BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM GIẢM THỜI GIAN RA HUYẾT ÂM ĐẠO CỦA VIÊN THUỐC NGỪA THAI KẾT HỢP SAU PHÁ THAI NỘI KHOA ĐỐI VỚI THAI DƯỚI 50 NGÀY VƠ KINH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM GIẢM THỜI GIAN RA HUYẾT ÂM ĐẠO CỦA VIÊN THUỐC NGỪA THAI KẾT HỢP SAU PHÁ THAI NỘI KHOA ĐỐI VỚI THAI DƯỚI 50 NGÀY VƠ KINH Chun ngành: PHỤ KHOA Mã số: 62.72.13.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: Gs Ts NGUYỄN DUY TÀI Ts NGUYỄN THỊ TỪ VÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam xem quốc gia có tỉ lệ phá thai cao khu vực mà toàn giới Theo thống kê Bộ Y tế Việt Nam [5] [6], số phá thai trung bình hàng năm Việt Nam ước tính khoảng triệu trường hợp, chiếm 1/3 trường hợp mang thai Tuy nhiên, số liệu phản ánh mức độ cung cấp dòch vụ phá thai khu vực y tế công, kể khu vực y tế tư nhân số phá thai Việt Nam cao Phá thai Việt Nam xem hợp pháp từ năm 1954, dòch vụ phá thai gia tăng thật từ năm 1980 Đối với thai kỳ sớm, phương pháp phá thai ngoại khoa chọn lựa hàng đầu Đến năm 2002, phá thai nội khoa thức cho phép sử dụng Việt Nam cho thai kỳ 50 ngày vô kinh, theo qui đònh Chuẩn quốc gia chăm sóc sức khoẻ sinh sản[17] Phá thai nội khoa (PTNK) nhanh chóng áp dụng tỏ an toàn, hiệu Song bên cạnh phá thai nội khoa có điểm không thuận lợi như: tình trạng huyết âm đạo kéo dài, giá thành dòch vụ cao, đòi hỏi hợp tác hiểu biết bệnh nhân… nên giới hạn việc sử dụng phương pháp Trong phá thai nội khoa, huyết âm đạo sau sẩy thai trọn thường kéo dài so với phá thai ngoại khoa qua ghi nhận Batya E (1999) [26], Jensen T (1999) [58], Paul M (1999) [76] Trong nước qua nghiên cứu Nguyễn Thị Bạch Nga (2006) [11], thời gian trung bình huyết âm đạo sau phá thai nội khoa 11 ngày phá thai ngoại khoa ngày Một số nghiên cứu nghiên cứu Nguyễn Thị Như Ngọc (1999) [70], Hòang Thị Diễm Tuyết (2003) [19], tổng kết Tổ chức y tế giới phá thai nội khoa năm 2000 [92] ghi nhận thời gian huyết âm đạo sau phá thai nội khoa kéo dài hai tuần chiếm 15-25% số bệnh nhân tham gia nghiên cứu Ra huyết âm đạo kéo dài phá thai nội khoa không vấn đề quan tâm bác só sản khoa mà ảnh hưởng đến sức khỏe mức độ hài lòng bệnh nhân phá thai nội khoa Thuốc viên ngừa thai kết hợp tác động lên niêm mạc tử cung qua khả tái tạo niêm mạc tử cung nhằm giảm lượng máu thời gian huyết âm đạo cường kinh hay rong kinh Elisabeth J (1990) ghi nhận[37] Trong lý thuyết thực hành lâm sàng, huyết sau phá thai nội khoa có giống cường kinh hay rong kinh không, thật chưa có câu trả lời Như “ Dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp tác động đến nội mạc tử cung làm giảm chảy máu sau phá thai nội khoa hay không?” Từ thực tế câu hỏi nghiên cứu trên, tiến hành thực đề tài: “Khảo sát khả làm giảm chảy máu thuốc viên ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa”, với hy vọng giải đáp vấn đề thầy thuốc bệnh nhân quan tâm dòch vụ phá thai nội khoa MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có nhóm chứng: Đánh giá hiệu làm giảm thời gian huyết âm đạo viên thuốc ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa thai 50 ngày vô kinh, thực với mục tiêu sau: Xác đònh hiệu làm giảm thời gian huyết âm đạo viên thuốc ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa thai 50 ngày vô kinh dựa vào so sánh tỉ lệ huyết âm đạo kéo dài 14 ngày hai nhóm có dùng không dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa Xác đònh lượng máu hai nhóm nghiên cứu phương diện lượng máu trung bình thay đổi nồng độ huyết sắc tố Khảo sát tác dụng không mong muốn thường gặp hai nhóm có dùng không dùng viên thuốc ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU TÌNH HÌNH PHÁ THAI NỘI KHOA ĐỐI VỚI THAI DƯỚI 50 NGÀY VƠ KINH TẠI VIỆT NAM Kể từ thức cho phép chấm dứt thai kỳ sớm người cách sử dụng Mifepristone Misoprostol Pháp năm 1998 [60] đến có nhiều quốc gia giới chấp nhận phương pháp Đồng thời giới có nhiều nghiên cứu Grimes DA (1997) [47], Baird DT (2002) [24], Fiala C (2004) [43], Hamoda H (2005) [51], Bracken H (2006) [29] nhằm chứng minh tính hiệu quả, độ an tồn phương pháp, tìm kiếm phác đồ an tồn nhất, hiệu thuận tiện cho người phụ nữ phá thai nội khoa (PTNK) Tại Việt Nam, sau hàng loạt kết nghiên cứu PTNK ngồi nước, Bộ Y tế thức cơng nhận PTNK cho thai kỳ 50 ngày vơ kinh biện pháp phá thai an tồn hệ thống cung cấp dịch vụ sức khỏe sinh sản Việt Nam cho phép áp dụng rộng rãi tồn quốc từ năm 2002[6][17] Đến nay, hầu hết sở y tế tuyến trung ương[3] [4] [72] tuyến tỉnh[1] nước có đủ khả điều kiện cung cấp dịch vụ phá thai nội khoa Số PTNK báo cáo trung tâm ngày gia tăng Bên cạnh đó, tính hiệu quả, độ an tồn, tính thuận tiện cao PTNK nên ngày có nhiều phụ nữ chọn lựa phương pháp phá thai Tại bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện cung cấp dịch vụ phá thai cao Việt Nam: 10% tổng số phá thai nước[5], tỉ lệ PTNK cho thai kỳ 50 ngày vơ kinh so với hút thai thay đổi từ 12% vào năm 2005 lên đến 40% năm 2006 [4] 1.1 Tuyến áp dụng Theo qui dịnh chuẩn quốc gia cung cấp dịch vụ sức khỏe sinh sản, chương phá thai an tồn ban hành 2002 Bộ Y tế: Phá thai nội khoa áp dụng sở cung cấp dịch vụ sức khỏe sinh sản tuyến trung ương, tuyến tỉnh tương đương Người thực hiện: phải bác sĩ sản phụ khoa huấn luyện PTNK, có khả giải thủ thuật hút/nạo buồng tử cung cầm máu Ngồi ra, khách hàng phải đến sở y tế vòng 60 phút với loại phương tiện có sẵn [7] [17] 1.2 Chỉ định Phụ nữ tự nguyện muốn sử dụng thuốc để đình thai ngồi ý muốn chấp nhận hút thai phương pháp thất bại Tuổi thai cho phép phá thai nội khoa 50 ngày vơ kinh Việc xác định thai tử cung quan trọng phá thai nội khoa khó khăn phân biệt thai ngồi tử cung triệu chứng sau phá thai nội khoa Người phụ nữ phải có tình trạng sức khỏe tốt khơng có chống định 1.3 Chống định Những bệnh lý chống định Mifepristone bệnh lý thượng thận, ung thư phụ thuộc steroid, dị ứng với Mifepristone Chống định với Prostaglandin: bệnh tim, tăng nhãn áp, thiếu máu hồng cầu liềm, huyết áp tối đa 100 mmHg, dị ứng với Prostaglandin Tiền sử huyết khối, rối loạn đơng máu, phải điều trị thuốc thường xun kéo dài Phụ nữ cho bú (phá thai nội khoa áp dụng người phụ nữ vắt bỏ sữa thời gian uống thuốc) Ở phụ nữ mang dụng cụ tử cung muốn phá thai nội khoa phải tháo dụng cụ tử cung trước thực phá thai 1.4 Xác đònh tuổi thai trước phá thai nội khoa Tuổi thai PTNK quan trọng liên quan đến đònh phá thai phác đồ PTNK, thường tuổi thai PTNK tính đơn vò ngày không theo tuần Thông thường xác đònh tuổi thai dựa vào ngày kinh chót, khám lâm sàng siêu âm Tuy nhiên thực tế, việc nhớ ngày kinh chót bệnh nhân có cách xác Đối với khám lâm sàng xác đònh có thai tương đối dễ dàng phân biệt tuổi thai theo ngày yêu cầu đònh PTNK điều đơn giản thai kỳ sớm Do việc xác đònh tuổi thai 50 ngày vô kinh theo đơn vò ngày chủ yếu dựa vào siêu âm[21] [63] Tuổi thai tính theo nguyên tắc sau[63]: Nếu siêu âm trước phá thai thấy túi thai, chưa có phôi thai: Tuổi thai (ngày) = 30 + đường kính trung bình túi thai (mm) ± ngày Đường kính trung bình túi thai đo theo chiều, đo từ bờ túi thai bên sang bờ túi thai bên chiều khác nhau, sau lấy trung bình cộng kết đo Với siêu âm đầu dò âm đạo với máy siêu âm độ ly giải cao thấy túi thai lòng tử cung đường kính trung bình túi thai 2-3 mm Tuy nhiên cần phân biệt túi thai thật túi thai giả dựa vào dấu hiệu[63]: Bảng 1.1 Phân biệt túi thai với hình ảnh siêu âm Túi thai thật Túi thai giả Hình dạng Tròn hay bầu dục Vò trí Ở đáy hay tử cung, Ngay lòng Dài hay dẹt lệch vào lớp nội mạc tử tử cung cung Hình ảnh vòng đôi Có Không Việc xác đònh túi thai thật lòng tử cung quan trọng PTNK không loại trừ thai tử cung khó khăn phân biệt sau PTNK triệu chứng tương đối giống Hình ảnh túi noãn hoàng túi thai đạt 8-10mm, giúp xác đònh chắn thai tử cung, trừ trường hợp vừa thai vừa thai chiếm tỉ lệ 1/30,000 - 1/5,000 Hình 1.1 Túi thai sớm lòng tử cung[63] Hình 1.2 Hình ảnh túi noãn hoàng Trên siêu âm đầu dò âm đạo, túi thai đường kính trung bình đạt 18-20 mm, thấy hình ảnh phôi thai qua siêu âm Khi việc xác đònh tuổi thai nên dựa vào chiều dài đầu mông Tuổi thai tính theo chiều dài đầu mông phôi thai là: Tuổi thai (ngày) = 42 + CRL (mm) ± ngày Hình 1.3 Chiều dài đầu mông phôi thai siêu âm[63] CÁC THUỐC DÙNG TRONG PHÁ THAI NỘI KHOA 2.1 Phác đồ phá thai nội khoa cho thai kỳ 50 ngày vơ kinh Từ thuốc Mifepristone đời ứng dụng kết hợp với Misoprostol PTNK, giới có nhiều phác đồ PTNK cho thai kỳ 50 ngày vơ kinh Winikoff B [95] [96], Spitz IM (1998) [87], Gonzaleaz CH (1998) [48], Jean Pierre Guengant (1999) [57], Khan JG (2000) [64] Qua phân tích nhiều kết nghiên cứu, Tổ chức Y tế giới khuyến cáo phác đồ sử dụng 200 mg Mifepristone 400 mcg Misoprostol hiệu an tồn nhất[93] Khơng có khác biệt hiệu đường dùng Misoprostol thai 50 ngày vơ kinh [50] Tuy nhiên, sử dụng đường uống thuận tiện cho bệnh nhân nhiều chọn lựa đường khác Ngồi ra, phác đồ Bộ Y tế Việt Nam khuyến cáo áp dụng Việt Nam [6] 103 tượng giữ muối nước thành phần progestine Trong nghiên cứu này, đối tượng nghiên cứu dùng theo dõi vòng tháng, nên việc xuất tác dụng không mong muốn tăng cân thấp phù hợp Tác dụng không mong muốn khác Cũng giống nghiên cứu Oi Sang Tang cộng [75], kết nghiên cứu cho thấy không xuất tác dụng không mong muốn trầm trọng giảm thò lực, tăng huyết áp, thuyên tắc mạch, rối loạn chứng gan, vàng da… nghiên cứu Có lẽ thân tác dụng không mong muốn trầm trọng có tần suất xuất thấp, đặc biệt nhóm thuốc viên ngừa thai kết hợp có hàm lượng Ethinyl Estradiol thấp 50 mcg Theo báo cáo, tần suất xuất tác dụng không mong muốn gặp chiếm khoảng 1/45,000 [67] [79] , với cỡ mẫu nghiên cứu nghiên cứu khó có xuất tác dụng không muốn trầm trọng Ngoài ra, việc chọn lựa đối tượng dùng thuốc cẩn thận giảm đáng kể tác dụng không mong muốn trầm trọng xảy 4.5 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI TRỊ LIỆU Đa số đối tượng tham gia nghiên cứu hai nhóm dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp dùng giả dược đánh giá hài lòng hay hài lòng với phương cách điều trò tức dùng thuốc PTNK sau tiếp tục uống thuốc 21 ngày, chiếm tỉ lệ là: 89,25% 83,2% Mức độ không hài lòng chiếm tỉ lệ thấp nhất, 10,74% nhóm dùng thuốc 16,80% 104 nhóm dùng giả dược Sự khác biệt có ý nghóa thống kê hai nhóm dùng thuốc dùng giả dược, với giá trò p = 0,03 Lý lớn làm cho bệnh nhân không hài lòng huyết âm đạo kéo dài sau phá thai nội khoa, dó dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp làm giảm thời gian huyết sau phá thai nội khoa cách khác biệt với không dùng thuốc tạo nên khác biệt lớn mức độ hài lòng bệnh nhân sau phá thai Tuy nhiên triển khai thực tế, việc dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp liên tục ngày làm giảm mức độ hài lòng bệnh nhân phải nhớ ngày uống thuốc cho đầy đủ việc quên thuốc nguyên nhân gây huyết âm đạo bất thường Nghiên cứu Oi Sang Tang đánh giá mức độ hài lòng nghiên cứu nước có đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân sau PTNK, chưa có nghiên cứu kết hợp dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa Song PTNK, hầu hết nghiên cứu ghi nhận đa số đối tượng nghiên cứu cho hài lòng hay hài lòng với phương pháp phá thai, nghiên cứu Hoàng T.T.Ngân [12], Nguyễn T.B.Nga [12], Huỳnh T.Thức[14] 4.6 BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 4.6.1 Lý chọn đề tài nghiên cứu Năm 2002, Bộ Y tế Việt nam, Vụ Sức khỏe sinh sản ban hành đònh Hướng dẫn chuẩn quốc gia chăm sóc phá thai an toàn toàn diện, cho phép phá thai nội khoa trở thành dòch vụ thường qui 105 sở y tế chuyên ngành, dòch vụ phá thai Việt nam có thêm ngả rẽ Cả bệnh nhân người cung cấp dòch vụ cảm thấy nhẹ nhàng cung cấp dòch vụ phá thai nội khoa cho thai kỳ đến hết 49 ngày vô kinh [6] Tuy nhiên, huyết âm đạo kéo dài 14 ngày rào cản bệnh nhân chọn lựa dòch vụ phá thai nội khoa, đồng thời niềm trăn trở lớn người cung cấp dòch vụ [27] [64]ï Nguyên nhân huyết kéo dài 14 ngày PTNK gì, biện pháp khắc phục toán chưa có lời giải Từ trường hợp thực tế lâm sàng phá thai ngoại khoa lẫn nội khoa, bệnh nhân có nhu cầu sử dụng biện pháp tránh thai thuốc viên ngừa thai kết hợp, cho thấy thời gian huyết âm đạo dường ngắn hơn, có lẽ nội tiết ngoại sinh, đặc biệt ethinyl estradiol viên thuốc ngừa thai giúp cho việc tái tạo nội mạc tử cung trở nên nhanh so với nội tiết nội sinh đoàn hệ noãn tạo sau phá thai, nên làm giảm thời gian huyết âm đạo [73] [75] Do nghiên cứu với mong muốn chứng minh vai trò thuốc viên ngừa thai kết hợp việc huyết âm đạo PTNK Trước thực nghiên cứu này, giới có 02 nghiên cứu tác giả Oi Shang Tang, Hồng kông nhằm đánh giá hiệu thuốc ngừa thai uống dạng kết hợp với kết cục phá thai nội khoa [73] [75] nghiên cứu đánh giá hiệu viên thuốc ngừa thai uống dạng kết hợp lượng máu đo phá thai nội khoa Mifepristone Misoprostol kết hai nghiên cứu chưa ghi nhận khác biệt mang ý nghóa thống kê vai trò 106 viên thuốc ngừa thai kết hợp hiệu phá thai nội khoa giảm lượng máu phá thai nội khoa Tuy vậy, tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên có nhóm chứng gần tương tự hai nghiên cứu Oi Shan Tang, lại có nhiều điểm khác biệt thiết kế nghiên cứu nhằm xác nhận tình trạng huyết âm đạo kéo dài sau phá thai nội khoa chi tiết nghiên cứu Oi San Tang Cụ thể là: Đối tượng tham gia nghiên cứu nghiên cứu phụ nữ PTNK sảy thai vòng theo dõi khoa Kế hoạch hóa gia đình bệnh viện Từ Dũ Trong đối tượng tham gia nghiên cứu Oi San Tang phụ nữ phá thai nội khoa Do đó, nghiên cứu Oi San Tang không loại trừ trường hợp huyết âm đạo kéo dài nguyên nhân sót thai, sót nhau, nên làm ảnh hưởng đến kết cuối Phác đồ PTNK nghiên cứu cố gắng quy chuẩn [6][7][17] chọn lựa đối tượng so với nghiên cứu Oi Shan Tang [73] Thực vậy, phác đồ sử dụng 200mg Mifepristone uống, kết hợp với 400 mcg Misoprostol uống sau 36-48 cho thai kỳ 35-49 ngày vô kinh, phác đồ chứng minh hiệu cao cho nhóm tuổi thai nhiều nghiên cứu nước [1] [8] [10] [18] [20] giới phác đồ khuyến cáo Tổ chức y tế giới cho tuổi thai 49 ngày vô kinh[17] [22] [23] [41] [77] [93] Đối với nghiên cứu Oi Shan Tang [73] [75], phác đồ phá thai nội khoa sử dụng 200 mg Mifepristone uống, kết hợp với 400 mcg Misoprostol đặt âm đạo cho thai 107 kỳ đến hết 09 tuần tức 63 ngày vô kinh Phác đồ phá thai nội khoa phù hợp cho thai kỳ đến hết 49 ngày vô kinh Đối với thai kỳ từ 50 – 63 ngày vô kinh, theo khuyến cáo Tổ chức y tế giới liều Misoprostol đặt âm đạo nên 600 mcg thay 400 mcg[39] [50] Việc sử dụng phác đồ phá thai nội khoa không phù hợp với tuổi thai yếu tố làm tăng tỉ lệ sót thai, sót đương nhiên tăng tỉ lệ huyết âm đạo kéo dài Nghiên cứu nghiên cứu Oi Shan Tang [73] [75] thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có nhóm chứng, lực mẫu nghiên cứu Oi San Tang 80%, lực test nghiên cứu 90% Và cỡ mẫu nghiên cứu cao 470 hai nhóm, so với nghiên cứu Oi San Tang 90 Ngoài sở lý luận chọn mẫu nghiên cứu nghiên cứu Oi Shan Tang khác biệt Trong nghiên cứu, dùng tỉ lệ huyết âm đạo 14 ngày để tính cỡ mẫu Việc chọn lựa thời điểm 14 ngày thật huyết âm đạo tuần dù lượng bắt đầu ảnh hưởng đến sống, sinh hoạt công việc người phụ nữ Ngoài ra, thường sau phá thai nội khoa hay ngoại khoa bệnh nhân dặn dò trở lại sở y tế tái khám quanh thời điểm để đánh giá kết điều trò, đa số bệnh nhân trở bình thường Với nghiên cứu Oi Shan Tang dùng thay đổi nồng độ huyết sắc tố để ước tính lượng máu từ tính cỡ mẫu Trên thực tế, thay đổi nồng độ huyết sắc tố yếu tố thay đổi theo 108 nhiều yếu tố khác việc thời gian máu máu ví dụ chế độ ăn, tình trạng pha lõang hay cô đặc máu, tốc độ máu ạt hay rỉ rả… Với điểm khác biệt đó, nghiên cứu xem xét thực nhằm đánh giá cách khách quan vai trò thuốc viên ngừa thai kết hợp việc huyết âm đạo sau phá thai nội khoa 4.6.2 Những điểm mạnh nghiên cứu 4.6.2.1 Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có nhóm chứng xem loại nghiên cứu có mức độ tin cậy cao dịch tễ học lâm sàng nhằm chứng minh can thiệp có hiệu quả, có an toàn vấn đề sức khỏe[9] [16] [58] [88] Tuy nhiên thực tế, nghiên cứu áp dụng loại thiết kế tùy thuộc vào nhiều yếu tố khách quan nguồn nhân lực, thời gian nghiên cứu, kinh phí thực hiện, đặc biệt tiến hành nghiên cứu chọn ngẫu nhiên có mù đôi cách sử dụng giả dược điều khó tiến hành thực tế Việt nam, song cố gắng nhiều để thực nghiên cứu theo loại thiết kế Việc dùng giả dược với hình thức đóng gói hình dạng bên viên thuốc hoàn toàn giống với viên thuốc ngừa thai kết hợp giúp loại trừ sai lệch cảm nhận cá nhân từ phía bệnh nhân lẫn người cung cấp dòch vụ Cả bệnh nhân người cung cấp dòch vụ hoàn toàn nhận diện đâu thuốc thật đâu giả dược, có người phân 109 tích sau giải mã phân biệt đối tượng dùng thuốc thật đối tượng dùng giả dược Điều quan trọng số biến độc lập đánh giá mang tính chất chủ quan từ phía bệnh nhân người cung cấp dòch vụ, nên cảm nhận cá nhân bệnh nhân người cung cấp dòch vụ làm sai lệch kết nghiên cứu [88] Các đối tượng tham gia nghiên cứu chọn lựa cách ngẫu nhiên cách dùng bảng phân bố ngẫu nhiên máy tính[85], sau cho thuốc vào phong bì có in mã số nghiên cứu theo danh sách phân bố ngẫu nhiên người độc lập hoàn toàn nghiên cứu Khi bệnh nhân thỏa đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, bệnh nhân nhận phong bì thuốc theo thứ tự từ đến 520, tương ứng với mã số tham gia nghiên cứu Chỉ có nghiên cứu sinh người độc lập phân bố thuốc vào phong bì biết danh sách phân bố ngẫu nhiên Tuy nhiên, danh sách phân bố ngẫu nhiên niêm phong giữ kín sau hoàn tất việc phân bố thuốc vào phong bì ngày phân tích kết giải mã đối tượng tham gia nghiên cứu Do đó, đối tượng tham gia nghiên cứu có tính tương đồng hai nhóm tham gia nghiên cứu: nhóm dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp nhóm dùng giả dược, nên việc so sánh hai nhóm đảm bảo tính xác cao, có tồn yếu tố gây nhiễu, hai nhóm bò ảnh hưởng, giảm nhiều sai lệch ảnh hưởng đến kết Ngoài ra, việc chọn ngẫu nhiên hai nhóm nghiên cứu dân số nghiên cứu, làm tăng giá trò nội nghiên cứu cách đồng hóa yếu tố gây nhiễu hai nhóm mà làm gia tăng giá trò ngoại 110 suy nghiên cứu, tức từ kết nghiên cứu quy nạp cho cộng đồng dân số đích với độ tin cậy cao đặc tính đối tượng tham gia nghiên cứu đại diện cho dân số nghiên cứu 4.6.2.2 Cỡ mẫu lớn Cỡ mẫu nghiên cứu tính cẩn thận dựa kết nghiên cứu dẫn đường thực với hoàn cảnh cụ thể thực nghiên cứu Với cỡ mẫu 520 đối tượng, chia thành hai nhóm: 260 đối tượng thuộc nhóm dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp 260 đối tượng thuộc nhóm dùng giả dược đáp ứng cỡ mẫu tối thiểu để phát khác biệt hai nhóm nghiên cứu Do với cỡ mẫu nghiên cứu đủ mạnh để thuyết phục kết thu phương diện dòch tễ 4.6.2.3 Mất dấu thấp Mất dấu ảnh hưởng đến kết nghiên cứu [16] [58] [88] Vấn đề dấu vấn đề khó tránh nghiên cứu có thời gian theo dõi thử nghiệm lâm sàng, đoàn hệ tiền cứu[88] Việc dấu lớn thời gian theo dõi dài Nghiên cứu này, đối tượng tham gia nghiên cứu theo dõi tháng sau PTNK nên ngoại lệ Số dấu nghiên cứu 34 đối tượng, chiếm tỉ lệ 6,54% Một số biện pháp nhằm giảm tỉ lệ dấu đến mức tối thiểu có sàng lọc kỹ đối tượng tham gia nghiên cứu, điện thoại liên lạc thường xuyên với đối tượng tham gia nghiên cứu để nhắc nhở tái khám… Tỉ lệ dấu nghiên cứu so với thực tế cung cấp dòch vụ phá thai nói chung phá thai nội khoa nói riêng khoa Kế hoạch hóa gia đình bệnh viện Từ Dũ 111 [4] [19] Thực tế nay, tỉ lệ bệnh nhân tham gia tái khám theo hướng dẫn chiếm khoảng 60-70% trường hợp phá thai ngoại khoa 70-80% phá thai nội khoa[20] Tuy nhiên qua số nghiên cứu thực khoa Kế hoạch hóa gia đình bệnh viện Từ Dũ, thấy sàng lọc bệnh nhân tham gia nghiên cứu kỹ, tư vấn đầy đủ, dặn dò chu đáo đa số đối tượng tham gia nghiên cứu thực tốt việc tái khám, giảm đáng kể tình trạng dấu nghiên cứu[20] Bên cạnh đó, có 6,54% dấu, nên mẫu phân tích cuối 486 đối tượng hai nhóm, đảm bảo cỡ mẫu tối thiểu tính toán ban đầu 460 Về phương diện thống kê, tỉ lệ dấu 7% xem chấp nhận phân tích kết quả, tỉ lệ dấu nhỏ tỉ lệ mục đích chính: tỉ lệ máu âm đạo 14 ngày nhóm dùng thuốc ngừa thai 8,27% nhóm giả dược 14,34% 4.6.2.4 Tuân thủ nghiêm chỉnh vấn đề y đức nghiên cứu Đề cương nghiên cứu thông qua hội đồng khoa học Bộ môn Sản Phụ khoa đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, hội đồng khoa học bệnh viện Từ Dũ, đồng thời cho phép thực khoa kế hoạch hóa gia đình bệnh viện Từ Dũ Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh Tiến hành nghiên cứu thực tinh thần bảo vệ quyền lợi người tham gia nghiên cứu miễn phí xét nghiệm: nồng độ huyết sắc tố trước sau nghiên cứu, siêu âm đánh giá sau phá thai nội khoa, 112 băng vệ sinh phát hoàn toàn miễn phí cho đối tượng tham gia nghiên cứu suốt thời gian nghiên cứu Các đối tượng tham gia nghiên cứu hướng dẫn cặn kẽ cách theo dõi nhà, cách dùng thuốc, đặc biệt điện thoại nhắc nhở tái khám đến ngày Ngoài ra, dù đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, không muốn tiếp tục tham gia, rút khỏi nghiên cứu lúc mà phân biệt đối xử việc theo dõi chăm sóc Bên cạnh đó, thông tin đối tượng tham gia nghiên cứu bảo mật để phục vụ cho công tác nghiên cứu 4.6.3 Các hạn chế nghiên cứu Tuy nghiên cứu thực theo thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có nhóm chứng, xem loại thiết kế hoàn chỉnh tin cậy, song có hạn chế đònh 4.6.3.1 Phân tích kỳ Về kỹ thuật thực nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, cần thực phân tích kỳ nhằm đánh giá kết cách sơ để đònh có cần thực tiếp nghiên cứu hay không [58] [88] Trong tình có khác biệt rõ rệt kết hai nhóm nghiên cứu hay xuất nhiều tác dụng phụ trầm trọng buộc phải ngưng nghiên cứu liên quan đến vấn đề y đức kinh phí thực Tuy nhiên tiến hành nghiên cứu, phân tích kỳ không thực số yếu tố khách quan thời gian hạn hẹp, không đủ kinh phí để thuê người độc lập giải mã phân tích kết kỳ Song để khắc phục mặt hạn chế này, từ đầu 113 tiêu chuẩn ngưng nghiên cứu cách nghiêm ngặt đề Ngoài ra, trình thu thập số liệu, không ghi nhận có khác biệt mức đối tượng tham gia nghiên cứu tình hình máu âm đạo, tác dụng phụ hay ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng hay tương lai sinh sản sản phụ suốt thời gian thu thập số liệu vào thời điểm kỳ (06/2008-10/2008) Vì dù đánh giá kỳ xin phép lãnh đạo bệnh viện Từ Dũ Thầy hướng dẫn để dược tiếp tục tiến hành thu thập số liệu lại sở thông tin chung số liệu có 4.6.3.2 Đánh giá lượng máu nghiên cứu Việc tính lượng máu PTNK đối tượng tham gia nghiên cứu cách xác khó khăn đối tượng tham gia nghiên cứu bệnh nhân ngoại trú Cân băng vệ sinh liền bệnh nhân thay băng vệ sinh để đánh giá lượng máu không khả thi bệnh nhân nộp băng vệ sinh cho cán nghiên cứu thay băng vệ sinh Việc lưu giữ băng vệ sinh qua sử dụng mang đến nhóm nghiên cứu tái khám để cân hay thực đònh lượng lượng máu theo phương cách tương tự nghiên cứu Newton cộng [70] nghiên cứu Oi San Tang [75] không khả thi sở thực nghiên cứu Thứ việc lưu giữ băng vệ sinh qua sử dụng nộp cho cán nghiên cứu tái khám khó thưcï hiện, lý thời gian tái khám lâu, có 1-2 tuần lễ, tâm lý bệnh nhân Việt Nam cho băng vệ sinh vật thể dơ bẩn nên không thích cho người khác 114 thấy, lại khó chấp nhận việc lưu giữ băng thấm máu Thứ hai, lưu giữ băng vệ sinh qua sử dụng thời gian lâu đem cân để ước tính lượng máu không xác thành phần dòch máu bay hoàn toàn Thứ ba, dùng qui trình Newton để đònh lượng lượng máu sở hình thành alkaline haematin sau máu trích khỏi băng vệ sinh máy tự động Stomacher Lab Blender 15 phút dung dòch natri hydroxide 5%, sau dùng máy quang phổ để đo nồng độ alkaline haematin với bước sóng 550nm, so sánh với mẫu chuẩn có sẳn máu tónh mạch bệnh nhân [70] Phương pháp phức tạp, đòi hỏi phải có trang thiết bò dụng cụ, có nhân viên xét nghiệm biết qui trình đòi hỏi nhiều kinh phí mà nghiên cứu có Do nghiên cứu chọn phương pháp hệ thống ghi điểm đánh giá lượng máu hình ảnh (PBAC score system) cải tiến [55] [56] [98] để đánh giá lượng máu ước tính phá thai nội khoa Với phương pháp đối tượng tham gia nghiên cứu tự ghi nhận số băng vệ sinh sử dụng hàng ngày (tính 24 giờ) phân nhóm số băng vệ sinh dùng Theo kết nghiên cứu Mahmoud S Zakherah cộng [66] , thực Hoa kỳ cho thấy PBAC phương pháp đơn giản có độ xác tương đương với phương pháp Newton Trong nghiên cứu này, phân độ thấm băng vệ sinh chia thành nhóm tương ứng với hình dạng cấu trúc loại băng vệ sinh dùng nghiên cứu Ngoài để hạn chế sai lệch loại băng vệ sinh khác thò trường Việt nam có nhiều chủng loại, tiêu chuẩn đồng 115 ý sử dụng băng vệ sinh bệnh viện phát đề tiêu chuẩn thu nhận Song việc ghi nhận số nhóm băng vệ sinh hàng ngày đối tượng tham gia nghiên cứu mang tính chất chủ quan nên đánh giá lượng máu nghiên cứu mang tính tương đối ước tính lượng máu khẳng đònh cách xác hoàn toàn 4.6.4 Điểm đề tài Sử dụng thuốc viên ngừa thai kết hợp sau PTNK xác đònh sảy thai giúp giảm tỉ lệ huyết âm đạo kéo dài 14 ngày Thực vậy, PTNK cho thai kỳ 50 ngày vô kinh ngày chọn lựa tính hiệu thuận tiện sử dụng Tuy nhiên, huyết âm đạo kéo dài sau PTNK yếu tố trăn trởû người cung cấp dòch vụ yếu tố cản trở hài lòng người nhận dòch vụ Đa số đề tài nước PTNK tập trung chứng minh tính hiệu phác độ, đề tài khảo sát huyết âm đạo sau PTNK Do đó, kết nghiên cứu đề tài góp phần tìm giải pháp giảm tình trạng huyết âm đạo kéo dài PTNK, không ảnh hưởng đến sức khỏe người phụ nữ gây thiếu máu, gây nhiễm trùng đường sinh dục mà ảnh hưởng đến sinh hoạt, sống làm việc người phụ nữ Giảm huyết âm đạo sau PTNK tức tiết kiệm chi phí cho xã hội góp phân nâng cao chất lượng sức khỏe sinh sản cuả người phụ nữ 116 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đôi có nhóm chứng 486 bệnh nhân phá thai nội khoa có uống viên thuốc ngừa thai kết hợp hay uống viên thuốc giả dược sau phá thai nội khoa bệnh viện Từ Dũ, từ 11/2006 đến 11/2008 có kết luận sau: Tỉ lệ huyết âm đạo kéo dài 14 ngày nhóm dùng viên thuốc ngừa thai kết hợp nhóm giả dược 8,3% 14,3% Sự khác biệt có ý nghóa thống kê [giá trò p=0,03 ([...]... KỲ DƯỚI 50 NGÀY VƠ KINH Ra huyết âm đạo là một triệu chứng thường gặp và liên quan đến kết quả trong PTNK vì chứng tỏ hiện tượng sẩy thai đang tiến triển Đặc điểm ra huyết âm đạo trong PTNK bao gồm: Thời điểm bắt đầu ra huyết âm đạo, thời gian ra huyết âm đạo, lượng huyết ra qua âm đạo 3.1 Thời điểm bắt đầu ra huyết âm đạo Thời điểm bắt đầu ra huyết âm đạo trong PTNK phụ thuộc vào thuốc trong PTNK:... viên thuốc ngừa thai kết hợp đóng vai trò quan trọng giúp giảm tình trạng ra huyết âm đạo trong 48-72 giờ đầu sau điều trị Cơ chế tác dụng của viên thuốc ngừa thai kết hợp trong các trường hợp này là ức chế nội mạc tử cung, biến lớp tế bào màng đáy thành lớp màng rụng giả, sau đó tái lập lại chu kỳ nội mạc tử cung mới Đối với các trường hợp phá thai, nhất là phá thai nội khoa, cơ chế tác dụng của viên. .. Trong các trường hợp rong kinh rong huyết khơng có ngun nhân thực thể, thuốc viên ngừa thai kết hợp thường được sử dụng để điều trị với mục đích nhằm ổn định nội mạc tử cung Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Sản Phụ khoa Hoa kỳ, thuốc viên ngừa thai kết hợp dùng trong điều trị rong kinh rong huyết cơ năng thường có hiệu quả 70-80% các trường hợp Ngồi ra, thuốc viên ngừa thai kết hợp làm giảm đáng kể lượng... rằng phá thai nội khoa dài hơn mong đợi so với 5,4% ở nhóm phá thai ngoại khoa Tỉ lệ bệnh nhân phá thai nội khoa có số ngày ra huyết trên 14 ngày thay đổi từ 6.8% đến 25%, có lẽ liên quan đến tuổi thai và phác đồ sử dụng Đối với nghiên cứu Nguyễn Thị Bạch Tuyết [18], tỉ lệ ra huyết âm đạo trên 14 ngày là 15%, tương đương với nghiên cứu của Jean Piere Guengant và cộng sự [57] tỉ lệ ra huyết âm đạo trên... sử dụng thuốc ngừa thai kết hợp ngay vào ngày dùng Misoprostol để đánh giá lượng máu mất và thời gian ra huyết trong phá thai nội khoa Các nghiên cứu đều cho kết quả là khơng có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về phương diện thời gian ra huyết âm đạo và lượng máu mất trong PTNK khi có những can thiệp như dùng thuốc ngừa thai uống dạng kết hợp, hay dùng liều Misoprostol lập lại trong 1 tuần sau liều... 600 ngày 200 mg Mifepristone, 24 giờ 9±4 ngày sau Misoprostol 600 mcg Oi Shan Tang [73] 150 200 mg Mifepristone, 48 giờ 15,6 ngày Khơng sau 800 mcg Misoprostol uống hay đặt ÂD Ra huyết âm đạo kéo dài Ra huyết âm đạo trong PTNK sớm trung bình 9-13 ngày, được đánh giá là dài hơn so với phá thai ngoại khoa bằng hút thai [11], chính vì lẽ đó ra huyết âm đạo trong PTNK là một trong những yếu tố làm giảm. .. sự [72], 49% bệnh nhân PTNK đánh giá ra huyết âm đạo dài hơn dự kiến và có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê so với nhóm phá thai ngoại khoa là 24% Ngồi ra, ra huyết âm đạo trên 14 ngày thường được chọn là mốc để xem là ra huyết kéo dài trong đa số các nghiên cứu trong và ngồi nước Thực vậy, ở đa số các trung tâm cung cấp dịch vụ phá thai, 14 ngày sau phá thai nội khoa là thời điểm khuyến cáo bệnh nhân... tổ, do các tuyến ở nội mạc tử cung trở nên teo đét Vì vậy cũng góp phần giảm chảy máu kinh khi kết thúc vỉ thuốc ngừa thai [37] 4.5 Tác dụng không mong muốnï của thuốc viên ngừa thai kết hợp Nhìn chung, tác dụng không mong muốn của thuốc viên ngừa thai kết hợp thường hiếm gặp, đặc biệt khi sử dụng thuốc viên ngừa thai kết hợp có hàm lượng Estrogen thấp và khi sàng lọc cẩn thận các đối tượng sử dụng... ÂĐ sau 48 90 thai ... chứng: Đánh giá hiệu làm giảm thời gian huyết âm đạo viên thuốc ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa thai 50 ngày vô kinh, thực với mục tiêu sau: Xác đònh hiệu làm giảm thời gian huyết âm đạo viên. .. viên thuốc ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa thai 50 ngày vô kinh dựa vào so sánh tỉ lệ huyết âm đạo kéo dài 14 ngày hai nhóm có dùng không dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp sau phá thai nội. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM GIẢM THỜI GIAN RA HUYẾT ÂM ĐẠO CỦA VIÊN THUỐC NGỪA THAI KẾT HỢP SAU PHÁ THAI NỘI KHOA