BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Thực hiện: Lớp Y4D, Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH • • • • • • • Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: NGUYỄN ĐỖ MỘC MIÊN 3.5 tháng Nữ DUY XUYÊN, QUẢNG NAM Trẻ em 20h, ngày 22/9/2015 17h, ngày 23/9/2015 II BỆNH SỬ • Lý vào viện • Khơng tăng cân (chuyển viện từ bệnh viện Đà Nẵng với chẩn đốn thơng liên thất) • Q trình bệnh lý • Bệnh khởi phát vào lúc trẻ tháng tuổi với dấu hiệu không tăng cân (duy trì từ mức 3,3kg tới nay) nên mẹ trẻ đưa khám bệnh viện Đà Nẵng chẩn đốn thơng liên thất trẻ cho nhà điều trị với lợi tiểu, ƯCMC, Ferlin Sau tháng bệnh nhân tái khám tình trạng nặng thêm (suy hô hấp độ II, suy tim, suy dinh dưỡng độ II) nên chuyển viện trung ương Huế Mạch: 120 lần/phút Nhiệt độ: 37.5 độ Nhịp thở: 56 lần/phút Cân nặng: 3.3kg Ghi nhận lúc vào viện: •Trẻ tỉnh, linh động •Mơi hồng •Thở đều, ho •Thơng khí rõ, khơng nghe rale •Nhịp tim đều, thổi tâm thu 3/6 vùng mỏm tim •Bụng mềm, gan lách khơng lớn •Bú tốt, khơng nơn, đại tiện phân vàng •Bệnh nhân chẩn đốn: viêm phổi/thơng liên thất • Xử trí phịng: • Vitamin K1 10mg/ống tiêm bắp sâu 3ml • clamaksan 40mg/ml uống 19h30 3ml III TIỀN SỬ • Bản thân • Ho bắt từ sau sinh, ngày nhiều, khơng sốt Khó thở thường xun • Có vã mồ hồi thường xun • Bú ngắt qng • Khơng tím • Gia đình • Chưa phát mắc bệnh lý liên quan • Q trình sinh trưởng • Nhau tiền đạo, sinh mổ 36 tuần • Cân nặng sinh 2,5 kg • Bú sữa mẹ hồn tồn, lúc 2,5 tháng có bú thêm sữa non • Cân nặng tháng: 3,3 kg, tháng: 3,3kg IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: Trẻ tỉnh, linh hoạt, bú không ngắt quãng Môi đầu chi khơng tím Vã mồ Khơng phù, khơng xuất huyết da Thóp trước khơng phồng Cơ quan: Tim mạch: Lồng ngực khơng biến dạng Mỏm tim đập vị trí gian sườn V ngồi đường trung địn trái Tĩnh mạch cổ khơng Harzer âm tính Tim đều, mạnh, nhanh T1, T2 rõ Thổi tâm thu 3/6 gian sườn cạnh ức trái lan theo hình nan hoa Mạch: 156 l/p Tần số thở: 75l/p Nhiệt độ: 37,5oC Hô hấp: Ho ít, đàm trắng lỗng Có RLLN, Thở nhanh, TST 75 lần/phút Rì rào phế nang giảm Ran ẩm to hạt rải rác phế trường 01/21/16 Tiết niệu: Tiểu thường Tiêu hóa Bú bình thường Bụng khơng chướng Gan lách khơng lớn Đi cầu bình thường Thần kinh: Tỉnh táo, khơng có dấu thần kinh khu trú Cơ quan khác: Không phát bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG • Cơng thức máu Hb WBC N/L PLT 11.1 g/dl 12.75 K/L 20/58 472 K/L • Chức đông máu TG prothrombin Tỷ prothrombin INR 14s 96% 0.97 • Sinh hóa máu Ure Creatinin AST ALAT 12.9 mmol/l 87 umol/l 84 U/L 54 U/L • Điện giải đồ Na K Clo Ca toàn phần 131 mmol/l 4.1 mmol/l 98 mmol/l 2.83 mmol/l • Miễn dịch CRP Procalcitonin 2.0 mg/l 0.158 ng/ml 01/21/16 • Siêu Âm Tim: • Thơng liên thất phần màng, kích thước lỗ thống 7.5 mm, shunt trái phải Gradient LV/RV: 15mmHg • PFO: shunt trái phải Chưa thấy shunt PCA Dãn động mạch phổi • Tht trỏi dón, tht phi khụng gión ã IM ẳ, it = 1/4 • PAPs = 70 mmHg • Quai động chủ sang trái • Chức tim bảo tồn • Siêu Âm Xuyên Sọ: • Não thất không dãn, đường không di lệch, nhu mô não không thất bất thường • X Quang VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhi nữ 3.5 tháng, vào viện khơng tăng cân, phát tim bẩm sinh lúc tháng tuổi Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: DẤU CHỨNG TIM MẠCH: •Trẻ có bệnh tim: •Khơng tím mơi đầu chi •Có tiếng thổi tâm thu 3/6 GS III cạnh bờ trái xương ức •Trẻ có bệnh tim bẩm sinh •Chậm phát triển từ lúc tháng tuổi (không tăng cân), Có giới hạn vận động (bú ngắt quãng), ho, khó thở, thở nhanh, vã mồ nhiều thường xun •Phát tiếng thổi tâm thu 3/6 GS III cạnh bờ trái xương ức lúc tháng tuổi •Trẻ khơng tím: Tiền sử khơng tím, khơng có tím Hiện khơng thấy tím mơi đầu chi, khơng thiếu máu • • • • • • • • • • • • • • Thuộc nhóm máu lên phổi nhiều: Có thở nhanh, ho thường xuyên, vã nhiều mồ hôi Lồng ngực không biến dạng Tim đập nhanh (156l/p) , mạnh Vị trí: GS ngồi đường trung địn trái Gan khơng lớn, khơng đau Tĩnh mạch cổ không T2 không tách đôi Khả bị bệnh: Bệnh tim bẩm sinh khơng tím, máu lên phổi nhiều, nhóm luồng thơng trái phải Trẻ có biến chứng: Tăng áp động mạch phổi nặng (70mmHg) Viêm phổi Suy dinh dưỡng Suy tim Khơng có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng • • • • • • • Hội chứng tăng áp phổi Có thở nhanh, ho thường xuyên, vã nhiều mồ hôi Lồng ngực không biến dạng Tim đập nhanh (156l/p) , mạnh Vị trí: GS ngồi đường trung địn trái Gan khơng lớn, khơng đau Tĩnh mạch cổ không T2 không tách đôi DẤU CHỨNG GỢI Ý VIÊM PHỔI Ho, khó thở, có dấu RLLN, tần sổ thở 75 l/p Ran ẩm to hạt rải rác phổi WBC: 12.75 K N/L: 20/58 CRP: 2.0 mg/l Procalcitonin: 0.158 ng/ml X-Quang: Đám mờ không đồng nhất, rải rác quanh rốn phổi dọc theo bờ tim 3 DẤU CHỨNG CĨ GIÁ TRỊ Trẻ khơng tăng cân vòng tháng, nhẹ cân so với tuổi SÂ tim: Thơng liên thất phần màng, kích thước lỗ thống 7.5 mm, shunt trái phải Gradient LV/RV: 15mmHg PFO: shunt trái phải Dãn động mạch phổi Thất trái dãn, thất phải khơng giãn IM ¼, it = 1/4 Quai động chủ sang trái Chức tim bảo tồn 01/21/16 • Chẩn đốn sơ bộ: • Bệnh tim bẩm sinh khơng tím, máu lên phổi nhiều, khả thơng liên thất Biến chứng: tăng áp phổi mức độ nặng, viêm phổi, suy dinh dưỡng, suy tim • 2/Biện luận: • Bệnh nhi có bệnh tim bẩm sinh khơng tím máu lên phổi nhiều, có tiếng thổi tâm thu 3/6 GS cạnh bờ ức trái kèm kết siêu âm nên chẩn đốn thơng liên thất • Về tăng áp lực động mạch phổi, bệnh nhân xếp loại mức độ nặng • Trẻ chẩn đốn viêm phổi nặng có ho, khó thở, RLLN thở nhanh, phổi nghe ran ẩm to hạt hình ảnh X-Quang • Về suy dinh dưỡng, trẻ nặng 3.3 kg 3.5 tháng tuổi nên phân loại suy dinh dưỡng nặng • Ở trẻcó tim đập nhanh, mạnh, vã mồ Mỏm tim đập vị trí GS V ngồi đường trung đòn, dãn thất trái SÂ, IM=1/4 siêu âm nên em nghĩ có tình trạng suy tim trái trẻ 01/21/16 01/21/16 • • 3/ Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh tim bẩm sinh khơng tím, máu lên phổi nhiều, khả thông liên thất Biến chứng: tăng áp phổi mức độ nặng, viêm phổi, suy dinh dưỡng, suy tim Câu hỏi thảo luận: 1.Trẻ có dấu RLLN, xuất từ nhỏ, nhiên trẻ lại không biểu suy hô hấp bú ngắt quảng, tím, lì bì hay kích thích 2.Viêm phổi trẻ vi khuẩn hay virus 3.Trẻ chẩn đoán xác định suy tim hay chưa ... 23/9/2015 II BỆNH SỬ • Lý vào viện • Khơng tăng cân (chuyển viện từ bệnh viện Đà Nẵng với chẩn đoán thơng liên thất) • Q trình bệnh lý • Bệnh khởi phát vào lúc trẻ tháng tuổi với dấu hiệu khơng... Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: NGUYỄN ĐỖ MỘC MIÊN 3.5 tháng Nữ DUY XUYÊN, QUẢNG NAM Trẻ em 20h, ngày 22/9/2015 17h, ngày 23/9/2015 II BỆNH... suy tim, suy dinh dưỡng độ II) nên chuyển viện trung ương Huế Mạch: 120 lần/phút Nhi? ??t độ: 37.5 độ Nhịp thở: 56 lần/phút Cân nặng: 3.3kg Ghi nhận lúc vào viện: •Trẻ tỉnh, linh động •Môi hồng •Thở