Sử dụng thuốc giảm đau dạng phối hỢp người lớn Nguyễn Duy Hưng, Trần Thị Thu Hằng Dịch vờ biên soạn lại theo: Australian Presơiber2010;33:113-5 Tại Việt Nam, có gần 200 chế phẩm thuốc giảm đau phối hợp khác lưu hành Trong số này, phổ biến kết hợp paracetamol 500 mg codein tng/10 mg/30 mg Ngoài có chế phẩm phối hợp khác paracetamol dextropropoxyphen, paracetamol ibuprofen, ibuprofen dextropropoxyphen, ibuprofen codein Một số chế phẩm phối hợp paracetamol opioid khác tramadol đâ cấp phép lưu hành Việt Nam Nhiều chế phẩm thuốc giảm đau kết hợp thuốc khác Tuy liệu so sánh trực tiếp chế phẩm hạn chế, kết nghiên cứu cho thấy số chế phẩm phối hợp hiệu cao so với thuốc giảm đau thành phẩn công thức sử dụng đơn độc thuốc mức liều hợp lý Nhiều trường hợp nên tránh phối hợp thuốc thành phẩn có nhiểu tác dụng phụ phối hợp thuốc không làm tăng tác dụng giảm đau Một số thuốc giảm đau phối hợp thuốc không kê đơn, bệnh nhân bị liểu sử dụng thời thuốc Quy định quản lý thuốc Theo Thông tư số 08/2009/TT-BYT Bộ Y tế Ban hành ngày 01 /07/2009 danh mục thuốc không kê đơn, tất chế phẩm kết hợp paracetamol với codein hàm lượng < 30 mg bán không cẩn kê đơn với số lượng tối đa cho 10 ngày sử dụng Những chế phẩm phối hợp chứa codein hàm lượng > 100 mg phải quản lý theo quy chế quản lý thuốc gây nghiện, hướng tâm thẩn Bằng chứng hiệu Việc kết hợp paracetamol thuốc chống viêm không steroid (NSAID) với opioid có tác dụng mạnh morphin phác đổ giảm đau đa chế để điểu trị đau cấp tính, giúp giảm liều opioid sửdụng, tăng tác dụng giảm đau giảm thời gian dùng thuốc Tuy nhiên, số lượng chứng vể hiệu phối hợp opioid có tác dụng giảm đau yếu nhưcodein với paracetamol NSAID hạn chế Liểu opioid có tác dụng giảm đau yếu chế phẩm phối hợp đa dạng vai trò codein kiểm soát đau cấp tính chưa rõ ràng Các khuyến cáo điều trị Úc nhận định "Mặc dù sử dụng rộng rãi vai trò codein điều trị chưa thực rõ ràng" Theo Đơn vị Kê đơn Quốc gia Australia (NPS) "Nghiên cứu bệnh nhân đau cấp tính cho thấy tác dụng giảm đau không tăng nhiều phối hợp opioid yếu với paracetamol, tỷ lệ tác dụng phụ tăng lên dùng liều lặp lại chế phẩm này" Vì vậy, paracetamol coi thuốc điểu trị đẩu tay nhiều trường hợp đau cấp tính Nhóm nghiên cứu đau Oxford xây dựng bảng xếp hạng tác dụng giảm đau thuốc giảm đau đường uống thông dụng Bảng tập hợp liệu từ tổng quan hệ thống kết thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, sử dụng liều thuốc giảm đau bệnh nhân bị đau từ trung bình đến nặng với tiêu chí giảm tối thiểu 50% đau sau 4-6 Các liệu biểu diễn dạng: - Số bệnh nhân cẩn điều trị (NNT) để đạt mức giảm 50% đau - Phẩn trăm bệnh nhân giảm tối thiểu 50% đau (xem bảng 1) Tuy hạn chế: cỡ mẫu nhỏ, so sánh theo cặp thuốc, phản ứng có hại không báo cáo nghiên cứu với liểu Nhưng liệu so sánh tốt vể hiệu giảm đau thuốc Paracetamaol codenin Kết từ tổng quan Cochrane cho thấy paracetamol phối hỢp với codein có hiệu so với paracetamol trường hợp đau sau phẫu thuật Số bệnh nhân cần điểu trị để giảm 50% đau sau 4-6 2,2 dùng paracetamol 1oốb mg kết hợpcodein 50 mg; 3,8 với paracetamol 1000 mg 4,2 dùng paracetamol 600 mg kết hợp codein 60 mg Liểu tối thiểu có tác dụng giảm đau codein cho 30 mg Rất nhiểu thuốc giảm đau phối hợp Việt Nam chứa codein thấp liều Ngược lại với khả kiểm soát đau xương, khớp cấp tính, chứng thuyết phục khuyến khích sử dụng opioid thuốc giảm đau phối hợp (paracetamol codein) trường hợp đau lưng, đau cổ, đau vai đau đẩu gối cấp tính Báo cáo Hội nghiên cứu y học sức khỏe Quốc gia Australia nhận định opioid thuốc giảm đau phối hợp làm tăng đáng kể nguy xuất phản ứng có hại so với dùng paracetamol đơn độc Đối với đau răng, phương pháp hiệu điểu trị nha khoa hợp lý Sau phẫu thuật nhổ răng, NSAID có hiệu tốt thuốc giảm đau phối hợp paracetamol codein Hướng dẫn điểu trị phẩn Răng Hàm Mặt Nha khoa Australia khuyến cáo, dùng thuốc giảm đau phối hợp liểu tối thiểu codein 25 mg khuyến cáo nên dùng codein 60 mg với paracetamol 1000 mg trường hợp đau nặng Dextropropoxyphen Quá liểu dextropropoxyphen gây tử vong Nguy tích lũy chất chuyển hóa gây độc dextropropoxyphen xuất bệnh nhân suy thận Thuốc bị rút giấy phép đăng kí lưu hành Anh trình rút giấy phép New Zealand, Việt Nam, Cục Quản lý Dược có công văn số 1296/QLD-TT ngày 16/12/2009 gửi sở y tế vể việc sử dụng dextropropoxyphen hợp lý, tránh nguy liều, công văn số 3609/QLD-ĐK ngày 14/04/2010 vể việc hạn chế nhập khẩu, đăng ký thuốc có chứa dextropropoxyphen nhất, công văn số 5031/QLD-TT ngày 13/04/2011 yêu cẩu công ty sản xuất, nhập thuốc có chứa dextropropoxyphen tổng hợp báo cáo vể phản ứng có hại thuốc từ thuốc bắt đẩu đưa thị trường đến thời điểm gửi vể Cục Quản lý Dược để tiếp tục xử lý Dextropropoxyphen opioid yếu, kết hợp với paracetamol, thuốc không làm tăng tác dụng giảm đau gây nhiều phản ứng có hại dùng paracetamol đơn độc Theo bảng xếp hạng Oxford, dextropropoxyphen 65 mg phối hợp với paracetamol 650 mg có số NNT 4,4 Các opioid phối hợp vói NSAID Nếu hiệu NSAID điểu trị đau cấp tính chứng minh rõ ràng thông tin hiệu dạng thuốc phối hợp Bỏng ỉ: Hiệu cùa thuổcgiăm đũu đường uổng* Thuốc giảm đau (mg) Số bệnh nhân so sánh % giảm tối thiểu 50% đau NNTt Khoảng tin cậy Paracetamol 1000 + codein 60 197 57 2,2 1,7-2,9 Paracetamol 600 + codeỉn 60 1123 42 4,2 3,4-53 Paracetamol 300 + codeỉn 30 379 26 5,7 4,0-9,8 Paracetamol 500 + oxỵcodon IR10 315 66 2,6 2,0-3,5 Paracetamol 500 + oxỵcodon IR 150 60 2,2 1,7-3,2 Paracetamol 325 + oxycodon IR 149 24 5,5 3,4-14,0 Paracetamol 650 + tramadol 75 679 43 2,6 2,3-3,0 Paracetamol 650 + dextropropoxỵphen (65 mg dạng nước 100 mg dạng muối) 963 38 4,4 3,5-5,6 Aspirin 650+ codein 60 598 25 5,3 4,1-7,4 Aspirin 600/650 5061 38 4,4 4,0-7,9 Codein 60 1305 15 16,7 11-48 Paracetamol 1000 2759 46 3,8 3,4-4,4 CodeinlOO 882 30 4,8 3,8-6,1 Ibuprofen 200 3248 48 2,7 2,5-2,9 Sửo đổi từ củo nhóm nghiên cứu vé đõu cùa Oxford t: sử dụng liêu áuỵ nhốt d bệnh nhân đau trung bình đến nặng //?; Chẽphổm giải phóng nhanlì 76 Nghiên cứu duộcThổng tin thuốc Số 2/2013 ì, mù đôi, NSAID với opioid hạn chế Rất nhiều NSAID, dùng liều nhất, có hiệu codein kết hợp với paracetamol với aspirin Aspirin 650 mg phổi hợp với codein 60 mg có hiệu giảm đau sau phẫu thuật, với số NNT 5,3 bệnh nhân đau mức độ trung bình đến nặng để giảm tối thiểu 50% đau sau 4-6 so sánh với placebo Phối hợp hiệu so với aspirin 650 mg liều (NNT 4,4) khác biệt hai thuốc chưa đạt ý nghĩa thống kê Codein 60 mg tăng cường tác dụng giảm đau ibuproíen 400 mg, nhiên, chưa có liệu so sánh chế phẩm codein 12,8 mg ibuproíen 200 mg so với dùng ibuproíen 200 mg Đau mãn tính Hiệu dài hạn opioid trường hợp đau mạn tính chưa chứng minh Opioid nên cân nhắc thành phẩn phác đồ đau mạn tính Nhìn chung, nên chọn opioid khác codein, trừ trường hợp viêm thoái hóa khớp xương hông, trường hợp có vài chứng kiểm soát hiệu codein Cẩn tránh sử dụng thuốc giảm đau opioid trường hợp đau đẩu nguy phụ thuộc thuốc lạm dụng thuốc Tác dụng bất lợi độc tính Opioid thuốc giảm đau làm tăng đáng kể nguy xuất tác dụng bất lợi so với dùng paracetamol đơn độc Các tác dụng bất lợi bao gồm: táo bón, buồn nôn, nôn, buôn ngủ Các triệu chứng thường xuất nhiểu người cao tuổi Lạm dụng phụ thuộc thuốc giảm đau phối hợp chứa codein nguy đánh giá rõ ràng Codein thể chuyển hóa thành morphin xúc tác CYP 450 2D6 nhiên 1-3% người Châu Á có thiếu hụt enzym Những bệnh nhân chuyển hóa codein không đạt hiệu giảm đau, mà ngược lại có nguy gặp tác dụng bất lợi thuốc Hiện ghi nhận tỉ lệ đáng kể trường hợp suy gan cấp dùng paracetamol liểu chủ ý Nhiểu bệnh nhân số sử dụng thời nhiều chế phẩm có chứa paracetamol Kết luận Hiệu giảm đau paracetamol 1000 mg phối hợp với codein 60 mg chứng minh đau sau phẫu thuật, đau viêm thoái hóa khớp hông Các khuyến cáo điều trị không khuyến khích sử dụng thuốc phối hợp paracetamol codein trường hợp đau cấp tính mạn tính khác Dữ liệu vể phối hợp codein liểu thấp 60 mg với paracetamol hạn chế Paracetamol coi có hiệu so với phối hợp paracetamol với liều codein nhỏ 60 mg Hiệu giảm đau vượt trội codein 60 mg/ibuprofen 400 mg so với dùng ibuprofen đơn độc chứng minh, nhiên có liệu liên quan đến liều thấp Một số so sánh gián tiếp cho thấy phối hợp aspirin codein hiệu aspirin dùng đơn độc nên không khuyến cáo sử dụng phối hợp Hiện tại, tài liệu hiệu giảm đau chế phẩm chứa codein liều thấp hạn chế Như vậy, cẩn cân nhắc đến thực tế chế phẩm phối hợp lưu hành Việt Nam hàm lượng codein chủ yếu < 30 mg  ... đơn độc thuốc mức liều hợp lý Nhiều trường hợp nên tránh phối hợp thuốc thành phẩn có nhiểu tác dụng phụ phối hợp thuốc không làm tăng tác dụng giảm đau Một số thuốc giảm đau phối hợp thuốc không... trường hợp có vài chứng kiểm soát hiệu codein Cẩn tránh sử dụng thuốc giảm đau opioid trường hợp đau đẩu nguy phụ thuộc thuốc lạm dụng thuốc Tác dụng bất lợi độc tính Opioid thuốc giảm đau làm... tác dụng mạnh morphin phác đổ giảm đau đa chế để điểu trị đau cấp tính, giúp giảm liều opioid s dụng, tăng tác dụng giảm đau giảm thời gian dùng thuốc Tuy nhiên, số lượng chứng vể hiệu phối hợp