Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Đề tài: Bảo hiểm y tế toàn dân Lời mở đầu Trong năm vừa qua với thay đổi nhanh chóng đất nước ta tất mặt kinh tế, trị, xã hội Đời sống người dân không ngừng cải thiện, mức sống đại phận người dân nước ta ngày nâng cao, điều có đóng góp không nhỏ hệ thống y tế nước ta nói chung bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Bảo hiểm y tế sách xã hội lớn Đảng Nhà nước, loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực mục tiêu công xã hội bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân Hơn nữa, người lao động, BHYT liên quan trực tiếp đến quyền lợi ích hợp pháp họ không may phải điều trị bệnh viện Trong năm qua Nhà nước ta ban hành sửa đổi nhiều sách quan trọng hệ thống BHYT, từ tạo sở pháp lí cần thiết cho phát triển ngành BHYT Đặc biệt Bảo hiểm y tế Việt Nam vượt qua khó khăn trước mắt để tiến tới thực Bảo Hiểm Y Tế toàn dân Tuy nhiên bên cạnh thành tựu đạt việc thực lộ trình BHYT toàn dân gặp nhiều trở ngại Từ thực tế với kiến thức trang bị nhà trường với hướng dẫn giúp đỡ tận tình cô Nguyễn Thị Chính em chọn đề tài “ Bảo hiểm y tế toàn dân Việt Nam” GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Chương 1: Lý luận chung bảo hiểm y tế 1.1 Bảo hiểm y tế đời sống kinh tế xã hội BHYT sách xã hội nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân có nhu cầu bảo hiểm, từ hình thành nên quỹ quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, người không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù nước khác có hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi chế độ BHXH Ở nước ta BHYT sáp nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhưng tổ chức nữa, BHYT có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi Với tính chất sách xã hội, BHYT vừa mang chất xã hội, vừa mang chất kinh tế Bản chất xã hội Đây đặc trưng bật BHYT BHYT loại hình bảo hiểm mục tiêu an sinh xã hội Bản chất xã hội BHYT thể khía cạnh sau: Thứ nhất, bảo trợ Nhà nước chăm sóc y tế dành cho thành viên mình: BHYT phận quan trọng sách xã hội quốc gia nhằm đảm bảo quyền thiêng liêng người Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, quyền chăm sóc y tế Bảo vệ chăm sóc sức khoẻ tuý trách nhiệm cá nhân riêng lẻ, mà trách nhiệm chung cộng đồng Bởi lẽ, nguy bệnh tật đến với ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, không đơn phương chống lại bệnh tật Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc cá nhân, cần GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao trợ giúp mang tính Nhà nước Nhà nước giữ vai trò quan trọng, người tổ chức, quản lý bảo trợ Thứ hai, liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng thành viên xã hội: Bên cạnh trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội BHYT thể chia sẻ, liên kết thành viên xã hội thông qua đóng góp dựa thu nhập Các thành viên xã hội tham gia đóng góp phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho thành viên khác Bệnh tật rủi ro sức khoẻ xuất lúc với tất người, chúng không xuất giống người Thực tế cho thấy có người ốm lúc này, người ốm lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, người ốm bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước Nếu để có bệnh người tự chống đỡ gây khó khăn cho họ không đủ tiền để trang trải Thực tế đòi hỏi cần liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ điều tiết để nhiều người chưa không ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn BHYT thể đoàn kết xã hội chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro bệnh tật Thực tế cho thấy người nghèo, người có thu nhập thấp thường người hay đau ốm cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn đau ốm lại làm giảm thu nhập nên làm cho họ khó khăn tài để tiếp cận dịch vụ y tế BHYT mang tính xã hội giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Như vậy, chất xã hội BHYT thể trợ giúp mang tính Nhà nước tương trợ mang tính cộng đồng BHYT thể chất nhân đạo trình độ văn minh xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực công chăm sóc sức khỏe Bản chất kinh tế BHYT sách xã hội, hoạt động mục tiêu trợ giúp xã hội, không lợi nhuận lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế Thực BHYT có hiệu giải toán kinh tế y tế BHYT có chức làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có thể thấy điều chất xã hội tương trợ mang tính cộng đồng BHYT Có hai góc độ thể phân phối trực tiếp phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể chuyển phần thu nhập người tạm thời khoẻ sang người ốm, người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua điều hành luân chuyển GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT Phân phối gián tiếp thể hỗ trợ người giàu nghèo, người thu nhập cao thu nhập thấp 1.2 Đối tượng vàphạm vi BHYT 1.2.1 Đối tượng bảo hiểm Hoạt động BHYT thường bao gồm: Phòng bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng.Tùy theo tính chất phạm vi hoạt động, BHYT quốc gia có tên gọi khác bảo hiểm sức khỏe hay BHYT Dù tên gọi khác đối tượng BHYT sức khỏe người bảo hiểm Có nghĩa người bảo hiểm gặp rủi ro sức khỏe ( ốm đau, bệnh tật…) quan bảo hiểm y tế xem xét bồi thường BHYT nói riêng bảo hiểm sức khỏe nói chung dịch vụ bảo hiểm phổ biến giới đông đảo nhân dan tham gia Bất kì có sức khỏe, có nhu cầu bảo vệ sức khỏe có quyền tham gia bảo hiểm Như đối tượng tham gia bảo hiểm y tế người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe người đại diện cho tập thể đơn vị quan…đó Trong trường hợp này, cá nhân tham gia BHYT tập thể cấp văn chứng nhận quyền lợi BHYT riêng Văn có tên gọi khác giấy chứng nhận bảo hiểm hay thẻ bảo hiểm… nước khác Trong thời kỳ đầu triển khai BHYT , thông thường nước có nhóm đối tượng tham gia BHYT : bắt buộc tự nguyện Hình thức bắt buộc áp dụng công nhân viên chức nhà nước số đối tượng người hưu có hưởng lương hưu… Hình thức tự nguyện áp dụng cho thành viên khác xã hội có nhu cầu thường giới hạn độ tuổi định tùy theo quốc gia 1.2.2 Phạm vi bảo hiểm BHYT sách xã hội nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp cá nhân tập thể để toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm Thông thường, BHYT hoạt động sở quỹ tài mình, nhà nước hỗ trợ tài thật cần thiết Vì hoạt động nguyên tắc cân thu chi nên người dân xã hội có quyền tham gia BHYT thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho người mắc bệnh nan y thỏa thuận thêm GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Những người tham gia BHYT gặp rủi ro sức khỏe ốm đau bệnh tật toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác quan y tế Tuy nhiên khám chữa bệnh trường hợp cố tình tự hủy hoại thân, tình trạng say rượu vi phạm pháp luật số trường hợp loại trừ theo quy định BHYT không quan BHYT chịu trách nhiệm Ngoài ra, quốc gia có chương trình sức khỏe quốc gia khác nhau, quy định số loại bệnh mà người đến khám chữa bệnh ngân sách chương trình ( ngân sách nhà nước) đài thọ chi phí Cơ quan BHYT trách nhiệm người BHYT họ khám chữa bệnh thuộc chương trình Tuy nhiên hoạt động BHYT có hình thức bắt buộc tự nguyện nên có quy định khác phạm vi BHYT tự nguyện linh hoạt nhóm BHYT bắt buộc họ quyền lựa chọn phạm vi BHYT theo nhu cầu Nhưng mà công tác quản lí phức tạp 1.3 Phương thức thực BHYT Bảo hiểm trọn gói: BHYT trọn gói phương thức BHYT quan BHYT chịu trách nhiệm chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người BHYT BHYT trừ ca đại phẫu thuật : Là phương thức BHYT quan BHYT chịu trách nhiệm chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người BHYT trừ chi phí y tế cho đại phẫu thuật (theo quy định quan y tế) BHYT thông thường : Là phương thức BHYT trách nhiệm quan BHYT giới hạn tương xứng với trách nhiệm nghĩa vũ người BHYT Đối với nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT có từ lâu phát triển, thực BHYT theo ba phương thức Đối với nước nghèo, triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện BHYT bắt buộc thực với số đối tượng định, quy định văn pháp luật bảo hiểm Dù muốn hay không người thuộc đối tượng phải tham gia BHYT Số lại không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tùy theo nhu cầu khả tham gia BHYT tự nguyện Trong thực tế, có phận BHYT mang đặc trưng BHXH phận khác liên quan đến hoạt động chăm sóc sức khỏe người mang tính GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng chất kinh doanh bảo hiểm tai nạn lao động, bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật… Hai loại hình có mục đích giống có đặc trưng khác như: đối tượng tham gia, hình thức thực hiện, quan quản lý, tính chất bảo hiểm, nguồn quỹ BHYT, phương thức đóng mức toán tiền BHYT 1.4 Quỹ BHYT Tất người tham gia BHYT phải đóng phí Quỹ BHYT hình thành từ phần đóng góp này.Quỹ BHYT Quỹ tài tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp mức độ đóng góp vào quỹ thành viên Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT hình thành chủ yếu từ hai nguồn người sử dụng lao động người lao động đóng góp, đóng góp người tham gia BHYT Ngoài Quỹ BHYT bổ sung số nguồn khác như: hỗ trợ Ngân sách Nhà nước, đóng góp ủng hộ tổ chức từ thiện, lãi đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định luật bảo hiểm theo qui định văn pháp luật BHYT Phí BHYT số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT …ngoài có nhiều mức phí khác cho người có khả tài khác việc nộp phí lựa chọn…Trong chi phí y tế yếu tố quan trọng phụ thuộc vào yếu tố sau: tổng số lượt người khám chữa bệnh ( KCB ) , số ngày bình quân đợt điều trị, chi phí bình quân cho lần KCB, tần suất xuất loại bệnh… Phí BHYT thường tính sở số liệu thống kê chi phí y tế số người tham gia BHYT thực tế thời gian liền trước Phí BHYT bao gồm chi phí quản lý cho quan, tổ chức đứng thực thường tính cho năm Việc tính phí không đơn giản vừa phải đảm bảo chi trả đủ chi phí KCB người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng Công thức tính : P = f + d Trong : P phí BHYT/người/năm f : phí d : phụ phí Sau hình thành quỹ, quỹ BHYT sử dụng sau: Chi toán chi phí y tế cho người BHYT : khoản chi thường xuyên, lớn quỹ BHYT Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: khoản chi thường tồn tích lại thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Chi đề phòng hạn chế tổn thất: khoản chi với mục đích làm giảm thiểu tổn thất nặng nề rủi ro xảy Như thực chất giảm khoản chi toán chi phí y tế cho người BHYT Chi quản lý: chi phí quản lý hành BHYT, đảm bảo cho máy BHYT hoạt động bình thường Nếu quan BHYT đơn vị kinh doanh nộp thuế cho nhà nước Chương 2: Thực trạng thực bảo hiểm y tế toàn dân Việt Nam 2.1 Khái niệm: BHYT: theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 Quốc hội Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật BHYT Quan niệm BHYT toàn dân hầu hết người dân xã hội có BHYT, với trường hợp BHYT có chế phù hợp khác để hỗ trợ tài ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho học tiếp cận cách đầy đủ với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải tiếp cận đầy đủ ba phương diện chăm sóc sức khỏe toàn dân Tổ chức y tế giới bao gồm: (1) Bao phủ dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi bảo hiểm y tế, tức phạm vi dịch vụ y tế đảm bảo; (3) Bao phủ chi phí hay mức độ bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi người bệnh Theo quy định Luật Bảo vệ Chăm sóc sức khỏe nhân dân người dân có quyền chăm sóc sức khỏe tiếp cận dịch vụ y tế Sử dụng chế tài y tế thông qua bảo hiểm y tế để đạt mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Thực tế phạm vi quyền lợi mức độ bảo hiểm có ảnh hưởng quan trọng đến mở rộng bao phủ BHYT Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội Việt Nam nay, vấn đề thực BHYT toàn dân hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT xác định mục tiêu ưu tiên hàng đầu, trước cân nhắc mở rộng phạm vi quyền lợi mức độ bảo hiểm 2.2 Sự cần thiết BHYT toàn dân Từng bước tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân theo đường lối Đảng, pháp luật nhà nước BHYT cột trụ sách an sinh xã hội mục tiêu phát triển bền vững, đảm bảo mục tiêu công chăm sóc sức khỏe BHYT toàn dân có tác động tích cực đến hiệu kinh tế xã hội GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Về trị tác động xã hội Khi nhóm đối tượng xã hội, khoảng 75% dân số tham gia BHYT tạo phong trào, động lực hội thúc đẩy đối tượng lại tham gia BHYT Khi quỹ BHYT bảo đảm chí phí KCB giảm gánh nặng chi tiêu từ cá nhân có tác động xã hội to lớn, góp phần củng cố sách an sinh xã hội Đối với cá nhân, tham gia BHYT thể nghĩa vụ trách nhiệm công dân thực sách pháp luật BHYT Xem việc tham gia BHYT cách thức dự phòng rủi ro tài ốm đau bệnh tật có tính ổn định đảm bảo, giảm gánh nặng chi tiêu từ tiền túi cá nhân, tránh rơi vào bẫy nghèo đói chi phí y tế Hình thành nếp suy nghĩ mới, thói quen cách ứng xử văn minh, có văn hóa, có trách nhiệm với thân, gia đình cộng đồng khía cạnh chăm sóc sức khỏe Đối với doanh nghiệp, buộc phải nghiêm túc thực mua BHYT cho người lao động theo quy định góp phần đảm bảo quyền lợi người lao động, khắc phục nguyên nhân phát sinh đình công, lãn công, ảnh hưởng đến hiệu sản xuất, thiệt hại vật chất tác động bất lợi đến môi trường đầu tư Hiệu kinh tế Tăng nguồn thu quỹ BHYT, đảm bảo cân đối thu chi theo nguyên tắc xác định Luật BHYT Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT đảm bảo nguồn thu Quỹ BHYT, sở quan trọng để đảm bảo quyền lợi BHYT Theo lý thuyết BHYT từ thực tiễn cho thấy, số người tham gia nhiều thuộc nhiều nhóm đối tượng khác độ tuổi, giới tính, kiến thức, điều kiện làm việc v.v chia sẻ người tham gia cao Với người thuộc nhóm người trẻ tuổi, người độ tuổi lao động có sức khỏe tốt, phải sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh quỹ KCB BHYT người đóng chia sẻ cho nhóm người cao tuổi hay ốm đau bệnh tật Không thế, nhóm người lao động nhóm có mức đóng BHYT cao nhóm khác Đây điều kiện quan trọng để cân đối quỹ BHYT Nguyên nhân cân đối quỹ BHYT nhiều năm vừa qua có liên quan rõ đến quy mô đặc điểm đối tượng tham gia BHYT Thúc đẩy tiến trình cải cách tài y tế theo mục tiêu công bằng, hiệu phát triển Khi việc tham gia BHYT quy mô lớn, quỹ BHYT đảm bảo hầu hết nhu cầu khám chữa bệnh người dân, cân đối thu chi vừa điều kiện vừa cách thức để điều chỉnh sách viện phí, sách phân bổ tài từ nguồn ngân sách nhà nước, theo mục tiêu thay đầu tư cho sở cung ứng dịch vụ sang đầu tư cho người hưởng lợi- mà trường hợp người tham gia BHYT Việc đổi chế viện GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng phí theo hướng tính đúng, tính đủ, đảm bảo sở y tế đủ điều kiện hoạt động, lúc hiệu hoạt động phụ thuộc vào chất lượng dịch vụ, số lượng khách hàng (người bệnh có thẻ BHYT) Tác động đến hoạt động doanh nghiệp người lao động, người có điều kiện kinh tế khó khăn Thực nghiêm việc đóng BHYT cho người lao động tác động đến chi phí sản xuất lợi ích doanh nghiệp Người lao động bị giảm thu nhập phải đóng BHYT, đặc biệt họ phải đóng cho thân nhân Kết xảy là, để giảm tối đa chi phí, doanh nghiệp làm chậm thời gian lên lương người lao động (ảnh hưởng đến thu nhập người lao động), tăng giá thành sản phẩm Tuy nhiên, điều khắc phục quy định Bộ Luật Lao động, Luật BHXH, Luật BHYT thực nghiêm túc, với chế tra, kiểm tra thực thường xuyên Với người lao động, tham gia BHYT họ có đảm bảo tài thân người thân ốm đau, họ yên tâm làm việc, góp phần làm suất hiệu lao động tăng Và thế, nguy tăng giá thành sản phẩm không đáng lo ngại Trong thực tế, doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp có vốn đầu tư ngước thực tương đối nghiêm pháp luật BHYT nhiều năm qua Đối với nhóm đối tượng học sinh, sinh viên tham gia BHYT gánh nặng gia đình họ thuộc hộ gia đình nghèo hay cận nghèo nhà nước hỗ trợ toàn hay phần mức đóng, 50% mức đóng theo đề án Đối với hệ thống khám chữa bệnh Nguồn kinh phí quỹ BHYT toán ngày tăng theo mức độ mở rộng đối tượng tham gia BHYT mức độ mở rộng phạm vi quyền lợi Tỷ trọng kinh phí quỹ BHYT toán chiếm khoảng 30%-70% tổng thu ngân sách Bệnh viện Tỷ trọng ngày tăng, với việc đổi phương thức toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tạo điều kiện để giám sát chi phí hiệu khám bệnh, chữa bệnh thông qua BHYT  Cơ sở pháp lý BHYT toàn dân Để thực lộ trình BHYT toàn dân, tổ chức, cá nhân quy định cụ thể trách nhiệm tham gia, phương thức tham gia mức đóng, mức hưởng BHYT Luật BHYT quy định rõ ràng quyền trách nhiệm Bộ, UBND cấp, BHXH Việt Nam quan, tổ chức liên quan thực quy định BHYT phương diện xác định quyền lợi BHYT, hỗ trợ nhà nước đối GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng với số nhóm đối tượng sách xã hội, quản lý sử dụng quỹ BHYT, tổ chức khám chữa bệnh, xử phạt vi phạm quy định BHYT Luật BHYT năm 2008 xác định BHYT toàn dân việc đối tượng quy định Luật có trách nhiệm tham gia BHYT Luật BHYT quy định từ 01/01/2014 thời điểm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, gọi lộ trình BHYT toàn dân Ngày 27/7/2009, Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT, xác định cụ thể việc tham gia BHYT nhóm đối tượng, trách nhiệm quan, tổ chức thực lộ trình BHYT toàn dân việc đảm bảo quyền lợi người tham gia, phương thức quản lý sử dụng quỹ BHYT, truyền thông BHYT, tổ chức khám chữa bệnh toán chi phí Sau thời điểm Luật BHYT có hiệu lực 01/7/2009, Chính phủ, liên Y tế - Tài chính, Bộ Y tế Bộ ban hành văn quy phạm pháp luật hướng dẫn thực bao gồm: Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng năm 2012 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế Thông tư liên tịch y tế - tài số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng năm 2009 hướng dẫn thực BHYT Thông tư số 10/2009/TT-BYT Hướng dẫn ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thông tư số 11/2009/TT-BYT Ban hành danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức số ngày bình quân đợt điều trị số bệnh, nhóm bệnh Quỹ Bảo hiểm y tế toán Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH Hướng dẫn thực Quyết định số 170/2008/QĐ-TTG Thủ tướng Chính phủ chế độ bảo hiểm y tế trợ cấp mai táng niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp Thông tư số 19/2010/TT-BTC Về việc quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý sử dụng phí cấp lại đổi thẻ bảo hiểm y tế Thông tư liên tịch số 25/2010/TTLT-BQP-BYT-BTC Hướng dẫn quản lý, tổ chức thực bảo hiểm y tế người lao động quân đội thân nhân quân nhân ngũ GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 10 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Điều kiện kinh tế xã hội Tăng trưởng kinh tế nước ta năm vừa qua liên tục đạt mức tương đối cao (Theo số liệu từ Tổng cục Thống kê, tốc độ tăng trưởng trung bình giai đoạn 2001 – 2010 7,25% Trong đó, tăng trưởng trung bình giai đoạn 2001 - 2005 7,51% giai đoạn 2006 – 2010 7%) Năm 2012 đạt 5,2%.Đời sống nhân dân không ngừng nâng cao, Tuy nhiên, với mức đóng tăng lên theo mức lương tối thiểu, số nhóm yếu như: cận nghèo, nông dân có mức sống trung bình ngân sách nhà nước hỗ trợ phần mức đóng gặp nhiều khó khăn tham gia BHYT Với tốc độ phát triển kinh tế số lượng người lao động làm việc doanh nghiệp quốc doanh, lao động phi quy không ngừng tăng lên, lao động khu vực nông nghiệp, nông thôn ngày giảm dần Trong mức đóng BHYT nhóm người lao động người lao động chủ sử dụng lao động đóng, quản lý số lượng lao động tương đối khó khăn, thách thức không nhỏ việc mở rộng bao phủ đối tượng vào đồng bộ, triệt để Bộ, ngành, cấp Mặt khác, việc bao phủ BHYT nhóm đối tượng thân nhân người lao động, hộ nông dân có mức sống trung bình trở lên gặp nhiều khó khăn nhận thức đối tượng lợi ích sách BHYT hạn chế, chưa có chế tài xử lý đối tượng không tham gia BHYT Một số quy định quyền lợi người tham gia BHYT chưa rõ ràng Nổi cộm vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT; quy trình thủ tục KBCB; chuyển tuyến, toán chi phí KBCB BHYT… Chưa giải tốt mối quan hệ quyền lợi mức đóng BHYT mở rộng phạm vi bao phủ quyền lợi, với nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến an toàn quỹ BHYT Công tác tuyên truyền, phổ biến sách BHYT chưa mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; phối hợp, hợp tác BHXH với sở KBCB hạn chế, thiếu hợp tác mục tiêu chung công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng điều trị thoả mãn hài lòng người bệnh BHYT Nguyên nhân hạn chế do: thiếu phối hợp chặt chẽ ngành y tế quan Bảo hiểm xã hội sở khám, chữa bệnh tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát Công tác cải cách thủ tục hành sở khám, chữa bệnh chưa trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT nơi khám bệnh; tổ chức cung cấp dịch vụ y tế tuyến xã chưa phù hợp; chưa đồng sách viện phí GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 23 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT với việc định mức dịch vụ y tế không cần thiết diễn ra; chế quản lý giá thuốc chưa hiệu nên giá thuốc Việt Nam cao giá nước khu vực liên tục tăng gây tốn cho người bệnh Quỹ BHYT.BHYT để chia đỡ gánh nặng cho thân người bệnh toàn xã hội, vấn đề thiếu sót tồn không tạo thêm gánh nặng cho người dân ốm đau mà rào cản đường tiến tới BHYT toàn dân 2.3.4 Khó khăn thách thức thực BHYT toàn dân Việt Nam 2.3.4.1 Vai trò hệ thống trị chưa phát huy đầy đủ Đây khâu đặc biệt quan trọng, theo hệ thống trị vừa đóng vai trò định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực sách phát triển kinh tế - xã hội, có sách BHYT Cho đến nay, Chỉ thị số 38/CT-TW Ban Bí thư Trung ương Đảng đẩy mạnh thực BHYT tình hình mới, số địa phương cụ thể hóa Chỉ thị, Nghị quyết, Kế hoạch thực Luật Bảo hiểm y tế thiếu đạo cụ thể mạnh mẽ cấp quyền, Hội, Đoàn thể, Công đoàn công tác BHYT Việc triển khai quy định pháp luật BHYT cần tâm trị, thống quan điểm đồng cách thức lãnh đạo, đạo tổ chức thực bên liên quan Điều thực có tác động đến việc xử lý phát sinh, vướng mắc thực luật BHYT Rất địa phương có Nghị Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân thực BHYT Cấp ủy, quyền số địa phương, đơn vị chưa có nhận thức đầy đủ vai trò, trách nhiệm việc đạo thực sách, pháp luật BHYT địa phương, đơn vị Chưa coi nhiệm vụ trị quan trọng cần phải tập trung đạo, nhiều nơi có biểu “ khoán trắng” việc tổ chức thực sách pháp luật BHYT cho ngành Y tế quan BHXH địa phương, chưa xác định tỷ lệ bao phủ BHYT tiêu phát triển kinh tế - xã hội 2.3.4.2 Hạn chế tuân thủ pháp luật tham gia BHYT công tác phối hợp BHYT thực Thực tiễn trình triển khai sách pháp luật BHYT năm qua, kể sau luật BHYT có hiệu lực, cho thấy số nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT không thực nghiêm quy định luật Đồng thời, tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng phương pháp phối hợp GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 24 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng dẫn đến hạn chế mở rộng đối tượng tham gia số nhóm đặc thù Cụ thể là: Đối với người lao động doanh nghiệp: Các doanh nghiệp (chủ yếu doanh nghiệp tư nhân) không đóng, trốn đóng đóng không đầy đủ BHYT cho người lao động, nguyên nhân nhận thức chủ sử dụng lao động sách BHYT chưa đầy đủ, trách nhiệm thực thi pháp luật chưa nghiêm Người lao động thiếu thông tin quyền lợi BHYT hiểu biết sách BHYT hạn chế nên không dám đấu tranh đòi quyền lợi không muốn tham gia BHYT sợ ảnh hưởng tới thu nhập; tổ chức công đoàn nhiều nơi chưa thực tốt chức bảo vệ quyền lợi đáng cho người lao động theo quy định Luật BHYT Đối với học sinh, sinh viên: Sự phối hợp Bộ Giáo dục Đào tạo BHXH Việt Nam công tác đạo, tuyên truyền, hướng dẫn thực sách, pháp luật BHYT học sinh, sinh viên chưa chặt chẽ hiệu quả, khối trường chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học Hoạt động y tế trường học hạn chế, 51,5% số trường có y tế trường học, hoạt động chủ yếu kiêm nhiệm Bên cạnh đó, học sinh, sinh viên tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thương mại khác nên ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT Đối với trẻ em tuổi: Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ tuổi UBND cấp xã, phường, quan Lao động Thương binh Xã hội quan BHXH chậm; Chưa thống quy trình cấp thẻ BHYT địa phương, nhiều trường hợp thẻ BHYT quan BHXH phát hành, chuyển cho địa phương lại không đến tay đối tượng thiếu quy trình đầy đủ cấp phát thẻ BHYT Tình trạng trẻ em tuổi KCB thẻ BHYT, sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh phổ biến gây khó khăn việc quản lý sử dụng thẻ BHYT, toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Đối với người tự nguyện tham gia BHYT: Số người tự nguyện tham gia BHYT thấp, đa số người tham gia BHYT người mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao Vấn đề có liên quan đến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho người dân hiểu rõ sách BHYT, tích cực tham gia BHYT Tại số địa phương quyền cấp chưa quan tâm mức vận động hay tổ chức phối hợp với quan BHXH tuyên truyền vận động, người dân thiếu thông tin để tham gia BHYT, việc tổ chức Đại lý bán BHYT chưa thuận lợi, điều kiện để người dân tiếp cận, tìm hiểu sách qui định tham gia BHYT GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 25 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng địa phương hạn chế, chất lượng dịch vụ, thái độ phục vụ nhiều sở KCB BHYT chưa thật tốt, làm giảm lòng tin người tham gia BHYT 2.3.4.3 Chính sách người cận nghèo chưa thúc đẩy việc tham gia BHYT Điều kiện kinh tế nhóm đối tượng cận nghèo thực khác biệt nhiều so với nhóm đối tượng nghèo sách ưu đãi cho nhóm đối tượng cận nghèo lại hạn chế nhiều so với đối tượng nghèo Mức hỗ trợ đóng BHYT (70%) không đảm bảo người cận nghèo có khả tham gia BHYT Tuy nhiên, thực tế cho thấy có có địa phương hỗ trợ đến 80-90% số đối tượng tham gia đạt thấp Điều liên quan đến nhận thức lợi ích việc tham gia BHYT chưa đầy đủ, với cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT chưa thuận lợi cho người tham gia Một yếu tố phải xem xét đến mức chi trả cao tới 20% quy định trần giới hạn mức chi trả năm xem rào cản hạn chế tiếp cận người cận nghèo dịch vụ y tế, đặc biệt dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn 2.3.4.4 Công tác truyền thông, tuyên truyền chưa đáp ứng yêu cầu Nhiệm vụ tuyên truyền sách BHYT phân công cho nhiều Bộ, ngành khác chưa rõ quan đầu mối hiệu công tác tương đối hạn chế Công tác truyền thông, tuyên truyền thực không thường xuyên phương thức chưa phù hợp, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận với thông tin sách BHYT hạn chế, vùng thành thị, đồng Các địa phương chưa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền sách BHYT, UBND cấp coi trách nhiệm riêng ngành BHXH nên công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật BHYT số địa phương chưa quan tâm mức Đội ngũ cán làm công tác tuyên truyền BHYT vừa không đủ số lượng, vừa chưa đáp ứng yêu cầu chất lượng thiếu tính chuyên nghiệp Việc phân bổ kinh phí cho công tác tuyên truyền chưa quy định rõ ràng thấp so với yêu cầu UBND tỉnh, thành phố thực chức quản lý nhà nước BHYT địa phương việc bố trí kinh phí cho công tác tuyền truyền sách BHYT địa phương gặp nhiều khó khăn Chưa phát huy vai trò, trách nhiệm Mặt trận Tổ quốc Đoàn thể quần chúng công tác tuyên truyền vận động đoàn viên, hội viên tham gia BHYT GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 26 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng 2.3.4.5 Khả đáp ứng tiếp cận dịch vụ y tế Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung chưa đáp ứng nhu cầu KCB nhân dân tuyến y tế sở tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa điều kiện sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chuyên môn, lực cán hạn chế Hệ thống y tế sở số địa phương chưa đáp ứng đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu y tế tuyến sở chậm Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn khám chữa bệnh chưa phù hợp với mô hình bệnh tật dẫn đến người bệnh phải chuyển tuyến tự vượt tuyến Đối với y tế tuyến xã, nơi có khoảng 20% người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu, việc tổ chức, quản lý KCB Trạm y tế xã số khó khăn vướng mắc việc tổ chức KCB Trạm y tế xã chưa thống nhất; điều kiện sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực hạn chế, 30% Trạm y tế xã chưa có bác sĩ Thủ tục khám chữa bệnh BHYT phiền hà, chất lượng khám chữa bệnh hạn chế, quyền lợi bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến phiền hà thẻ BHYT có giá trị sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT làm giảm phần ý nghĩa giá trị tham gia BHYT Thêm vào đó, tình trạng tải bệnh viện, sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ Đây nguyên nhân làm cho người dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều người, BHYT thực có giá trị bị mắc bệnh nặng phải vào điều trị nội trú 2.3.4.6 Điều kiện kinh tế-xã hội Bối cảnh suy thoái kinh tế toàn cầu có tác động định đến tình hình phát triển kinh tế đất nước, đến sản xuất kinh doanh doanh nghiệp, đặc biệt doanh nghiệp nhỏ vừa - nơi thu hút số lượng lớn người lao động Để đối phó với thách thức này, số doanh nghiệp tìm biện pháp để cắt giảm chi phí hoạt động, không loại việc trừ doanh nghiệp trốn đóng, nợ tiền đóng BHXH, BHYT Đây lý dẫn tới việc bao phủ cho nhóm đối tượng người lao động doanh nghiệp quốc doanh gặp nhiều khó khăn Tương tự, điều kiện kinh tế nhiều hộ gia đình làm nông, lâm, ngư nghiệp, người lao động tự gặp nhiều khó khăn Trong thời gian gần đây, mức đóng BHYT tăng lên theo mức lương tối thiểu, khả tham gia BHYT đối tượng hạn chế Mặt khác, phận số họ chưa có ý thức tham gia BHYT, cho chưa ốm đau chưa cần tham gia BHYT 2.3.4.7 Quyền lợi bảo hiểm y tế chưa đáp ứng nhu cầu GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 27 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Quyền lợi BHYT bao gồm danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao vật tư thay không cập nhật thường xuyên nên người bệnh chưa thụ hưởng đầy đủ Công tác KCB toán chi phí nhiều vướng mắc Việc lựa chọn danh mục, đặc biệt danh mục vật tư sử dụng khám, chữa bệnh không thống sở y tế làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh Trong đó, bệnh nhân phải trả thêm tiền cho loại dịch vụ quy định phạm vi quyền lợi hưởng tham gia BHYT Những quy định toán chi phí khám chữa bệnh BHYT bất cập, tạo rào cản tiếp cận dịch vụ y tế người có thẻ BHYT, chẳng hạn việc áp dụng “trần toán” số sở y tế chưa với quy định dẫn đến người bệnh phải trả thêm tiền Tương tự vậy, cách thức quản lý, sử dụng quỹ định suất ảnh hưởng đến việc chuyển tuyến người bệnh 2.3.4.8 Cơ chế thu viện phí ảnh hưởng đến bảo đảm quyền lợi người bệnh Giá thu phần viện phí theo Nghị định 95/NĐ-CP từ năm 1994 không phù hợp với thực tế chậm sửa đổi, bổ sung Trong bệnh viện phải thực tự chủ tài xã hội hóa cung ứng dịch vụ, có tình trạng người bệnh BHYT phải trả thêm tiền chênh lệch mức thu bệnh viện số tiền quỹ BHYT toán Việc thu viện phí thiếu minh bạch lại chưa có sở pháp lý đầy đủ để điều chỉnh hành vi Tỷ lệ chi tiền túi giảm mức gần 49,3% tổng chi y tế, cao khuyến cao WHO (30%) Phương thức toán chưa áp dụng triển khai đầy đủ, lại thiếu tính thực tiễn khoa học xác định công thức gây khó khăn cho hoạt động bệnh viện dẫn đến vi phạm quyền lợi người bệnh (phương thức toán theo định suất) Tương tự vậy, phương thức toán theo ca bệnh thí điểm phạm vi hẹp Quy định "trần toán" bệnh nhân chuyển tuyến áp dụng quy định pháp lý để buộc bệnh viện không thu thêm phần vượt trần đó, lần làm ảnh hướng đến quyền lợi người bệnh Quy định chi trả giới hạn (theo mức 5% 20% tùy theo nhóm đối tượng phần chi phí mà người bệnh phải toán dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn vượt mức 40 tháng lương tối thiểu) có tác động đáng kể đến người bệnh, người nghèo, người mắc bệnh mạn tính (chạy thận nhân tạo, ung thư, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết) GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 28 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng 2.3.4.9 Hệ thống tổ chức thực BHYT Trong tổ chức thực BHYT, số vấn đề sau xem tồn có liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, là: Sự phối hợp đạo, hướng dẫn công tác tổ chức KCB BHYT, quản lý cung ứng dịch vụ, công tác chuyên môn khám chữa bệnh Bộ Y tế BHXH Việt Nam chưa đồng bộ, thống chưa cao nên địa phương, bệnh viện lúng túng, bị động tổ chức thực hiện, người có thẻ BHYT phàn nàn, thiếu tin tưởng vào sách Mối quan hệ quan BHXH với sở cung ứng dịch vụ chưa phản ánh đầy đủ mối quan hệ trách nhiệm thực sách an sinh xã hội liên quan đến chăm sóc sức khỏe quản lý nguồn lực tài cho y tế; Sự phối hợp Sở, Ban, ngành địa phương chưa chặt chẽ việc triển khai thực sách BHYT, dẫn tới tình trạng chậm lập danh sách, cấp phát thẻ BHYT, giải vướng mắc chưa kịp thời; Hạn chế nhân lực Sở Y tế thực nhiệm vụ tham mưu quản lý nhà nước BHYT quan BHXH tổ chức thực sách pháp luật BHYT Đối với tuyến huyện, theo quy định Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLTBYT-BNV ngày 25/4 /2008 liên Bộ Y tế - Nội vụ, Phòng Y tế có chức tham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh thực chức quản lý nhà nước y tế địa bàn không quy định rõ nhiệm vụ liên quan đến quản lý nhà nước BHYT; Công tác thống kê, quản lý liệu thu thập thông tin BHYT phục vụ cho quản lý, xây dựng sách, giám sát chưa kịp thời; Số lượng cán làm công tác giám định BHYT thiếu số lượng chất lượng chưa cao nên việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT KCB hạn chế; công tác giám định chất lượng KCB chưa đáp ứng yêu cầu nên tỷ lệ hài lòng người có thẻ BHYT thấp 2.3.5 Mục tiêu giai đoạn tới 2.3.5.1 Mục tiêu chung: Mở rộng phạm vi bao phủ BHYT tỷ lệ dân số tham gia BHYT, phạm vi dịch vụ y tế thụ hưởng giảm mức chi trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ; tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng phát triển 2.3.5.2 Mục tiêu cụ thể: GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 29 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục trì nhóm đối tượng tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; Mở rộng nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ 75% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có 90% dân số tham gia BHYT.Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh người tham gia BHYT Từng bước đổi chế tài chính, phấn đấu đến 2015 giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình xuống 40% Dự kiến, tỷ lệ tham gia BHYT với số nhóm đối tượng thể mục tiêu cụ thể như: người cận nghèo (50% vào năm 2015; 79% năm 2020), HS-SV (100% năm 2015), hộ gia đình nông dân có mức sống trung bình (40% năm 2015, 65% năm 2020), lao động doanh nghiệp (75% năm 2015, 90% năm 2020) Bảng Bảng 8: Chỉ tiêu bao phủ BHYT theo năm( nguồn Baohiemxahoi.gov.vn) Chỉ tiêu 2012 2013 2014 2015 2020 Dân số trung bình 88.728 89.642 90.565 91.498 96.308 58.410 61.762 65.176 68.679 86.694 Số thẻ BHYT (triệu) Tỷ lệ bao phủ chung (%) 66 69 72 75 90 68 73 76 79 96 Tỷ lệ bao phủ theo nhóm Nhóm NLĐ NSDLĐ đóng GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 30 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Lao động DN, Tổ chức 62 67 71 75 95 Hành nghiệp, cán xã 100 100 100 100 100 Nhóm BHXH đóng 100 100 100 100 100 Nhóm NSNN đóng 94 96 96 97 100 Nhóm NSNN hỗ trợ 56 63 70 76 99 Cận nghèo 41 68 82 90 99 Học sinh, sinh viên 75 77 79 81 99 - - 16 35 32 37 43 Hộ gia đình nông dân có mức sống trung bình Nhóm tự đóng 31 99 64 Chương Một số đề xuất nhằm thực tốt BHYT toàn dân Việt Nam 3.1 Xây dựng hoàn thiện sách BHYT Nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung Luật BHYT theo hướng: tham gia bắt buộc theo hộ gia đình; xây dựng gói quyền lợi bản; sửa đổi bổ sung quy định đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, toán chuyển tuyến… Nghiên cứu, sửa đổi bổ sung văn quy phạm pháp luật BHYT văn quy phạm pháp luật khác có liên quan, bảo đảm tính đồng thực sách BHYT: Viện phí, Tự chủ tài đơn vị nghiệp y tế công lập, xã hội hoá y tế,… Bên cạnh luật xác định rõ trách nhiệm cấp quyền, bộ, ban, ngành hữu quan việc tạo thuận lợi thực sách BHYT Về chế quản lý, phải giao quyền tra xử phạt sai phạm quản lý, lạm dụng quỹ BHYT cho quan BHXH cho thành lập phòng quản lý BHYT tỉnh, thành phố tham mưu cho cấp GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 31 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng quyền thực sách BHYT; có chế tài quy định cụ thể việc thực minh bạch, công khai thông tin liên quan đến thu chi quỹ BHYT Nhà nước cần có sách phát triển thuốc chũa bệnh nước đáp ứng nhu cầu chữa bệnh cho người dân, thuốc nội với yếu tố giá rẻ, đảm bảo chất lượng yếu tố quan trọng góp phần bình ổn quỹ BHYT, giảm chi cho người bệnh; đồng thời sớm có giải pháp quản lý giá đối thị trường thuốc nhập ngoại Tranh thủ ủng hộ cấp ủy đảng, quyền địa phương; tạo hợp tác phối hợp tốt với ban ngành địa phương việc tổ chức triển khai Nên trì Ban đạo thực BHYT địa phương Nơi chưa có nên thành lập có hoạt động cụ thể, hiệu Thay đổi cấu, hình thức: chyển từ cá nhân sang hộ gia đình; mở rộng đối tượng phụ thuộc nhóm bắt buộc, kể trẻ em tuổi Về mức phí đóng BHYT: Tiếp tục có chia sẻ người lao động người sử dụng lao động; với nhóm khác, mức phí nên xác định theo quy mô hộ gia đình, để có chia sẻ bao cấp lẫn nhau; Nhà nước hỗ trợ cho nhóm nghèo, nhóm cần ưu đãi theo mức, tỷ lệ phù hợp theo phát triển kinh tế - xã hội giai đoạn thích hợp; thu phí nên linh hoạt theo thu nhập theo thời gian 3.2 Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật bảo hiểm y tế Đổi nội dung tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, vận động, giáo dục với nhiều hình thức để nâng cao nhận thức cấp ủy đảng, quyền, tổ chức đoàn thể người dân ý nghĩa, tầm quan trọng BHYT nghĩa vụ người dân tham gia BHYT thực sách BHYT Tăng cường trách nhiệm cấp ủy đảng, quyền cấp việc lãnh đạo, đạo tổ chức triển khai thực sách BHYT, triển khai thực Luật BHYT Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi nhân dân sách BHYT, làm chuyển biến nâng cao hiểu biết sách BHYT: vai trò BHYT phát triển kinh tế - xã hội đảm bảo an sinh xã hội, lợi ích BHYT người dân với toàn xã hội Công tác truyền thông, tuyên truyền cần tiến hành với tất nhóm đối tượng, bao gồm cấp quyền, đoàn thể, trường học, chi bộ, đảng viên… thực thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức phù hợp, bảo đảm đối tượng truyền thông tiếp cận đầy đủ với thông tin sách BHYT cách thức tham gia GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 32 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng 3.3 Nâng cao chất lượng đáp ứng nhu cầu khám bệnh chữa bệnh BHYT Việc triển khai sách BHYT phải thực bước đồng với việc củng cố, nâng cao chất lượng chất lượng khám chữa bệnh BHYT, cải cách thủ tục hành chính, nâng cao tinh thần, thái độ, đạo đức nghề nghiệp để bảo đảm chất lượng phục vụ hài lòng người bệnh có thẻ BHYT: Tăng cường quản lý chất lượng bệnh viện, xây dựng tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện làm sở kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ KCB Tăng cường chăm sóc toàn diện người bệnh Nâng cao chất lượng điều trị, giảm ngày điều trị cách hợp lý Cải cách thủ tục hành KCB, toán chi phí KCB, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh đến KCB, tăng số phòng khám, tăng ca, tăng làm việc Giảm diện tích khu hành chính, xếp khoa phòng hợp lý để tăng diện tích buồng bệnh trực tiếp phục vụ người bệnh Mở rộng loại hình điều trị ngoại trú triển khai số mô hình dịch vụ khám chữa bệnh Mở dịch vụ tư vấn đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua điện thoại Ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý KCB BHYT, thiết lập hệ thống tự động trả kết xét nghiệm, trọng phát triển mạng lưới bác sỹ gia đình 3.4 Đầu tư trang thiết bị, xây dựng, cải tạo mở rộng sở hạ tầng Rà soát, sửa đổi, bổ sung quy hoạch tổng thể phát triển mạng lưới bệnh viện nước, mạng lưới bệnh viện địa phương; quy hoạch phát triển mạng lưới chuyên khoa để hoàn chỉnh mạng lưới bệnh viện, đảm bảo cấu tỷ lệ giường bệnh phù hợp tuyến kỹ thuật chuyên khoa vào năm 2020 Phát triển mạng lưới y tế dự phòng với tham gia phối hợp nhiều Bộ, ngành để giải vấn đề sức khỏe cấp bách cộng đồng, gia tăng bệnh không truyền nhiễm ung thư, tim mạch, đái tháo đường ,các yếu tố nguy tác động xấu đến sức khỏe thiếu nước sạch, ô nhiễm môi trường nhằm giảm gánh nặng bệnh tật, giảm chi phí, giảm nhu cầu KCB nhân dân Tiếp tục thực đầu tư, mở rộng mạng lưới khám chữa bệnh đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ chất lượng khám chữa bệnh, đặc biệt y tế sở thông qua thực Đề án giảm tải bệnh viện; Tăng cường thực xã hội hoá công tác y tế, đa dạng hình thức tổ chức KCB để đáp ứng nhu cầu chất lượng KCB BHYT ngày cao nhân dân GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 33 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Nâng cấp, mở rộng xây để tăng nhanh số giường bệnh cho bệnh viện tải trầm trọng tuyến trung ương hai thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Hình thành mạng lưới bệnh viện vệ tinh số bệnh viện trung ương, bệnh viện tuyến cuối thành phố Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh thuộc nhóm chuyên khoa: ung bướu, tim mạch, chấn thương chỉnh hình, sản, nhi bệnh viện đa khoa chuyên khoa tuyến tỉnh Đầu tư, nâng cấp, mở rộng giường bệnh cho bệnh viện nhận làm bệnh viện vệ tinh bệnh viện thuộc nhóm chuyên khoa Tăng cường trang thiết bị y tế, sở hạ tầng cho Trạm y tế xã gắn với Chương trình nông thôn Tiếp tục thực Quyết định số 47/2008/QĐ-TTG ngày 02/4/2008 Quyết định số 930/QĐ-TTG ngày 30/6/2009 Thủ tướng Chính phủ đầu tư xây dựng, nâng cấp bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện qua nguồn trái phiếu Chính phủ Đối với sở đầu tư, nâng cấp sở hạ tầng phải đầu tư trang thiết bị, đào tạo người để nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh 3.5 Nâng cao lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến Xây dựng ban hành quy định quy định phân tuyến chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bảo đảm nguyên tắc phù hợp với lực chuyên môn sở KCB, thuận lợi toán chi phí KCB BHYT, tạo điều kiện để phát triển kỹ thuật tuyến đồng thời hạn chế tình trạng chuyển tuyến, vượt tuyến không cần thiết Nâng cao lực khám chữa bệnh bệnh viện vệ tinh.Xây dựng mạng lưới bệnh viện vệ tinh để nâng cao lực KCB chỗ bước giảm người bệnh chuyển lên tuyến Hình thành mạng lưới bệnh viện vệ tinh bệnh viện trung ương tuyến tỉnh, bệnh viện vệ tinh tuyến tỉnh tuyến huyện Nâng cao lực trạm y tế xã Xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật chuyên môn sở vật chất, trang thiết bị đáp ứng nhu cầu KCB ban đầu người tham gia BHYT, đảm bảo 100% số trạm y tế xã tổ chức KCB BHYT vào năm 2015 Tăng tỷ lệ trạm y tế xã có bác sỹ Đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, bổ sung chức nhiệm vụ cho Trạm y tế xã quản lý điều trị số bệnh không lây nhiễm GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 34 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Có chế khuyến khích người tham gia BHYT đăng ký KCB BHYT ban đầu trạm y tế xã Đảm bảo nguồn nhân lực Xây dựng sách thu hút nguồn nhân lực cho y tế tuyến sở, ưu tiên cho bệnh viện vệ tinh, tuyến huyện, Trạm y tế xã.Xây dựng sách quy định trách nhiệm thực nghĩa vụ xã hội người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh 3.6 Đổi chế tài chính, phương thức toán, giảm chi tiêu từ tiền túi người dân khám bệnh, chữa bệnh BHYT Cơ cấu lại ngân sách y tế theo hướng Nhà nước bảo đảm phần ngân sách bản, tối thiểu kinh phí cho nghiên cứu khoa học, y tế dự phòng, phần kinh phí xây dựng đảm bảo, chi phí cho hoạt động cung cấp dịch vụ bệnh viện bảo đảm từ nguồn thu khám, chữa bệnh BHYT Từng bước thực việc chuyển đổi chế cấp ngân sách Nhà nước theo tinh thần Nghị số 05/2005/NQ-CP ngày 18/4/2005 Chính phủ, gắn với lộ trình tăng giá viện phí để thực chuyển hình thức cấp ngân sách nhà nước từ cấp cho sở cung ứng dịch vụ sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế nhà nước cung cấp thông qua hình thức BHYT Bảo đảm nguồn Ngân sách Nhà nước mua BHYT cho người nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn, trẻ em tuổi đối tượng sách khác hỗ trợ mức đóng cho số đối tượng như: cận nghèo, HSSV Xem xét đề xuất tăng tỷ lệ phân bổ kinh phí hàng năm địa phương vận động nhiều người tham gia BHYT Sửa đổi, bổ sung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo hướng tính đúng, tính đủ yếu tố chi phí Đổi mới, áp dụng phương pháp toán chi trả phù hợp như: chi trả trọn gói theo “ca bệnh” theo “nhóm chẩn đoán” Đẩy nhanh việc xây dựng khuyến khích sở KCB thực phương thức toán theo nhóm chẩn đoán Nghiên cứu xây dựng gói quyền lợi BHYT phù hợp với mức đóng BHYT, đáp ứng yêu cầu chăm sóc, nâng cao sức khỏe nhân dân, đảm bảo cân đối quỹ bền vững sách BHYT 3.7 Tăng cường công tác tra, kiểm tra Phân định rõ trách nhiệm tăng cường công tác tra, kiểm tra thực sách BHYT quan quản lý nhà nước cấp; đặc biệt vai trò UBND tỉnh, thành phố việc đạo Sở, ngành liên quan tổ chức tra, kiểm tra GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 35 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng việc thực sách BHYT địa bàn tỉnh Thực nghiêm biện pháp xử phạt theo quy định, xử lý cá nhân, tổ chức vi phạm pháp luật BHYT theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực bảo hiểm y tế Kết luận Chăm sóc y tế nội dung quan trọng hệ thống an sinh xã hội mà quốc gia từ quốc gia phát triển đến quốc gia phát triển coi trọng.BHYT giải pháp quan trọng việc chăm sóc y tế, chế độ quan trọng hệ thống an sinh xã hội BHYT phạm trù kinh tế tất yếu xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng người tham gia bảo hiểm, sở y tế, mà thành tố quan trọng việc thực chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài ổn định, phát triển đa dạng thành phần tham gia KCB cho nhân dân tiến tới thực bảo hiểm y tế toàn dân mang lại ý nghĩa to lớn Hệ thống BHYT toàn dân nước ta Nhà nước đứng tổ chức thực bảo đảm hệ thống luật pháp Để sách BHYT toàn dân thực góp phần đảm bảo an sinh xã hội công chăm sóc sức khỏe nhân dân, cấp ủy đảng quyền đoàn thể nhân dân cần tiếp tục quán triệt sâu sắc nâng cao nhận thức vị trí vai trò ý nghĩa BHYT, phải tổ chức học tập luật BHYT cách nghiêm túc, sâu rộng để người dân nắm nội dung luật Trong viết chưa thực đầy đủ thiếu sót em hy vọng viết góp phần việc tìm giải pháp cho vấn đề nêu Để hoàn thành viết em chân thành cảm ơn hướng dẫn nhiệt tình Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Mong nhận ý kiến đóng góp cô bạn em xin chân thành cảm ơn Tài liệu tham khảo: GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 36 Đề án môn học – Nguyễn Thị Hằng Tạp chí Bảo hiểm xã hội, baomoi.com, baohiemxahoi.gov.vn … Luật BHYT Giáo trình Bảo hiểm – đại học Kinh Tế Quốc Dân Đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2015 2020 Y tế Và số tài liệu tham khảo khác GV hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Chính Page 37 [...]... thời, đảm bảo chất lượng và đáp ứng các y u cầu đặt ra, đã khẳng định tính phù hợp thực tiễn của Luật BHYT Các bên liên quan đến BHYT, trong đó có cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện đ y đủ các quy định, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT 2.1 Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam 2.3.1 Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân Bắt đầu từ ng y 1/7/2009 Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) có hiệu... CT/TW về đ y mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới Nội dung Chỉ thị ghi rõ trách nhiệm của các cấp y Đảng, chính quyền trong mở rộng bao phủ BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân Thủ tướng Chính phủ đã quyết định l y ng y 1/7 hàng năm là Ng y Bảo hiểm y tế Việt Nam Như v y, hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật được x y dựng... 11/2008 Đ y là cơ sở sở pháp lý cao nhất để thể chế hóa quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế thông qua BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân, x y dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển Sau hơn 3 năm triển khai thực hiện, Luật BHYT đã thực sự đi vào cuộc sống quyền lợi của người có thẻ BHYT ng y càng được mở rộng và bảo đảm;... tham gia KCB cho nhân dân tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân mang lại những ý nghĩa hết sức to lớn Hệ thống BHYT toàn dân nước ta do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện và được bảo đảm bằng hệ thống luật pháp Để chính sách BHYT toàn dân thực sự góp phần đảm bảo an sinh xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, các cấp y đảng chính quyền và các đoàn thể nhân dân cần tiếp tục quán... 2016 – 2020, ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế thực hiện theo quy định mới của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật bảo hiểm y tế Kinh phí để thực hiện các nội dung Đề án được l y từ nguồn ngân sách chi thường xuyên và các nguồn huy động hợp pháp khác cho các hoạt động chủ y u sau: Tuyên truyền; quản lý, lập danh sách và phát hành thẻ bảo hiểm y tế tới các đối tượng; kiểm tra, giám sát;... dẫn tới tình trạng chậm lập danh sách, cấp phát thẻ BHYT, giải quyết vướng mắc chưa kịp thời; Hạn chế về nhân lực của Sở Y tế thực hiện nhiệm vụ tham mưu quản lý nhà nước về BHYT cũng như của cơ quan BHXH trong tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT Đối với tuyến huyện, theo quy định của Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLTBYT-BNV ng y 25/4 /2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ, Phòng Y tế có chức năng... đề xuất nhằm thực hiện tốt BHYT toàn dân ở Việt Nam 3.1 X y dựng và hoàn thiện chính sách BHYT Nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung Luật BHYT theo hướng: tham gia bắt buộc theo hộ gia đình; x y dựng gói quyền lợi cơ bản; sửa đổi bổ sung quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, thanh toán chuyển tuyến… Nghiên cứu, sửa đổi bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật... người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT Tăng cường trách nhiệm của các cấp y đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT Đ y mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân về chính sách BHYT, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách BHYT: về vai trò của BHYT... 3.5 Nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến dưới X y dựng và ban hành các quy định về các quy định về phân tuyến và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bảo đảm nguyên tắc phù hợp với năng lực chuyên môn của cơ sở KCB, thuận lợi trong thanh toán chi phí KCB BHYT, tạo điều kiện để phát triển kỹ thuật ở tuyến dưới đồng thời hạn chế tình trạng chuyển tuyến, vượt tuyến không cần thiết Nâng cao năng lực... đầu và được chuyển tuyến theo y u cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới khám chữa bệnh Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương Năm 2011, có 2.303 cơ sở KCB ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, bao gồm: 1.922 cơ sở KCB nhà nước ... vụ y tế, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân Thủ tướng Chính phủ định l y ng y 1/7 hàng năm Ng y Bảo hiểm y tế Việt Nam Như v y, hệ thống văn quy phạm pháp luật x y dựng... dân Thực tế phạm vi quyền lợi mức độ bảo hiểm có ảnh hưởng quan trọng đến mở rộng bao phủ BHYT Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội Việt Nam nay, vấn đề thực BHYT toàn dân. .. đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT 2.1 Thực trạng thực BHYT toàn dân Việt Nam 2.3.1 Lộ trình thực BHYT toàn dân Bắt đầu từ ng y 1/7/2009 Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) có hiệu lực thi hành sau Quốc