ĐIỀU TRỊ U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN BẰNG KHÁNG THỂ ĐƠN DÕNG GẮN ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ (90Y-Ibritumomab) ĐẠI CƯƠNG U lympho ác tính không Hodgkin (NHL: Non Hodgkin Lymphoma) nhóm bệnh ác tính tổ chức lympho, biểu hạch hạch Việt Nam nhiều nước khác giới, NHL đứng hàng thứ tỷ lệ mắc bệnh thứ tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi, vú, gan, dày ung thư đại trực tràng Bệnh gặp lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi Trung bình 52 tuổi Bệnh gặp trẻ em Nam có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nữ NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân sinh bệnh chưa chứng minh cách rõ ràng Cho đến nay, người ta đưa giả thuyết sau đây: 2.1 Yếu tố nhiễm khuẩn Các vi rút bao gồm: HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch người), EpsteinBarr vi rút (EBV), human T-leukemia/lymphoma vi rút-1 (HTLV-1) Ykhoaonline.com có khả làm tế bào lympho gây ung thư hóa; human herpes vi rút (HHV8) tác động lên trình chuyển dạng tế bào lympho gây bệnh lý Các vi khuẩn: Helicobacter Pylori (HP),Chlamydophila psittaci, Campylobacter jejuni… gây phản ứng tăng sinh lympho, tạo điều kiện hình thành bệnh 2.2 Yếu tố miễn dịch Những người bị suy giảm miễn dịch tự nhiên (hội chứng Wiskott-Aldrich, SCID…) mắc phải (HIV/AIDS, nhiễm EBV, sau ghép tạng…) bệnh lý tự miễn có nguy cao mắc bệnh 2.3 Môi trƣờng Một số tác nhân môi sinh như: thuốc trừ sâu, thuốc nhuộm tóc, dioxin, phóng xạ… coi nguyên nhân u lympho ác tính Sau vụ ném bom nguyên tử Hiroshima Nhật Bản hay sau vụ nổ nhà máy điện hạt nhân Chernobyl, tỷ lệ u lympho tăng cao CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tiêu chuẩn vàng mô bệnh học qua sinh thiết hạch, sinh thiết tổn thương hạch a) Lâm sàng - Hạch to (gặp 60-100% trường hợp): Là triệu chứng điển hình, gặp vị trí cổ, thượng đòn, nách, bẹn, ổ Ykhoaonline.com bụng, trung thất Với tính chất hạch to, nhiều hạch biểu đau, viêm - Biểu u hạch: nguyên phát gặp trình diễn biến bệnh Vị trí tổn thương hạch biểu quan như: vùng tai mũi họng (ngạt mũi, amydal sưng to, u thành họng…); da (ban sẩn, u da); mắt (lồi mắt, giảm thị lực); đường tiêu hóa (đau bụng, rối loạn phân…); thần kinh trung ương (đau đầu, buồn nôn, liệt vận động…)… - Biểu toàn thân (hội chứng B): có dấu hiệu sau: Sốt > 38oC không rõ nguyên nhân; Ra mồ hôi đêm; Giảm cân 10% trọng lượng thể tháng Người bệnh có hội chứng B xếp vào nhóm có tiên lượng xấu - Khi bệnh giai đoạn tiến triển, xuất biểu chèn ép, xâm lấn tổ chức lympho như: hội chứng trung thất (phù áo khoác, liệt thần kinh quặt ngược ); lồi mắt; tê, liệt vận động, liệt chèn ép tủy sống; tắc ruột u thuộc ống tiêu hóa b) Cận lâm sàng Sinh thiết hạch tổ chức lympho xét nghiệm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch: - Thể hạch: sinh thiết hạch để chẩn đoán thể bệnh từ WF1-WF10, xác định dòng tế bào lympho T hay B, dấu ấn CD20 - Thể hạch: sinh thiết u, tuỳ vị trí u hạch u hốc mũi, amydal, đường tiêu hoá, da, não… Tủy đồ sinh thiết tủy xƣơng Ykhoaonline.com Xác định tình trạng xâm lấn tế bào u vào tủy xương, hình ảnh thường gặp giảm sinh dòng tế bào sinh hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, xuất tế bào non bất thường tủy Chẩn đoán hình ảnh - Chụp CT, chụp MRI: Thể hạch: hình ảnh hạch to, ngấm thuốc đối quang từ, vị trí hay gặp: vùng cổ, trung thất, dọc động mạch chủ, mạc treo, sau phúc mạc, rốn gan…, u lách Thể hạch: tùy vị trí u hay gặp vùng vòm họng, hốc mũi (u thành họng, hốc mũi, amydal…), não (khối u não, ngấm thuốc đối quang từ mạnh, có viền phù não xung quanh), hốc mắt (u thường vị trí hậu nhãn cầu, ngấm thuốc đối quang từ)… -Siêu âm ổ bụ ng : hình ảnh hạch dọc động mạch chủ bụng, mạc treo, rốn gan, sau phúc mạc - Nội soi dày, soi đại trực tràng: phát u lympho biểu đường tiêu hóa với tính chất thường gặp dạng u sùi và/ có loét Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học - Chụp PET, PET/CT toàn thân với 18FDG: có độ nhạy độ đặ c hiệ u cao để phát tổn thương hạch, u Đánh giá xác vị trí, kích thước hạch, u, tổn thương di giúp xác định xác giai đoạn bệnh, theo dõi tiến triển, đánh giá đáp ứng điều trị, giúp mô để lập kế hoạch xạ trị Các xét nghiệm khác Ykhoaonline.com - Xét nghiệm sinh hóa chất điểm u : Lactate dehydro genase (LDH) máu tăng cao, beta 2-microglobulin máu tăng có tiên lượ ng bệ nh xấu 3.2 Chẩn đoán phân biệt - Lao hạch, viêm hạch - Bệnh Hodgkin - Ung thư di hạch 3.3 Chẩn đoán mô bệnh học - Thườ ng phân loại theo bảng thực hành lâm sàng WF (Working Formulation) chia thành 10 thể bệnh từ WF1 đến WF10, với độ ác tính thấp (WF1, WF2, WF3); độ ác tính trung bình (WF4, WF5, WF6, WF7); độ ác tính cao (WF8, WF9, WF10) - Phân loại theo WHO 2001: dựa vào mô bệnh học hóa mô miễn dịch phân thành dòng tế bào B, T, NK Tế bào B Tế bào T U lympho tế bào B tiền thân U lympho tế bào T/NK tiền thân U lympho/lơ xê mi tiền B U lympho/ lơ xê mi tiền T U lympho tế bào nguyên bào NK Ykhoaonline.com Tế bào B trưởng thành Tế bào T/NK trưởng thành Lơ-xê-mi kinh dòng lympho (CLL)/ U lympho NK/T hạch, thể mũi U lympho lympho bào nhỏ(SLL) U lympho lymphoplasmatic U lympho vùng rìa ( hạch, lách) U lympho thể MALT U lympho tế bào áo nang U lympho thể nang (FL) U lympho typ bệnh lý đường ruột U lympho tế bào T gan lách U lympho giống viêm mô mỡ da U lympho nguyên bào miễn dịch mạch U lympho lan tỏa, tế bào lớn U lympho tế bào T ngoại vi, không (DLBCL) đặc hiệu U lympho tế bào lớn, trung thất U lympho tế bào lớn biệt hóa U U lympho tế bào lớn, mạch máu lympho tế bào lớn biệt hóa, da nguyên phát U lympho tràn dịch nguyên phát U sùi dạng nấm U lympho Burkitt‟s Hội chứng Sezary/ Mycosis fungoides U lympho/ lơ xê mi tế bào T, người lớn 3.4 Chẩn đoán giai đoạn Phân loại Ann Arbor, UICC năm 1997 - Giai đoạn I: Tổn thương vùng hạch tổn thương khu trú quan hay vị trí hạch (IE) Ykhoaonline.com - Giai đoạn II: Tổn thương từ hai vùng hạch trở lên phía hoành, tổn thương khu trú quan hay vị trí hạch (II E) hay nhiều vùng hạch phía hoành - Giai đoạn III: Tổn thương nhiều vùng hạch hai phía hoành, kèm với tổn thương lách (IIIS) vị trí hạch (IIIE) hai (IIIES) - Giai đoạn IV: Tổn thương lan tràn nhiều ổ hay nhiều quan hạch có tổn thương hạch kèm, tổn thương quan hạch kèm với tổn thương hạch xa Ngoài chia thêm giai đoạn A B A : Không có triệu chứng toàn thân B: Có triệu chứng toàn thân E: Tổn thương hạch S: Tổn thương lách ĐIỀU TRỊ U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKINBẰNG KHÁNG 90 Y - Ibritumomab THỂ ĐƠN DÕNG GẮN ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ 4.1 Nguyên tắc chung Điều trị kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ phương pháp điều trị phối hợp đồng thời chế tác động lên tổ chức u ác tính: - Cơ chế tác động kháng thể đơn dòng: gây chết tế bào theo chương trình, gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể, gây độc tế bào phụ thuộc bổ thể, ức chế tăng sinh mạch, chẹn thụ thể… - Năng lượng xạ tia  có tác dụng: Ykhoaonline.com + Phá hủy, ức chế, kìm hãm, làm chết tế bào ác tính + Xơ hóa, ức chế phát triển mạch máu khối u ác tính Như vậy, tế bào ung thư lúc bị tiêu diệt cách chọn lọc kháng thể đơn dòng lượng tia xạ quan lành bảo vệ tối đa 4.2 Chỉ định - Người bệnh có chẩn đoán xác định mô bệnh học u lympho ác tính không Hodgkin có dấu ấn CD20 dương tính, độ ác tính thấp thể nang, bệnh tái phát tồn dai dẳng sau điều trị hoá chất, miễn dịch - Người bệnh chưa có xâm lấn tủy xương xâm lấn tủy xương 25% 4.3 Chống định - Người bệnh nữ có thai cho bú - Tiền sử dị ứng với thành phần thuốc - Suy tủy xương nặng 4.4 Các bƣớc tiến hành - Chuẩn bị người bệnh: + Cần giải thích cho người bệnh hiểu rõ để có đồng ý người bệnh người nhà, ký cam kết điều trị, phối hợp điều trị + Giải thích qui trình điều trị cách thực an toàn xạ - Cụ thể: Ykhoaonline.com + Ngày 1: Thực truyền kháng thể đơn dòng rituximab không gắn phóng xạ, liều 250 mg/m2 da, sau tiêm tĩnh mạch 111 In-Ibritumomab tiuxetan (180 MBq) 10 phút, tiến hành ghi hình miễn dịch phóng xạ 24 ngày sau tiêm Đánh giá phân bố liều làm sở tính liều 90 Y- Ibritumomab cho người bệnh + Ngày ngày truyền kháng thể đơn dòng Rituximab 250 mg/m2 da, sau truyền tĩnh mạch chậm liều 90Y-Ibritumomab tiuxetan định + Liều 90Y-Ibritumomab tiuxetan tính trung bình 0,3-0,4 mCi/kg trọng lượng thể phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu máu ngoại vi người bệnh Liều tối đa 32 mCi - Theo dõi người bệnh xử lý kịp thời phản ứng không mong muốn có - Đánh giá kết điều trị qua triệu chứng lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng 4.5 Biến chứng xử trí - Giảm sinh máu: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu Xử trí: Thiếu máu: dùng thuốc kích thích tuỷ xương tạo hồng cầu Erythrpoietin 2000UI /ngày/ tiêm da, truyền khối hồng cầu lượng HBG ... ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ 4.1 Nguyên tắc chung Đi u trị kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ phương pháp đi u trị phối hợp đồng thời chế tác động lên tổ chức u ác tính: - Cơ chế tác động kháng thể đơn. .. : Không có tri u chứng toàn thân B: Có tri u chứng toàn thân E: Tổn thương hạch S: Tổn thương lách ĐI U TRỊ U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKINBẰNG KHÁNG 90 Y - Ibritumomab THỂ ĐƠN DÕNG GẮN ĐỒNG VỊ... kinh dòng lympho (CLL)/ U lympho NK/T hạch, thể mũi U lympho lympho bào nhỏ(SLL) U lympho lymphoplasmatic U lympho vùng rìa ( hạch, lách) U lympho thể MALT U lympho tế bào áo nang U lympho thể nang