BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN TƠN NGỌC VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẠI-TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN TƠN NGỌC VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẠI-TRỰC TRÀNG Chun ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.33.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS Nguyễn Văn Chừng PGS.TS.BS Trần Thiện Trung THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA: American Society of Anesthesiologists ALƠB: Áp lực ổ bụng BHƠB: Bơm ổ bụng BROMAGE: Thang điểm đánh giá mức độ vận động BV: Bệnh viện BN: Bệnh nhân CS: Cộng CVP: Central Venous Pressure COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Desease D8: Đốt sống ngực T12: Đốt sống thắt lưng 12 EtCO2: End tidal Carbondioxide GMTT: Gây mê toàn thể FEV1: Forced Expiratory Volume in the First second NKQ: Nội khí quản NSAIDs: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs GTNMC: Gây tê màng cứng PTNS: Phẫu thuật nội soi PTV: Phẫu thuật viên PCA: Patient controlled analgesia PCEA: Patient controlled epidural alnagesia PaCO2: Partial pressure of arterial carbondioxide PEEP: Positive end - expiratory pressure SaO2: Arterial oxygen saturation SpO2: Peripheral oxygen saturation SvO2: Mixed venous oxygen saturation VAS: Visual analog scale BIS: Bispectral Index BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT - American Society of Anesthesiologists: Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ - Central Venous Pressure: Áp lực tỉnh mạch trung tâm - Chronic Obstructive Pulmonary Desease: Bệnh viêm phổi tắt nghẽn mạn tính - End tidal Carbondioxide: CO2 cuối thở - Forced Expiratory Volume in the First second: Thể tích thở gắng sức giây - Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Thuốc kháng viêm khơng steroid - Patient controlled analgesia: Giảm đau bệnh nhân tự kiểm sốt - Partial pressure of arterial carbondioxide: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch - Positive end - expiratory pressure: Áp lực dương cuối thở - Arterial oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy máu động mạch - Peripheral oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy máu mao mạch - SvO2: Mixed venous oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy máu tỉnh mạch trộn - Visual analog scale : Thang điểm đau đồng dạng - Preempty analgesia: Giảm đau dự phòng - Multimodal analgesia: Giảm đau đa phương thức - Epidural stimulation test: Test kích thích màng cứng - Fast tract: Hồi phục nhanh chóng - Bispectral Index: Chỉ số thức tỉnh gây mê MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi ổ bụng 1.1.1.Sự thay đổi sinh lý PTNS ổ bụng 1.1.2 Lựa chọn kỹ thuật vơ cảm 18 1.2 Đau sau PTNS 21 1.2.1 Đau sau mổ 22 1.2.2 Đau sau PTNS ổ bụng: 27 1.2.3 Điều trị đau sau PTNS: 29 1.3 Gây tê ngồi màng cứng 32 1.3.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý khoang NMC 32 1.3.2 Cơ chế tác dụng thuốc khoang NMC 35 1.3.3 Những điểm kỹ thuật đặt catheter NMC 38 1.3.4 Hiệu giảm đau gây tê NMC nhiều loại phẫu thuật 40 1.3.5.Thuốc điều trị đau 42 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 49 2.2 Phương pháp nghiên cứu : 49 2.2.1 Nhóm E 49 2.2.2 Nhóm G 49 2.3 Chọn mẫu nghiên cứu 49 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 49 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 50 2.3.3 Cỡ mẫu: 50 2.4 Phương tiện nghiên cứu 50 2.4.1 Máy móc trang thiết bị 50 2.4.2 Thuốc 51 2.5 Kỹ thuật tiến hành 51 2.5.1 Chọn lựa bệnh nhân 51 2.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân: 52 2.5.3 Thực gây mê hồi sức phòng mổ 52 2.5.4 Giảm đau sau mổ 55 2.6 Theo dõi mổ: 56 2.7 Theo dõi sau mổ 56 2.7.1.Theo dõi chung 56 2.7.2 Bệnh nhân đánh giá mức độ đau 56 2.7.3 Bác sĩ đánh giá đau theo thang điểm VAS ( Visual Analog Scale) 57 2.7.4 Mức độ an thần theo ASA 58 2.7.5 Mức độ vận động (theo thang điểm Bromage cải biên) 58 2.7.6: Buồn nơn, nơn, ngứa, run 58 2.7.7: Đánh giá hài lòng BN 58 2.8 Thu thập xử lý số liệu: 58 2.9 Vấn đề y đức: 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng nhóm bệnh nhân: 60 3.1.2 So sánh tình trạng bệnh nhân trước mổ nhóm 61 3.2 Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật 64 3.3 Những yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê ngồi màng cứng 67 3.4 Những yếu tố liên quan đến gây mê hồi sức phẫu thuật 69 3.5 Theo dõi thay đổi thơng khí huyết động gây mê 70 3.6 Theo dõi diễn biến sau phẫu thuật 74 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm chung BN nghiên cứu: 84 4.2 Đặc điểm PTNS đại-trực tràng 88 4.3 Bàn kỹ thuật gây tê NMC liên tục 91 4.4 So sánh chất lượng giảm đau mổ phương pháp 98 4.4.1: So sánh chất lượng giảm đau 98 4.4.2 So sánh thay đổi thơng khí huyết động phương pháp 99 4.5 So sánh chất lượng giảm đau biến chứng sau mổ phương pháp 102 4.5.1 So sánh chất lượng giảm đau sau mổ phương pháp 102 4.5.2 So sánh biến chứng phương pháp 105 4.6 So sánh hài lòng BN 107 KẾT LUẬN 109 KIẾN NGHỊ 111 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập liệu PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 So sánh PTNS mổ mở 16 Bảng 1.2 Phân loại dây thần kinh 23 Bảng 1.3: Vị trí catheter NMC so với vị trí phẫu thuật 35 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3.2 So sánh tuổi trung bình, chiều cao trung bình, cân nặng trung bình, phân bố giới nhóm nghiên cứu 61 Bảng 3.3 So sánh tình trạng ASA nhóm 61 Bảng 3.4 So sánh bệnh kèm theo nhóm 62 Bảng 3.5 Số lượng bệnh kèm bệnh nhân 63 Bảng 3.6 Tiền sử lần mổ trước 63 Bảng 3.7 Cảm giác đau bệnh nhân lần mổ trước 63 Bảng 3.8 Chẩn đốn phẫu thuật 64 Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật 65 Bảng 3.10 Số lỗ đặt Trocar 65 Bảng 3.11 So sánh độ dài trung bình lỗ mở lấy bệnh phẩm, thời gian mổ, lượng máu 66 Bảng 3.12 Những thơng số kỹ thuật tê NMC 67 Bảng 3.13 Đánh giá cảm giác đau bệnh nhân tiến hành kỹ thuật 69 Bảng 3.14 Liều lượng thuốc mê sử dụng mổ 69 Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, lượng dịch truyền trung bình, nước tiểu, thuốc lợi tiểu 70 Bảng 3.16 Những thay đổi EtCO2 bơm ổ bụng 70 Bảng 3.17 So sánh tần suất thay đổi huyết động nhóm 72 Bảng 3.18 So sánh tỉ lệ hạ huyết áp nặng [...]... PTNS đại – trực tràng, với mong muốn nâng cao chất lượng gây mê và kiểm soát đau tốt sau PTNS chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài cứng phối hợp thuốc tê Marcaine và Fentanyl trong và sau PTNS đại - trực tràng 2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây mê toàn thể trong và sau. .. không được phơi bày và tăng độ khó của PTNS Việc phối hợp nâng thành bụng và BHÔB áp lực thấp (5mmHg) có thể cải thiện điều kiện phẫu thuật 1.1.2 Lựa chọn kỹ thuật vô cảm Gây mê toàn thể, gây tê vùng, gây tê tại chỗ đều được sử dụng trong PTNS [1], [10], [13], [14], [32], [33], [35], 1.1.2.1 .Gây mê toàn thể Gây mê nội khí quản và thở máy được khuyến cáo cho các PTNS ổ bụng kéo dài Kỹ thuật này cần dãn... pháp GMTT bằng thuốc mê tĩnh mạch và gây mê với thuốc mê hô hấp dùng mặt nạ thanh quản đều có hiệu quả và an toàn như nhau trong mổ nội soi về trong ngày [7], [29], [38] 1.1.2.2 Gây tê vùng Có một số lợi ích được ghi nhận khi mổ nội soi dưới gây tê vùng: bệnh nhân tỉnh, có thể phát hiện sớm những biến chứng Giãn mạch dưới vùng tác dụng của thuốc tê và không thở máy áp lực dương sẽ làm giảm những thay đổi... sau phẫu thuật [47] Perla E và cộng sự (CS) [120] thấy rằng đau nặng ở giai đoạn sớm sau mổ (0-4 giờ) PTNS và mổ mở cắt đại tràng là 46% và 54% Xi Hong và CS [149] trong một nghiên cứu so sánh về nhu cầu Morphine sử dụng ở 24 giờ sau PTNS và mổ mở cắt đại tràng là tương đương nhau Giảm đau tốt không những đem lại cảm giác thoải mái cho người bệnh, mà còn làm nổi bật hơn những ưu điểm của phẫu thuật nội. .. [111] 1.1.2.3 Gây tê tại chỗ PTNS với gây tê tại chỗ ít được dùng do khí CO2 làm kích thích phúc mạc Khí N2O có thể tốt hơn khi chọn vì giảm hấp thu vào hệ thống và hạn chế kích thích lên khoang phúc mạc PTNS qua lỗ vào cực nhỏ có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ có hoặc không dùng an thần [70], [111] 21 1.1.2.4 Phối hợp gây tê vùng với gây mê toàn thể PTNS ngày càng được thực hiện cho phẫu thuật lớn:... và ASA II, III 9 Biểu đồ 1.4 Giảm đau đa phương thức “ multimodal analgesia” 30 Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 60 Biểu đồ 3.2: Mốc chọc tê ngoài màng cứng 67 Biểu đồ 3.3: Số lần chọc gây tê NMC 68 Biểu đồ 3.4 : Diễn biến của EtCO2 trong khi phẫu thuật 71 Biểu đồ 3.5: Diễn biến của mạch trong khi phẫu thuật 71 Biểu đồ 3.6 : Diễn biến của. .. đại tràng Phương pháp vô cảm cho PTNS lớn ở bụng kinh điển vẫn là gây mê toàn thể (GMTT), kiểm soát đường thở bằng ống nội khí quản, dãn cơ tốt tạo điều kiện bơm hơi ổ bụng, phẫu trường rộng để phẫu thuật viên (PTV) phẫu tích [1], [6], [10] Tuy nhiên nhiều nghiên cứu về đau sau PTNS lớn ở bụng đều cho kết quả: nhu cầu về giảm đau sau PTNS là rất nhiều và cần thiết, đặc biệt ở thời điểm 24 giờ đầu sau. .. nghĩa sau PTNS Ngược lại với PTNS làm giảm sang chấn phẫu thuật, đáp ứng nội tiết đối với PTNS và mổ mở là không khác nhau, nồng độ huyết tương của cortisol và catecholamine, chuyển hóa cortisol và catecholamine trong nước tiểu và nhu cầu gây mê ở 2 phương thức là tương tự nhau Nôn và buồn nôn sau mổ Nôn và buồn nôn sau mổ có thể xem là một vấn đề đặt biệt của phương pháp mổ nội soi Bơm hơi khoang bụng,... cũng có thể gây hội chứng chèn ép khoang ở vùng chi thấp hơn 1.1.1.4 Những lợi ích và hậu quả sau PTNS Nhiều nghiên cứu chứng minh, PTNS giúp BN hồi tỉnh nhẹ nhàng và nhanh chóng, giảm đau nặng sau và cảm giác hài lòng chung của BN và đáp ứng cân bằng nội môi tốt hơn Đáp ứng stress Ở những BN cắt túi mật, PTNS làm giảm đáp ứng stress ở giai đoạn cấp như thường thấy sau phẫu thuật mổ mở Nồng độ của protein... ĐỀ Phẫu thuật nội soi (PTNS) thực sự bắt đầu từ thập niên 80 của thế kỷ trước Do có nhiều ưu điểm nên ngay khi ra đời PTNS đã đem lại những thành công tốt đẹp và được coi là một bước ngoặc trong ngành ngoại khoa [4], [20], [21] Ngày nay các phẫu thuật lớn trong ổ bụng đều có thể thực hiện được dưới sự hỗ trợ của nội soi hoặc hoàn toàn phẫu thuật bằng nội soi như: cắt gan, cắt dạ dày, cắt lách, cắt đại ... DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN TƠN NGỌC VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẠI-TRỰC... lượng gây mê kiểm sốt đau tốt sau PTNS chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu giảm đau gây tê ngồi cứng phối hợp thuốc tê Marcaine Fentanyl sau PTNS đại - trực. .. tràng Đánh giá tác dụng khơng mong muốn phương pháp gây tê ngồi màng cứng phối hợp gây mê tồn thể sau PTNS đại – trực tràng 3 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi