BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa Tim mạch Lớp Y4F I/ Phần hành Họ tên: DƯƠNG CÔNG S Tuổi: 16 tháng Giới: Nam Địa chỉ: Phú Lộc, TT Huế Ngày vào viện: 25/9/2015 Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 29/9/2015 II/ Bệnh sử Lý vào viện: Sốt khó thở Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với sốt cao đột ngột, ho nhiều, có đàm, có nôn sau ho; kèm khó thở, tím môi, tay chân nên bệnh nhi đưa vào BV TW Huế GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN - Bệnh tỉnh, kích thích, quấy khóc - Môi tím nhẹ, tím lòng bàn tay, bàn chân - Thở nhanh, gắng sức nhiều - Rút lõm gian sườn vừa, nghẹt mũi - Phổi nghe rale ẩm rải rác bên - Tim đều, mạch rõ - Refill < 2s - Thổi tâm thu 3/6 trước tim - Bụng mềm, không chướng, gan 2cm bờ sườn phải Mạch: 140 l/phút Nhiệt: 37,2 oC Huyết áp: Nhịp thở: 42l/phút Cân nặng: 5kg Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm phổi/TBS phức tạp => Điều trị: Thở Oxy, Truyền Glucose, Ceftriaxone, Paracetamol Từ ngày nhập viện đến lúc thăm khám: - Trẻ tỉnh, không sốt - Môi đỡ tím, tím lòng bàn tay, bàn chân - Ho giảm - Vẫn thở nhanh (50 l/phút), thở gắng sức - Phổi thông khí rõ, rale ẩm rải rác phế trường - Tim rõ - Sau ngày 27/9 không sờ thấy gan => Điều trị: Truyền Glucose điện giải, Ceftriaxone, Vancomycin, Digoxin, Ventolin, Efferalgan Tiền sử a/ Bản thân: Trẻ sinh thường, đủ tháng, nặng 3,2 kg; Sau sinh có tím, phải nằm viện tháng Bị viêm phổi lần/6 tháng, có hay vã mồ hôi Chưa tiêm chủng Không bú mẹ b/ Gia đình: Mẹ bị sốt tháng đầu thai kỳ không rõ nguyên nhân không điều trị III/ Thăm khám 1/ Toàn thân - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Da, niêm mạc nhạt màu - Không - Môi có xuất huyết da hồng, lòng bàn tay, bàn chân có tím - Ngón tay, ngón chân hình dùi trống - Tuyến - Mờ Mạch: 132l/phút Nhiệt: 37,2 oC Huyết áp: Nhịp thở: 60 l/phút Cân nặng: 5kg giáp không lớn giác mạc bên trái 2/ Cơ quan a/ Hô hấp: Thở nhanh (60l/phút), gắng sức nhẹ Ho ít, nghẹt mũi Phổi thông khí rõ, rale ẩm rải rác phế trường b/ Tuần hoàn: Lồng ngực biến dạng, gồ cao vị trí tim đập Diện tim đập rộng Mạch nhanh, (132l/phút) Tim rõ T2 mạnh ổ van động mạch phổi Thổi tâm thu 3/6 gian sườn 3-4 cạnh bờ ức trái Thổi liên tục xương đòn, đường trung đòn trái c/ Tiêu hóa Trẻ bú tạm, bú ngắt quãng, nôn gắng sức Đi cầu phân vàng sệt Bụng mềm.gạn bờ hạ sườn phải 2cm d/ Các quan khác Chưa phát bệnh lý IV/ Cận lâm sàng 1/ Công thức máu WBC 15,76 4-10 RBC 6,77 4-5,8 HGB 15,9 13-17 HCT 52,44 34-51 MCV 78 85-95 2/ Sinh hóa máu (25/9/2015) SGOT 56 0-40 CKMB mass 8,28 0,97-4,94 Na+ 128 135-145 Cl- 94 97-111 CRP 3,2 0-8 3/ X quang Chỉ số tim-lồng ngực: luồng thông phải-trái - Máu lên phổi nhiều - Biến chứng: Tăng áp lực ĐM phổi (viêm phổi tái diễn, lồng ngực biến dạng, gồ cao vị trí tim đập, T2 mạnh) Viêm phổi (Sốt 38,5oC; ho, khó thở nhanh, rale ẩm rải rác phế trường, WBC tăng, X-quang có phổi thâm nhiễm đám tập trung rốn phổi) Suy tim: Chậm tăng cân, bú ngắt quãng, buồn nôn nôn gắng sức, vã mồ hôi nhiều, khó thở nhanh, mạch, tần số tim nhanh Suy dinh dưỡng: chậm phát triển thể chất (tăng 1,8kg sau 16 tháng, cân nặng 5kg), theo IMCI trẻ phân loại Suy dinh dưỡng nặng b/ Dấu chứng rối loạn thể dịch Na+ 128 135-145 Cl- 94 97-111 c/ Dấu chứng có giá trị RBC: 6,77 HCT: 52,44 CRP: 3,2 X- quang: Chỉ số tim-lồng ngực Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh tim bẩm sinh có tím, máu lên phổi nhiều, khả Tim bẩm sinh tím phức tạp, có biến chứng tăng áp phổi, viêm phổi, suy tim mức độ vừa giai đoạn C suy dinh dưỡng nặng  Dựa vào tiêu chí lâm sàng để phân mức độ tăng áp phổi bệnh tim bẩm sinh có luồng thông PHẢI – TRÁI?  Tại trẻ bị suy tim mà tim không to? [...]... tim hếch lên, tim hình trứng Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh TBS có tím, máu lên phổi nhiều, khả năng bệnh mắc bệnh TBS tím phức tạp Biến chứng: tăng áp phổi, viêm phổi, suy tim, suy dinh dưỡng 2/ Biện luận: - Ở bệnh nhi này, các dấu chứng tim mạch đã rõ Bệnh nhi có tăng áp phổi biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng Bệnh nhi có sốt, ho, khó thở nhanh, rales ẩm rải rác 2 phế trường nên đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán... 3,2 0-8 3/ X quang Chỉ số tim- lồng ngực: Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh tim bẩm sinh có tím, máu lên phổi nhiều, khả năng Tim bẩm sinh tím phức tạp, có biến chứng tăng áp phổi, viêm phổi, suy tim mức độ vừa giai đoạn C và suy dinh dưỡng nặng  1 Dựa vào tiêu chí nào trên lâm sàng để phân mức độ tăng áp phổi trên bệnh tim. .. Suy tim: Chậm tăng cân, bú ngắt quãng, buồn nôn và nôn khi gắng sức, vã mồ hôi nhiều, khó thở nhanh, mạch, tần số tim nhanh Suy dinh dưỡng: chậm phát triển thể chất (tăng 1,8kg sau 16 tháng, cân nặng hiện tại 5kg), theo IMCI thì trẻ được phân loại Suy dinh dưỡng nặng b/ Dấu chứng rối loạn thể dịch Na+ 128 135-145 Cl- 94 97-111 c/ Dấu chứng có giá trị RBC: 6,77 HCT: 52,44 CRP: 3,2 X- quang: Chỉ số tim- lồng... phổi nhiều (thở nhanh thường xuyên, viêm phổi tái diễn, vã nhiều mồ hôi) Mạch, tần số tim nhanh (132 l/phút) Nghe có T2 mạnh ở ổ van ĐM phổi - Khả - Trẻ năng mắc bệnh TBS tím phức tạp có tím => luồng thông phải-trái - Máu lên phổi nhiều - Biến chứng: Tăng áp lực ĐM phổi (viêm phổi tái diễn, lồng ngực biến dạng, gồ cao tại vị trí tim đập, T2 mạnh) Viêm phổi (Sốt 38,5oC; ho, khó thở nhanh, rale ẩm rải... 3/6 ở gian sườn 3-4 cạnh ức trái lan ra xung quanh, thổi liên tục ở ổ dưới xương đòn trái - Trẻ mắc bệnh TBS: Trẻ dưới 5 tuổi có: - chậm phát triển thể chất (tăng 1,8 kg sau 16 tháng) - Giới hạn vận động (bú ngắt quãng) - Thở nhanh (50l/phút), viêm phổi tái diễn (vào viện 2 lần vì viêm phổi trong 6 tháng) - Vã nhiều mồ hôi Có tím đầu chi thường xuyên Nghe tiếng thổi thực thể ở ngoài mỏm - Trẻ có... phổi, suy tim mức độ vừa giai đoạn C và suy dinh dưỡng nặng  1 Dựa vào tiêu chí nào trên lâm sàng để phân mức độ tăng áp phổi trên bệnh tim bẩm sinh có luồng thông PHẢI – TRÁI?  2 Tại sao trẻ bị suy tim mà tim không to? ... Chỉ số tim- lồng ngực