BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG CAO ĐẲNG CÔNG NGHỆ BẮC HÀ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN (ĐKXT) CAO ĐẲNG, TRUNG CẤP CHUYÊN NGHIỆP NĂM 2015 Trường đăng ký xét tuyển: TRƯỜNG CAO ĐẲNG CÔNG NGHỆ BẮC HÀ C B H Chuyên ngành đăng ký xét tuyển: (Tích  vào  cho hệ đào tạo chuyên ngành chọn)  Cao đẳng  Liên thông Cao đẳng  Trung cấp chuyên nghiệp  Ngắn hạn  Học nghề Khối Kỹ thuật Điện – điện tử Tin học Xây dựng dân dụng công nghiệp Kinh tế xây dựng Công nghệ Kỹ thuật Môi trường Khối Kinh tế Kế toán Tài Ngân hàng Quản trị kinh doanh         Khối ngoại ngữ Tiếng Anh Tiếng Hàn Du học Hàn Quốc Du học Nhật Bản     Khối Y, Dược, Điều dưỡng Cử nhân Điều dưỡng Hộ lý (Chứng chỉ)   Họ, tên đệm tên thí sinh (viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) ………………………………………………………………………… Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số vào ô đầu) Ngày tháng năm Dân tộc (Ghi chữ đường kẻ chấm) ………………………………………………………………… Thuộc đối tượng ưu tiên khoanh tròn vào ký hiệu đối tượng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 Sau đ ó ghi ký hiệu vào hai ô Nếu không thuộc diện ưu tiên để trống Hộ thường trú: ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… mã tỉnh mã huyện Thuộc khu vực khoanh tròn vào ký hiệu khu vực (KV1, KV2-NT, KV2, KV3) Năm tốt nghiệp TCCN (Đối tượng liên thông CĐ - Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ô) 10 Nơi tốt nghiệp: ……………………………………… …………………………………………… 11 Giấy chứng minh thư số (Ghi số vào ô) 12 Gửi giấy báo dự thi, phiếu báo điểm thi cho ai, theo địa nào? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………Điện thoại:………………… Facebook:…………………………… Tôi xin cam đoan lời khai phiếu ĐKXT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo Qui chế Tuyển sinh Bộ Giáo dục & Đào tạo Ghi chú: Sau ngày thi, yêu cầu sửa đổi bổ sung nội dung lời khai không chấp nhận Ngày tháng năm 2015 Chữ ký thí sinh XÁC NHẬN NGƯỜI KHAI PHIẾU NÀY Đang học lớp/cư trú ……………………………… ………………………………………………………… Hiệu trưởng Công an xã, phường (đối với thí sinh tự do) (Ký tên, đóng dấu)