BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG HÔ HẤP NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4E, Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Phạm Quốc H Tuổi: tuổi Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ nhỏ Địa chỉ: Hương Thủy- Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 10h30 phút ngày 21/09/2015 Ngày làm bệnh án: 21h ngày 21/09/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: sốt, khó thở Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với triệu chứng sốt 380 5C , sốt liên tục, trẻ có chảy nước mũi, ngạt mũi, đưa khám trạm y tế chẩn đoán viêm mũi họng cấp dùng thuốc không rõ loại ngày kèm theo lau mát người không đỡ sốt Sau trẻ bắt đầu ho, ho liên tục, ho có đờm, tăng đêm, sốt cao 39,50C kèm theo khó thở, ngày tăng có xuất tím môi nên trẻ đưa vào viện 1 Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh, vẻ mệt Môi hồng nhạt Lưỡi bẩn, amydale sưng vừa không loét mủ Ho có đàm, dài Thở Phổi nghe rale ẩm đáy phổi phải Tim nhịp 110l/p Bụng mềm Ăn uống không nôn Không mụn nhọt da Chẩn đoán : Viêm phổi Được xử trí : Ceftriaxone , Solmux, Efferalgan Được định làm xét nghiệm : CTM, CRP, XQ phổi thẳng Diễn biến bệnh sau ngày vào viện : Trẻ sốt, ho giảm, khó thở Mạch 130 lần /phút Nhiệt độ 39o5C Huyết áp: ….mmHg Nhịp thở: 70l/phút Chiều cao: Cân nặng 10,5kg III TIỀN SỬ Bản thân: Trẻ sinh thường, đủ tháng, Tiêm chủng đầy đủ Không tiếp xúc với thuốc khói bếp Không có tiền sử ho, khó thở, hen phế quản, bệnh dị ứng Cách tháng trẻ có mắc bệnh thủy đậu, sốt cao, có kèm theo co giật toàn thân tím tái có điều trị bệnh viện trường ĐHYD Huế 10 ngày Cách 14 ngày trẻ có bị viêm amydale Gia đình: Không hút thuốc Không có tiền sử hen phế quản, không mắc bệnh hô hấp IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Trẻ tỉnh, mệt mỏi Da, môi hồng nhạt Có khó thở, gắng sức, co kéo hõm ức Đầu chi không tím Lồng ngưc cân xứng, ko có dấu ức gà Không phù Không có dấu xuất huyết tự nhiên da Bố mẹ khai trẻ giảm 2,5 kg vòng ngày Trẻ ăn uống sờ ko có hạch ngoại vi Họng sạch, không đỏ, amydale không lớn Mạch: 124 l/phút Nhiệt độ: 39,5oC TST: 56l/p Cân nặng: 10,5 kg Cơ quan a, Hô hấp Ho nhiều đêm, có đờm, kèm khó thở, khó thở nhanh, khó chủ yếu thở vào, có gắng sức Lồng ngực di động theo nhịp thở, có dấu co kéo hõm ức, sử dụng bụng để thở Phổi thông khí rõ, âm thô Rale ẩm to nhỏ hạt rải rác phế trường TST: 56l/p b Tiêu hóa Ăn uống kém, không nôn Bụng mềm, gan lách không lớn Hôm chưa cầu c Thận – Tiết niệu Nước tiểu vàng trong, lượng bình thường Không tiểu buốt, tiểu rát Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) d Tuần hoàn Không đau ngực Mạch quay rõ Nhịp tim không nghe âm bệnh lý e Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU 21/09 Đơn vị RBC 4,33 M/uL Hb 10,9 g/dl Hct 32,3 % WBC 14,47 K/uL NEU 10,10 K/uL NEU% 69,9 % LYM 3,32 K/uL LYM% 22,9 % PLT 298 K/uL SINH HÓA MÁU CRP 15,5 mg/l Xquang: huyết phế quản 2 bên tăng đậm, đám mờ rải rác không đồng nhất  chủ yếu 2 bên bờ tim  bóng tim bình thường ko lớn VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN Tóm tắt Bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện sốt, ho, khó thở , qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em ghi nhận bệnh nhi có hội chứng, triệu chứng dấu chứng sau a, Hội chứng suy hô hấp: -TST tăng 56l/p -Khó thở vào, gắng sức, có dấu co rút hõm xương ức -không tím môi đầu chi, tay chân không lạnh - tiền sử: có tím khó thở b, Hội chứng nhiễm trùng: -sốt 39,5 độ C, mệt mỏi, môi khô -WBC tăng 14,47 K/uL -Neu trung tính ưu 10,10 K/uL (chiếm 69,9 %) -CRP tăng 15,5 mg/L c) Dấu chứng có giá trị khác : - Ran ẩm to hạt rải rác phế trường - Xquang phổi thẳng: đám mờ rải rác không đồng quanh rốn phổi,ranh giới không rõ, tập trung dọc bên bờ tim chủ yếu bên phải - Sụt 2,5kg ngày Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi Biện luận Về chẩn đoán xác định: bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện sốt , khó thở nhanh 57 lần/phút , ho có đàm ho nhiều đêm , không rút lõm lồng ngực, dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, theo IMCI em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, dấu chứng khó thở nhanh, rale ẩm to hạt , hội chứng suy hô hấp, xq có mờ rải rác không đồng ranh giới không rõ quanh rốn phổi tập trung dọc bờ tim chủ yếu bờ tim phải , em nghĩ lâm sàng kết cận lâm sàng nên chẩn đoán viêm phổi tương đối phù hợp với thể phế quản phế viêm Chẩn đoán phân biệt Trên bệnh nhân em loại trừ viêm phổi thùy hội chứng đông đặc , hình ảnh XQ không phù hợp với viêm phổi thùy thêm vào bệnh nhân nhi [...]... kết quả cận lâm sàng nên chẩn đoán viêm phổi là tương đối phù hợp với thể phế quản phế viêm Chẩn đoán phân biệt Trên bệnh nhân này em loại trừ viêm phổi thùy do không có hội chứng đông đặc , hình ảnh XQ không phù hợp với viêm phổi thùy thêm vào đó trên một bệnh nhân nhi ... Huế Ngày vào viện: 10h30 phút ngày 21/09/2015 Ngày làm bệnh án: 21h ngày 21/09/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: sốt, khó thở Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với triệu chứng sốt... TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN Tóm tắt Bệnh nhi nam 24 tháng tuổi vào viện sốt, ho, khó thở , qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em ghi nhận bệnh nhi có hội chứng, triệu... không phù hợp với viêm phổi thùy thêm vào bệnh nhân nhi