NGUYỄN VĂN THÁI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN THÁI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KẾT HP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HCM 2009 TP Hồ Chí Minh Năm 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN THÁI ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KẾT HP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình Mã số : 62.72.07.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn : PGS VÕ THÀNH PHỤNG TP Hồ Chí Minh – 2009 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án hoàn toàn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khác Tác giả NGUYỄN VĂN THÁI MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu vùng cẳng tay khớp khuỷu có liên quan đến gãy Monteggia 1.2 Lòch sử gãy Monteggia 1.3 Đònh nghóa phân loại gãy Monteggia 1.4 Cơ chế chấn thương nguyên nhân 14 1.5 Triệu chứng lâm sàng X quang 17 1.6 Điều trò 19 1.7 Đánh giá kết 33 Chương ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tư liệu nghiên cứu giải phẫu 36 2.1.2 Tư liệu nghiên cứu lâm sàng 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu dây chằng vòng duỗi chung 37 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng 40 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Kết khảo sát giải phẫu học dây chằng vòng gân duỗi chung 54 3.1.1 Kết phẫu tích 54 3.1.2 Đo độ căng dây chằng vòng duỗi chung ngón xác tươi 59 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 62 3.2.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 62 3.2.2 Kết điều trò 70 Chương BÀN LUẬN 79 4.1 Kết phẫu tích 79 4.2 Kết bệnh nhân 82 4.2.1 Tư liệu 82 4.2.2 Điều trò 90 4.2.3 Kết điều trò 105 4.2.4 Ưu điểm phương pháp điều trò 111 KẾT LUẬN 120 Triển vọng đề tài 121 Kiến nghò 123 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Mẫu bệnh án nghiên cứu Bệnh án minh họa Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT (P) : Phải (T) : Trái BV : Bệnh viện DCV : Dây chằng vòng KHX : Kết hợp xương TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt TNTT : Tai nạn thể thao TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC ẢNH – HÌNH Trang Ảnh 2.1 Thước Vernier Calipe 38 Ảnh 2.3 Khung đo lực căng dây chằng 39 Ảnh 2.3 Dụng cụ kết hợp xương 43 Ảnh 2.4 Tư bệnh nhân mổ 44 Ảnh 2.5 Đường mổ Boyd 45 Ảnh 2.6 Nắn chỏm xương quay 46 Ảnh 2.7 Kết hợp xương trụ 47 Ảnh 2.8 Lấy cân làm dây chằng vòng 49 Ảnh 2.9 Khâu dây chằng vòng 50 Ảnh 3.10 Dây chằng vòng xác 55 Ảnh 3.11 Gân duỗi chung xác tươi 59 Ảnh 3.12 Đo sức căng dây chằng vòng xác tươi 61 Ảnh 3.13 Đo sức căng cân duỗi chung ngón tay 61 Ảnh 3.14 Lực nâng gấp khuỷu 77 Ảnh 4.15 Gân duỗi chung 82 Ảnh 4.16 Biến chứng vững khuỷu, liệt thần kinh trụ sau cắt chỏm quay 114 Ảnh 4.17 X quang minh họa : Điều trò gãy cũ Monteggia cắt chỏm xương quay 118 Ảnh 4.18 X quang minh họa : Điều trò gãy cũ Monteggia nắn chỏm xương quay tái tạo DCV luận án 119 Hình 1.1 Hai xương cẳng tay Hình 1.2 Khớp khuỷu hệ thống dây chằng Hình 1.3 Gãy trật Monteggia (Bado I) 10 Hình 1.4 Gãy trật Monteggia (Bado II) 10 Hình 1.5 Gãy trật Monteggia (Bado III) 11 Hình 1.6 Gãy trật Monteggia (Bado IV) 11 Hình 1.7 Một trường hợp tương đương sang thương Monteggia với trật chỏm quay trước 14 Hình 1.8 X quang minh họa : Điều trò Gãy cũ Monteggia cắt chỏm xương quay 27 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Kích thước dây chằng vòng xác 55 Bảng 3.2 Sức căng dây chằng vòng gân duỗi 60 Bảng 3.3 Sự lành xương 52 bệnh nhân ghép xương 74 Bảng 3.4 Sự lành xương 46 bệnh nhân phải ghép xương 74 Bảng 3.5 Kết gập khuỷu 75 Bảng 3.6 Kết duỗi khuỷu 75 Bảng 3.7 Kết phục hồi sấp cẳng tay qua mốc thời gian 76 Bảng 3.8 Kết phục hồi ngửa cẳng tay qua mốc thời gian 76 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 62 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi 63 Biểu đồ 3.3 Phân bố Thành phố Hồ Chí Minh tỉnh khác 63 Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân tai nạn 64 Biểu đồ 3.5 Phân loại theo Bado 65 Biểu đồ 3.6 Thời gian nằm viện 71 Biểu đồ 3.7 Thời gian theo dõi 72 VI CHẨN ĐOÁN Gãy cũ Monteggia (T) mổ KHX, chỏm quay trật lại Được mổ kết hợp xương trụ nẹp ốc Nắn chỏm quay tái tạo dây chằng vòng ngày 26/4/1996 Kết tái khám: - tháng : Lành xương (+), gập 1350, duỗi 50, sấp ngửa 900-0-800 - tháng : Lành xương (+), gập 1350, duỗi 50, sấp ngửa 900-0-800 - năm : Lành xương (+), gập 1350, duỗi 50, sấp ngửa 900-0-800 Kết theo thang đánh giá Anderson : Rất tốt Sau nắn chỏm quay tái tạo DCV Kết ghép xương sau năm Duỗi khuỷu 50 Gập khuỷu 1350 Sấp 900 Ngửa 800 * BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên : NGUYỄN THỊ KIM P., 36 Tuổi, nữ Số hồ sơ : 1741CT/06 Nghề nghiệp : Nội trợ Sinh quán : Bình Thuận Đòa : Kp Suối nước, Mũi Né, Tp Phan Thiết Nhập viện ngày : 5/5/2006 Nơi giới thiệu : Tự đến Lý nhập viện : Đau cẳng tay (P) Nguyên nhân tai nạn : Tai nạn giao thông II BỆNH SỬ Cách nhập viện tuần bệnh nhân ngồi xe taxi bò ôtô đụng, sau tai nạn đau cẳng tay (P), nắn bó bột bệnh viện Bình Thuận Sau chụp X quang kiểm tra chỏm quay trật, đến khám nhập bệnh viện Chấn thương chỉnh hình III TIỀN CĂN : Không có bệnh lý IV KHÁM LÂM SÀNG : 1) Toàn thân : Tổng trạng : tốt Da niêm hồng Mạch Huyết áp : 110/70mmHg : 80 lần /1' 2) Khám phận : Hô hấp : bình thường Tuần hoàn : bình thường Tiêu hoá : bình thường Tiết niệu : bình thường Thần kinh : bình thường 3) Khám chuyên khoa : - Biến dạng 1/3 xương trụ (P) - Sờ chỏm quay trước cẳng tay - Cử động ngón tay (P) yếu - Gập khuỷu 85 - Duỗi 20 - Sấp cẳng tay 150 tư trung tính - Ngửa cẳng tay 300 sấp ngửa hoàn toàn V HÌNH ẢNH X QUANG THẲNG NGHIÊNG Gãy 1/3 - xương trụ Trật khớp quay trụ trên, chỏm quay trật trước VI CHẨN ĐOÁN Gãy cũ Monteggia (P) Bado I, tuần VII XỬ TRÍ Mổ ngày 5/5/06 Được mổ kết hợp xương trụ nẹp ốc Nắn kín chỏm quay X quang sau mổ Kết tái khám: sau tháng  Chức cẳng tay không cải thiện  Chỏm quay không vững bò trật lại  Hình ảnh Xquang Nhập viện lần : 20/07/06  Mổ nắn lại chỏm quay  Tái tạo dây chằng vòng  Hình ảnh XQ sau mổ - tháng : Lành xương (+), gập 1300, duỗi 50, sấp ngửa 800-0-800 - tháng : Lành xương (+), gập 1300, duỗi 50, sấp ngửa 800-0-800 - năm : Lành xương (+), gập 1300, duỗi 50, sấp ngửa 800-0-800 Kết theo thang đánh giá Anderson : Rất tốt Bệnh nhân hẹn tái khám hướng dẫn tập vật lí trò liệu theo lòch trình Mổ lấy dụng cụ kết hợp xương ngày 19/9/08:  Xương trụ lành tốt  Chỏm quay vững vò trí giải phẫu  Bệnh nhân trở lại với sinh hoạt hàng ngày  Hình ảnh XQ sau lấy dụng cụ Gập – duỗi : 1300 – 50 Sấp – ngửa : 800 – 800 * BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên : NGUYỄN THÁI H., 27 tuổi, nam Số hồ sơ : 1413CT/98 Đòa : 154/29E Khu phố 2, Tam Hòa, Biên Hòa, Đồng Nai Nghề nghiệp : Công nhân Chẩn đoán : Gãy cũ Monteggia tháng Nhập viện ngày: 14/6/1998 Lý nhập viện : Đau cẳng tay (T) Nguyên nhân tai nạn : Tai nạn giao thông Nơi giới thiệu : Tự đến II BỆNH SỬ Cách nhập viện tháng bệnh nhân xe Honda đụng xe Honda khác, sau tai nạn đau cẳng tay (T), nắn bó bột bệnh viện Biên Hòa Sau chụp X quang kiểm tra chỏm quay trật, đến khám nhập bệnh viện Chấn thương chỉnh hình III TIỀN CĂN : Không có bệnh lý IV KHÁM LÂM SÀNG : 1) Toàn thân : Tổng trạng : tốt Da niêm hồng Mạch Huyết áp : 110/70mmHg : 80 lần /1' 2) Khám phận : Hô hấp : bình thường Tuần hoàn : bình thường Tiêu hoá : bình thường Tiết niệu : bình thường Thần kinh : bình thường 3) Khám chuyên khoa : - Biến dạng 1/3 xương trụ (T) - Sờ chỏm quay trước cẳng tay - Gập khuỷu 110 - Duỗi 5 - Sấp cẳng tay 600 - Ngửa cẳng tay 400 V HÌNH ẢNH X QUANG THẲNG NGHIÊNG Gãy 1/3 - xương trụ Trật khớp quay trụ trên, chỏm quay trật trước VI CHẨN ĐOÁN Gãy cũ Monteggia (T) Bado I, tháng VII XỬ TRÍ Ngày mổ: 16/6/1998 Được mổ kết hợp xương trụ nẹp ốc Tái tạo dây chằng vòng X quang sau mổ năm X quang sau mổ năm Kết tái khám: - tháng : Lành xương (+), gập 1350, duỗi 00, sấp ngửa 900-0-900 - tháng : Lành xương (+), gập 1350, duỗi 00, sấp ngửa 900-0-900 - năm : Lành xương (+), gập 1350, duỗi 00, sấp ngửa 900-0-900 Kết theo thang đánh giá Anderson : Rất tốt Gập, duỗi, sấp, ngửa sau năm (2000) Xquang sau 10 năm Gập, duỗi, sấp, ngửa sau 10 năm (11/2008) [...]... độ bền của dây chằng vòng và độ bền của dải cân sử dụng tái tạo dây chằng vòng 2) Đánh giá kết quả điều trò gãy cũ Monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÙNG CẲNG TAY VÀ KHỚP KHUỶU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY MONTEGGIA 1.1.1 Cẳng tay có 2 xương : xương quay và xương trụ 1.1.1.1 Đầu trên : Đầu trên 2 xương cẳng... tay 7 1.1.3 Dây chằng Để làm vững khuỷu là phức hợp dây chằng tạo nên bởi sự dầy lên của bao khớp Phía trong và phía ngoài tạo nên dây chằng bên trong và bên ngoài nhưng liên quan đến gãy Monteggia thì phức hợp dây chằng bên ngoài là quan trọng, đó là các dây chằng : - Dây chằng vòng duy trì được sự tiếp xúc giữa chỏm quay và xương trụ tại hố sigma nhỏ Nó bắt đầu và bám tận trên bờ trước và sau của... chức năng gập duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay cũng như sức mạnh của cánh tay 3 Nghiên cứu này nhằm giới thiệu và đánh giá kết quả điều trò gãy cũ Monteggia ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc, nắn chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng Giữ nguyên vẹn giải phẫu học của khớp khuỷu và hai xương cẳng tay, phục hồi chức năng gập duỗi, sấp ngửa vốn có của con người MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1) Xác đònh đặc... và cách điều trò 1.3.3 Các tổn thương tương đương gãy Monteggia (Bado) [17], [32], [69], [75], [79], [83] 1.3.3.1 Loại 1: - Trật chỏm quay ra trước ở trẻ em hay người lớn Ở trẻ em còn được gọi là “Hội chứng khuỷu bò kéo” - Gãy thân xương trụ kèm gãy cổ xương quay - Gãy cổ xương quay đơn thuần - Gãy thân xương trụ kèm gãy 1/3 trên xương quay, đường gãy xương quay luôn cao hơn đường gãy xương trụ - Gãy. .. đoạn gãy gần - Loại 2B : Gãy xương trụ ở chỗ nối của hành xương và thân xương - Loại 2C : Gãy xương trụ ở thân xương - Loại 2D : Gãy xương trụ kéo dài từ 1/3 trên cho tới đoạn giữa xương trụ Theo Jupiter và cộng sự, các phân loại nhỏ này của Bado II kèm theo gãy nát mặt trước của xương trụ là những tổn thương không vững, việc tái tạo và cố đònh vững xương trụ rất cần thiết để ngăn chặn sự gập góc của xương. .. ở gãy trật Monteggia ở trẻ em đem lại kết quả tốt - Ở người lớn : Xu hướng trên thế giới ngày nay cũ ng như ở bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh thì tất cả các gãy Monteggia đều được điều trò phẫu thuật bất kể phân loại nào của Bado dù gãy kín hay hở, dù gãy mới hay gãy cũ Tuy nhiên cũ ng có các đơn vò, bệnh viện khác chỉ phẫu thuật khi gãy Monteggia với phân loại Bado III, IV và. .. chỏm quay vào vò trí cũ Sau khi nắn được chỏm quay kiểm tra xem dây chằng vòng có còn hay bò rách đứt Nếu dây chằng đứt rách không khâu nối lại được thì tái tạo dây chằng vòng Trong luận án này dây chằng vòng được tái tạo từ gân cơ duỗi chung các ngón  Bất động sau mổ Theo Campbell nẹp bột được giữ 2 đến 3 tuần sau mổ tùy đánh giá độ vững chắc do kết hợp xương của phẫu thuật viên Có trường hợp khuỷu... Đường mổ và nắn sửa Đường mổ đi vào ổ gãy ở thân xương trụ đơn giản và dễ dàng, nhất là đường sau dọc theo bờ trụ bộc lộ ổ gãy xương, nắn xương, kết hợp xương Thường thì cố đònh xương trụ bằng nẹp nén ép hay đóng đinh nội tủy xương trụ Với loại gãy mới chỏm quay thường được tự nắn khi xương trụ đã khôi phục lại chiều dài sau khi kết hợp xương Phẫu thuật viên có thể kiểm tra bằng cách sấp ngửa cẳng tay... nhân gãy mới, 32 bệnh nhân gãy cũ Năm 1969 báo cáo lại hồi cứu thêm 74 bệnh nhân gãy mới và 23 gãy cũ [22], [27], [28], [73] 23 trường hợp gãy cũ được điều trò như sau : - Chỉ tư vấn : 9 trường hợp - Không chỉ đònh phẫu thuật : 2 trường hợp - Phẫu thuật : 12 trường hợp Trong 12 trường hợp phẫu thuật : - 5 trường hợp không lành xương trụ - 7 trường hợp can lệch xương trụ Trong 5 trường hợp không lành xương. .. quay nhân tạo Việc cắt bỏ chỏm 26 quay sẽ gây mất vững ở khuỷu, nhất là mất vững sau ngoài và vẹo ngoài khuỷu 1.6.2 Điều trò gãy cũ Monteggia Gãy cũ Monteggia là loại gãy từ một tháng trở lên mà bệnh nhân chưa được điều trò hay điều trò không đúng như : bó thuốc dân gian Đã được điều trò bảo tồn bằng bột, nẹp và phẫu thuật nhưng thất bại Theo các tác giả Speed, Boyd 1940 tại Campbell Clinic ở Memphis, ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN THÁI ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KẾT HP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG Chuyên ngành... giới thiệu đánh giá kết điều trò gãy cũ Monteggia người lớn phương pháp kết hợp xương nẹp ốc, nắn chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng Giữ nguyên vẹn giải phẫu học khớp khuỷu hai xương cẳng tay, phục... 1.1.3 Dây chằng Để làm vững khuỷu phức hợp dây chằng tạo nên dầy lên bao khớp Phía phía tạo nên dây chằng bên bên liên quan đến gãy Monteggia phức hợp dây chằng bên quan trọng, dây chằng : - Dây chằng