TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NHỮNG THAI PHỤ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Tô Thị Minh Nguyệt,** Ngô Thị Kim Phụng TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ yếu tố liên quan thai phụ nguy cao đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Từ Dũ (BVTD) Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang tiến hành Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2007 đến 5/2008 Các thai phụ thuộc nhóm nguy ĐTĐTTK có tuổi thai từ 24-28 tuần, khám thai BVTD mời tham gia nghiên cứu: tiến hành nghiệm pháp sàng lọc bước 50g- 1giờ 75g- 2giờ, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán WHO Kết quả: 720 thai phụ tham gia sàng lọc, có 77 trường hợp chẩn đoán ĐTĐTTK chiếm tỷ lệ 10,69% Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê với ĐTĐTTK là: yếu tố tuổi với p=0,003 OR= 1,49, KTC 95% = 1,15- 1,19; yếu tố tiền sử gia đình có người ĐTĐ với p= 0,000, OR= 3,45, KTC 95% = 1,97- 6,04; yếu tố thai lưu không rõ lý với p= 0,017, OR= 2,68, KTC 95% = 1,19- 6,04 Kết luận: Cần sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTTK thai phụ có yếu tố nguy cao ABSTRACT THE PREVALENCE OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AND RELATED FACTORS OF THE PREGNANT WOMEN AT TU DU HOSPITAL To Thi Minh Nguyet, Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 66 – 70 Objectives: To estimate the prevalence of GDM and the related factors of the pregnant women at Tu Du hospital Method: cross-sectional study is carried out at Tu Du hospital from December 2007 to May 2008 The highrisk 24 -28 weeks of gestational pregnant women who seeking the prenatal care at Tu Du hospital were recruited to the trial They were screened with the screening test 50g oral glucose-1 hour and diagnosed with the OGTT 75g oral glucose-2 hour with WHO criteria Results: 720 pregnant women were screened; 77 cases (10.69%) were diagnosed GDM Some significant related factors of GDM were age (OR = 1.49, 95% CI: 1.15-1.19, p value < 0.05), family history (OR=3.45; 95% CI: 1.97-6.04; p value < 0.05), fetal death in utero with unknown reason (OR = 2.68, 95% CI: 1.19-6.04; p value = 0.017) Conclusion: We need to screen and diagnose GDM in the high-risk pregnant women người trẻ tuổi kéo theo gia tăng số ĐẶT VẤN ĐỀ lượng thai phụ đái tháo đường(8,9) Đái tháo Vào năm cuối kỷ 20 đầu kỷ 21, đường thai kỳ tăng 40% từ năm 1989 đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh không lây phát đến 2002(5,2) Tỷ lệ ĐTĐTTK chiếm 1% - 14% thai triển nhanh Đái tháo đường nguyên phụ, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu tiêu nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư thứ chuẩn chẩn đoán sử dụng(5) Một số công trình năm nước phát triển(6) Sự gia tăng đái nghiên cứu Việt Nam công bố tỷ lệ đái tháo tháo đường típ dân số chung bao gồm * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp HCM Chuyên Đề Sản Phụ Khoa đường nhóm mang thai chiếm khoảng 2,1% tác giả Đoàn Hữu Hậu – 1997(3) 3,9% tác giả Ngô Thị Kim Phụng – 2004(4) ĐTĐTTK gây số biến chứng quan trọng cho mẹ Những biến chứng chứng minh giảm thiểu đáng kể thai phụ phát điều trị sớm ĐTĐ thai kỳ Hầu hết đái tháo đường thai kỳ triệu chứng, chẩn đoán nghiệm pháp dung nạp glucose; nhóm thai phụ chiếm tỷ lệ cao so với nhóm thai phụ có ĐTĐ biết trước có thai, nhóm chiếm khoảng 90% đái tháo đường thai kỳ (12) Do đó, cần phải tầm soát đái tháo đường thai kỳ thai phụ để có phương pháp chăm sóc, theo dõi điều trị thích hợp Tại nước phương Tây, việc tầm soát đái tháo đường thai kỳ tiến hành từ lâu Tại Việt Nam, đái tháo đường thai kỳ chưa tầm soát cách thường quy Bệnh viện Từ Dũ (BVTD) bệnh viện chuyên khoa đầu ngành sản phụ khoa, phải đối mặt với tình trạng tải bệnh nhân, nên từ trước đến chưa có chương trình tầm soát thực nhằm phát sớm bệnh lý thai phụ Nhận thấy tầm quan trọng việc phát quản lý tốt thai kỳ có nguy cơ, có bệnh lý đái tháo đường thai kỳ, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ yếu tố liên quan thai phụ nguy cao Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh”.với mục tiêu sau: (1) Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thai phụ nguy BVTD, (2) Khảo sát mối liên quan đái tháo đường thai kỳ yếu tố tiền sử tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử sản khoa bất thường yếu tố thuộc thai kỳ tuổi, số khối thể trước có thai Những kết thu từ nghiên cứu, hy vọng hữu ích cho việc đánh giá thực trạng bệnh lý đái tháo đường thai kỳ, tìm yếu tố nguy nhằm tránh bỏ sót việc chẩn đoán, từ có hướng quản lý điều trị thích hợp, Chuyên Đề Sản Phụ Khoa góp phần làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PH ÁP NGHI ÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang tiến hành khoa khám bệnh khoa xét nghiệm BVTD thời gian từ tháng 12/2007 đến tháng 5/2008 Cỡ mẫu tính 707 thai phụ Đối tượng nghiên cứu thai phụ khám thai BVTD có tuổi thai từ 24-28 tuần, thuộc đối tượng nguy cao đái tháo đường thai kỳ (tuổi ≥ 25, BMI trước mang thai > 25, đường nước tiểu dương tính, tiền sử gia đình ĐTĐ hệ thứ (cha mẹ, anh chị em ruột), tiền sử đẻ ≥ 4.000g, tiền sử ĐTĐTTK thai kỳ trước, tiền sử sản khoa bất thường: thai chết lưu, sanh non, dị tật bẩm sinh, đồng ý tham gia nghiên cứu tiêu chuẩn loại trừ: không đồng ý tham gia nghiên cứu, đường huyết lúc đói ≥ 126mg/dl đường huyết ≥ 200 mg/dl Các thai phụ tham gia nghiên cứu tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose theo bước: nghiệm pháp sàng lọc uống 50g glucose, sau 1giờ đo đường huyết Những thai phụ có đường huyết ≥ 200mg/dl chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ dương tính, thai phụ có mức đường huyết 140mg/dl - < 200 mg/dl hẹn tiếp làm nghiệm pháp chẩn đoán với uống 75g glucose, thử đường huyết lúc đói trước uống đường thử đường huyết 1giờ, sau uống đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo WHO Kết chẩn đoán dương tính đái tháo đường kỳ có giá trị ≥ giá trị trình bày: Giờ Đường huyết (mg%) 95 180 155 Các thông tin tuổi, nghề nghiệp, chiều cao, cân nặng trước có thai, tiền sản khoa: sanh ≥ 4.000g, thai chết lưu, thai dị tật ghi nhận thời gian ngồi chờ xét nghiệm Tuổi thai tính theo kinh chót siêu âm tháng đầu Tất thao tác đâm kim, thao tác máy người làm để tránh sai số thao tác Phần mềm EPI STATA 3.2 dùng để quản lý số liệu phần mềm STATA version 9.0 dùng để phân tích số liệu KẾT QUẢ Trong thời gian từ 7/2007 đến 5/2008 thu nhận 742 trường hợp hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu Tuy nhiên sau thực nghiệm pháp sàng lọc có 22 thai phụ không tham gia nghiệm pháp chẩn đoán bị loại khỏi nghiên cứu; số thai phụ lại nghiên cứu 720 so với cỡ mẫu tính đủ để tiến hành phân tích Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu trình bày bảng Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm < 25 25-29 Tuổi (năm) 30-34 ≥ 35 Tỉnh Nơi cư trú TPHCM CNV Buôn bán Nghề nghiệp Nội trợ Nông dân Con so Tiền thai Con rạ Cấp Cấp Học vấn Cấp ĐH ĐH n = 720 65 286 220 145 259 461 367 105 233 15 233 487 26 229 254 211 % 9,6 39,63 30,6 20,17 35,97 64,03 50,97 14,58 32,36 2,09 32,36 67,04 3,61 31,80 35,28 29,31 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 30,04, nhỏ 17 lớn 45, thai phụ ≥ 25 tuổi chiếm 90,42% Tiền sử gia đình đái tháo đường chiếm 12,92% tiền sử to ≥ 4.000g chiếm 7,78% Tỷ lệ ĐTĐTTK Có 720 thai phụ tham gia nghiên cứu 415 thai phụ có nghiệm pháp tầm soát dương tính (57,6%) có 380 trường hợp ( 52,77%) có đường huyết từ 140-200 mg/dl 35 trường hợp (4,86%) ≥ 200 mg/dl chẩn Chuyên Đề Sản Phụ Khoa đoán đái tháo đường thai kỳ dương tính Trong 380 trường hợp tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán, có 42 trường hợp dương tính Như vậy, tổng số thai phụ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 77 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10,69% Khảo sát mối liên quan ĐTĐTTK yếu tố nguy (bảng 2) Bảng 2: Khảo sát yếu tố nguy ĐTĐTTK Có Không n=77 % n=643 % Yếu tố ≥ 25 Tuổi Tiền thai Chỉ số khối thể Tiền sử gia đình ĐTĐ Tiền sử to ≥ 4000g Tiền sử thai lưu Tiền sử thai dị dạng Tiền sử sanh non Tiền cao huyết áp thai kỳ < 25 Có thai Chưa có thai > 25 ≤ 25 Có Không Có Không Có Không Có Không Có Không Có Không , 8 , 0,011* , 96 P 510,11 , 5 6 , 0,011 519,48 833,90 * , , 0,248 090,91 694,25 9, 7 0, 0,000 470,13 389,11 * 1, 7 , 0,175 888,31 692,69 1, , 0,010* 888,31 395,33 1 , , 0,499 698,70 999,38 , , 0,569 293,51 195,02 , 9 , 0,0 18 * 394,81 498,60 * có ý nghĩa thống kê p < 0,05 BÀN LUẬN Trong năm gần đây, gia tăng ĐTĐ típ dân số chung bao gồm người trẻ tuổi kéo theo gia tăng số lượng thai phụ ĐTĐ(8,9) ĐTĐTTK tăng 40% từ 19892002(10).Tỷ lệ ĐTĐTTK chiếm 1%-14%, tuỳ thuộc vào dân số nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng(10) Nghiên cứu tiến hành sàng lọc chẩn đoán đối tượng có yếu tố nguy cao ĐTĐTTK Theo Naylor (9) nghiên cứu 3.131 thai phụ ủng hộ việc sàng lọc chọn lọc dựa vào yếu tố nguy tiền sử thai to, tiền gia đình có ĐTĐ, cân nặng, huyết áp, đường niệu dương tính Một nghiên cứu Mayo (7) nhận thấy sàng lọc thai phụ ≥ 25 tuổi phát 90,4% trường hợp ĐTĐTTK nhận định tuổi trẻ yếu tố bảo vệ có ý nghĩa ĐTĐTTK Theo khuyến cáo Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ 1986 sàng lọc cho thai phụ ≥ 25 tuổi thai phụ trẻ có yếu tố nguy Thời điểm sàng lọc từ 24-28 tuần tuổi thai nhiều chuyên gia khuyến cáo, thời điểm tốt cho phát triển bất thường chuyển hoá hydratcarbon thai kỳ; tháng có tượng giảm dần khả dung nạp glucose sau ăn (3) Một số tác giả đề nghị nên sàng lọc sớm đối tượng nguy cao từ đầu thai kỳ, kết sàng lọc âm tính làm lại thai 24-28 tuần Sàng lọc sớm giúp phát trường hợp ĐTĐ típ chưa biết Trong nghiên cứu thực đối tượng nguy cao tất thai phụ làm đường huyết lúc đói đường huyết lần khám thai thai phụ có đường huyết đói ≥ 126mg/dL đường huyết ≥ 200mg/dL xem ĐTĐ thai loại khỏi nghiên cứu Mặt khác tháng đầu thai kỳ, thai hành, ói nhiều nên tiến hành nghiệm pháp phải uống lượng nước đường nhiều dễ ói cho kết không xác khó đươc chấp nhận Một lý khiến chọn thời điểm sàng lọc cho đối tượng nguy cao sang lọc lần khám thai tháng đầu kết âm tính khó thuyết phục bệnh nhân làm thêm lần hoàn cảnh thực tế Việt Nam Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thai phụ nguy cao nghiên cứu 10,69% Tỷ lệ ĐTĐTTK (Nghiệm pháp 75 g-2 giờ) theo số tác giả Tác giả Năm Chuyên Đề Sản Phụ Khoa n/N Tỷ lệ (%) Ngô.T.K.Phụng Tạ.V.Bình Hoffman Dương.M.T.Hà Tô.T.M.Nguyệt 1997-1999 2002-2004 2002-2004 2006-2007 2008 32/808 92/1611 31/669 77/720 3,9 5,7 8,8 4,6 10,69 So với tác giả thực nghiệm pháp sàng lọc dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán, kết có khác biệt lý giải khác biệt dân số nghiên cứu Nghiên cứu thực bệnh viện với đối tượng nguy cơ, nghiên cứu tác giả Ngô Thị Kim Phụng thực cộng đồng sàng lọc đại trà, tác giả Tạ Văn Bình(11) thực nghiên cứu trung tâm sản khoa lớn Hà Nội lại thực tất thai phụ khám thai, tác giả Dương Mộng Thu Hà(5) khảo sát đại trà bệnh viện 380/720 (52,77%) trường hợp có nghiệm pháp sàng lọc dương tính cao so với tác giả Ngô Thị Kim Phụng (22,3%) chung nghiệm pháp phương pháp đo đường huyết Ngoài yếu tố dân số, thai phụ nghiên cứu nhịn đói trước làm nghiệm pháp sàng lọc (141/720 thai phụ ăn sáng trước làm nghiệm pháp) Giá trị trung bình đường huyết nghiệm pháp 50g glucose – 88,37 ± 10,36mg /dl ( NTKPhụng: 82 ± 15,9mg/dL) Với kết 52,77% xét nghiệm sàng lọc dương tính nghĩa thai phụ có nguy cao phải làm thêm xét nghiệm chẩn đoán để chẩn đoán ĐTĐTTK; có nên sàng lọc đối tượng nguy cao cần tiến hành bước nghiệm pháp dung nạp 75g glucose – thuận lợi cho thai phụ, tiết kiệm thời gian, tiền bạc, giảm số lần lấy máu giảm khả dấu áp dụng cho việc sàng lọc thường quy bệnh viện Khi khảo sát mối liên quan đái tháo đường thai kỳ tuổi nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ ĐTĐTTK nhóm tuổi< 25 5,8%, nhóm 25-29 8,39%, nhóm 30-40 10,45% nhóm ≥ 35 17,93% Tỷ lệ ĐTĐTTK tăng theo tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,011 Nhận định thống hầu hết nghiên cứu khác Tiền sử gia đình đái tháo đường đái tháo đường thai kỳ: tiền sử gia đình có người đái tháo đường xem yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ Vấn đề nhiều tác giả ý đến Trong nghiên cứu mình, ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,000, OR= 3,48, KTC 95%: 1,91-6,18 Nhận định phù hợp với tác giả N.T.K.Phụng, Maryam Tiền sử sản khoa ghi nhận Thai chết lưu bệnh lý sản khoa có nhiều nguyên nhân đái tháo đường góp phần, yếu tố nguy cao tác giả ý gần khuyến cáo Hiệp Hội đái tháo đường Hoa Kỳ Trong nghiên cứu thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm có tiền sử thai chết lưu với đái tháo đường thai kỳ ( p= 0,01; OR= 2,7; KTC 95% 1,08-6,14) Các tiền sản khoa khác khảo sát thai dị dạng, to ≥ 4.000g, sanh non mối liên quan 10 11 12 Dương Mộng Thu Hà, (2007), Khảo sát tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thai phụ 24-28 tuần bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học chuyên ngành sản phụ khoa Feig DS, Palda VA, (2002), Type diabetes in pregnancy: a growing concern, Lancet 395: 1690 Ferrara A, Kahn HS, Quesenberry CP, (2004), An increase in incidence of gestational diabetes mellitus: Northern California 1991-2000, Obste Gynecol 103, 526 Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD et al, (2003), Births: final data for 2002 national Vital Statistics Reports, Vol 52, no 10, Hyattsville, National Center for health Statistics Naylor CD, (1997), Selective screening for gestational diabetes mellitus, Toronto trihospital gestational diabetes investigators, N Engl J Med 337, (22), 1591-6 Ngô Thị Kim Phụng, (2004), Tầm soát đái tháo đường thai kỳ quận thành phố Hồ Chí Minh, Luận án Tiến sĩ Y học chuyên ngành sản phụ khoa, mã số 3.01.18 Tạ Văn Bình, Nguyễn Đức Vy, Phạm Thị Lan, (2004), Tìm hiểu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ số yếu tố liên quan thai phụ quản lý thai kỳ bệnh viện Phụ Sản Trung ương bệnh viện phụ sản Hà Nội, Thuộc đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước KC 10.15 William, (2005), Chapter 52: Diabetes, Textbook of obstetrics, Appleton Lange, International edition, 18 th edition, 11691184 KẾT LUẬN Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ chiếm 10,69% thai phụ có nguy đến khám thai BVTD số đáng quan tâm, đặt vấn đề cần thiết phải tầm soát chẩn đoán sớm bệnh lý đái tháo đường thai kỳ chương trình chăm sóc tiền sản thai phụ lớn tuổi, tiền thai chết lưu, tiền gia đình đái tháo đường để hạn chế tai biến cho mẹ nhằm góp phần làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản TÀI LIỆU THAM KHẢO American Diabetes Association, (2004), Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes Care, 27 (Suppl):5 CDC: Center for Disease Control and Prevention Dixon D, Adams K, Nelson R, Ogburn P, (1999), Retrospective application of new ADA screening guidelines for gestational diabetes, Am J Obstet Gynecol, 181, 358-362 Đoàn Hữu Hậu, (1998), Đái tháo đường thai kỳ, Y học TPHCM, phụ chuyên đề nội tiết, tập 2, số 1: 6-12 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Chuyên Đề Sản Phụ Khoa ... định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thai phụ nguy BVTD, (2) Khảo sát mối liên quan đái tháo đường thai kỳ yếu tố tiền sử tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử sản khoa bất thường yếu tố thuộc thai. .. khác Tiền sử gia đình đái tháo đường đái tháo đường thai kỳ: tiền sử gia đình có người đái tháo đường xem yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ Vấn đề nhiều tác giả ý đến Trong nghiên cứu mình,... lý thai phụ Nhận thấy tầm quan trọng việc phát quản lý tốt thai kỳ có nguy cơ, có bệnh lý đái tháo đường thai kỳ, tiến hành nghiên cứu đề tài: Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ yếu tố liên quan thai