosin Dipyridamole thực bệnh nhân bệnh mạch vành có nguy trung bình kèm với ECG bất thường sau: a/ Tạo nhịp (LOE C) b/ Bloc nhánh trái (LOE : B) Nhóm IIb 1/ Siêu âm tim gắng sức bệnh nhân có nguy bệnh mạch vành thấp cao kèm với bất thường ECG sau : a/ Hội chứng Wolff – Parkinson – White ( LOE : B) b/ ST chênh xuống 1mm lúc nghĩ (LOE: B) 2/ Adenosin Dipyridamole thực bệnh nhân bệnh mạch vành có nguy thấp cao kèm với ECG bất thường sau: a/ Tạo nhịp (LOE C) b/ Bloc nhánh trái (LOE : B) 3/ Bệnh nhân có nguy bệnh mạch vành trung bình kèm với : a/ Dùng Digoxin ST chênh xuống 1mm so với đườngđẳng điện(LOE: B) b/ Phì đại thất trái ST xuống 1mm so với đườngđẳng điện (LOE : B) 4/ SAT GS Dobutamine có Bloc nhánh trái (LOE : C) V / CHỐNG CHỈ ĐỊNH [1][5][7] : CCĐ TUYỆT ĐỐI KHI LÀM VỚI MỌI TEST GẮNG SỨC: - Nhồi máu tim cấp chưa ổn định, Troponin dương tính - Cơn đau thắt ngực không ổn định - Hẹp thân chung có ý nghĩa - Không kiểm soát tình trạng rối loạn nhịp tim - Hẹp van động mạch chủ vừa nặng - HA > 220/120 mmHg - Thuyên tắc động mạch phổi cấp - Đang bị viêm thuyên tắc tĩnh mạch sâu - Hạ Kali máu ( SATGS với Dobutamine) - Viêm nội tâm mạc, màng tim, tim cấp - Tách thành động mạch chủ cấp - Phụ nữ có thai CCĐ TUYỆT ĐỐI VỚI SATGS BẰNG THUỐC DÃN MẠCH: - Nghi ngờ biết co thắt khí phế quản nặng - Bloc nhĩ thất độ II III mà máy tạo nhịp - Hội chứng suy nút xoang mà máy tạo nhịp - Uống Xanthines Dipyridamole vòng 24h CCĐ TƯƠNG ĐỐI VỚI SATGS BẰNG THUỐC DÃN MẠCH: - Nhịp chậm < 40 l/p - Hẹp nhẹ thân chung - Nhồi máu não gần VI/ CÁCH TIẾN HÀNH [3][5] : Ghi nhận phần hành chánh bệnh nhân : Tên, tuổi, địa  Đo nhãn áp : MP : MT:  Thuốc dùng : Trong ngày SATGS Dobu Trước ngày khám  Tiền : - Cao HA: - Cholesterol : Triglyceride : HDL: LDL: - Đái tháo đường: - Thuốc : - Thuốc ngừa thai :  Các triệu chứng tại:  Chỉ định SATGS Dobu :  Điện tâm đồ gắng sức : Với điều trị đau thắt ngực : Có  Không Với điều trị DIGITALIS Có  Không  Không thực được, lý : Mức gắng sức tới :…… Watts trong……phút Tần số tim :………/phút: Huyết áp tối đa :………mmHg Cơn đau thắt ngực : Có  Không  Nghi ngờ  ST chênh xuống chuyển đạo : Rối loạn nhịp tim:  Xét nghiệm khác : 2/ Thực SATGS với Dobutamine : DOBUTAMINE (Truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện với : 75 mg/6ml + 14 ml H2O, 1ml = 3750 microgram Hay 50 mg/4ml + 16 ml H2O, 1ml = 2500 microgram ) Tần số tim cần đạt = ( 220 – tuổi ) * 0.85 Khởi đầu microgram/Kg/phút Chỉnh liêu phút Thời điểm Huyết áp (mmHg) Tần số tim (lần/phút) Trước nghiệm pháp microgram/Kg/phút(= ml/giờ) 10 microgram/Kg/phút(= ml/giờ) 20 microgram/Kg/phút(= ml/giờ) 30 microgram/Kg/phút(= ml/giờ) 40 microgram/Kg/phút(= ml/giờ) Cho thêm mg ATROPINE ……… phút sau ngưng nghiệm pháp 3/ Thực SATGS với Dipyridamole : DIPYRIDAMOLE - ATROPINE (Truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện với : 70 mg Dipyridamole/ 14 ml + ml H2O, 1ml = 3.5 mg) Tần số tim cần đạt : Thời điểm Huyết áp Tần số tim (mmHg) (lần/phút) Trước nghiệm pháp Truyền dipyridamole 0.56 mg/kg/4 phút (= ml/giờ) - Phút thứ nghiệm pháp - Phút thứ nghiệm pháp Theo dõi sau truyền liều đầu: - Phút thứ nghiệm pháp Truyền dipyridamole 0.28 mg/kg/2 phút (= ml/giờ) - Phút thứ nghiệm pháp Theo dõi sau truyền liều thứ - Phút thứ 10 nghiệm pháp Cho thêm Atropine : - 0.25 mg ( phút thứ 12 nghiệm pháp) - 0.25 mg ( phút thứ 13 nghiệm pháp) - 0.25 mg ( phút thứ 14 nghiệm pháp) - 0.25 mg ( phút thứ 15 nghiệm pháp) Tác dụng phụ Theo dõi sau thêm Atropine - Phút thứ 16 nghiệm pháp Cho thêm Aminophyline mg/kg/3 phút (= ml/ giờ) phút sau ngưng nghiệm pháp VII/ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ * Theo Hội Siêu âm tim Mĩ [15], thông thường thất trái chia 16 vùng (Bảng ), số tác giả đề nghị thêm vùng 17 mỏm tim Bình thường thực nghiệm pháp gắng sức vùng thất trái tăng cường co bóp cách đồng đều, thể tăng độ dày thành thất kỳ tâm thu, giảm đường kính thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu, tăng tần số tim, tăng cung lượng tim Thông thường sau ngừng nghiệm pháp phút sức co bóp tim trở bình thường, tần số tim bình thường nhanh Vị trí Vùng tim Vùng tim Mỏm tim Số vùng Tên vùng Động mạch nuôi Trước Trước bên Dưới bên Dưới Dưới vách Trước vách Liên thất trước Liên thất trước Mũ Liên thất trước Vành phải Vành phải 10 11 12 13 14 15 16 Trước Trước bên Dưới bên Dưới Dưới vách Trước vách Trước Bên Dưới Vách Liên thất trước Liên thất trước Mũ Vành phải Vành phải Liên thất trước Liên thất trước Liên thất trước Liên thất trước Liên thất trước Bảng : Phân vùng tim Hình ảnh siêu âm Chú thích: PSGAx : Mặt cắt cạnh ức trục dọc, PSPAx : Cạnh ức trục ngang cột cơ, 4C : buồng từ mõm, 2C : buồng từ mỏm * Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ rối loạn vận động siêu âm: - Một vùng tim coi giảm vận động di động vào dày lên kỳ tâm thu (có tác giả lấy mức < 5mm, mức độ tăng lên 30%) Tuy nhiên điều phụ thuộc nhiều vào nhận định chủ quan thầy thuốc - Không vận động không thay đổi độ dày, không di động kỳ tâm thu so với tâm trương (có tác giả cho mức độ di động < 10% coi không vận động) Thường gặp sẹo nhồi máu cũ - Vận động nghịch thường kỳ tâm thu vùng lại vận động (ngược lại với vùng lành) thành thất lại mỏng so với kỳ tâm trương * Điểm số vùng : = Bình thường = Giảm vận động ( < 30% độ dầy tâm thu) = Không vận động hay vận động tối thiểu ( < 10%) = Vận động nghịch thường (thành tim di động tâm thu) = Phình thành tim (mỏng phình tâm thu tâm trương) * Đánh giá vận động vùng thành tim Nghỉ Gắng sức Phân tích Bình thường Tăng vận động Bình thường Bình thường Không thay đổi Bất thường Bình thường Giảm vận động Thiếu máu Giảm vận động Tăng vận động Bình thường Giảm vận động Không thay đổi Nhồi máu Giảm vận động Không vận động Không vận động Không vận động Tăng cường Xấu Nhồi máu ± Thiếu máu Đờ tim hay tim ngủ đông Nhồi máu * Nghiệm pháp coi dương tính có vùng tim bị rối loạn vận động, biểu xuất vùng giảm vận động mà trước gắng sức vận động bình thường, làm xấu vùng mà trước có rối loạn vận động Đồng thời người ta tiến hành cho điểm vận động thành (WMS) số vận động thành (WMSI) theo tiêu chuẩn hội siêu âm Mĩ trước làm nghiệm pháp thời điểm ngừng nghiệm pháp, đỉnh gắng sức pha phục hồi * Các dấu hiệu SAT gắng sức gợi ý TMCB bao gồm: Giảm vận động thành > vùng Giảm dầy thành tim > vùng Tăng động bù trừ vùng tim không TMCB * Các yếu tố ảnh hưởng dương tính giả : Kết âm tính giả Kết dương tính giả - Bệnh nhánh ĐMV - Bệnh tim không thiếu máu cục - Stress không phù hợp - Block nhánh trái - Hồi phục nhanh - Vận động vách liên thất sau phẫu thuật - Chất lượng hình ảnh - Tăng hậu gánh - Sai chệch phân tích kết - Chất lượng hình ảnh VIII/ Ngừng nghiệm pháp *Khi nghiệm pháp dương tính * Bệnh nhân đạt tần số tim cần thiết theo tính toán ban đầu biến đổi điện tim siêu âm tim ( nghiệm pháp âm tính ) *Khi có dấu hiệu nguy hiểm, tác dụng phụ nặng - Xuất đau thắt ngực rõ - Tụt huyết áp: HA tâm thu giảm 20 mmHg ( trước tiêm thuốc HA tâm thu 110 mmHg - Tụt huyết áp tâm thu 30-40 mmHg, huyết áp tâm thu lúc nghỉ 110-150 mmHg - Giảm 40 mmHg huyết áp trước tiến hành nghiệm pháp 150 mmHg - Tăng huyết áp tâm thu 220 mmHg, huyết áp tâm trương 120 mmHg - Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất nhịp đôi, ngoại tâm thu thất chùm - Cơn rung nhĩ, nhịp nhanh thất - ST chênh xuống > 2mm, ngang xuống - Sóng U âm - Bệnh nhân có triệu chứng không chịu đựng yêu cầu dừng nghiệm pháp, gặp cố kỹ thuật Điều trị: Đa số sau ngừng thuốc triệu chứng giảm dần hết Một số trường hợp cần thiết cho thuốc điều trị triệu chứng như: Nitroglycerin lưỡi, thuốc chẹn β tác dụng nhanh Esmolol, truyền dịch tụt huyết áp IX/ KẾT LUẬN : Ngày với tiến y học đại, nhiều nghiệm pháp không xâm lấn xâm lấn phát triển để chẩn đoán bệnh lý mạch vành Siêu âm tim gắng sức nghiệm pháp không xâm lấn có độ nhạy độ chuyên biệt cao, tốn kém, hiệu an toàn Siêu âm tim gắng sức giúp tìm vùng vô động, giảm động, loạn động Ngoài giúp phân tầng tiên lượng vùng tim để đánh giá trước sau can thiệp mạch vành qua da phẫu thuật bắt cầu Tài liệu tham khảo : 1/ Khuyến cáo hội Tim mạch học Việt Nam chẩn đoán, điều trị bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (2008) Trang 329 – 350 2/ Khuyến cáo hội Tim mạch học Việt Nam Áp dụng lâm sàng Siêu âm tim (2008) Trang 556 – 576 3/ Eugenio Picano (2009) Stress Echocardiography, 5th Edition 4/ ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina) 2002 Available at www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf 5/ Stress echocardiogrphy expert consessus statement European Association of Echocardiography European Journal of Echocardiogrphy (2008) 9, 415-437 6/ H Becher, J Chambers, K Fox BSE procedure guidelines for the clinical application of tress echocardiography, recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography A report of the British Society of Echocardiography Policy Committee Heart 2004; 90(SupplVI): vi23–vi30 7/ Nelson B Schiller, Xiushui Ren, Bryan Ristow Stress echocardiography: Indications, imaging techniques and safety UptoDate 18.2 8/ Competence Physicians American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Cardiology/American Heart Association/American College of statement on stress testing: A report of the American College of American College of Cardiology/American Heart Association clinical competence J Am Coll Cardiol 2000;36;1441-1453 9/ Safety and Performance Guidelines for Clinical Exercise Stress Testing On the Pulse (Newsletter of the Cardiac Society of Australia and New Zealand) 1993;V(3) 10/ Thomas H Marwick Stress echocardiography Heart 2003;89:113–118 11/ Thomas H Marwick (2003) Stress Echocardiography Its Role in the Diagnosis and Evaluation of Coronary Artery Disease, 2nd Edition 12/ Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance; Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance of the European Society of Cardiology et al (2004) Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report Eur Heart J 25:1940–65 13/ Garber AM, Solomon NA Cost-effectiveness of alternative test strategies for the diagnosis of coronary artery disease Ann Intern Med 1999;130:719-28 14/ Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, et al Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta-analysis Circulation 1989;80:87-98 15/ Patricia A.Pellikka, MD, SherifF.Nagueh,MD, AbdouA.Elhendy,MD,PhD, Cathryn A.Kuehl, RDCS, and Stephen G.Sawada,MD American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography doi:10.1016/j.echo.2007.07.003