BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN CÔNG KIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN CÔNG KIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: 62 72 56 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS BS HOÀNG THỊ LŨY PGS BS NGUYỄN XUÂN TRƯỜNG TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2008 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Nguyễn Công Kiệt MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ ANH-VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .5 1.1 CƠ CHẾ SINH BỆNH .5 1.1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1.1.2 SỰ TẠO VÕNG MẠC VÀ DÂY THẦN KINH 1.1.3 GEN RB1 1.1.4 HỌC THUYẾT KNUDSON (THUYẾT TWO HITS) 12 1.1.5 DI TRUYỀN TẾ BÀO TRONG UTNBVM 13 1.1.6 DI TRUYỀN PHÂN TỬ TRONG UTNBVM .14 1.2 CHẨN ĐOÁN UTNBVM 19 1.2.1 GIẢI PHẪU BỆNH UTNBVM 19 1.2.2.CÁC XÉT NGHIỆM PHỤ TRONG CÁC TRƯỜNG HP UTNBVM KHÓ CHẨN ĐOÁN 20 1.2.3 HƯỚNG XÂM LẤN VÀ DI CĂN CỦA UTNBVM 21 1.2.4 CẮT BỎ NHÃN CẦU VÀ XỬ LÝ U SAU PHẪU THUẬT 24 1.2.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THỰC THỂ, CƠ NĂNG VÀ HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN UTNBVM 25 1.2.6 PHÂN ĐỘ UTNBVM .29 1.2.7 CÁC BỆNH UNG THƯ ĐI KÈM .32 1.3 CÁC HƯỚNG XỬ TRÍ UTNBVM 33 1.3.1 XỬ TRÍ THEO PHÂN ĐỘ MỚI 33 1.3.2 XỬ TRÍ THEO UTNBVM MỘT MẮT VÀ HAI MẮT .35 1.3.3 XỬ TRÍ UTNBVM NƠI 37 1.3.4 XỬ TRÍ UTNBVM TỰ THOÁI TRIỂN .37 1.3.5 XỬ TRÍ UTNBVM DI CĂN 38 1.3.6 HƯỚNG XỬ TRÍ UTNBVM TRONG TƯƠNG LAI 38 1.4 TƯ VẤN DI TRUYỀN UTNBVM 39 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU .40 2.2 PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .41 2.3 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ 55 2.4 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .57 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UTNBVM 57 3.1.1 DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG 57 3.1.2 THỰC THỂ LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG .63 3.1.3 PHÂN ĐỘ VÀ BỆNH UNG THƯ ĐI KÈM 68 3.1.4 ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ 70 3.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG UTNBVM .71 3.2.1 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM .71 3.2.2 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CT 74 3.2.3.GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỌC DỊCH TIỀN PHÒNG 76 3.2.4 TÌNH TRẠNG XÂM LẤN CỦA UTNBVM QUA VI THỂ 77 3.3 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA UTNBVM 80 3.3.1.ƯỚC LƯNG TỈ LỆ VÀ PHÂN LOẠI BỆNH DI TRUYỀN 80 3.3.2 CÂY GIA HỆ CỦA BỆNH NHI UTNBVM CÓ BỆNH SỬ GIA ĐÌNH 83 3.3.3 ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN TẾ BÀO 85 3.3.4 ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN PHÂN TỬ 87 3.3.5 TƯ VẤN VỀ BỆNH UTNBVM CHO GIA ĐÌNH BỆNH NHI 90 3.4.QUI TRÌNH SÀNG LỌC 90 3.5 TÀI LIỆU TUYÊN TRUYỀN VỀ UTNBVM 93 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94 4.1 VỀ MỤC TIÊU KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UTNBVM 94 4.1.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 94 4.1.2 VỀ ĐẶC ĐIỂM THỰC THỂ LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG 97 4.1.3 VỀ PHÂN ĐỘ VÀ BỆNH UNG THƯ ĐI KÈM 98 4.2 VỀ MỤC TIÊU KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 99 4.2.1 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM 99 4.2.2 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CT 101 4.2.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỌC DỊCH TIỀN PHÒNG 102 4.2.4 VỀ ĐẶC ĐIỂM VI THỂ VÀ TÌNH TRẠNG XÂM LẤN CỦA UTNBVM 103 4.3 VỀ MỤC TIÊU KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA UTNBVM 107 4.3.1 PHÂN LOẠI DI TRUYỀN DỰA VÀO MARKER TÍNH TRẠNG .107 4.3.2 CÂY GIA HỆ CỦA BỆNH NHI UTNBVM CÓ BỆNH SỬ GIA ĐÌNH 112 4.3.3 VỀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN TẾ BÀO UTNBVM 113 4.3.4 VỀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN PHÂN TỬ UTNBVM 113 4.3.5 VỀ TƯ VẤN VÀ THỰC HIỆN TÀI LIỆU TUYÊN TRUYỀN VỀ UTNBVM 114 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120 CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHI BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UTNBVM MỘT SỐ HÌNH ẢNH NGHIÊN CỨU HƯỚNG DẪN KIẾN THỨC CHO GIA ĐÌNH BỆNH NHI VÀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ VỀ UTNBVM CÁC CHỮ VIẾT TẮT b base kb kilobase NST nhiễm sắc thể P phospho p130 protein 130 pRb protein RB RB retinoblastoma UTNBVM ung thư nguyên bào võng mạc THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Allele: alen Bilateral asymmetric retinoblastoma: UTNBVM hai mắt không đối xứng không Bilateral symmetric retinoblastoma: UTNBVM hai mắt đối xứng, Bilateral retinoblastoma: UTNBVM hai mắt Brachytherapy: xạ trò tiếp cận C-terminus: đầu C Chemoreduction: làm nhỏ khối u hóa trò Choroidal melanoma: u sắc tố màng mạch Coats’ disease: bệnh Coats Coloboma: tật khuyết mắt Conservative treatment: điều trò bảo tồn Conserved: bảo toàn Craniospiral radiation: chiếu xạ sọ-tủy Cutting cryo: liệu pháp lạnh có cắt mô Dephosphorylation: khử phosphoryl, lấy phospho Duplication: nhân đôi, lặp đoạn Endophytic: hướng nội External Beam Radiotherapy - ERB: xạ trò Expressivity: độ biểu Exon: exon Exophytic: hướng ngoại Extraocular retinablastoma: UTNBVM xâm lấn nhãn cầu Extropion uveae: lộn màng bồ đào Fixed pupil: phản xạ đồng tử Fleurette: dạng cánh hoa Foam cell: tế bào bọt Functional change: biến đổi chức Genetic disease: bệnh gen Genotype: kiểu gen Granulomatous uveitis: viêm màng bồ đào hạt Heterochromia: dò sắc Hyperthermia: liệu pháp tăng nhiệt Hyperphosphorylated: tăng phosphoryl hóa Hyphema: xuất huyết tiền phòng Hypophosphoryted: giảm phosphoryl hóa Hypopyon: mủ tiền phòng Indolent endophthalmitis: viêm nội nhãn không đau Intraocular retinoblastoma: UTNBVM nhãn cầu Intrathecal chemotherapy: hóa trò màng cứng Intron: intron Lamina cribrosa: sàng củng mạc Leukocoria: đồng tử trắng Local periocular chemotherapy: hóa trò chỗ cạnh nhãn cầu Local intraocular chemotherapy: hóa trò chỗ nhãn cầu Loss-of-function mutation: đột biến chức Macula: hoàng điểm Metastatic retinoblastoma: UTNBVM di Microretrognatia: tật hàm nhỏ thụt vào New germline mutation: di truyền giao tử N-terminus: đầu N Pupillary reflex: phản xạ đồng tử Penetrance: mức ngoại Phenotype: kiểu hình Phosphorylation: phosphoryl hóa Photocoagulation: quang đông Physical change: biến đổi hình thái Pigment migration: di cư sắc tố Pinealoblastoma: u nguyên bào tuyến tùng Pocket Domain: pocket domain Prediposition: tố bẩm Primitive neural ectodermal tumors: u có nguồn gốc ngoại bì thần kinh Proptopsis: lồi Pseudocoloboma of sclera: khuyết củng mạc giả Pseudohypopyon: mủ tiền phòng giả Radiation-induced retinopathy: bệnh võng mạc phóng xạ Radioactive plaque: đóa xạ Radioprotector: chất bảo vệ chống phóng xạ Red-reflex test: thử nghiệm phản hồi màu đỏ Replication: chép Retina glioma: u tế bào thần kinh đệm võng mạc Hình 5.83 Dây thần kinh thò bò xâm lấn có kích thước to Hình 5.84 Tư vấn cho gia đình bệnh nhi Bộ môn Di truyền HƯỚNG DẪN KIẾN THỨC CHO GIA ĐÌNH BỆNH NHI VÀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ VỀ UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC LỜI NÓI ĐẦU Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) u ác tính mắt sơ sinh trẻ nhỏ Phát bệnh sớm điều trò khỏi, giữ thò lực tránh tử vong Cha mẹ bệnh nhi người phát dấu hiệu bất thường bệnh Ở BV Mắt TPHCM, suốt năm qua đa số bệnh nhân đến điều trò muộn (trung bình tháng) nên bệnh hầu hết giai đoạn nặng, có nhiều biến chứng tiên lượng tử vong cao Nguyên nhân đến điều trò muộn thường gia đình nghó bệnh không nguy hiểm, điều kiện khám bệnh, không đồng ý với đònh điều trò từ đầu BS Mắt, chữa trò không cách (dùng thuốc nam) chẩn đoán lầm tuyến y tế sở Quyển tài liệu cung cấp cho bậc cha mẹ, cán y tế sở thông tin UTNBVM Tài liệu đề cập đến dấu hiệu thường gặp UTNBVM nhóm đối tượng nguy cần theo dõi để phát bệnh sớm với hy vọng góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong bảo tồn mắt cho bệnh nhi UTNBVM NỘI DUNG Ung thư nguyên bào võng mạc gì? Cấu tạo chức nhãn cầu Các biểu ung thư nguyên bào võng mạc Khía cạnh di truyền ung thư nguyên bào võng mạc Chẩn đoán ung thư nguyên bào võng mạc Phân loại ung thư nguyên bào võng mạc Các biến chứng muộn ung thư nguyên bào võng mạc Điều trò ung thư nguyên bào võng mạc UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC LÀ GÌ? UTNBVM u ác tính xảy mắt hay mắt, sơ sinh hay trẻ nhỏ, có tần suất 1/15.000 - 1/30.000 trẻ sinh sống Ở BV Mắt TPHCM có khoảng 30 bệnh năm UTNBVM xảy tất chủng tộc, bé trai bé gái Khối u UTNBVM phát sinh từ võng mạc, từ lớp tế bào tiếp nhận ánh sáng đảm nhận chức thò giác Bệnh gọi UTNBVM mắt xảy mắt, UTNBVM mắt xảy mắt Đa số trường hợp (75%) bệnh xảy mắt, lại xảy mắt (25%) Hầu hết bệnh nhi UTNBVM tính gia đình (> 90%), có khoảng 10% có thành viên gia đình bò bệnh CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG CỦA NHÃN CẦU Chiều dài trước-sau nhãn cầu khoảng 24mm người trưởng thành khoảng 18mm trẻ em Nhãn cầu có lớp: Củng mạc lớp cùng, gọi lòng trắng, bao bảo vệ nhãn cầu Hắc mạc lớp giữa, có chứa nhiều mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu Võng mạc lớp cùng, có sợi thần kinh dẫn truyền tín hiệu thò giác não Giác mạc phần suốt phía trước nhãn cầu, gọi lòng đen, có tính khúc xạ tia sáng tới Kết mạc mô liên kết mỏng màu hồng lót mi mắt nhãn cầu tới rìa giác mạc Mống mắt phần có màu sắc nhãn cầu, tạo nên mô xốp có cấu trúc kéo dài vào tới hắc mạc Đồng tử,còn gọi ngươi, khoảng trống mống mắt, cho phép ánh sáng qua để vào bên nhãn cầu Thể thủy tinh giúp tia sáng hội tụ lên võng mạc giống thấu kính máy ảnh hội tụ tia sáng lên phim Thể thủy tinh điều chỉnh hình dạng cho phù hợp với vật thể gần hay xa Nhãn cầu có chứa chất dòch giúp nuôi dưỡng trì áp suất bên nhãn cầu Tiền phòng, khoang trước nhãn cầu, nằm mống mắt giác mạc, chứa đầy thủy dòch chất dòch loãng có vai trò nuôi dưỡng thể thủy tinh trì áp suất bên nhãn cầu Phần sau nhãn cầu có chứa thể pha lê chất suốt dạng gel Võng mạc cấu tạo triệu tế bào xếp thành 10 lớp Dây thần kinh thò có sợi thần kinh dẫn truyền thông tin não để giải mã hình ảnh vật thể quan sát Hoàng điểm vùng võng mạc có vai trò thò giác trung tâm: có phần trung tâm gọi hố trung tâm, chòu trách nhiệm cho hình ảnh sắc nét Hoàng điểm có mật độ tế bào nón nhiều nhất, tế bào có chức thò giác màu sắc độ sắc nét Các tế bào que, tạo nên phần lại võng mạc, nhạy cảm ánh sáng, đảm nhận thò giác ban đêm thò giác ngoại biên Có bám vào nhãn cầu giúp cho mắt chuyển động Sự chuyển động mắt 1, vài hay nhiều mắt hoạt động Sơ đồ cấu tạo nhãn cầu CÁC BIỂU HIỆN CỦA UTNBVM UTNBVM có triệu chứng biến chứng khác Đa số bệnh nhi UTNBVM có triệu chứng đồng tử trắng, hay dấu hiệu mắt mèo mù, lúc trẻ giống mắt mèo màu đỏ ảnh chụp đèn flash chống mắt đỏ Rất nhiều trường hợp cha mẹ người phát triệu chứng đồng tử trắng Dấu hiệu thấy chụp hình dèn flash vùng ánh sáng yếu Khi thấy có khác biệt màu sắc đồng tử mắt Người ta khuyên nên chụp nhiều hình với đèn flash cho trẻ nhỏ Khi nghi ngờ có đồng tử trắng, cần đến bác só chuyên khoa mắt để có kết luận xác Lác (lé) mắt triệu chứng thường gặp thứ hai bệnh UTNBVM Mắt bệnh nhi xoay (về phía tai) bò lác ngoài, xoay vào bò lác UTNBVM có biến chứng khác đau mắt, đỏ mắt, mờ mắt, sưng nề quanh nhãn cầu, giãn đồng tử, đổi màu mống mắt, máu/mủ tiền phòng Đây dấu hiệu muộn bệnh Dấu hiệu đồng tử trắng UTNBVM Lác (lé) mắt UTNBVM UTNBVM đến muộn Đồng tử trắng mắt phải chụp bé tắm Khoảng 90% bệnh nhi UTNBVM người gia đình bò bệnh Khoảng 10% trường hợp có cha/mẹ, ông/bà, anh/chò/em ruột bò UTNBVM UTNBVM cha/mẹ di truyền cho cái, thường có mắt Người ta ghi nhận trường hợp bệnh có bất thường nhiễm sắc thể 13, với đặc điểm tổn thương đoạn (hay chức nhiễm sắc thể) Trẻ bò UTNBVM có phân bào liên tục cách không kiểm soát gây hay nhiều khối u võng mạc KHÍA CẠNH DI TRUYỀN TRONG UTNBVM UTNBVM phân loại di truyền/không di truyền theo sơ đồ sau: UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Di truyền qua giao tử, có cha/mẹ, anh/chò em bò bệnh (5–7%) (nhóm 1) Di truyền giao tử Bệnh mắt, mắt nhiều u (30%) (Nhóm 2) Bệnh không di truyền, thường biểu mắt, u (63-65%) (Nhóm 3) LỜI KHUYÊN VỀ DI TRUYỀN Trẻ thuộc nhóm (có thành viên gia đình bò UTNBVM) anh/chò/em ruột có nguy bò UTNBVM 45% Trẻ thuộc nhóm (bò UTNBVM mắt, nhiều u) anh chò em ruột có nguy bò UTNBVM 5% Trẻ thuộc nhóm (bò UTNBVM mắt u) anh chò em ruột có nguy bò UTNBVM nhỏ 1% Trẻ thuộc nhóm lớn lên lập gia đình, sinh có nguy bò UTNBVM 45% Trẻ thuộc nhóm lớn lên lập gia đình, sinh có nguy bò UTNBVM 7-15% LỊCH KHÁM THEO DÕI TRẺ TỪ MỚI SINH ĐẾN TUỔI Lần khám Thời điểm Gây mê 24-48 sau sinh không tuần tuổi không 1,5 tháng không 2,5 tháng không tháng có 6 tháng có tháng có 10 tháng có năm có 10 1,2 năm có 11 1,5 năm có 12 1,7 năm có 13 năm có 14 2,5 năm có 15 tuổi không 16 3,5 tuổi không 17 tuổi không 18 4,5 tuổi không 19 tuổi không 20 tuổi không 21 tuổi không CHẨN ĐOÁN UTNBVM Khi gia đình có người mắc bệnh UTNBVM, trẻ cần bác só chuyên khoa mắt khám mắt sau sinh Khi người mắc bệnh gia đình cha mẹ có phát dấu hiệu đồng tử trắng lác mắt nên đưa khám bệnh Các bác só chuyên khoa mắt cần giới thiệu bệnh nhi đến bác só mắt chuyên UTNBVM hay bệnh ung thư mắt Khám mắt gây mê chuyên gia có kết tốt Một số bệnh nhi nhỏ tuổi hay bệnh nhi lớn khám mắt không cần gây mê; việc phụ thuộc vào đònh bác só chuyên khoa mắt Khi khám mắt không cần gây mê, bệnh nhi cho nằm ngửa, quấn chăn để hạn chế cử động tay chân Thuốc nhỏ làm giãn đồng tử (có tác dụng vòng 30 giây sau nhỏ vào mắt) đưa vào mắt trước khám Các giọt thuốc làm giãn đồng tử cho phép bác só mắt quan sát võng mạc Đôi phải dùng nhiều giọt thuốc tê mắt để làm tê mặt nhãn cầu Khi khám mắt gây mê, chuyên viên gây mê cho trẻ ngủ cách đặt mặt nạ lên miệng mũi trẻ Có thể đặt ống nội khí quản để đảm bảo thông khí vùng họng giữ đường truyền tónh mạch Để hạn chế tai biến gây mê, trẻ không cho ăn uống vài trước Trẻ thường rơi vào giấc ngủ vòng vài phút, cha mẹ bệnh nhi cần có mặt bên cạnh trẻ trước bé mê Nếu bạn nghi ngờ việc bạn có cần phải gây mê hay không, bạn trao đổi với bác só Bác só quan sát võng mạc đèn soi mắt trực tiếp, thiết bò cho phép nhìn thấy võng mạc để xác đònh có khối u hay không Trẻ đặt banh mi để giữ mắt mở Trong khám mắt gây mê, bác só sử dụng que đầu nhọn (dạng viết có đầu dẹp) ấn vào mặt củng mạc để đẩy toàn võng mạc phía trước dễ dàng quan sát võng mạc Do trẻ gây mê, mắt trẻ bò tê nên có phản ứng thao tác Khi khám mắt, vẽ lại hình ảnh khối u, chụp ảnh u qua kính quan sát, ghi hình đáy mắt Hình vẽ u hình chụp đáy mắt đồ dẫn mắt Các xét nghiệm sau phụ thuộc vào hình vẽ hình chụp u ban đầu Trong trình tái khám mắt, cần vẽ/ghi lại hình ảnh khối u Siêu âm cho phép ghi lại hình ảnh cấu trúc bên nhãn cầu, khẳng đònh diện khối u UTNBVM, xác đònh bề dày chiều cao khối u Có thể in lưu lại hình ảnh siêu âm đen trắng lần khám đầu lần khám sau Chụp CT giúp tìm kiếm u nhãn cầu hay não Có thể chụp MRI để ghi hình ảnh nhãn cầu, hốc mắt não sóng từ Trẻ chẩn đoán UTNBVM cần bác só chuyên khoa ung thư nhi khám Bác só chuyên khoa ung thư nhi xác đònh có u nơi khác thể bệnh nhi hay không Bệnh nhi UTNBVM khám mắt gây mê UTNBVM siêu âm UTNBVM CT CÁC THÔNG TIN VỀ VIỆC CHẨN ĐOÁN BỆNH UTNBVM - - UTNBVM ĐƯC CHẨN ĐOÁN BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP GIÁN TIẾP NHƯ SOI ĐÁY MẮT, SIÊU ÂM, CHỤP CT VÀ MRI (99%) RẤT HIẾM KHI CẦN PHẢI SINH THIẾT CẦN GÂY MÊ CHO TRẺ TRONG KHI KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỖI TUẦN LỄ KHÁM CHA MẸ CÓ ÍCH CHO VIỆC ĐỊNH BỆNH CỦA CON PHÂN ĐỘ UTNBVM a u, kích thước khoảng 4-10 đường kính đóa thò giác, hay sau xích đạo b Nhiều u, kích thước khoảng 4-10 đường kính đóa thò giác, tất hay sau xích đạo Nhóm a Có sang thương trước xích đạo b u, có kích thước lớn 10 đường kính đóa thò giác, sau xích đạo Nhóm a Nhiều u, số u có kích thước lớn 10 đường kính đóa xích đạo b Có sang thương lan đến vùng trước, tới ora serrata Nhóm a Khối u to chiếm khoảng ½ võng mạc b Có gieo rắc thể pha lê UTNBVM có máu tiền phòng ĐIỀU TRỊ UTNBVM Điều trò UTNBVM theo trường hợp cụ thể, phụ thuộc vào tuổi bệnh nhi, u mắt/hai mắt, bệnh mắt/hay di Không điều trò đồng nghóa với việc trẻ chết Các mục tiêu điều trò từ cao đến thấp là: cứu sống bệnh nhi, giữ mắt giữ thò lực, giữ vẻ thẩm mỹ bên CẮT BỎ NHÃN CẦU Cắt bỏ nhãn cầu giải pháp thường chọn điều trò UTNBVM Đây giải pháp loại bỏ bệnh ung thư cách triệt để Chúng ta loại bỏ khối u bên nhãn cầu mà không lấy bỏ toàn nhãn cầu Ở số trường hợp, cắt bỏ nhãn cầu bò ung thư nguy hiểm góp phần làm bệnh UTNBVM di CHIẾU XẠ NGOÀI Chiếu xạ sử dụng từ thập niên 1990 để bảo tồn mắt thò lực UTNBVM nhạy cảm chiếu xạ thường có kết điều trò thành công Liệu pháp chiếu xạ tiến hành cho bệnh nhi ngoại trú, lần/tuần, kéo dài vòng 3-4 tuần lễ Người ta thường giữ đầu trẻ không di động chiếu xạ khuôn nhựa cho trẻ dùng thuốc an thần trước lúc điều trò U thường thoái triển tạo sẹo sau xạ trò ngoài, thường nhận thấy u rõ teo lại, u màu hồng xám thay khối canxi có màu trắng Ngay sau điều trò, da trẻ bò bỏng hay mảng tóc phía sau đầu nơi có chiếu xạ vào Thời gian chiếu xạ kéo dài, gây biến chứng đục thể thủy tinh, bệnh lý võng mạc chiếu xạ (xuất huyết, xuất tiết), giảm thò lực, thoái triển xương thái dương Bệnh nhi UTNBVM điều trò laser ĐĨA XẠ Đóa xạ phát minh vào thập niên 1930 để điều trò UTNBVM Ngày nay, người ta dùng iodine 125 đóa xạ thiết kế cho bệnh nhi Trẻ phải nhập viện để đặt đóa xạ, trãi qua lần phẫu thuật (1 lần đặt vào lần lấy ra) vòng 3-7 ngày Những người mang thai hay có bệnh không chăm sóc, gần trẻ, trẻ 12 tuổi không thăm viếng bệnh nhi Bệnh nhi nhỏ thuốc mắt 3-4 tuần có đặt đóa để ngăn chận nhiễm trùng viêm Sau thời gian dài đặt đóa xạ, có biến chứng đục thể thủy tinh, bệnh võng mạc chiếu xạ tổn thương thò lực Sơ đồ đặt đóa xạ LIỆU PHÁP LASER Chiếu laser liệu pháp điều trò UTNBVM không xâm nhập, thực cho bệnh nhi ngoại trú, gây tê hay gây mê Tia laser có tác dụng hủy khối u UTNBVM nhỏ hiệu Liệu pháp thường áp dụng dạng chiếu tia sáng laser qua đồng tử đến bề mặt khối u Mới đây, có vài hệ thống tia laser mới, gọi tia DioPexy, Probe, điều trò bệnh ung thư qua chiếu tia xuyên qua thành nhãn cầu, không qua lỗ đồng tử Liệu pháp chiếu laser thực cho bệnh nhi gây mê, thường không bò đau phẫu thuật hay phải dùng thuốc Chiếu laser dùng đơn độc hay kết hợp với chiếu xạ lạnh đông LẠNH ĐÔNG Lạnh đông tiến hành bệnh nhi gây tê hay gây mê, làm đông lạnh khối u UTNBVM có kích thước nhỏ Một đầu dò có dạng viết đặt vào bề mặt củng mạc gần khối u sau làm lạnh đông khối u Lạnh đông thường phải thực nhiều lần phá hủy toàn tế bào u Lạnh đông làm cho mi mắt mắt sưng lên vòng 15 ngày; có phù nặng trẻ mở mắt vòng vài ngày; điều làm cho trẻ cha mẹ lo sợ, song vô hại Có thể dùng thuốc mỡ bôi hay thuốc nhỏ để làm giảm sưng Bệnh nhi điều trò lạnh đông HÓA TRỊ LIỆU UTNBVM xử lý hóa trò liệu Hóa chất tiêm vào tónh mạch bệnh nhi Thuốc theo dòng máu đến nhãn cầu nơi có khối u, làm khối u thoái triển, teo lại vòng vài tuần lễ Hóa trò liệu với hay vài hóa chất, sử dụng 1, hay lần Tùy loại thuốc hoàn cảnh, trẻ nhập viện hay không cần nhập viện qua trình điều trò Sau hóa trò, trẻ khám lại phần khối u sót xử trí lạnh đông, chiếu laser hay đóa xạ Trẻ phải điều trò nhiều lần (đến 20 lần) khám mắt theo dõi tuần lễ Tuy xảy điều trò xác, song bệnh UTNBVM xâm lấn hay di nhãn cầu vào não, hệ thần kinh trung ương (não tủy sống) mô xương Hóa trò liệu đònh bác só ung thư chuyên nhi dùng đường tónh mạch, hay đưa vào não vòng nhiều tháng đến nhiều năm sau có chẩn đoán UTNBVM di CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN CỦA UTNBVM Đa số trẻ em Hoa Kỳ (95%) sống sót sau điều trò UTNBVM sinh sống bình thường Tất bệnh nhi UTNBVM mắt có mắt không bò bệnh trẻ nhìn thấy cho dù cắt bỏ mắt Trẻ mắt nhìn thấy bình thường, chơi thể thao, lái xe Tuy vậy, người mắt cần phải mang kính bảo hộ chơi thể thao hay làm công việc nguy hiểm Trẻ bò UTNBVM lớn lên, trở thành nghệ só, bác só, luật sư, điều dưỡng, kế toán danh tiếng trở thành người cha người mẹ Đa số trẻ bò UTNBVM mắt giữ lại mắt có thò lực tốt, có nhiều trường hợp giữ lại mắt Bệnh nhi có đời sống bình thường, học, vui hưởng sống, có nghề nghiệp gia đình Tuy vậy, tất bệnh nhi UTNBVM mắt 15% bệnh nhi UTNBVM mắt có bệnh sử gia đình bò UTNBVM có nguy cao bò bệnh ung thư thứ suốt đời họ Trong vòng năm sau có chẩn đoán ban đầu, nhiều bệnh nhi UTNBVM di truyền bò chết bệnh ung thư thứ UTNBVM Loại ung thư thứ thường gặp sarcom xương, sarcom mô mềm tế bào sắc tố da Tần suất bệnh ung thư thứ 1%/năm Sau có chẩn đoán bệnh UTNBVM, việc khám theo dõi có ý nghóa quan trọng Tất bệnh nhi cần bác só chuyên khoa mắt hay bác só ung thư chuyên nhi khám theo dõi Số lần khám theo dõi phụ thuộc vào tuổi bệnh nhi, tình trạng nghi ngờ bò thêm bệnh ung thư khác, UTNBVM mắt/hai mắt, phương pháp điều trò Cha mẹ bệnh nhi cần nói chuyện với bác só cần thiết, tham khảo bảng lòch khám theo dõi Cha mẹ bệnh nhi UTNBVM có hội gặp gỡ cha mẹ khác có bệnh UTNBVM phòng khám bệnh viện Một số trường hợp cha mẹ bệnh nhi nhận thấy có lợi ích sau chia sẻ vấn đề liên quan chung Có số tổ chức tư vấn, thông tin, hỗ trợ cha mẹ bệnh nhi UTNBVM Cuối cùng, có số tổ chức có chương trình hỗ trợ bệnh nhi UTNBVM trở lại nhà trường, lại gia đình hội nhập cộng đồng thuận lợi UTNBVM loại bệnh đe dọa mạng sống, song không gây tử vong phát sớm điều trò Với điều trò xác nhờ vào kinh nghiệm thầy thuốc việc theo dõi mắt quan khác tìm kiếm ung thư, bệnh nhi UTNBVM có nhiều hội sống lâu, sống đầy đủ sống vui VÀI THÔNG TIN VỀ UTNBVM TẠI HOA KỲ Điều trò khỏi đến 95% Có nhiều trường hợp điều trò bảo tồn đạt thò lực 10/10 Nhiều bệnh nhân sống khỏe mạnh, lập gia đình sinh ĐỊA CHỈ LIÊN HỆ: - Khoa Mắt Nhi, Bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh, số 280 Điện Biên Phủ, Q3 Tp Hồ Chí Minh - Bộ môn Mô-Phôi-Di truyền Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, số 217 Hồng Bàng, Q5 [...]... tài “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC” với 3 mục tiêu như sau: 1 Mô tả các đặc điểm dòch tễ, lâm sàng của UTNBVM ở các tỉnh phía Nam Việt Nam 2 Lượng giá vai trò của chọc dịch tiền phòng, siêu âm, CT trong chẩn đốn xác định và chẩn đốn xâm lấn UTNBVM 3 Mô tả đặc điểm di truyền và phân loại UTNBVM dựa vào các marker tính trạng và đề... ĐẦU Bệnh ung thư ở người tồn tại dưới dạng di truyền hoặc không di truyền, với khoảng 50 loại tố bẩm di truyền gây ung thư, và hiếm có trường hợp người lành mang gen bệnh chết trước thời kỳ còn hoạt động sinh sản Trong số các bệnh ung thư ở người, ung thư ở trẻ em đem lại nhiều thông tin nhất về đặc điểm di truyền của bệnh ung thư Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM), do xuất hiện từ rất sớm, thậm... lại UTNBVM là loại bệnh ung thư thường gặp ở trẻ em, có thể di truyền hoặc không di truyền, và các bệnh nhi UTNBVM di truyền có thể bò thêm loại ung thư khác Trong lòch sử nghiên cứu các bệnh ung thư nói chung, UTNBVM giữ vai trò mẫu cho phép hiểu biết các bệnh di truyền và bệnh ung thư [1], [2], [4], [11],[21], [25], [61], [81], [104] 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG UTNBVM tăng trưởng rất... này có thể liên quan tế bào giao tử hay tế bào thư ng, ở UTNBVM một mắt hay hai mắt [39], [56], [64] 18 Khía cạnh dòch tễ di truyền và lâm sàng di truyền : Về khía cạnh dòch tễ di truyền, UTNBVM là thí dụ điển hình đầu tiên về tố bẩm di truyền sinh ung thư Phần lớn các loại ung thư có nguyên nhân ngẫu nhiên, song các trường hợp ung thư do di truyền cũng đã được ghi nhận với đặc điểm điển hình là có mức... qua giao tử hay tại giao tử (đối với UTNBVM di truyền) hoặc xảy ra tại các tế bào võng mạc của bệnh nhi (đối với UTNBVM không di truyền) - Lần đột biến thứ hai xảy ra ở nguyên bào võng mạc (UTNBVM di truyền và UTNBVM không di truyền) dẫn đến sự hình thành u Cấu trúc và chức năng của gen RB1 trong điều kiện bình thư ng đã được ghi nhận bởi nhiều ngành nghiên cứu [71], [81], [90], [99] ... đình UTNBVM di truyền có loại tổn thư ng đặc thù riêng (các thành viên trong gia đình có cùng loại tổn thư ng gen) - Cú hích 2 gây UTNBVM (di truyền/ không di truyền) xảy ra ở các tế bào võng mạc, trên alen bình thư ng còn lạ i (gây đột biến gen RB1 theo cách giống như alen đột biến từ cú hích 1) - Nếu chỉ có cú hích một (di truyền/ không di truyền) đều không thể gây ra kiểu hình (không gây ung thư) Bệnh... thư) Bệnh nhi UTNBVM di truyền mang đột biến ở tất cả các loại tế bào (tế bào võng mạc, các tế bào thư ng và tế bào giao tử) Các loại tổn thư ng di truyền hay gặp trong UTNBVM là mất gen, thừa đoạn gen, và đảo đoạn gen.Tất cả các trường hợp UTNBVM không di truyền hay di truyền đều chỉ hình thành bệnh khi có 2 alen bệnh ở ổ gen RB1 15 Hình 1.8 Hoạt động phân ly, trao đổi chéo và tái tổ hợp.” Nguồn... tế bào que và nón và các thân nơrôn của các loại nơrôn khác (như tế bào 2 cực, tế bào hạch) Khi tạo chén thò giác, túi thò giác vùi vào phía trong, và như thế làm võng mạc thần kinh bò lộn vào, phần tiếp nhận ánh sáng đến áp sát vào võng mạc biểu mô sắc tố Kết quả là ánh sáng phải đi qua hầu hết bề dày võng mạc trước khi đến các tế bào tiếp nhận ánh sáng, và do có cấu trúc mỏng và trong suốt nên võng. .. và di truyền, nhưng chỉ có UTNBVM di truyền mới có alen bệnh ở tất cả các loại tế bào Chính vì vậy bệnh nhi UTNBVM di truyền có nguy cơ cao bò mắc thêm loại ung thư thứ 2 (nhất là sarcom xương) Nguy cơ cao này có liên quan đến tố bẩm RB1 đột biến ở mọi loại tế bào Việc xác đònh mối liên quan giữa 2 loại ung thư này dựa vào việc khảo sát kiểu gen đột biến ở tất cả các loại tế bào và ở tế bào ung thư. ..Retinocytoma: u tế bào thần kinh võng mạc Retinoma: u lành võng mạc Retrobulbar: sau nhãn cầu Retinal Pigment Epithelium - RPE: võng mạc sắc tố Rhegmatogenous Retinal Detachment: rạn bong võng mạc thanh dòch Scleral excavation: lõm củng mạc Sensory retina: võng mạc cảm thụ Second malignant neoplasms - SMNs: ung thư thứ hai Spacer / domain: khoang nhận / domain Spontanous: tự nhiên, ngẫu nhiên Sporadic: ngẫu ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN CÔNG KIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC CHUYÊN... tài “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dòch tễ, lâm sàng UTNBVM tỉnh phía Nam Việt Nam Lượng... động sinh sản Trong số bệnh ung thư người, ung thư trẻ em đem lại nhiều thông tin đặc điểm di truyền bệnh ung thư Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM), xuất từ sớm, chí sau sinh, điều trị cách,