BỆNH BẠCH CẦU CẤP, BỆNH LEUCEMIE KINH BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH THẬN Phần I BỆNH BẠCH CẦU CẤP Chẩn đoán điều trị Y học đại I NHẬN ĐỊNH CHUNG Bệnh bạch cầu cấp bệnh ác tính tế bào tiền thân tạo huyết Tế bào ác tính khả trưởng thành biệt hóa Những tế bào tăng sinh cách không kiểm soát thay hoàn toàn phần tử bình thường tủy xương Đa số trường hợp xảy không rõ nguyên nhân Tuy vậy, phóng xạ số độc chất (Benzen) tỏ rõ ràng gây bệnh bạch cầu Ngoài ra, số chất hóa trị liệu (đặc biệt procarbazin, melphalan, chất alkyl hóa khác, etoposid) gây bệnh bạch cầu Các bệnh bạch cầu sau tiếp xúc với chất độc hay hóa trị liệu thường phát triển từ tiền triệu loạn sản tủy có bất thường nhiễm sắc thể Tuy số bất thường di truyền tế bào khác thấy vài thể bệnh bạch cầu cấp vai trò thật chúng bệnh sinh chưa rõ Đa số nhận biết lâm sàng bệnh bạch cầu cấp tổn thương tủy xương dẫn đến thay phần tử bình thường tủy xương tế bào ác tính Những biểu gặp gồm thâm nhiễm trực tiếp quan (da, đường dày - ruột, màng não) Bệnh bạch cầu cấp thí dụ bật bệnh trước tàn khốc không thay đổi lại chữa có tiềm khỏi hẳn hóa trị liệu phối hợp Bệnh bạch cầu cấp thể lympho (ALL) chiếm 80% bệnh bạch cầu cấp trẻ em Đỉnh cao tần suất mắc bệnh vào độ tuổi 3-7 tuổi Tuy nhiên ALL gặp người trưởng thành có khoảng 20% bệnh bạch cầu cấp gặp người lớn Bệnh bạch cầu cấp thể tủy (AML) thể cấp lympho (ANLL) chủ yếu bệnh tuổi trưởng thành với tuổi trung bình mắc bệnh 50 tăng tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi Tuy nhiên loại gặp người trẻ tuổi trẻ em II PHÁT HIỆN LÂM SÀNG A Triệu chứng dấu hiệu: Đa số bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp có tình trạng ốm yếu cấp bị vòng vài ngày hay vài tuần - Chảy máu (thường giảm tiểu cầu) thường da niêm mạc, biểu chảy máu lợi, chảy máu cam hay rong kinh; gặp chảy máu nặng trải rộng bệnh nhân bị đông máu rải rác nội mạch (gặp bệnh bạch cầu cấp thể tiền tủy bào thể bạch cầu đơn nhân) - Nhiễm khuẩn giảm bạch cầu trung tính, với nguy nhiễm khuẩn cao số lượng bạch cầu trung tính 500/μL Bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính 100/μL thường chắn bị nhiễm khuẩn vòng vài ngày Đa số tác nhân gây bệnh vi khuẩn gram (-) E Coli, Klebsiella, Pseudomonas nấm (Candida, Aspergillus) Biểu thường viêm mô tế bào, viêm phổi nhiễm khuẩn quanh hậu môn Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân bị giảm nặng bạch cầu trung tính gây tử vong vòng vài chậm điều trị kháng sinh thích hợp Bệnh nhân đến y tế thăm khám sưng lợi nặng đau sưng khớp - Biểu bi đát tăng cao bạch cầu, số lượng nguyên bào lưu hành tăng cao đặc biệt (thường > 200.000/μL) dẫn đến suy yếu tuần hoàn, biểu nhức đầu, lú lẫn khó thở Những bệnh nhân cần phải trích bạch cầu cấp dùng hóa trị liệu - Thăm khám thấy bệnh nhân xanh xao, xuất huyết da, ban xuất huyết dấu hiệu khác nhiễm khuẩn Viêm miệng phì đại lợi thấy bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thể bạch cầu đơn nhân Gan, lách, hạch to với mức độ khác nhau, xương nhạy cảm đau, đặc biệt xương ức ống chân B Xét nghiệm labô: Nét đặc biệt bệnh phối hợp giảm dòng tế bào máu ngoại biên có nguyên bào lưu hành Tuy vậy, không thấy nguyên bào kính phết ngoại biên 10% trường hợp, gọi bệnh bạch cầu không tăng bạch cầu Tủy xương giàu tế bào bị áp đảo nguyên bào Để chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp phải có 30% nguyên bào Có thể có số bất thường khác labô Thường tăng acid uric máu Nếu có đông máu rải rác nội mạch, trị số fibrinogen giảm, thời gian prothrombin kéo dài có sản phẩm thoái giáng fibrin Bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp thể lympho (đặc biệt tế bào T) có u trung thất nhìn X quang lồng ngực Bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp thể màng não có nguyên bào dịch não tủy, điều gặp khoảng 5% trường hợp chẩn đoán thường thể bạch cầu đơn nhân cấp thể tủy Bệnh bạch cầu cấp phân loại thể lympho cấp thể tủy cấp gọi bệnh bạch cầu cấp không lympho Trong nguyên bào có nhiều hạt nhỏ nhìn thấy Que Auer, thể vùi toan giống kim nằm nguyên sinh chất hình ảnh đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp thể tủy Để xác định chất tế bào, nhuộm hóa tế bào thấy enzyme tủy peroxidase hay chloroasetat esrerase Dòng bạch cầu đơn nhân chứng tỏ cách phát butyrat esterase Bệnh bạch cầu cấp thể lympho xác nhận hình thái học hóa tế bào rõ ràng tủy hay dòng bạch cầu đơn nhân Chẩn đoán khẳng định đặc tính dấu ấn bề mặt tế bào dạng lympho Bệnh bạch cầu cấp thể tủy thường phân loại sau sở hình thái học hóa sinh tế bào: Bệnh bạch cầu cấp không biệt hóa (M0), bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào tủy (M1), bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào tủy có biệt hóa (M2), bệnh bạch cầu cấp thể tiền tủy bào (M3), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân tủy (M4), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân (M5), bệnh bạch cầu thể hồng cầu (M6), bệnh bạch cầu thể nguyên bào nhân khổng lồ (M7) III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần phân biệt bệnh bạch cầu cấp thể tủy với rối loạn tăng sinh tủy khác, bệnh bạch cầu mạn thể tủy hội chứng loạn sản tủy Quan trọng phân biệt bệnh bạch cầu cấp với tủy xương chuyển trái mà bình phục sau tổn thương ngộ độc nặng Nếu xét nghiệm tủy xương nghi ngờ làm lại nhiều ngày để xem tình trạng trưởng thành xảy chưa Bệnh bạch cầu thể lympho cần phân biệt với bệnh tăng sinh dòng lympho khác bệnh bạch cầu mạn thể lympho, u lympho bệnh bạch cầu tế bào tóc Cũng nhầm với tăng lympho bào không điển hình bệnh tăng bạch cầu đơn nhân; phân biệt bệnh dựa hình thái học IV ĐIỀU TRỊ Phần lớn bệnh nhân trẻ bị bệnh bạch cầu điều trị với mục tiêu khỏi bệnh Bước điều trị để đạt lui bệnh hoàn toàn, thể máu ngoại biên bình thường, giải triệu chứng giảm tế bào máu, tủy xương bình thường nhiều nguyên bào tình trạng lâm sàng bình thường Nhưng lui bệnh hoàn toàn không đồng nghĩa với khỏi bệnh bệnh bạch cầu chắn quay lại không tiếp tục điều trị Bệnh bạch cầu cấp thể tủy trước tiên điều trị hóa trị liệu phối hợp tích cực gồm Daunorubicin Cytarabin Điều trị có hiệu gây suy tủy xương mà phục hồi sau 2-3 tuần Trong suốt giai đoạn này, cần chăm sóc hỗ trợ tích cực truyền máu kháng sinh trị liệu Khi lui bệnh hoàn toàn đạt được, nhiều cách điều trị khác sau lui bệnh có tiềm khỏi bệnh Việc lựa chọn gồm hóa trị liệu tích cực nhắc lại, hóa phóng xạ trị liệu liều cao với ghép tủy khác gen đồng loài hóa trị liệu liều cao với ghép tủy tự thân Bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho trước tiên điều trị hóa trị liệu phối hợp gồm Daunorubicin, Vincristine, Prednison Asparaginase Điều trị mẫn cảm giảm bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho gây ức chế tủy xương điều trị bệnh bạch cầu cấp thể tủy không cần thiết gây suy tủy Sau đạt lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân dự phòng cho hệ thần kinh trung ương chiếu tia vùng sọ, tiêm Methotrexat vào não tủy, tế bào bệnh bạch cầu tồn đọng dịch não tủy không phát triển Cũng với bệnh bạch cầu cấp thể tủy, bệnh nhân điều trị hóa trị liệu hóa trị liệu liều cao kết hợp ghép tủy V TIÊN LƯỢNG Khoảng 70-80% người trưởng thành bị bệnh bạch cầu cấp thể tủy 60 tuổi đạt lui bệnh hoàn toàn Hóa trị liệu sau lui bệnh liều cao làm khỏi bệnh đến 30-40% người Cytarabin liều cao tỏ tốt liều thấp Ghép tủy khác gen đồng loài (cho người trẻ có anh em phù hợp HLA) khỏi bệnh khoảng 60% trường hợp Ghép tủy tự thân dạng đầy húa hẹn điều trị, khỏi bệnh 50-70% bệnh nhân giai đoạn lui bệnh 80% người trưởng thành bị bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho đạt lui bệnh hoàn toàn Hóa trị liệu tiếp tục sau lui bệnh làm khỏi đến 3050% người trưởng thành Bệnh trẻ em đáp ứng tốt với điều trị, với 95% đạt lui bệnh hoàn toàn 60-70% người khỏi bệnh điều trị sau lui bệnh độc nhiều so với cho người trưởng thành Khi bệnh bạch cầu tái phát sau lần hóa trị liệu đầu tiên, ghép tủy lựa chọn để điều trị khỏi bệnh Ghép tủy khác gen đồng loài áp dụng cho người 55 tuổi với người cho anh em ruột hòa hợp tổ chức kết 30-40% trường hợp Ghép tủy tự thân khỏi 30-50% trường hợp sau lui bệnh lần Phần II BỆNH LEUCEMIE KINH Khác với bệnh bạch cầu cấp thường xảy trẻ em , bệnh bạch cầu kinh bệnh người lớn từ 30 60 tuổi , thường thể tủy Trên 60 tuổi thường thể Lympho I.Triệu chứng : Bệnh khởi phát từ từ , khó biết đích xác từ ba , hi bệnh nhân đến khám bệnh thời kỳ toàn phát A.Lâm sàng : Tùy theo thể bệnh 1.Thể tủy : hay gặp Căn Lách to • Lách bắt dđầu to từ từ Nhưng thường to , có xuống đến rốn • lách cứng , sờ đau • Lách di động Ngoài , hạch bạch huyết bình thường hay to , cổ vùng khác Da xanh xao , bệnh nhân mệt mỏi , ăn 2.Thể Lympho : Ít gặp có hạch to • Hạch to rõrệt , nhiều chổ : cổ , hàm , nách , beẹn • To hai bên , đối xứg • Không dính vào da , không dính vào tổ chức sâu , không dính vào nên di động dễ dàng Ngoài , lách to nhưn không to nhô khỏi bờ sườn vài cm , gan to da xanh , bệnh nhân mệt mỏi , ăn 3.Thể bạch cầu đơn nhân to : Về thực tế lách hạch to B.Xét nghiệm : 1.Số lượng huyết cầu máu : • Hồng cầu giảm nhiều • Bạch cầu tăng nhiều • Tiểu cầu lúc đầu bình thường , sau giảm 2.Công thức Bạch cầu máu : a.Ở thể tủy : • Tỷ lệ đa nhân chiếm đa số ( 80% ) có đủ loại từ non đế già , khoảng trống bạch cầu • Tỷ lệ lympho bào b.Ở thể Lympho : • Tỷ lệ bạch cầu đa nhân bạch cầu đơn nhân to ( Monocyte ) giảm • Trái lại , tỷ lệ Lympho bào tăng nhiều có bạch cầu non trung gian loại Lympho c.Ở thể bạch cầu đơn nhân to : • Tỷ lệ bạch cầu đa nhân Lympho bào giảm • Tỷ lệ bạch cầu đơn nhân to tăng có bạch cầu non trung gian loại bạch cầu đơn nhân to 3.Xét nghiệm tủy : • Tủ đồ ũng có thay đổi giống huyết đồ • Tủy đồ cần thiết thể không biểu máu 4.Xét nghiệm đặc biệt : • Thể nhiễm sắc Philadelphia • Photphataxa kiềm bạch cầu • Vitamin B12 máu tăng ( bệnh bạch cầu kinh thể tủy ) • Histamin máu : tăng ( bệnh bạch cầu kinh thể tủy ) • uric acide : tăng ( bệnh bạch cầu kinh thểtủy ) C.Biến chứng : • Bệnh kéo dài - năm có 10 năm , chết suy mòn hay biến chứng • Các biến chứng hay gặp : xuất huyết , tắc tĩnh mạch , nhiễm khuẩn , tắc động mạch lách , đợt bạch huyết cấp ( thường biến chứng cuối gây chết ) II.Nguyên nhân : Không rõ Cũng có giả thuyết cho nhiễm độc , quang tuyến , nhiễm khuẩn , nhiễm virus III.Xử trí : 1.Quang tuyến liệu pháp : • Không dùng bệnh nhân gầy yếu , thiếu máu nhiều • áp dụng chổ ( lách , tủy xương , hạch ) toàn thể • Kết tốt vaẫn tái phát • Quang tuyến liệu pháp dễ gây biến chứng : thiếu máu , bạch cầu , xuất huyết 2.Thuốc giãm bạch cầu 3.Liệu pháp khác : • Truyền máu thiếu máu , xuất huyết • Phòng điều trị nhiễm trùng Phần III BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH THẬN Mục tiêu Nắm phân loại bệnh lý động mạch thận Mô tả nguyên nhân, chế sinh bệnh bệnh lý động mạch thận Tập hợp triệu chứng lâm sàng bệnh lý động mạch thận Phân tích giá trị xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh lý động mạch thận I ĐẠI CƯƠNG Bệnh lý động mạch thận bao gồm tổn thương ảnh hưởng đến động mạch thận, động mạch thận cỡ lớn, mức độ cỡ vừa nhỏ Bệnh nguyên phát (tổn thương bẩm sinh) thứ phát sau rối loạn khác Diễn tiến bệnh động mạch thận cấp tính mạn tính Biểu chủ yếu lâm sàng bệnh lý động mạch thận tăng huyết áp Chẩn đoán xác định phải dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng, chụp động mạch thận Tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận loại tăng huyết áp thứ phát Tỷ lệ mắc bệnh khó xác định tất bệnh lý có thương tổn động mạch thận gây nên tăng huyết áp Trong quần thể tăng huyết áp không chọn lọc, nguyên nhân bệnh lý động mạch thận chiếm 1% II PHÂN LOẠI Bệnh động mạch thận phân loại theo nguyên nhân, theo diễn tiến bệnh theo vị trí tổn thương động mạch thận Dưới xin đề cập đến hai cách phân loại thường dùng phân theo nguyên nhân phân theo diễn tiến bệnh Phân loại theo nguyên nhân Dựa theo nguyên nhân, bệnh lý động mạch thận chia làm loại: 1.1 Các bệnh lý bẩm sinh động mạch thận Thường gặp người trẻ tuổi, bao gồm: - Teo động mạch thận bẩm sinh - Phình động mạch thận - Thông động - tĩnh mạch thận - Sa thận sa cuống thận - Hẹp động mạch chủ chỗ xuất phát động mạch thận 1.2 Các bệnh lý tổn thương động mạch thận thứ phát: - Xơ vữa động mạch thận - Loạn sản xơ hoá lớp động mạch thận - Tắc động mạch thận - Bệnh Takayashu 2.Phân loại theo diễn tiến: Dựa vào diễn tiến, bệnh lý động mạch thận chia làm hai loại nhanh (cấp tính) chậm (mạn tính), ý số nguyên nhân có diễn tiến cấp mạn tính tuỳ thuộc bối cảnh (ví dụ: tắc mạch tinh thể cholestérol) 2.1 Những bệnh lý động mạch thận cấp diển tiến nhanh: - Những bệnh vi mạch huyết khối (mao mạch cầu thận tiểu động mạch) - Xơ hoá mạch máu thận ác tính (mạch máu thận tất cỡ) - Thuyên tắc tinh thể cholestérol (động mạch thận cỡ nhỏ) - Viêm quanh động mạch dạng nốt đại thể (động mạch cỡ trung bình) - Cơn xơ cứng bì cấp (mạch máu thận tất cỡ) 2.1 Những bệnh lý động mạch thận diễn tiến theo kiểu mạn tính: - Hẹp động mạch thận - Thuyên tắc tinh thể cholestérol - Xơ hoá mạch máu thận lành tính - Hội chứng kháng phospholipid - Thải ghép mạn ghép thận III NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH THẬN: (Ở đề cập đến bệnh lý hẹp động mạch thận thứ phát) Xơ vữa động mạch thận Là nguyên nhân thường gặp tăng huyết áp bệnh lý mạch thận (chiếm 2/3 trường hợp) Đây bệnh lý gặp người lớn sau 45 tuổi Thương tổn xơ vữa gây hẹp thường xuất vị trí lỗ xuất phát động mạch thận từ động mạch chủ đoạn 1/3 đầu động mạch thận Những tổn thương xơ vữa tìm thấy động mạch khác động mạch chi, động mạch vành, động mạch cảnh Tiến triển tổn thương xơ vữa dẫn đến hẹp động mạch thận gặp khoảng 50% trường hợp, gần 20% tắc nghẽn hoàn toàn động mạch thận Loạn sản xơ hoá lớp động mạch thận Chiếm tỷ lệ 25% nguyên nhân gây tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận Thường gặp loạn sản lớp áo động mạch Bệnh lý gặp chủ yếu phụ nữ trẻ trước 40 tuổi Thương tổn động mạch thận thường thấy đoạn 2/3 xa gốc nhánh phân chia động mạch thận, hình thành liên tiếp đoạn hẹp đoạn giãn (dấu hiệu chuỗi tràng hạt phim chụp động mạch thận) Thương tổn loạn sản xơ hoá thấy động mạch khác động mạch cảnh, động mạch chậu Các loại loạn sản khác tăng sản nội mạc, xơ hoá loạn sản xung quanh lớp gặp 3 Những tổn thương mạch máu khác: Có thể gặp động mạch thận phình, huyết khối, lỗ dò động - tĩnh mạch, viêm động mạch, chèn ép từ bên (do khối u ổ bụng, u tuỷ thượng thận) IV SINH LÝ BỆNH Sinh lý bệnh tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận biết qua thực nghiệm chó Goldblatte vào năm 1934: cách thắt bít không hoàn toàn động mạch thận, gây nên tăng huyết áp, tăng huyết áp không mở thắt động mạch thận Ở người có loại hẹp động mạch thận: hẹp động mạch thận bên với thận bên đối diện bình thường hẹp bên động mạch thận hẹp động mạch thận bên thận độc Hẹp động mạch thận bên thận bên đối diện bình thường: Khi mức độ hẹp động mạch thận không nhiều, giảm áp lực tưới máu thận vừa phải hoạt động thích hợp hệ thống rénin angiotensin điều chỉnh rối loạn huyết động học thận, triệu chứng lâm sàng Khi động mạch thận hẹp mức độ nhiều, bù trừ thận không đủ để bình thường hoá huyết động taị thận, tưới máu thận giảm kích thích hệ thống rénin - angiotensin thường xuyên làm gia tăng angiotensin II dẫn đến co thắt tiểu động mạch chung gây tăng huyết áp Ngoài ra, có chế tăng aldosterol thứ phát tăng giải phóng tăng tác dụng noradrenalin thứ phát sau hoạt hoá hệ thống rénin - angiotensin Tăng huyết áp xuất hẹp mức độ nhiều, làm giảm kính động mạch thận từ 70 đến 80% Ở thận đối diện hẹp động mạch, có gia tăng áp lực thận đưa đến tăng tiết natri thận (gọi natri niệu tăng áp lực) tiết rénin thận giảm nhiều Ở thận bị hẹp động mạch, có tăng tiết rénin, giảm tiết natri, tăng lượng Angiotensin II thận làm co thắt tiểu động mạch cầu thận (cơ chế tự điều hoà) góp phần vào giữ độ lọc cầu thận thận hẹp Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển làm ngăn cản hình thành Angiotensin II từ làm hạ huyết áp động mạch Nhưng thận có hẹp động mạch gây tính tự điều hoà, độ lọc cầu thận giảm thận hẹp động mạch độ lọc cầu thận dòng máu qua thận không thay đổi gia tăng Khi hẹp động mạch thận lâu việc phẩu thuật không làm giảm huyết áp nữa, có thương tổn tiểu động mạch thứ phát sau tăng huyết áp nơi không hẹp động mạch Hẹp động mạch hai bên hẹp động mạch thận thận độc nhất: Trong tình giảm tưới máu động mạch liên quan đến tất thương tổn thận Ở thận đối diện bình thường để giới hạn tăng huyết áp gia tăng thể tích Vì tăng thể tích máu làm giảm tiết renin, nên tăng huyết áp phụ thuộc phần vào gia tăng thể tích máu đến thận Angiotensin II có vai trò quan trọng việc giữ chức thận Vì vậy, dùng thuốc ức chế men chuyển đẻ giảm Angiotensin II dẫn đến giảm trầm trọng mức lọc cầu thận gây suy thận cấp V BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN: Biểu lâm sàng quan trọng hẹp động mạch thận tăng huyết áp Vấn đề đặt trước bệnh nhân có tăng huyết áp, phải phân biệt tăng huyết áp nguyên phát tăng huyết áp hẹp động mạch thận Một số nghiên cứu so sánh số lượng lớn tăng huyết áp nguyên phát tăng huyết áp hẹp động mạch thận cho thấy triệu chứng quan trọng để giúp phân biệt rạch ròi hai loại Tuy nhiên, có vài kiện qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng theo dõi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp mà từ cho phép gợi ý đến bệnh lý mạch máu thận gồm yếu tố sau: - Bắt đầu tăng huyết áp độ tuổi 30 tuổi 55 tuổi với tăng huyết áp nặng - Xuất tăng huyết áp đột ngột tăng huyết áp nặng lên dù điều trị tốt - Phát tiếng thổi tâm thu vùng thượng vị cạnh rốn tiếng thổi liên tục - Phát có suy giảm chức thận bất thường nước tiểu (protein niệu, đái máu vi thể) trước điều trị tăng huyết áp - Không có hiệu điều trị thuốc chẹn bêta, lợi tiểu, dãn mạch (hydralazine) ức chế canxi - Suy giảm chức thận dùng thuốc ức chế men chuyển Trong hẹp động mạch thận, trị số huyết áp thường cao, kèm với biểu xuất tiết, phù gai thị soi dáy mắt Nhưng trị số huyết áp tăng vừa phải thấy bệnh lý hẹp động mạch thận VI XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG: Chẩn đoán xác định bệnh lý động mạch thận thường dựa vào chụp động mạch thận Hiện việc sử dụng kỹ thuật đánh số cho phép làm giảm lượng dẫn xuất iod cản quang tiêm vào động mạch - Siêu âm Doppler màu động mạch thận: cho phép đánh giá vị trí hẹp, mức độ hẹp, số lượng chỗ hẹp, tình trạng động mạch thận trước sau chỗ hẹp (giãn, phình, xơ vữa, ) Đây xét nghiệm ưa chuộng không xâm nhập, rẻ tiền có độ nhạy độ đặc hiệu tương đối cao - Chụp thận thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch định phút với phim sớm thời điểm phút phút thứ năm sau tiêm thuốc thường sử dụng Giảm kích thước thận bên, chậm tiết, có tăng nồng độ chậm (hình ảnh đẹp) dấu hiệu gợi ý bệnh lý mạch máu thận bên tỷ lệ phần trăm dương tính giả âm tính giả phương pháp cao - Chụp thận đồng vị phóng xạ với chất DTPA Hippuran đánh dấu cho phép nghiên cứu cân xứng độ lọc, phương pháp độ nhạy phương pháp khác - Đo hoạt tính renin huyết tương máu tĩnh mạch ngoại biên: xét nghiệm định hướng độ nhạy thấp (57%) độ đặc hiệu không cao (66%) Rénin huyết tương tăng 15% trường hợp tăng huyết áp nguyên phát bình thường 20% trường hợp tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận Nói chung xét nghiệm không xâm nhập loại trừ chẩn đoán bệnh tăng huyết áp bệnh lý mạch thận, kết xét nghiệm âm tính Những dấu hiệu lâm sàng có giá trị giúp định thực chụp động mạch thận để khẳng định tăng huyết áp bệnh lý động mạch thận Định lượng renin mẫu máu tĩnh mạch thận (tỷ lệ 1.5) chứng có giá trị Nhưng kết điều trị tốt đạt 50 đến 75% trường hợp tỷ lệ 1.5, xét nghiệm có hạn chế Ngày người ta làm nghiên cứu chụp nhấp nháy thận DPTA Hippuran trước sau sử dụng thuốc ức chế men chuyển Trong trường hợp hẹp động mạch thận ghi nhận sau sử dụng thuốc ức chế men chuyển có rối loạn chức tiết thận so với bên thận lành Trong hẹp động mạch thận hai bên chẩn đoán thường khó khăn Thường bệnh nhân có tăng huyết áp nặng khó kiểm soát, suy giảm chức thận thường gặp Suy thận cấp xảy sử dụng thuốc ức chế men chuyển giúp gợi ý nhiều đến hẹp động mạch thận bên, có chụp động mạch thận cho phép khẳng định chẩn đoán Gu D cộng nghiên cứu phương pháp thăm dò hình ảnh hẹp động mạch thận có kết luận độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp theo bảng sau (2002): ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐỘNG MẠCH THẬN: PHƯƠNG PHÁP ĐỘ NHẠY ĐỘ ĐẶC HIỆU (%) (%) Chụp động mạch thận 99 99 Chụp cộng hưởng từ 97 95 CT-Scanner (có dùng Captopril) 93 95 Siêu âm Doppler động mạch thận 86 93 Chụp động mạch đánh số (qua tĩnh 88 89 mạch) UIV phim sớm 74 86 Tóm lại, việc chẩn đoán xác định hẹp động mạch thận dựa hoàn toàn vào thăm dò hình ảnh, chụp động mạch thận giữ vai trò định Lâm sàng mang tính gợi ý xét nghiệm không xâm nhập ưa chuộng siêu âm Doppler động mạch thận [...]... thể thấy ở bệnh lý hẹp động mạch thận VI XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG: Chẩn đoán xác định bệnh lý động mạch thận thường dựa vào chụp động mạch thận Hiện nay việc sử dụng những kỹ thuật đánh số cho phép làm giảm lượng dẫn xuất iod cản quang tiêm vào trong động mạch - Siêu âm Doppler màu động mạch thận: cho phép đánh giá được vị trí hẹp, mức độ hẹp, số lượng chỗ hẹp, tình trạng động mạch thận trước và sau chỗ... nguyên phát và bình thường trong hơn 20% trường hợp tăng huyết áp do bệnh lý động mạch thận Nói chung hiện nay không có xét nghiệm không xâm nhập nào loại trừ chẩn đoán bệnh tăng huyết áp do bệnh lý mạch thận, nếu kết quả của các xét nghiệm này là âm tính Những dấu hiệu lâm sàng vẫn có giá trị giúp quyết định thực hiện chụp động mạch thận để khẳng định tăng huyết áp do bệnh lý động mạch thận Định.. .thận không thay đổi hoặc gia tăng Khi hẹp động mạch thận đã lâu thì việc phẩu thuật có thể không còn làm giảm huyết áp được nữa, do có những thương tổn ở các tiểu động mạch thứ phát sau tăng huyết áp ở những nơi không hẹp động mạch 2 Hẹp động mạch hai bên hoặc hẹp động mạch thận trên thận độc nhất: Trong tình huống này sự giảm tưới máu động mạch liên quan đến tất cả thương tổn ở thận Ở đây... ảnh của hẹp động mạch thận và có kết luận về độ nhạy cũng như độ đặc hiệu của từng phương pháp theo bảng sau (2002): ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐỘNG MẠCH THẬN: PHƯƠNG PHÁP ĐỘ NHẠY ĐỘ ĐẶC HIỆU (%) (%) Chụp động mạch thận 99 99 Chụp cộng hưởng từ 97 95 CT-Scanner (có dùng Captopril) 93 95 Siêu âm Doppler động mạch thận 86 93 Chụp động mạch đánh số (qua tĩnh 88 89 mạch) UIV phim... chức năng bài tiết của thận so với bên thận lành Trong hẹp động mạch thận hai bên chẩn đoán thường là khó khăn Thường bệnh nhân có 1 tăng huyết áp rất nặng khó kiểm soát, suy giảm chức năng thận là thường gặp Suy thận cấp xảy ra khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển giúp gợi ý nhiều đến hẹp động mạch thận 2 bên, chỉ có chụp động mạch thận mới cho phép khẳng định chẩn đoán Gu D và cộng sự đã nghiên cứu... BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN: Biểu hiện lâm sàng quan trọng nhất của hẹp động mạch thận là tăng huyết áp Vấn đề được đặt ra là trước một bệnh nhân có tăng huyết áp, phải phân biệt đây là tăng huyết áp nguyên phát hay là tăng huyết áp do hẹp động mạch thận Một số nghiên cứu so sánh trên số lượng lớn tăng huyết áp nguyên phát và tăng huyết áp do hẹp động mạch thận đã cho thấy không có triệu... (qua tĩnh 88 89 mạch) UIV phim sớm 74 86 Tóm lại, việc chẩn đoán xác định hẹp động mạch thận hầu như vẫn dựa hoàn toàn vào các thăm dò hình ảnh, trong đó chụp động mạch thận vẫn giữ một vai trò quyết định Lâm sàng chỉ mang tính gợi ý và xét nghiệm không xâm nhập được ưa chuộng nhất cho đến nay là siêu âm Doppler động mạch thận ... rẻ tiền và có độ nhạy cũng như độ đặc hiệu tương đối cao - Chụp thận bằng thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch định phút với các phim sớm ở thời điểm phút đầu tiên và phút thứ năm sau tiêm thuốc thường được sử dụng Giảm kích thước thận một bên, chậm bài tiết, có sự tăng nồng độ chậm (hình ảnh rất đẹp) là những dấu hiệu gợi ý bệnh lý mạch máu thận một bên nhưng tỷ lệ phần trăm của dương tính giả và âm... không có thận đối diện bình thường để giới hạn tăng huyết áp và gia tăng thể tích Vì tăng thể tích máu làm giảm tiết renin, nên tăng huyết áp phụ thuộc một phần vào sự gia tăng thể tích máu đến thận Angiotensin II có vai trò rất quan trọng trong việc giữ chức năng thận Vì vậy, khi dùng thuốc ức chế men chuyển đẻ giảm Angiotensin II có thể dẫn đến 1 sự giảm trầm trọng mức lọc cầu thận và gây suy thận cấp... vùng thượng vị hoặc ở cạnh rốn và nhất là tiếng thổi liên tục - Phát hiện có sự suy giảm chức năng thận hoặc bất thường nước tiểu (protein niệu, đái máu vi thể) trước điều trị tăng huyết áp - Không có hiệu quả khi điều trị bằng thuốc chẹn bêta, lợi tiểu, dãn mạch (hydralazine) và ức chế canxi - Suy giảm chức năng thận khi dùng thuốc ức chế men chuyển Trong hẹp động mạch thận, trị số huyết áp thường là ... sinh bệnh bệnh lý động mạch thận Tập hợp triệu chứng lâm sàng bệnh lý động mạch thận Phân tích giá trị xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh lý động mạch thận I ĐẠI CƯƠNG Bệnh lý động mạch thận. .. (M2), bệnh bạch cầu cấp thể tiền tủy bào (M3), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân tủy (M4), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân (M5), bệnh bạch cầu thể hồng cầu (M6), bệnh bạch cầu thể... Sa thận sa cuống thận - Hẹp động mạch chủ chỗ xuất phát động mạch thận 1.2 Các bệnh lý tổn thương động mạch thận thứ phát: - Xơ vữa động mạch thận - Loạn sản xơ hoá lớp động mạch thận - Tắc động