TCNCYH 28 (2) - 2004 Một số nhận xét vạt da cân thợng đòn áp dụng phẫu thuật tạo hình Trần Thiết Sơn Bộ môn Phẫu thuật tạo hình Trờng Đại học Y Hà Nội Trung tâm Phẫu thuật tạo hình Hà Nội Mặc dù vạt da cân thợng đòn đợc nghiên cứu áp dụng phẫu thuật tạo hình từ 20 năm, nhng số vấn đề nh nguồn cấp máu vạt da cân, phạm vi diện tích da vạt đợc sử dụng lâm sàng, vai trò thần kinh cảm giác vạt cha đợc ý tới Thông qua trờng hợp hoại tử vạt da cân thợng đòn 22 bệnh nhân đợc áp dụng kỹ thuật này, tác giả trình bày số nhận xét lâm sàng khía cạnh cấp máu vạt nói riêng, nh số quan niệm cấp máu cho vạt da nói chung i Đặt vấn đề Vạt da cân thợng đòn lần đợc Baudet Martin phát minh áp dụng lâm sàng năm 1983 [2,7] Vạt đợc tác giả sử dụng dới dạng vạt da cân thần kinh tự để chuyển ghép cho khuyết tổ chức xa nh tay, chân Tuy nhiên, từ năm 1978, Lamberty nghiên cứu nguồn cấp máu cho vùng da thợng đòn xác tơi, đồng thời khẳng định sử dụng vạt da cân thợng đòn có trục mạch nuôi động mạch thợng đòn phẫu thuật tạo hình [6] Trong gần 10 năm trở lại đây, có số nghiên cứu lâm sàng việc áp dụng vạt da cân thợng đòn phẫu thuật tạo hình vùng cổ mặt, phần lớn tác giả ý đến phạm vi cấp máu động mạch thợng đòn [1,9,10] Cho đến nay, hầu nh cha có tác giả đề cập đến mối liên quan nhánh thần kinh cảm giác cổ nông với phạm vi cấp máu vạt lâm sàng Trong nghiên cứu này, tác giả giới thiệu nhận xét vạt da cân thợng đòn đợc rút từ kết qủa thu đợc lâm sàng thời gian vừa qua ii Đối tợng phơng pháp nghiên cứu Từ tháng 12 năm 2000 đến tháng năm 2003, 24 vạt da cân thợng đòn đợc thực 22 bệnh nhân (14 nữ nam) 60 Trung tâm Phẫu thuật tạo hình Hà nội Tuổi trung bình bệnh nhân 34, thấp tuổi lớn 70 tuổi Chỉ định vạt da cân thợng đòn cho nhóm bệnh nhân nh sau: 18 bệnh nhân bị sẹo bỏng vùng cổ, bệnh nhân bị khuyết tổ chức vùng bàn tay, bệnh nhân ung th da dạng tế bào đáy má, bệnh nhân u hắc tố bẩm sinh vùng cổ má Cách thức tiến hành phẫu tích vạt da cân thơng đòn bệnh nhân: Thiết kế vạt dựa diện tích tổn thơng Vạt thiết kế có hình ellip hay chữ nhật phù hợp với khuyết tổn thơng Cuống mạch nằm phần đầu gần vạt Bờ trớc vạt vợt qua bờ dới xơng đòn từ 2-5 cm Đầu vạt nằm phía Delta tới tận phần bờ cánh tay Bờ sau gần song song với bờ trớc Kích thớc vạt lấy rộng 4-12 cm dài 20-34 cm Đờng động mạch thợng đòn đợc đánh dấu da nhờ Doppler.Việc bóc vạt đợc tiến hành đầu tới đầu Phẫu tích vạt tới cân sâu Cần xác định vị trí xuất phát động mạch cổ ngang nông Nếu động mạch tách từ phía sau xơng đòn phải thay đổi thiết kế vạt da, động mạch thợng đòn nhỏ diện tích cấp máu hẹp Trong trờng hợp động mạch bắt chéo phía dới vai móng, cần bảo tồn nhánh thần kinh chạy vạt Cuối TCNCYH 28 (2) - 2004 bóc tách bờ sau vạt với việc phẫu tích cuống mạch Có hai dạng vạt da cân thợng đòn đợc sử dụng nghiên cứu này: vạt đảo vạt có chân nuôi Vạt đảo bao gồm đảo da thợng đòn cuống mạch nuôi thợng đòn, đảo da đợc nuôi dỡng cuống mạch hoàn toàn tách rời khỏi da vùng lân cận xung quanh Vạt có chân nuôi gồm dải da thợng đòn chân vạt không bị cắt rời khỏi da, vạt đợc cấp máu cuống mạch nuôi phần chân vạt Vạt da cân đợc xoay 180 độ quanh trục mạch để che phủ khuyết tổ chức cần tạo hình iii Kết Tất vạt da cân thợng đòn đợc thiết kế dới dạng vạt có cuống mạch nuôi, 19 vạt dạng đảo vạt có chân nuôi Vạt da cân thợng đòn đợc dùng để che phủ khuyết tổ chức hình thành sau cắt bỏ tổn thơng cần tạo hình Bảng 1: Vị trí tạo hình vạt thợng đòn Vị trí tạo hình Cổ Mặt Bàn tay Số vạt phẫu tích 19 79,1 12,5 8,4 8,4 4,2 Tỉ lệ Số vạt thất bại Tỉ lệ Chiều rộng vạt thợng đòn thay đổi từ 5-14 cm chiều dài từ 9-21cm Trên 22 bệnh nhân đợc tiến hành áp dụng vạt thợng đòn, có bệnh nhân đợc sử dụng liền vạt thợng đòn, trờng hợp vạt bị hoại tử toàn phải dùng đến vạt bên đối diện để che phủ vùng tổn thơng ban đầu Bảng 2: Mối liên quan bảo tồn thần kinh khả sống vạt da Thành công Hoại tử hoàn toàn Hoại tử đầu xa vạt Số vạt phẫu tích 19 Bảo tồn thần kinh 16 0 Cắt thần kinh 3 Chúng tiến hành cắt hay tách rời thần kinh thợng đòn khỏi vạt lần phẫu tích Có ba trờng hợp vạt bị hoại tử toàn vào ngày thứ 4-5 thời kỳ hậu phẫu Các trờng hợp liên quan tới việc không bảo tồn nhánh thần kinh làm tổn thơng tĩnh mạch hồi lu Hai trờng hợp khác bị hoại tử 1/3 đầu xa vạt phải để liền sẹo thứ phát (kết đợc minh hoạ bảng 3) Đối với trờng hợp hoại tử hoàn toàn vạt, tiến hành cắt bỏ hoại tử tiến hành bóc tách vạt thợng đòn bên đối diện hay ghép da dày toàn Trong trờng hợp lại, việc loại bỏ thần kinh khỏi vạt không làm ảnh hởng tới khả sống vạt kích thớc vạt da bé (5-8 cm chiều rộng 12-14 chiều dài) Bảng 3: Đặc điểm bệnh nhân có biến chứng vạt thợng đòn Họ tên Tuổi Kích thớc vạt Góc xoay vạt Biến chứng Trần Văn Đ 43 10 x18cm 180 độ Hoại tử vạt ngày thứ Nguyễn Năng B 18 15 x 20cm 180 độ Hoại tử vạt ngày thứ Hoàng Cẩm H 24 10 x 16 cm 160 độ Hoại tử đầu xa ngày thứ Nguyễn Thị Đ 16 12 x 16 cm 160 độ Hoại tử đầu xa ngày thứ Nguyễn Thị T 76 10 x 18 cm 150 độ Hoại tử đầu xa ngày thứ 61 TCNCYH 28 (2) - 2004 Trong 19 vạt phẫu thuật thành công, vạt có bờ trớc vợt đến vùng hạ đòn cách bờ dới xơng đòn 2-5cm Chiều rộng trung bình vạt thợng đòn 11,5cm, chiều dài trung bình 16,8cm iv Bàn luận Vạt da cân thợng đòn đợc cấp máu nhánh da (hay gọi động mạch thợng đòn) động mạch cổ ngang nông 95% trờng hợp động mạch cổ ngang nông xuất phát từ động mạch thân giáp cổ sau bám tận dới ức đòn chũm, bắt chéo phía dới vai móng, cuối tách nhánh động mạch da để chạy phía vai Trong 5% trờng hợp lại, động mạch cổ ngang nông lại xuất phát từ phân đoạn động mạch dới đòn [2] Nhánh động mạch da chạy theo cân sâu để cấp máu cho toàn vùng vùng da thợng đòn, nhánh tận động mạch nối tiếp với nhánh tận động mạch vú hay mũ cánh tay sau [6,7] Động mạch thờng tĩnh mạch tuỳ hành hồi lu vạt tĩnh mạch thợng đòn đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cảnh Khi nghiên cứu xác tơi, phạm vi cấp máu cho da động mạch thợng đòn đợc Baudet Martin (1983) xác định nh hình 1: Vùng 1: giới hạn an toàn vạt thợng đòn (trong vùng in đậm); Vùng 2: vùng vạt mở rộng (trong vùng gạch mảnh) [Theo Baudet Martin]; Vùng 3: phần cấp máu mở rộng nhờ thần kinh thợng đòn (nằm vùng gạch đậm) a- ranh giới trớc vạt da vùng 1, b- ranh giới trớc vạt da vùng 2, c- ranh giới trớc vạt da vùng Hình 1: Phạm vi cấp máu vạt da - Vùng (phần đậm) phần vạt an toàn động mạch thợng đòn với ranh giới trớc không vợt bờ xơng đòn (đờng a), đầu xa vạt qua đầu xơng đòn 2-3 cm, ranh giới sau vợt qua bờ trớc thang 1-2cm Ranh giới vạt nằm vùng tam giác cổ tơng ứng với nguyên uỷ động mạch cổ ngang nông - Vùng (phần nằm vùng có đờng gạch rời) phạm vi cấp máu bổ sung vạt thợng đòn nhờ tợng mở thông với đầu tận động mạch mũ cánh tay sau Ranh giới trớc vạt cách bờ dới xơng đòn 2cm (đờng b), nhiên ranh giới đợc áp dụng cho phần nửa xơng đòn Chiều dài vạt đạt tới 2022cm 62 Các nghiên cứu xác tơi Myzerny (1995) cho kết tơng tự phạm vi cấp máu cho da động mạch cổ ngang nông nhánh động mạch thợng đòn [8] Khouri (1995), Pallua (1995) Duroure (2001) áp dụng vạt da cân thợng đòn cho tạo hình khuyết tổ chức vùng cổ mặt, kích thớc vạt thay đổi từ 6-12cm chiều rộng, 1020 cm chiều dài, nhiên giới hạn trớc vạt không vợt bờ dới xơng đòn [4,5,9,10] Các tác giả coi mốc an toàn cho bờ trớc vạt da, việc tăng chiều rộng vạt da thợng đòn phía sau lng tốt phẫu tích phần thang nằm trong vạt da hay bảo tồn đợc nhánh tận động mạch cổ ngang nông [2,9] TCNCYH 28 (2) - 2004 Hình 2: Vạt da cân thợng đòn trái đợc thiết kế để tạo hình che phủ sẹo bỏng cổ, hình dạng kích thớc phù hợp với tổn thơng cổ, bờ trớc vạt Năm 1994, Taylor đa khái niệm vạt thần kinh Tại số vạt da cân, có nhánh thần kinh cảm giác đợc mạch máu tuỳ hành Kiểu phân bố mạch máu hai dạng chính: mạch máu song hành với thần kinh hay từ động mạch tạo nhiều đám rối mạch bao xung quanh thần kinh Từ hai dạng mạch máu cho nhánh xiên hay nhánh tận để cấp máu cho da theo đờng thần kinh [3] Trên đầu mặt cổ, số vạt da cân đợc xếp vào nhóm vạt ròng rọc, vạt dới ổ mắt, vạt thái dơng nông vạt chẩm Đặc điểm vạt thần kinh thờng có kích thớc nhỏ, phần vạt da thiết kế phải nằm dọc theo đờng thần kinh bao gồn thần kinh Tuy nhiên tất tác giả nghiên cứu sử dụng vạt thợng đòn không đề cập tới nhánh thần kinh thợng đòn bóc tách vạt Đây nhánh cảm giác xuất phát từ đám rối cổ nông, nhánh chạy dọc theo bờ sau xơng đòn chi phối cảm giác toàn vùng thợng đòn Trong nghiên cứu chúng tôi, có ba trờng hợp vạt thợng đòn bị hoại tử vào ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật hai trờng hợp vạt bị hoại tử đầu xa Tất biến chứng liên quan tới việc loại bỏ nhánh thần kinh khỏi vạt da làm tổn thơng tĩnh mạch hồi lu vạt Từ nhận xét trên, phẫu tích vạt cố gắng giữ lại nhánh thần kinh thợng đòn nằm nguyên vẹn vạt da Bên cạnh đó, giới hạn trớc vạt da đợc mở rộng phía hạ đòn vợt xa bờ dới toàn xơng đòn ( đờng c theo hình 1) Vạt da lấy đến tận đầu xơng đòn toàn Hình 3: vạt vị trí tạo hình, chiều rộng vạt chiều cao cổ phần dới cổ trớc So với nghiên cứu tác giả khác, vạt da thợng đòn thực thành công hoàn toàn rộng đặc biệt khác giới hạn bờ trớc vạt Phần trớc vạt da thợng đòn vùng đợc cấp máu từ nhánh thần kinh cảm giác, coi đầu xa vạt đợc hỗ trợ nhờ hệ thống mạch máu thần kinh Trong số trờng hợp, xác định đợc vị trí cuống mạch thợng đòn doppler hay soi vạt da dới ánh sáng ngợc.Tuy nhiên số trờng hợp khác việc xác định động mạch mắt thờng hay doppler khó khăn, chủ yếu đờng kính mạch nhỏ, nhng bảo tồn tốt thần kinh thợng đòn vạt khả sống vạt cao, vạt đợc thiết kế với diện tích rộng Việc sử dụng vạt thợng đòn có chiều rộng đạt tới 12-14 cm giúp cho phẫu thuật viên tạo hình che phủ toàn chiều cao cổ mà không cần đến chất liệu tạo hình khác nh ghép da dầy toàn hay vạt vi phẫu Những nhận xét vạt thợng đòn đợc trình bày hội nghị tạo hình Pháp tháng 11 năm 2003 [11] v Kết luận Nghiên cứu 24 vạt da cân thợng đòn dùng cho phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức vùng cổ mặt bàn tay, rút số đặc điểm cần lu ý sử dụng vạt da Một nguyên nhân làm vạt da thiểu dỡng sớm hay hoại tử đầu xa không bảo tồn nhánh thần kinh thợng đòn nằm 63 TCNCYH 28 (2) - 2004 vạt Hiện tợng hoại tử muộn vạt liên thể mở rộng diện tích vạt phía vùng hạ đòn vùng cổ dới nhánh động mạch cổ ngang nông tách từ thân giáp cổ bảo tồn tốt nhánh thần kinh thợng đòn nằm vạt da Những nhận xét lâm sàng vai trò hỗ trợ cấp máu cho vạt da từ nhánh thần kinh thợng đòn đợc khẳng định chắn có nghiên cứu sâu mô học nh vi giải phẫu tạo hình vùng da thợng đòn Tài liệu tham khảo Abdel Razek (1999) Expanded supraclavicular artery island flap for post-burn neck reconstruction Ann Burn Fire Disas Vol XII, No 2 Baudet J., Martin D., FerreiraR., Buffet M., Rivet D., Kleiman L., Whaterhouse N (1988) The supraclavicular neurovascular free flap Anatomy and clinical application Textbook of Microsurgery Bitrunelli Cariou J.L (1995), Dix ans de lambeaux cutanée : Evolution des concepts vasculaires, des classifications et des concepts cliniques, Ann Chir Plast Esthét, 40(5), pp 447-525 Duroure F., Paraskevas A., Lantieri L., Y Raulo Le lambeau sus-claviculaire en reconstruction faciale : A propos de deux cas Communication au Congres de Chirurgie plastique reconstructice esthetique 1/2001 Paris Khouri RK., Ozbek MR., Hruza GJ., Young VL (1995) Facial reconstruction with prefabricated induced expanded supraclavicular skin flaps Plast Reconstr Surg., 95,1007-1015 quan tới việc làm tổn thơng tĩnh mạch hồi lu Có 6.Lamberty BGH (1979) The supra clavicular axial patterned flap Brish J Plast Surg 32, 207-212 Martin D (1995) Dix ans de lambeaux cutanée : Evolution des techniques de transfert nouvelles autoplasties décrites pendant cette période, Ann Chir Plast Esthét, 40(5), pp 528-582 Myzerny BR., Lessard ML., Black MJ.(1995) Tranverse cervical artery fasciocutaneous free flaps for head and neck reconstruction: initial anatomic and dye studies OtolaryngolHead Neck Surgery 113(5), pp 564-568 Pallua N., Machens H.G (1997) The fasciocutaneous supraclavicular artery island flap for releasing postburn mentosternal contractures Plast Reconstr Surg., 99:1878 10 Pallua N., Magnus NE (1998) The tunneled supraclavicular island flap: an optimized technique for head and neck reconstruction Plast Reconstr Surg., 105(3), pp842-851 11 Tran Thiet Son, Nguyen Roan Tuat, Nguyen Bac Hung, Tran Van Anh, Dang Tat Hung, Le The Trung Le lambeau fasciocutané supraclavicular pédiculé dans la reconstruction des pertes de substance cervicale: A propos dune série de 30 cas Communication orale au 48e Congres de Chirurgie plastique reconstructice esthetique 11/2003 Paris Summary Clinical approach to the supraclavicular faciocutaneous flap in the plastic surgery The flap based on the the supraclavicularartery pedicle was invented by Baudet and Martin in 1984 and now this flap appears to be useful for neck and head reconstruction In the 22 patients, we utilized 24 supraclavicular flaps to reconstruct the soft tissue defects of the face, neck and hand We found that of all flaps showing the diffirent complications (total or distal necrosis of flap) wich concerned the excision of the supraclavicular nerve in these flaps From the clinical results, we present some opinions on the blood supply for supraclavicular flap The supraclavicular artery was known well by all authors of the world as a main pedicle of the flap The difference is the fact that we have regcornize the suparclavicular artery and the supraclvicular nerve running along the flap wich constitues the axis of the faciocutaneuos flap 64 ... hay vạt vi phẫu Những nhận xét vạt thợng đòn đợc trình bày hội nghị tạo hình Pháp tháng 11 năm 2003 [11] v Kết luận Nghiên cứu 24 vạt da cân thợng đòn dùng cho phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức... tổn thơng cần tạo hình Bảng 1: Vị trí tạo hình vạt thợng đòn Vị trí tạo hình Cổ Mặt Bàn tay Số vạt phẫu tích 19 79,1 12,5 8,4 8,4 4,2 Tỉ lệ Số vạt thất bại Tỉ lệ Chiều rộng vạt thợng đòn thay đổi... Việc sử dụng vạt thợng đòn có chiều rộng đạt tới 12-14 cm giúp cho phẫu thuật viên tạo hình che phủ toàn chiều cao cổ mà không cần đến chất liệu tạo hình khác nh ghép da dầy toàn hay vạt vi phẫu