BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG HÔ HẤP NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN NGỌC QUỲNH ANH Tuổi: 16 tháng Giới: nữ Nghề nghiệp: trẻ nhỏ Địa chỉ: Điền Hải- Phong Điền- TTHuế Ngày vào viện: 11h10’ ngày 13/09/2015 Ngày làm bệnh án: 15h ngày 14/09/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Ho, sốt Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với triệu chứng ho, ho có tính chất ho khan, ho rải rác ngày, sau chơi (chơi trời có gió, thời tiết thay đổi) bệnh nhi ho ngày tăng, ho thành tràng, ho nhiều đêm Sau ngày xuất sốt cao 40 o C, sốt liên tục, không vã mồ hôi, kèm ho tăng, khó thở nhanh, mệt mỏi, sau ho trẻ hay kèm theo nôn thức ăn vừa ăn Người nhà lo lắng nên đưa trẻ khám tư, trẻ chẩn đoán viêm phổi, điều trị với Cefuroxim, Azithromycine, Prednisolon ngày không đỡ Đến 9h ngày 13/09/2015 trẻ khó thở tăng mệt nhiều nên gia đình đưa vào bệnh viện Đến 11h20’ chuyển vào Nhi TH1 1 Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng Thể trạng trung bình, ăn uống tạm Thở đều, gắng sức nhẹ Mạch 110 lần /phút Nhịp tim rõ Nhiệt độ 39oC Phổi thông khí rõ bên, nghe ran rít, Huyết áp: ….mmHg ran ngáy, ran ẩm phế trường Bụng không chướng, gan lách giới hạn bình thường Nhịp thở: 38l/phút Không có dấu thần kinh khu trú Chiều cao: 75cm CLS: CTM, CRP Cân nặng 10kg => Chẩn đoán lúc vào viện: TD viêm phổi Các xét nghiện định :Xquang phổi 13/09 11h 30’: trẻ tỉnh, vẻ mệt, da môi hồng Ceftriaxone, Nhiệt độ 39 độ C, Tần số thở 38 lần/phút, nhịp tim 110 lần/phút Efferangal Họng đỏ, có mủ Ventolin khí dung Thở đều, gắng sức nhẹ Phổi thông khí rõ, nghe rale ẩm, rale rit, rale ngáy phế trường Tim rõ, không nghe âm bệnh lí Bụng mềm, ăn uống 14/9 8h: trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng Ceftriaxone, Nhiệt độ 38,5 độ C, TST 57lần/ phút, tim Efferangal Thở không gắng sức, có sổ mũi, ho  nôn Ventolin khí dung Thông khí phổi rõ, âm thô, rải rác rale ẩm nhỏ hạt, rale rít rale ngáy phế trường, có rung phế ACC quản, không sò sè Bụng mềm, ăn uống tạm, ngày chưa cầu III TIỀN SỬ Bản thân: Sinh thường, đủ tháng Tiêm chủng đầy đủ Không tiếp xúc với thuốc khói bếp Không có tiền sử hen phế quản,bệnh dị ứng Chưa phát bệnh suy giảm miễn dịch lần vào viện sốt, ho, khó thở (được chẩn đoán viêm phổi bv TWHuế tháng 11/2014 điều trị ngày, tháng 08/2015 điều trị ngày) Gia đình: Không hút thuốc Không có tiền sử hen phế quản, không mắc bệnh hô hấp IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Trẻ tỉnh, linh hoạt Da niêm mạc hồng Mạch: 100 l/phút Không phù Huyết áp: 100/60 mmHg Không xuất huyết tự nhiên da Nhiệt độ: 38,5oC Cân nặng: 10 kg Cơ quan a, Hô hấp Thở đều, ho ít, không khó thở, không khạc đàm Lồng ngực di động theo nhịp thở, không thấy rút lõm lồng ngực, không tím tái Hai phổi thông khí tốt, nghe rale rít, rale ngáy, rale ẩm nhỏ hạt, to hạt phế trường Rung phế quản, không sò sè b Thận – Tiết niệu Nước tiểu vàng trong, lượng bình thường b Tiêu hóa Ăn uống tạm, không đau bụng Nôn sau ho, nôn lần, nôn thức ăn đờm dãi Bụng mềm, không chướng, gan lách không lớn d Tuần hoàn Không đau ngực Mạch quay rõ Nhịp tim không nghe âm bệnh lý e Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU 13/09 Đơn vị RBC 4,85 M/uL Hb 12,3 g/dl Hct 37,2 % WBC 6,25 K/uL NEU 4,15 K/uL NEU% 66,4 % PLT 229 K/uL SINH HÓA MÁU CRP 1,9 mg/l VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN Tóm tắt Bệnh nhi nữ 16 tháng tuổi vào viện ho, sốt , qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: a, Hội chứng tắc nghẽn thở ra: -khó thở -rung phế quản -rale rít, rale ngáy, rale ẩm to hạt b, Hội chứng nhiễm trùng -sốt 38,5 độ C, mệt mỏi -Neu ưu 4,15 K/uL (chiếm 66,5 %) c, dấu chứng thở nhanh: -tần sỗ thở lúc thăm khám: 57 lần/ phút d, dấu chứng có giá trị: -rale ẩm nhỏ hạt phế trường - dấu chứng viêm họng: họng đỏ, mủ d, dấu chứng âm tính có giá trị: -không tím tái, rút lõm lồng ngực -CRP không tăng (1,9 mg/l) Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi phế quản phế viêm Bệnh kèm : viêm họng Biện luận Về chẩn đoán xác định: bệnh nhân nhi 16 tháng tuổi vào viện ho, khó thở, thở nhanh 57 lần/phút , không Rút lõm lồng ngực, dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, theo IMCI em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, dấu chứng khó thở nhanh, rale ẩm nhỏ hạt , hội chứng tắc nghẽn thở ra, theo y khoa truyền thống em nghĩ hình thái lâm sàng viêm phổi phù hợp với phế quản phế viêm Trẻ có họng đỏ, mủ em nghĩ trẻ có viêm họng Về chẩn đoán phân biệt: bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn thở nên cần phân biệt với hen phế quản viêm tiểu phế quản: Phân biệt với hen phế quản: trẻ có hội chứng tắc nghẽn thở nhiên khai thác tiền sử cho thấy trẻ tiền sử hen, không dị ứng, lâm sàng thấy trẻ có hội chứng nhiễm trùng, >= lần sò sè, không đáp ứng nhanh vơí SABA em loại trừ khả hen phế quản trẻ  Phân biệt với viêm tiểu phế quản:  Các tiêu chuẩn Dutau gợi ý bệnh viêm tiểu phế quản:  + Khò khè cấp (< ngày)  + Dấu hiệu nhiễm siêu vi hô hấp: sốt nhẹ, ho, sổ mũi  + Suy hô hấp (có thể không có)  + Lứa tuổi 24 tháng  + Mắc bệnh lần  + Có yếu tố dịch tễ Như trẻ khò khè cấp, lần thứ viêm phổi, viêm tiểu phế quản đỉnh xảy trẻ 2-8 tháng, em nghĩ nhiều đến phế quản phế viêm, nhiên để khẳng định chẩn đoán em đề nghị chụp Xquang phổi  Về chẩn đoán nguyên nhân: triệu chứng viêm phổi vi khuẩn viêm phổi virut Khởi phát cấp thường tỏng vài ngày Sốt cao vừa phải Nhịp tim nhanh >120 lần/p thường gặp gặp Nhịp thở nhanh thường gặp gặp Đau ngực thường gặp gặp Đàm nhiều Tăng tiết thường gặp gặp Hình ảnh thâm nhiễm XQuang thùy/ phân thùy tổ chức kẽ /phế nang Tăng bạch cầu máu ngoại biên thường gặp gặp CRP tăng tăng nhẹ/ bình thường  Do em nghĩ nguyên nhân virus vi khuẩn, để khẳng định em đề nghị làm XQuang  chẩn đoán biến chứng: bệnh nhân chưa thấy biến chứng  3, Chẩn đoán cuối cùng: Phế quản phế viêm chưa ổn định, chưa có biến chứng, bệnh kèm : viêm họng  VII: ĐIỀU TRỊ: Câu hỏi:  Tại bệnh nhân phù lại sau bị viêm dày ruột cấp mà trước ổn định  Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid lâm sàng bệnh nhân >2 tuần mà protein niêu cao  Vì lại truyền plasma tươi đông lạnh bệnh nhân [...]... giá trị: -không tím tái, không có rút lõm lồng ngực -CRP không tăng (1,9 mg/l) Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi phế quản phế viêm Bệnh kèm : viêm họng 2 Biện luận Về chẩn đoán xác định: trên bệnh nhân nhi 16 tháng tuổi vào viện vì ho, khó thở, thở nhanh 57 lần/phút , không Rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, như vậy theo IMCI em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi Trên lâm sàng bệnh nhân... ý bệnh viêm tiểu phế quản:  + Khò khè cấp (< 3 ngày)  + Dấu hiệu nhiễm siêu vi hô hấp: sốt nhẹ, ho, sổ mũi  + Suy hô hấp (có thể không có)  + Lứa tuổi dưới 24 tháng  + Mắc bệnh lần đầu tiên  + Có yếu tố dịch tễ Như vậy ở trẻ không có khò khè cấp, là lần thứ 3 viêm phổi, viêm tiểu phế quản đỉnh xảy ra ở trẻ 2-8 tháng, do đó em nghĩ nhiều đến phế quản phế viêm, tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán... định em đề nghị làm XQuang  về chẩn đoán biến chứng: ở bệnh nhân này chưa thấy biến chứng  3, Chẩn đoán cuối cùng: Phế quản phế viêm chưa ổn định, chưa có biến chứng, bệnh kèm : viêm họng  VII: ĐIỀU TRỊ: Câu hỏi:  Tại sao bệnh nhân phù lại sau khi bị viêm dạ dày ruột cấp mà trước đó đã ổn định  Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid trên lâm sàng như thế nào ở bệnh nhân này >2 tuần mà protein niêu... em nghĩ trẻ có viêm họng Về chẩn đoán phân biệt: bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn thở ra nên cần phân biệt với hen phế quản và viêm tiểu phế quản: Phân biệt với hen phế quản: mặc dù trẻ có hội chứng tắc nghẽn thở ra tuy nhiên khai thác tiền sử cho thấy trẻ không có tiền sử hen, không dị ứng, trên lâm sàng thấy trẻ có hội chứng nhiễm trùng, không có >= 2 lần sò sè, không đáp ứng nhanh vơí SABA do đó...VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN 1 Tóm tắt Bệnh nhi nữ 16 tháng tuổi vào viện vì ho, sốt , qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được những hội chứng, dấu chứng sau: a, Hội chứng tắc nghẽn thở ra: -khó thở ra -rung phế quản -rale rít, rale ngáy,... khò khè cấp, là lần thứ 3 viêm phổi, viêm tiểu phế quản đỉnh xảy ra ở trẻ 2-8 tháng, do đó em nghĩ nhiều đến phế quản phế viêm, tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán em đề nghị chụp Xquang phổi  Về chẩn đoán nguyên nhân: triệu chứng viêm phổi vi khuẩn viêm phổi virut Khởi phát cấp thường tỏng vài ngày Sốt cao vừa phải Nhịp tim nhanh >120 lần/p thường gặp hiếm gặp Nhịp thở nhanh thường gặp hiếm gặp Đau ngực... dạ dày ruột cấp mà trước đó đã ổn định  Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid trên lâm sàng như thế nào ở bệnh nhân này >2 tuần mà protein niêu vẫn còn cao  Vì sao lại truyền plasma tươi đông lạnh ở bệnh nhân này ... chẩn đoán viêm phổi bv TWHuế tháng 11/2014 điều trị ngày, tháng 08/2015 điều trị ngày) Gia đình: Không hút thuốc Không có tiền sử hen phế quản, không mắc bệnh hô hấp IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn... Dutau gợi ý bệnh viêm tiểu phế quản:  + Khò khè cấp (< ngày)  + Dấu hiệu nhiễm siêu vi hô hấp: sốt nhẹ, ho, sổ mũi  + Suy hô hấp (có thể không có)  + Lứa tuổi 24 tháng  + Mắc bệnh lần  +... trị: -không tím tái, rút lõm lồng ngực -CRP không tăng (1,9 mg/l) Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi phế quản phế viêm Bệnh kèm : viêm họng Biện luận Về chẩn đoán xác định: bệnh nhân nhi 16 tháng tuổi