Mẫu số 19/BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Hôm ngày …… tháng ……… năm ………… …………………… Chúng gồm: BÊN A: Bảo hiểm xã hội ……………………………………………… … Ông (bà): ………………… Chức vụ: Giám đốc Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: BÊN B: (Tên sở KCB/cơ quan ký hợp đồng KCB) Ông (bà): ………………… Chức vụ: Giám đốc Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Tiến hành lý hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế số ………… /HĐKCB-BHYT năm ……………… với nội dung sau: A Tổng hợp tình hình toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: I Tổng chi phí KCB sử dụng năm: Kinh phí KCB xác định theo giá trị sử dụng thẻ đăng ký KCB BĐ đơn vị năm: …………………………… (đồng) Kinh phí KCB khấu trừ phần chi phí KCB đa tuyến năm: ……… …(đồng) Kinh phí KCB bổ sung bệnh nhân đa tuyến chuyển đến: ………… (đồng) II Tổng số lượt KCB ngoại trú năm Người bệnh đăng ký KCB ban đầu: …………………………………… Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: ………………………… … Tổng cộng: ………………………………………………………… …… III Tổng số lượt người điều trị nội trú viện năm Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu: ………………………………… Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: ……………………………… Tổng cộng: ………………………………………………………… …… IV Tổng chi KCB BHYT thực tế Tổng chi ngoại trú: - Người bệnh đăng ký KCB ban đầu: - Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: Tổng chi khám chữa bệnh nội trú: - Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu bên B: - Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu bên V Tổng chi phí KCB chưa toán: Chi KCB ngoại trú: Chi KCB nội trú: Tổng cộng: B Nhận xét chung tình hình thực hợp đồng: C Kiến nghị: I Kiến nghị bên A: II Kiến nghị bên B: Hai bên trí xem xét kiến nghị bên trả lời văn chậm sau 15 ngày kể từ ngày ký biên lý hợp đồng Văn trả lời (nếu có) phận cấu thành biên Biên Thanh lý hợp đồng KCB số … /HĐKT-BHXH năm ……… hai bên trí thông qua, ký xác nhận lập thành 04 bản, bên giữ 02 bản./ ĐẠI DIỆN BÊN A (Ký, họ tên, đóng dấu) ĐẠI DIỆN BÊN B (Ký, họ tên, đóng dấu) ... ngày ký biên lý hợp đồng Văn trả lời (nếu có) phận cấu thành biên Biên Thanh lý hợp đồng KCB số … /HĐKT-BHXH năm ……… hai bên trí thông qua, ký xác nhận lập thành 04 bản, bên giữ 02 bản. / ĐẠI DIỆN...2 Tổng chi khám chữa bệnh nội trú: - Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu bên B: - Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu bên V Tổng chi phí KCB... Chi KCB nội trú: Tổng cộng: B Nhận xét chung tình hình thực hợp đồng: C Kiến nghị: I Kiến nghị bên A: