BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ NGUYÊN TÍN NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT, HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRONG TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN Ở TRẺ EM CHUYÊN NGÀNH: NHI – TIM MẠCH MÃ SỐ: 62.72.16.15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH LAN PGS TS VŨ MINH PHÚC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu thực thu thập cách trung thực xác Các số liệu chưa công bố trước Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm kết nghiên cứu NCS ĐỖ NGUYÊN TÍN MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử tạo nhịp tim trẻ em 1.2 Cấu trúc hệ thống máy tạo nhịp tim vĩnh viễn 1.3 Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 1.4 Các phương thức tạo nhịp trẻ em 1.5 Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trẻ em 1.6 Hiệu tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 1.7 Biến chứng tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 1.8 Tình hình tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.3 Cách thực 2.4 Thu thập, kiểm soát sai lệch xử lý số liệu 2.5 Phương tiện thực đề tài Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng định tạo nhịp tim vĩnh viễn 3.2 Đặc điểm kỹ thuật tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 3.3 Đặc điểm thông số tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 3.4 Hiệu tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 3.5 Biến chứng tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng định tạo nhịp tim trẻ em 4.2 Đặc điểm kỹ thuật tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 4.3 Đặc điểm thông số tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 4.4 Hiệu tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 4.5 Biến chứng tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 4.6 Điểm mạnh hạn chế nghiên cứu KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án mẫu Phụ lục 2: Thang điểm đánh giá suy tim Phụ lục 3: Chỉ số Z score đường kính thất trái cuối tâm trương Phụ lục 4: Các thông số tạo nhịp máy lập trình Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân Phụ lục 6: Khuyến cáo ACC/AHA tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em Trang 11 12 16 26 28 34 39 41 43 48 49 50 57 62 77 82 87 102 116 128 133 145 147 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH- TIẾNG PHÁP ACC American College of Cardiology: Trường môn tim mạch Hoa Kỳ AAI Atrium- atrium- inhibited: kiểu tạo nhịp buồng nhĩ, kích thích nhĩ, nhận cảm nhĩ, đáp ứng nhận cảm cách ức chế AAIR Atrium- atrium- inhibited- response: kiểu tạo nhịp buồng nhĩ, kích thích nhĩ, nhận cảm nhĩ, đáp ứng nhận cảm cách ức chế, có đáp ứng tần số AHA American Heart Association: Hội tim mạch Hoa Kỳ AOO Atrium- none- none: kiểu tạo nhịp buồng nhĩ, kích thích nhĩ, nhận cảm đáp ứng nhận cảm BPEG British Pacing and Electrophysiology Group: Nhóm tạo nhịp điện sinh lý Anh BSA Body surface area: diện tích bề mặt da CRP C-reactive protein: protein phản ứng C DDD Dual-dual-dual: tạo nhịp buồng với kích thích buồng, nhận cảm buồng, đáp ứng nhận cảm cách ức chế khởi kích DDDR Dual-dual-dual- response: tạo nhịp buồng với kích thích buồng, nhận cảm buồng, đáp ứng nhận cảm cách ức chế khởi kích, có đáp ứng tần số DSA Digital subtraction angiography: chụp mạch xóa kỹ thuật số EDLVD End-diastolic left ventricle diameter: Đường kính thất trái cuối tâm trương EF Ejection fraction: phân suất tống máu ICD Intra-cardiac defibrillation: Máy phá rung tim ms Millisecond: mili giây NASPE: North American Society of Pacing and Electrophysiology: Hội Tạo nhịp Điện sinh lý Bắc Mỹ SF Shortening Fraction: phân suất co rút VDD Ventricle-dual-dual: tạo nhịp buồng thất với kích thích buồng thất, nhận cảm buồng, đáp ứng nhận cảm cách ức chế khởi kích VOO Ventricle- none- none: kiểu tạo nhịp buồng thất, kích thích thất, nhận cảm đáp ứng nhận cảm VS Velocity sedimentation: tốc độ lắng máu VVI Ventricle- ventricle- inhibited: tạo nhịp buồng thất, kích thích buồng thất, nhận cảm buồng thất, đáp ứng nhận cảm cách ức chế VVIR Ventricle- ventricle- inhibited- response: tạo nhịp buồng thất, kích thích buồng thất, nhận cảm buồng thất, đáp ứng nhận cảm cách ức chế, có đáp ứng tần số DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân CTM Công thức máu NTM Nội tâm mạc RLCN Rối loạn chức SDD Suy dinh dưỡng TBS Tim bẩm sinh TM Tĩnh mạch TTM Thượng tâm mạc XN Xét nghiệm DANH MỤC CÁC BẢNG STT Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 1.6 Bảng 1.7 Bảng 1.8 Tên bảng Lịch sử tạo nhịp tim So sánh đặc điểm dây điện cực đơn cực lưỡng cực Mã máy tạo nhịp theo Hội Tạo nhịp Điện sinh lý Bắc Mỹ Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn TTM trẻ em So sánh tạo nhịp TTM NTM Chọn lựa loại máy tạo nhịp theo định loại loạn nhịp Những ưu điểm khuyết điểm đường TM vào So sánh tạo túi da Bảng 1.9 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Các thông số tạo nhịp vĩnh viễn Danh sách biến số Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu Phân bố loại tim bẩm sinh Đặc điểm loạn nhịp chậm tạo nhịp tim Đặc điểm tần số tim loạn nhịp chậm Đặc điểm siêu âm tim trước cấy máy tạo nhịp Đặc điểm định tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em Đặc điểm phương thức tạo nhịp So sánh đặc điểm lâm sàng tạo nhịp NTM TTM Liên quan tuổi đặc điểm tạo nhịp Đặc điểm kỹ thuật cấy máy tạo nhịp NTM Đặc điểm dây điện cực tạo nhịp NTM So sánh đặc điểm nhóm dây điện cực tạo nhịp NTM So sánh đặc điểm vị trí tạo nhịp buồng thất Các đặc điểm lâm sàng kỹ thuật tạo nhịp TTM So sánh đặc điểm nhóm dây điện cực tạo nhịp TTM Các thông số tạo nhịp NTM thời điểm cấy máy tạo nhịp Các yếu tố liên quan đến thông số tạo nhịp NTM thời điểm cấy máy Tỷ lệ ngưỡng khử cực cao tạo nhịp NTM buồng thất Các yếu tố liên quan đến ngưỡng khử cực mạn tạo nhịp NTM Đặc điểm thông số tạo nhịp TTM thời điểm cấy máy Tỷ lệ ngưỡng khử cực TTM > 1,5V (0,5ms) theo thời gian Các yếu tố liên quan đến ngưỡng khử cực mạn tạo nhịp TTM Trang 12 14 15 16 17 21 24 45 50 50 52 53 54 54 55 55 56 56 57 58 58 59 60 61 62 62 63 64 70 71 71 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Bảng 3.31 Bảng 3.32 Bảng 3.33 Bảng 3.34 Bảng 3.35 Bảng 3.36 Bảng 3.37 Bảng 3.38 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Bảng 4.6 Bảng 4.7 Bảng 4.8 Bảng 4.9 Bảng 4.10 Bảng 4.11 Bảng 4.12 Bảng 4.13 Bảng 4.14 Bảng 4.15 Bảng 4.16 Bảng 4.17 Bảng 4.18 Bảng 4.19 Bảng 4.20 Bảng 4.21 Tỷ lệ triệu chứng theo thời gian Tỷ lệ tạo nhịp máy tạo nhịp theo thời gian Tỷ lệ lớn thất trái theo thời gian Tỷ lệ BN có phân suất co rút thất trái < 30% theo thời gian Tỷ lệ hở van tạo nhịp NTM TTM Mức độ hở van tạo nhịp NTM Đặc điểm biến chứng sớm tạo nhịp tim vĩnh viễn Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng sớm tạo nhịp NTM Các yếu tố liên quan đến sút dây điện cực tạo nhịp NTM Đặc điểm biến chứng muộn tạo nhịp vĩnh viễn Các yếu tố liên quan đến hội chứng máy tạo nhịp Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan đến hội chứng máy tạo nhịp Các yếu tố liên quan đến hư dây điện cực Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan đến hư dây điện cực Tỷ lệ sống dây điện cực theo thời gian Đặc điểm tuổi tạo nhịp vĩnh viễn trẻ em Đặc điểm trọng lượng thể tạo nhịp vĩnh viễn trẻ em Tỷ lệ TBS tạo nhịp tim trẻ em Các loại loạn nhịp chậm tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em Các định tạo nhịp bloc nhĩ- thất bẩm sinh Tỷ lệ phương thức tạo nhịp TTM NTM Tỷ lệ TBS phẫu thuật tim phương thức tạo nhịp Tỷ lệ phương thức tạo nhịp tim buồng buồng Tỷ lệ phương thức tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em Tỷ lệ TBS phương thức tạo nhịp buồng trẻ em Phương thức tạo nhịp tạo nhịp buồng nhĩ Lựa chọn đường TM vào theo tuổi Tỷ lệ loại dây điện cực đơn cực lưỡng cực tác giả So sánh kích thước TM trẻ So sánh đặc điểm dây điện cực TTM NTM Các thông số tạo nhịp NTM thời điểm cấy máy So sánh đặc điểm tạo nhịp mỏm vách liên thất So sánh thông số tạo nhịp loại dây điện cực thời điểm cấy máy So sánh ngưỡng khử cực buồng thất loại dây điện cực Diễn tiến ngưỡng nhận cảm kháng trở tạo nhịp NTM trẻ em Các thông số tạo nhịp thời điểm cấy máy tạo nhịp TTM 77 78 79 80 80 81 81 82 82 83 83 84 84 85 85 87 88 90 91 93 94 95 97 98 99 101 104 106 108 113 116 117 118 119 120 121 Bảng 4.22 Bảng 4.23 Bảng 4.24 Bảng 4.25 Bảng 4.26 Bảng 4.27 Bảng 4.28 Bảng 4.29 Bảng 4.30 Bảng 4.31 Bảng 4.32 Thay đổi ngưỡng khử cực tạo nhịp TTM trẻ em So sánh ngưỡng lượng khử cực loại dây điện cực Thay đổi ngưỡng nhận cảm tạo nhịp TTM trẻ em So sánh ngưỡng/ lượng khử cực cấp tạo nhịp TTM NTM So sánh kháng trở tạo nhịp TTM NTM So sánh ngưỡng nhận cảm tạo nhịp TTM NTM So sánh đặc điểm tạo nhịp mỏm vách liên thất Tỷ lệ hư dây điện cực NTM trẻ em Tỷ lệ hư dây điện cực TTM trẻ em Tỷ lệ sống dây điện cực TTM So sánh tỷ lệ sống năm loại dây điện cực 122 124 125 126 127 128 132 140 142 143 143 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ STT Biểu đồ 1.1 Biểu đồ 2.1 Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Tên biểu đồ Các nguy tạo nhịp kiểu VVI/R Các bước thực nghiên cứu Phân bố tuổi tạo nhịp trẻ Phân bố địa BN theo vùng Tỷ lệ BN suy dinh dưỡng Triệu chứng lâm sàng Thay đổi ngưỡng khử cực buồng thất tạo nhịp NTM Thay đổi ngưỡng nhận cảm buồng thất tạo nhịp NTM Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ 3.13 Biểu đồ 3.14 Biểu đồ 3.15 Biểu đồ 3.16 Biểu đồ 3.17 Biểu đồ 3.28 Biểu đồ 3.19 Biểu đồ 3.20 Biểu đồ 3.21 Biểu đồ 3.22 Biểu đồ 3.23 Biểu đồ 3.24 Biểu đồ 3.25 Biểu đồ 3.26 Biểu đồ 3.27 Biểu đồ 3.28 Biểu đồ 3.29 Biểu đồ 3.30 Biểu đồ 3.31 Thay đổi kháng trở buồng thất tạo nhịp NTM Thay đổi lượng khử cực buồng thất tạo nhịp NTM So sánh ngưỡng khử cực vị trí tạo nhịp NTM So sánh ngưỡng nhận cảm vị trí tạo nhịp NTM So sánh kháng trở vị trí tạo nhịp NTM So sánh lượng khử cực vị trí tạo nhịp NTM So sánh ngưỡng khử cực loại dây điện cực NTM So sánh ngưỡng nhận cảm loại dây điện cực NTM So sánh kháng trở loại dây điện cực NTM So sánh lượng khử cực loại dây điện cực NTM Thay đổi ngưỡng khử cực tạo nhịp TTM Thay đổi ngưỡng nhận cảm tạo nhịp TTM Thay đổi kháng trở tạo nhịp NTM Thay đổi lượng khử cực tạo nhịp NTM So sánh ngưỡng khử cực loại dây điện cực tạo nhịp TTM So sánh ngưỡng nhận cảm loại dây điện cực tạo nhịp TTM So sánh kháng trở loại dây điện cực tạo nhịp TTM So sánh lượng khử cực loại dây điện cực tạo nhịp TTM So sánh ngưỡng khử cực tạo nhịp TTM NTM theo thời gian So sánh ngưỡng nhận cảm tạo nhịp TTM NTM theo thời gian So sánh kháng trở tạo nhịp TTM NTM theo thời gian So sánh lượng khử cực tạo nhịp TTM NTM theo thời gian Thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương Thay đổi FS theo thời gian Đường cong Kaplan- Meier tỷ lệ sống theo thời gian loại dây điện cực Trang 13 42 51 51 51 53 63 64 65 65 66 66 67 67 68 68 69 69 70 72 72 73 73 74 74 75 75 76 76 77 78 79 86 DANH MỤC CÁC HÌNH STT Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình 1.9 Hình 1.10 Hình 1.11 Hình 1.12 Tên hình Cấu trúc dây điện cực NTM Cơ chế cố định chủ động thụ động dây điện cực Cấu trúc dây điện cực đơn cực lưỡng cực Sơ đồ hoạt động pin lithium-iodine Kỹ thuật đưa dây điện cực vào buồng tim Vị trí tạo nhịp vách liên thất Dây điện cực dư nhĩ phải Dây điện cực dư TM chủ Xoắn dây điện cực ELC 35- UP vào thất phải Xoắn dây điện cực Setrox S vào thất phải Tạo túi máy trước phúc mạc Kết sau đặt máy Trang 7 18 19 20 20 23 23 23 23 134 Năm 2000, nghiên cứu tiền cứu lớn đa trung tâm tiến hành Pháp 6319 BN người lớn nhằm đánh giá yếu tố nguy cho nhiễm trùng máy tạo nhịp cho thấy nhiễm trùng có liên quan đến yếu tố như: (1) sốt vòng 24 trước cấy máy; (2) cấy máy tạo nhịp tạm thời trước cấy vĩnh viễn; (3) có thủ thuật can thiệp khác BN tiến hành sau thời điểm cấy máy; (4) cấy lại máy tạo nhịp sút điện cực lý khác; (5) không dùng kháng sinh dự phòng thời điểm cấy máy [35] Một nghiên cứu khác tác giả Andrei tiến hành Úc cho thấy việc đặt lại máy tạo nhịp làm gia tăng gấp lần nguy nhiễm trùng [9] Các nghiên cứu trẻ em cho kết tương tự Nghiên cứu tác giả Cohen MI [29] đề cập cho thấy yếu tố làm gia tăng nguy nhiễm trùng cho trẻ sau đặt máy hai phương thức trẻ bị Down phải tái can thiệp thủ thuật trẻ sau đặt máy Đối với trẻ đặt máy tạo nhịp lần đầu tỷ lệ thấp chiếm 0,3% Theo Klug D [76], bệnh TBS tuổi nhỏ yếu tố nguy cho nhiễm trùng máy tạo nhịp Chúng không ghi nhận yếu tố lâm sàng kỹ thuật có liên quan đến biến chứng nhiễm trùng sớm (Bảng 3.31) Tất BN nhiễm trùng sớm tạo nhịp NTM, BN thực thủ thuật phòng Xquang can thiệp Tất BN tạo nhịp TTM thực phòng mổ với môi trường phương tiện vô trùng tốt so với trường hợp tạo nhịp NTM Điều cho thấy, kỹ thuật vô trùng yếu tố quan trọng nhiễm trùng sớm Chúng dùng kháng sinh dự phòng cho tất trẻ 4.5.1.2 Sút dây điện cực Tỷ lệ sút dây điện cực khác báo cáo tùy thuộc vào đối tượng BN kinh nghiệm người thực thủ thuật, thường < 3% [142] 135 Chang CC [27] ghi nhận tỷ lệ sút dây điện cực trẻ em khoảng 10% Chúng ghi nhận tỷ lệ khoảng 5% Silvetti MS [127] ghi nhận tỷ lệ sút dây điện cực sớm tạo nhịp NTM khoảng 5% Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sút dây điện cực báo cáo ghi nhận loại dây điện cực cố định chủ động hay thụ động vị trí tạo nhịp buồng thất vách liên thất hay mỏm thất phải Thông thường loại dây điện cực cố định chủ động giúp cố định tốt vào nhiều vị trí khác buồng tim, nên tỷ lệ sút dây điện cực Theo Stojanov [132] báo cáo 105 trẻ tạo nhịp với 121 dây điện cực cho thấy dùng điện cực cố định chủ động để tạo nhịp nhĩ thất cho thấy tỷ lệ sút dây điện cực không xảy Ceviz N [26] ghi nhận tỷ lệ sút dây điện cực dây điện cực cố định chủ động thấp so với thụ động (0% so với 4,7%) Các tác giả khác ghi nhận tỷ lệ sút dây điện cực nhóm tương tự [49] Chúng ghi nhận khác biệt tỷ lệ sút dây điện cực loại dây điện cực (Bảng 3.32) Tạo nhịp vách liên thất có nguy sút dây điện cực cao vùng cấu trúc dây chằng để cố định dây điện cực [144] Việc dùng dây điện cực cố định chủ động giúp giảm đáng kể biến chứng sút dây điện cực cố định vào vị trí [22],[43] Nghiên cứu dùng dây điện cực cố định chủ động cho tất BN tạo nhịp vách liên thất không ghi nhận có khác biệt đáng kể biến chứng sút dây điện cực loại dây điện cực vị trí tạo nhịp khác (Bảng 3.32) 4.5.1.3 Huyết khối thuyên tắc TM Huyết khối thuyên tắc TM biến chứng nguy hiểm hàng đầu trẻ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn NTM, gây thuyên 136 tắc phổi dẫn đến tử vong Các nghiên cứu người lớn cho thấy tần suất tắc nghẽn TM cao, lên đến 30 - 45% [128], tắc nghẽn hoàn toàn chiếm 12% có - 3% trường hợp có triệu chứng lâm sàng Các nghiên cứu trẻ em tần suất nguy mắc biến chứng ít, chủ yếu báo cáo hàng loạt ca ghi nhận tỷ lệ dao động từ 0% đến 21% [39],[52] phụ thuộc vào cỡ mẫu, phương pháp phát biến chứng nghiên cứu Theo Figa [39], số dây điện cực > 6,6 mm2/m2 da yếu tố dự đóan cho nguy tắc nghẽn TM với độ nhạy 90% độ đặc hiệu 84% Theo Bar-Cohen Y [12], số dây điện cực dự đóan cho biến chứng thuyên tắc có độ nhạy độ đặc hiệu 36% 69% Trong nghiên cứu này, đánh giá số dây điện cực theo Figa [39] cố gắng tuân thủ số dây điện cực < 6,6 mm2/m2 da cho tạo nhịp NTM Do đó, có trường hợp có biểu thuyên tắc TM sau cấy máy tạo nhịp Đây BN tuổi, trọng lượng thể 10kg, bị blốc nhĩthất sau phẫu thuật tim Do BN khó phẫu thuật mở ngực lần để cấy dây điện cực TTM, nên định tạo nhịp NTM, số dây điện cực cao 7,34 mm2/m2 da Tuy nhiên, biến chứng biểu trầm trọng, phù tay vòng tuần, thuyên tắc phổi sau năm theo dõi Một số báo cáo khác ghi nhận biến chứng tắc huyết khối TM không đáng kể, chí trẻ nhỏ Stojanov [131] tạo nhịp NTM cho 12 trẻ sơ sinh nhũ nhi (tuổi trung bình 6,2 tháng) với trọng lượng thể trung bình 6,5 kg (2,2 – 10 kg) theo dõi thời gian dài (85,2 tháng), kết cho thấy biến chứng tắc TM, có 2/12 BN có biểu hẹp 20% lòng TM siêu âm không gây triệu chứng đáng kể Gillette PC [52] tạo nhịp NTM cho 19 trẻ từ 17 tháng đến 25 tuổi (trung 137 bình 9,8 tuổi), trọng lượng thể từ 9,6 – 56 kg, cho thấy trường hợp bị huyết khối hay hẹp lòng TM kể Nolasco R [100] dùng dây điện cực 4F để tạo nhịp NTM thành công cho 12 trẻ nhỏ, trọng lượng thể < 10 kg, không ghi nhận có biến chứng tắc hay huyết khối TM 4.5.2 Biến chứng muộn tạo nhịp tim trẻ em Kết nghiên cứu cho thấy hội chứng máy tạo nhịp biến chứng muộn thường gặp tạo nhịp NTM, đó, tăng ngưỡng khử cực hư dây điện cực biến chứng muộn gặp nhiều tạo nhịp TTM (Bảng 3.33) 4.5.2.1 Hội chứng máy tạo nhịp Hội chứng máy tạo nhịp biến chứng tạo nhịp buồng thất gây đồng nhĩ thất ý trẻ em Các báo cáo cho thấy hội chứng máy tạo nhịp xảy trẻ em có ý nghĩa lâm sàng, gây triệu chứng cho thiếu niên hay người lớn gắng sức Silvetti MS [125] ghi nhận tương tự, hội chứng máy tạo nhịp vấn đề để định phương thức tạo nhịp buồng cho trẻ em tỷ lệ gặp trẻ em không nhiều Horenstein MS [59] nghiên cứu 89 trẻ tạo nhịp VVIR để đánh giá hội chứng máy tạo nhịp Kết cho thấy có tới 19/89 trẻ bị hội chứng máy tạo nhịp mối liên quan yếu tố như: giải phẫu tim, bệnh TBS, blốc nhĩ- thất bẩm sinh hay sau phẫu thuật tim với hội chứng máy tạo nhịp Tác giả ghi nhận thời gian tạo nhịp dài có nguy bị hội chứng máy tạo nhịp (p = 0,02) Những trẻ có biểu hội chứng máy tạo nhịp có khả gắng sức giảm đáng kể Từ đó, tác giả cho hội chứng máy tạo nhịp trẻ em phải cần xem yếu tố quan trọng để lựa chọn phương thức tạo nhịp 138 Kết chúng tôi, tỷ lệ hội chứng máy tạo nhịp 8,4%, xảy tạo nhịp NTM Điều BN tạo nhịp TTM BN nhỏ tuổi nên không ghi nhận biến chứng Kết phân tích hồi qui đa biến cho thấy có yếu tố liên quan đến hội chứng máy tạo nhịp là: tuổi > 10 tuổi (OR = 9,0 với 95% khoảng tin cậy: 1,6 – 48,9; p = 0,011) hở van từ 2/4 trở lên (OR = 10,1 với 95% khoảng tin cậy: 1,6 – 61,9; p = 0,013) Tương tự với Horenstein [59], ghi nhận bệnh TBS, blốc nhĩthất bẩm sinh hay sau phẫu thuật tim liên quan đến hội chứng máy tạo nhịp Đa số báo cáo ghi nhận thời gian tạo nhịp dài có liên quan đến hội chứng máy tạo nhịp Kết ghi nhận tương tự, BN có hội chứng máy tạo nhịp có thời gian tạo nhịp dài so với BN không bị hội chứng máy tạo nhịp (Bảng 3.34) Mặc dù, đưa vào phân tích đa biến, yếu tố không liên quan mạnh đến hội chứng máy tạo nhịp với P = 0,086 (OR = 1,029; 95% khoảng tin cậy: 0,996 – 1,062) (Bảng 3.35), thực tế lâm sàng mối liên quan quan trọng Điều thời gian theo dõi không đủ dài số lượng BN chưa nhiều để phản ánh vấn đề Do đó, cần theo dõi thêm thời gian để kết luận hay bác bỏ điều 4.5.2.2 Hở van Hở van tạo nhịp NTM biến chứng liên quan đến phương thức tạo nhịp buồng, bệnh lý tim mạch kèm mà liên quan đến dây điện cực nội tâm mạc nằm xuyên qua van làm cản trở vận động đóng van [146] Theo kết nghiên cứu Webster [146] 123 BN từ đến 52 tuổi (trung bình 16 tuổi) tạo nhịp NTM, tỷ lệ hở mức độ hở van tăng dần theo thời gian tạo nhịp sau năm theo dõi Tỷ lệ 139 mức độ hở van nhiều BN bị tim bẩm sinh kèm Khoảng 3% bị hở van tăng độ, 22% tăng độ, nhiên, BN bị hở van nặng có liên quan đến dây điện cực Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mức độ hở van tạo nhịp NTM tăng dần theo thời gian BN bị hở van nặng số 88 BN tạo nhịp NTM (Bảng 3.28; 3.29) So với tạo nhịp TTM, tạo nhịp NTM có tỷ lệ hở van nhiều đáng kể Điều cho thấy ảnh hưởng dây điện cực NTM hoạt động van đáng kể Các tác giả khác ghi nhận tương tự Gibson T [46] Iskandar [60] ghi nhận ảnh hưởng dây điện cực NTM lên van Paniagua D [107] ghi nhận mức độ hở van tăng dần sau cấy dây điện cực NTM Tuy nhiên, có báo cáo Leibowitz D [84] ghi nhận dây điện cực NTM không làm nặng thêm tình trạng hở van trực tiếp mà mức độ nặng hở van tùy thuộc vào phương thức tạo nhịp buồng gây đồng nhĩ thất Do đó, vấn đề cần nghiên cứu thêm để có thêm chứng khẳng định hay bác bỏ ảnh hưởng dây điện cực NTM lên van 4.5.2.3 Hư dây điện cực Hư dây điện cực nguyên nhân gây chức điện cực, dẫn đến biến chứng loạn nhịp, khả tạo nhịp, giảm nhận cảm dẫn đến tử vong [105] Nhiều tác giả cho khác biệt sinh lý, cấu trúc tim bệnh lý TBS kèm trẻ em người lớn nên có khác biệt đáng kể tỷ lệ hư dây điện cực trẻ em người lớn Cho tới nay, có số nghiên cứu ghi nhận tần suất hư dây điện cực trẻ em đặt máy tạo nhịp NTM (Bảng 4.29), đa số báo cáo ghi nhận tỷ lệ hư dây điện cực trẻ em cao nhiều so với người lớn 140 Bảng 4.29: Tỷ lệ hư dây điện cực NTM trẻ em Tác giả; năm Till JA [137]; 1990 Lau YR [81]; 1993 Beaufort-Krol [13]; 1999 BN, số dây điện cực Thời gian theo dõi trung bình 24 trẻ < 15 kg, 3,5 năm 30 dây điện cực NTM (2 tháng - năm) 148 trẻ, 213 dây điện cực NTM 21 trẻ, 29 dây điện cực NTM Sachweh [118]; 2000 Lee JC [83]; 2004 Fortescue EB [42]; 2005 22 trẻ 12 trẻ 21 dây điện cực NTM 186 trẻ 265 dây điện cực NTM Olgun H [105]; 2008 Silvetti MS [127]; 2006 184 trẻ 264 dây điện cực NTM 3,7% 3,1 ± 1,7 năm 3,4% ± năm 0% 29 tháng (1 - 46) 4,7% 23 tháng 1,5% 72,8 ± 39,7 tháng 7,2% ± năm (1 ngày - 254 dây điện cực 18 năm) 94 dây điện cực NTM 6,66 (2/30) 32,3 ± 27,2 tháng 165 BN, 88 BN, Chúng Tỷ lệ hư dây điện cực % 36,9 ± 25,7 tháng 6% 2,5% Kết cho thấy tỷ lệ hư dây điện cực tạo nhịp NTM trẻ em xảy từ 0,7 - 19% Tất nghiên cứu ghi nhận tần suất tăng dần theo thời gian theo dõi Khoảng 2/3 trường hợp xảy sau năm tính từ thời điểm cấy điện cực [127] Kết nghiên cứu tương tự với tác giả khác, tỷ lệ hư dây điện cực tạo nhịp NTM 2,5% Một số nghiên cứu tìm yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng trẻ em Báo cáo Olgun H [105] công bố vào năm 2008 cho thấy, yếu tố lâm sàng yếu tố nguy cho biến chứng gãy điện cực trẻ em, có loại dây điện cực cố định theo chế chủ động dễ gãy so với 141 chế thụ động Olgun H [105] so sánh tỷ lệ gãy dây điện cực loại cố định chủ động (161 dây) thụ động (103 dây) trẻ em cho thấy dây điện cực cố định chủ động có tỷ lệ gãy nhiều so với dây điện cực thụ động (16 dây so với dây; P = 0,016) Cần nghiên cứu thêm vấn đề này, nhiên, nghiên cứu gợi ý yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng lên nguy gãy điện cực trẻ đặt máy tạo nhịp Trong nghiên cứu chúng tôi, có BN tạo nhịp NTM bị hư dây điện cực, BN dùng dây điện cực cố định chủ động Với số lượng ít, nên cần có thêm liệu đánh giá nhận định Olgun H [105] Một yếu tố khác xem có liên quan đến tỷ lệ hư dây điện cực tạo nhịp NTM loại dây điện cực đơn cực hay lưỡng cực Theo Moller M [95], tỷ lệ sống dây điện cực đơn cực tốt so với dây điện cực lưỡng cực 10 năm đầu (97,1% so với 81,3%) sau 10 năm (92% so với 67,7%) Tuy nhiên, không ghi nhận khác biệt tỷ lệ hư dây điện cực loại dây Có lẽ số lượng BN dùng dây đơn cực nghiên cứu không nhiều (17 BN) việc chọn lựa dây điện cực không thực ngẫu nhiên Do đó, vấn đề cần đánh giá thêm qua nghiên cứu sau Tỷ lệ hư dây điện cực tạo nhịp TTM ghi nhận khác tác giả thay đổi theo thời gian theo dõi, từ 4% đến 34% (Bảng 4.30) Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ hư dây điện cực TTM đề cập đến nhiều loại dây điện cực có tẩm steroid hay không Các báo cáo ghi nhận tỷ lệ hư dây điện cực TTM không tẩm steroid cao so với dây TTM có tẩm steroid Kết nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ hư dây điện cực TTM cao so với đa số tác giả khác 24,7% Vì có 10 dây điện cực 142 có tẩm steroid sử dụng, nên không ghi nhận khác biệt biến chứng hư dây điện cực loại dây Bảng 4.30: Tỷ lệ hư dây điện cực TTM trẻ em Tác giả Số BN; số dây điện cực Thời gian theo dõi Tomaske M [138] 114 BN; 239 dây tẩm steroid 12 năm 8% Cohen MI [28] 123 BN; 207 dây điện cực TTM 2,4 ± 2,3 năm 16% Horenstein MS [58] 35 dây tẩm steroid 27 dây không tẩm steroid 10 năm Thompson D [136] 59 BN; 96 dây không tẩm steroid 28 tháng (1 - 109) Noiseux N [99] 122 BN; 260 dây diện cực 5,0 ± 3,2 năm Kugler [77] 80 BN; 80 dây 5,01 ± 2,26 năm Murayama H [98] 55 BN; 95 dây không tẩm 5,2 năm (31 ngày - 14 dây tẩm steroid 15,8 năm) 127 BN; 226 dây điện cực ± năm Silvetti MS [127] Chúng 32 BN; 22 dây không tẩm, 10 dây tẩm steroid, 36,9 ± 25,7 tháng Tỷ lệ hư % 4%; 14%, 34% 22,1% 20% 27% 26% 24,7% Tỷ lệ sống (là tỷ lệ dây điện cực hoạt động tốt) dây điện cực TTM tác giả ghi nhận cao, tỷ lệ sống năm mức chấp nhận 50 - 85% (Bảng 4.31) Đa số báo cáo ghi nhận tỷ lệ sống năm dây điện cực có tẩm steroid cao so với dây không tẩm steroid tất thời điểm năm, năm năm Kết tương tự với tác giả khác, tỷ lệ sống dây điện cực TTM sau năm 68,4% Điều có ý nghĩa quan trọng thực hành lâm sang kết cho thấy việc tạo nhịp TTM kéo dài thời gian chờ đợi (3 – năm) để thể BN phát triển thích hợp cho việc tạo nhịp NTM không nên cố gắng tạo nhịp NTM cho tất trẻ nhỏ 143 Bảng 4.31: Tỷ lệ sống dây điện cực TTM Tác giả BN, dây điện cực Tomaske M [138] 114 BN, 239 dây điện cực Tỷ lệ sống dây điện cực năm năm năm > năm TTM tẩm steroid Cohen MI [28] 123 BN, 207 dây điện cực 96% 96% 85% 90% 74% Dây tẩm steroid 83% Không tẩm steroid 73% 59 BN, 96 dây 87% 81% 66% Dây tẩm steroid 92% 86% 76% Không tẩm steroid 77% 73% 50% Serwer [123] 81 BN, 85 dây Không tẩm 85% Beaufort-Krol [13] 33 dây có tẩm steroid Thompson D [136] Murayama H [98] 55 BN, 95 dây không tẩm 14 dây tẩm steroid 32 BN, 22 dây không tẩm, Chúng 10 dây tẩm steroid 75% 49% 55,5% 91% 100% 89% 72,5% 96,9% 94% 68,4% So sánh loại dây điện cực TTM NTM, đa số tác giả ghi nhận tỷ lệ hư dây điện cực tạo nhịp TTM ghi nhận cao so với NTM tỷ lệ sống sau năm dây điện cực TTM so với NTM (Bảng 4.32) Bảng 4.32: So sánh tỷ lệ sống năm loại dây điện cực Tác giả Loại dây điện cực TTM Tỷ lệ sống năm TTM NTM Sachweh JS [118] Không tẩm steroid 34% 84% Esperer HD [38] Không tẩm steroid 55% 85% Fortescue EB [42] Tẩm steroid 83% 89% Beaufort-Krol [13] Tẩm steroid 86% 91% Chúng 31,2% tẩm steroid 68,4% 95% 144 Odim J [102] ghi nhận tỷ lệ hư dây điện cực TTM cao nhiều so với NTM (7,79 ± 1,84 so với 3,42 ± 1,64 dây/ 1000BN-tháng; p = 0,038) Silvetti so sánh 254 dây điện cực NTM với 226 dây điện cực TTM, ghi nhận tỷ lệ hư dây điện cực TTM cao NTM (26% so với 6%; p < 0,05), nhiên khác biệt đáng kể dây điện cực không tẩm steroid (31% so với 9%; p < 0,001), không đáng kể dây tẩm steroid (8% so với 5%; p > 0,05) Báo cáo Rao V [112] 285 ca tạo nhịp TTM 112 ca tạo nhịp NTM không ghi nhận có khác biệt đáng kể tỷ lệ hư dây điện cực thời gian sống loại dây TTM có tẩm steroid dây điện cực NTM Silvetti MS [126] báo cáo tỷ lệ hư dây điện cực tạo nhịp cho đối tượng sơ sinh nhũ nhi (91 trẻ), ghi nhận tương tự, dây TTM hư nhiều so với NTM (24% so với 5%; p = 0,002) yếu tố nguy hư dây điện cực bệnh TBS Kết nghiên cứu ghi nhận tương tự, tỷ lệ hư dây điện cực TTM cao so với NTM (24,7% so với 2,5%; p = 0,002), tỷ lệ sống theo thời gian dây điện cực NTM cao so với dây điện cực TTM theo đường cong Kaplan- Meier (p < 0,001) (Biểu đồ 3.31) Một số tác giả đưa số yếu tố giúp tiên đoán nguy bị hư dây điện cực tạo nhịp TTM Theo Beder SD [14], dùng dây điện cực TTM không tẩm steroid, 45% BN có nguy hư dây điện cực ngưỡng khử cực lúc cấy máy > 0,9 V (độ rộng xung 0,5 ms) Theo Cohen MI [28], yếu tố tuổi, cân nặng, bệnh TBS, phẫu thuật tim yếu tố tiên đoán nguy hư dây điện cực tạo nhịp TTM Chỉ có phương pháp phẫu thuật cấy dây điện cực theo đường mũi ức có nguy bị biến chứng hư dây điện cực Năng lượng khử cực ≥ µJ thời 145 điểm xuất viện yếu tố giúp tiên đoán tốt cho nguy hư dây điện cực TTM với OR = 2,8 (95% khoảng tin cậy: 1,2 - 6,6; P = 0,02) Noiseux N [99] ghi nhận phương pháp mở ngực đường làm gia tăng nguy hư dây điện cực TTM với OR 2,1 (95% khoảng tin cậy: 1,1 - 4,1; p = 0,02) Theo báo cáo Murayama H [98] cho thấy bệnh TBS yếu tố liên quan đến biến chứng hư dây điện cực TTM với OR 2,85 (95% khoảng tin cậy: 1,27 6,42; p = 0,011) Kết nghiên cứu ghi nhận yếu tố có liên quan đến biến chứng hư dây điện cực dị tật TBS, ngưỡng khử cực lúc cấy máy > V phương thức tạo nhịp TTM Khi phân tích hồi qui đa biến lại phương thức tạo nhịp TTM ngưỡng khử cực lúc cấy máy > V (độ rộng xung 0,5 ms) có liên quan đến tỷ lệ hư dây điện cực (Bảng 3.37) Tương tự với kết chúng tôi, Fortescue EB [42] ghi nhận yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng hư dây điện cực tuổi < 12 tuổi, bệnh TBS dây điện cực TTM Đa số báo cáo ghi nhận tử vong xảy lúc tạo nhịp phẫu thuật gây [29],[85] Chúng không ghi nhận trường hợp tử vong có liên quan thủ thuật 4.6 ĐIỂM MẠNH VÀ NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Những ưu điểm mà nghiên cứu đạt được: • Phác đồ chẩn đoán định tạo nhịp vĩnh viễn trẻ em thống theo chuẩn ACC/AHA Phác đồ áp dụng tất BV cho tất BN tạo nhịp • Toàn thủ thuật nghiên cứu thực theo qui trình chuẩn người cho tất BN, đó, nghiên cứu hạn chế sai số khác biệt trình độ kinh nghiệm 146 thực thủ thuật Hầu hết BN theo dõi tái khám theo qui trình suốt thời gian nghiên cứu, có BN bỏ tái khám (3,8%), đó, có sai lệch đánh giá kết Các số liệu đo đạt thống theo máy lập trình, nên giảm thiểu sai số thu thập số liệu • Nghiên cứu thực với số lượng BN lớn thời gian dài so với báo cáo nước trước Do đó, kết nghiên cứu cung cấp chứng đáng tin cậy cho vấn đề tạo nhịp trẻ em Việt Nam • Nghiên cứu thực thời gian tương đối dài cung cấp tỷ lệ yếu tố nguy liên quan đến biến chứng sớm muộn tạo nhịp tim vĩnh viễn NTM TTM trẻ em • Nghiên cứu mạnh dạn sử dụng dây điện cực NTM có tẩm steroid để thay cho dây điện cực TTM không tẩm steroid tạo nhịp TTM Kết bước đầu cho thấy việc thay đem lại hiệu làm giảm ngưỡng khử cực mạn tính cho tạo nhịp TTM Ngoài ưu điểm trên, nghiên cứu có hạn chế chủ quan khách quan: • Không thể thực theo phương pháp ngẫu nhiên có đối chứng để so sánh thông số tạo nhịp vị trí tạo nhịp, loại dây điện cực khác • Thời gian theo dõi chưa đủ lâu để đánh giá hết hiệu ảnh hưởng lâu dài tạo nhịp chức tim, phát triển thể biến chứng • Cỡ mẫu chưa đủ lớn để so sánh kết biến chứng phương thức tạo nhịp NTM TTM theo thiết kế nghiên cứu đoàn hệ 147 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 120 BN cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn theo dõi năm, rút số kết luận sau: Chỉ định tạo nhịp blốc nhĩ- thất chiếm 80%, nguyên nhân bẩm sinh chiếm 77,5%, phẫu thuật tim chiếm 6,7% Tạo nhịp NTM chiếm 68,8%, TTM chiếm 31,2% Tạo nhịp chủ yếu buồng thất 95,7%, có đáp ứng tần số 96,5% Trong tạo nhịp NTM, 88,7% dùng TM đòn phải để đưa điện cực vào, 96,6% cấy máy da 80,5% dùng dây điện cực chủ động Trong tạo nhịp TTM, tất BN mở ngực đường bên cấy máy cơ, có 15,6% BN cần phải dẫn lưu màng phổi Ngưỡng lượng khử cực tạo nhịp NTM TTM tăng đáng kể đến tháng sau cấy máy (p < 0,001), sau trở nên ổn định Tạo nhịp TTM có ngưỡng lượng khử cực cấp tính mạn tính cao so với NTM (p < 0,001), khác biệt ngày tăng dần theo thời gian (p < 0,001) Tạo nhịp TTM có kháng trở thấp so với NTM (p < 0,001) Không có thay đổi đáng kể ngưỡng nhận cảm phương thức tạo nhịp TTM NTM Việc tạo nhịp vách liên thất tạo nhịp NTM cho thấy có ngưỡng khử cực lượng khử cực thấp so với tạo nhịp mõm thất phải (p < 0,001) Việc dùng dây điện cực tẩm steroid (Setrox S-53) giúp làm giảm ngưỡng khử cực mạn (p = 0,025) so với dây điện cực không tẩm steroid (ELC 35-UP) tạo nhịp TTM Tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em giúp giảm tỷ lệ suy tim (81,7% giảm 8,3%), giảm triệu chứng thần kinh (55% giảm 1,7%) giảm tỷ lệ dãn thất trái (92,5% giảm 42,5%) giảm tỷ lệ FS < 30% 148 (7,5% giảm 4,2%) Các kết đạt sớm, sau tạo nhịp tháng trì suốt thời gian nghiên cứu Biến chứng sớm chủ yếu nhiễm trùng (5,8%) sút dây điện cực (5%) Biến chứng muộn chủ yếu tạo nhịp NTM hội chứng máy tạo nhịp (11,1%) tạo nhịp TTM hư dây điện cực (24,7%) Yếu tố nguy hội chứng máy tạo nhịp > 10 tuổi hở van ≥ 2/4.Yếu tố nguy hư dây điện cực ngưỡng khử cực lúc cấy máy > V (0,5 ms) tạo nhịp theo phương thức TTM KIẾN NGHỊ Tiếp tục nghiên cứu nhiều trung tâm với số lượng BN lớn thời gian dài để có đánh giá xác hiệu biến chứng lâu dài Nên tạo nhịp TTM cho trẻ nhỏ để chờ đợi thể trẻ phát triển phù hợp với tạo nhịp NTM Không nên cố gắng tạo nhịp NTM cho tất trẻ nhỏ Tiếp tục tạo nhịp vách liên thất cho trẻ em để giúp trì tính động thất làm giảm bớt ngưỡng khử cực lượng khử cực Tiếp tục sử dụng đánh giá hiệu việc sử dụng dây điện cực NTM có tẩm steroid thay cho dây điện cực TTM không tẩm steroid tạo nhịp TTM Sử dụng đánh giá kết dây điện cực có kích thước nhỏ (4 F F) tạo nhịp NTM đối tượng trẻ nhỏ với trọng lượng thể < 10 kg có khó khăn việc tạo nhịp TTM Triển khai thêm thử nghiệm gắng sức để đánh giá xác hiệu lâm sàng chức tim tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em [...]... xác hơn về chỉ định và kết quả của tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em Từ những yêu cầu thực tế trên, nghiên cứu này được thực hiện với mục đích trả lời các câu hỏi như: (1) Chỉ định chủ yếu trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em là gì?; (2) Đặc điểm kỹ thuật trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em như thế nào?; (3) Kết quả cũng như biến chứng trước mắt và lâu dài của tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em như thế... đối lớn và đã cung cấp một số kinh nghiệm và bằng chứng về những vấn đề trong tạo nhịp tim ở trẻ em Do những khác biệt về mặt giải phẫu, sinh lý và bệnh lý nên tạo nhịp tim ở trẻ em có những chỉ định và kỹ thuật khác hơn so với người lớn Hơn nữa, thời gian tạo nhịp tim ở trẻ em kéo dài trong nhiều năm nên hiệu quả và những ảnh hưởng lâu dài của tạo nhịp tim theo thời gian lên sự phát triển ở trẻ em là... thiện triệu chứng lâm sàng và chức năng tim trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em 5 Xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến các biến chứng sớm và muộn trong tạo nhịp tim vĩnh viễn NTM và TTM ở trẻ em 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ CỦA TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhịp tim trên thế giới đã có từ thế kỷ 18 với những ý tưởng và thực nghiệm ban đầu rất quan trọng, tạo tiền đề cho những phát triển... với thời gian nghiên cứu tương đối dài sẽ thu thập được số lượng bệnh nhi tương đối lớn được tạo nhịp tim vĩnh viễn và được theo dõi trong thời gian dài, nghiên cứu này sẽ cung cấp những bằng chứng góp phần để ứng dụng và phát triển tiếp chuyên ngành tạo nhịp ở trẻ em 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá các chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phương pháp tạo nhịp tim vĩnh viễn trong điều... đánh giá trong tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em So với người 2 lớn, các bằng chứng về tạo nhịp ở trẻ em còn ít hơn nhiều Cho đến nay vẫn chưa có các nghiên cứu về tạo nhịp ở trẻ em đủ lớn và thực hiện đa trung tâm, nên các khuyến cáo hiện tại cũng ở mức độ chứng cớ thấp (mức độ chứng cớ B, C) [37] Tại Việt Nam, chỉ có một số báo cáo về tạo nhịp tim ở trẻ em với số lượng các ca còn ít, thực hiện ở các trung... niên 1970 - 1980 tạo nhịp tim ở trẻ em phát triển nhanh chóng nhờ có tiến bộ đáng kể về kỹ thuật chế tạo nguồn năng lượng và dây điện cực có kích thước nhỏ phù hợp với trẻ em Cho đến nay, nhiều cải tiến đáng kể về dụng cụ và kỹ thuật trong tạo nhịp tim đã giúp hoàn chỉnh dần các phương thức tạo nhịp phù hợp với đặc điểm giải phẫu và sinh lý của trẻ em [1] Do đó, tạo nhịp tim ở trẻ em đã được thực hiện... TTM và NTM Ở trẻ em, cả 2 đường NTM và TTM đều có thể tạo nhịp vĩnh viễn Dưới đây là chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn TTM theo Antretter H [10] (Bảng 1.4) Bảng 1.4: Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn TTM ở trẻ em [10] • Không thể đưa điện cực vào trong TM do cơ thể của trẻ quá nhỏ • Bất thường hoặc dị dạng TM không thể đưa điện cực vào trong TM do bất thường bẩm sinh như bất tương hợp nhĩ- thất, teo van 3... cáo về chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em (Phụ lục 6) [37] Nhìn chung, chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em tập trung vào 4 chỉ định chính là (1) các rối loạn nhịp chậm có triệu chứng, (2) hội chứng nhịp nhanhnhịp chậm tái phát, (3) blốc nhĩ- thất bẩm sinh, (4) blốc nhĩ- thất độ 2 hoặc độ 3 mắc phải hoặc do phẫu thuật tim [13],[147] Một số vấn đề riêng biệt cần chú ý khi tạo nhịp ở trẻ em: • Khả... cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn đầu tiên được thực hiện qua đường thượng tâm mạc (TTM) Ca tạo nhịp tạm thời đầu tiên qua đường tĩnh mạch (TM) do Furman và Robinson thực hiện vào năm 1958 Ca cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn qua đường nội tâm mạc (NTM) đầu tiên được Lagergren thực hiện vào năm 1964 Lịch sử tạo nhịp tim ở trẻ em được đánh dấu bởi ca tạo nhịp tim bằng dòng điện thực hiện ở trẻ em đầu tiên vào năm... nút xoang và blốc xoang- nhĩ [50] Nguyên nhân rối loạn nhịp chậm ở trẻ em đa số là do bẩm sinh hoặc mắc phải sau một số nguyên nhân như phẫu thuật tim và viêm cơ tim [10] Sự phát triển của các trung tâm phẫu thuật và can thiệp tim mạch cho các bệnh tim bẩm sinh (TBS) ở trẻ em sẽ làm gia tăng đáng kể số bệnh nhi bị rối loạn nhịp chậm cần phải tạo nhịp tim Tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em đã được thực hiện ... máy tạo nhịp tim vĩnh viễn 1.3 Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 1.4 Các phương thức tạo nhịp trẻ em 1.5 Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trẻ em 1.6 Hiệu tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em. .. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng định tạo nhịp tim vĩnh viễn 3.2 Đặc điểm kỹ thuật tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 3.3 Đặc điểm thông số tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 3.4 Hiệu tạo nhịp tim. .. gian Đặc điểm tuổi tạo nhịp vĩnh viễn trẻ em Đặc điểm trọng lượng thể tạo nhịp vĩnh viễn trẻ em Tỷ lệ TBS tạo nhịp tim trẻ em Các loại loạn nhịp chậm tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em Các định tạo