Đang tải... (xem toàn văn)
Chuyên đề bụng bệnh lý.
Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi I Đại cơng: Lồng ruột cấp tính trẻ bú Lồng ruột tợng đoạn ruột phía chui vào lòng đoạn ruột phía dới theo chiều nhu động ngợc lại Tuỳ theo diễn biến chia làm loại: lồng ruột cấp tính trẻ bú (dới 24 tháng tuổi), lồng ruột bán cấp trẻ lớn lồng ruột m¹n tÝnh ë ngêi lín Lång rt cÊp tÝnh trẻ bú cấp cứu ngoại khoa hay gặp lứa tuổi này, cần đợc phát xử trí sớm, tránh hoại tử ruột gây tử vong Những năm gần đây, nhờ đợc Chẩn đoán điều trị sớm hơn, nhờ tiến gây mê hồi sức trẻ em, đặc biệt nớc ta nhờ áp dụng rộng rÃi phơng pháp tháo lồng bơm vào đại tràng, tỉ lệ tử vong lồng ruột cấp đà giảm rõ rệt Tại khoa phẫu thuật trẻ em bệnh viện Việt đức, tØ lƯ tư vong lång rt cÊp tõ 25,4% (1957 1967) đà giảm xuống 1,71% (1980 1984) năm gần (1999 2003) tử vong II Nguyên nhân sinh bệnh: Lồng ruột cấp có nhiều nguyên nhân gây ra: Nguyên nhân thùc thÓ: ChØ cã – 8% lång ruét cÊp tìm đợc nguyên nhân mổ: - Manh tràng đại tràng lên di động, không dính dính lỏng lẻo vào thành bụng sau - Một số trờng hợp lồng ruột cấp có khởi điểm túi thừa Meckel, polyp, u, ruột đôi hay búi giun Nguyên nhân không rõ ràng: Phần lớn lồng ruột cấp có nguyên nhân không rõ ràng Có nhiều cách giải thích khác giải thích chế lồng ruột 1) Thuyết virus: Các tác giả theo thuyết cho nhóm virus gây viêm hạch mạc treo, đà gây kích thích gây rối loạn phản xạ thần kinh thực vật, làm thay đổi nhu động ruột gây nªn lång ruét Trªn thùc tÕ: - Lång ruét cÊp thờng vào mùa virus phát triển - Đa số trờng hợp lồng ruột cấp mổ thấy viêm hạch mạc treo rõ - Đà tìm thấy chứng cho thấy viêm hạch mạc treo liên quan đến virut 2) Thuyết giải phẫu: Một số tác giả nhận thấy trẻ em từ 12 tháng tuổi manh tràng phát triển to nhanh nhiều so với hồi tràng, có Nguyn c Thng Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại khác vè nhu động hồi tràng manh tràng gây nên lồng ruột Giả thiết đà giải thích đựơc lồng ruột hay gặp lứa tuổi thờng xảy vùng hồi manh tràng yếu tố thuận lợi: Lồng ruột cấp thờng thấy nguyên nhân cụ thể nhng ngời ta thấy có số yếu tố thuận lợi gây bệnh: - Tuổi: Gặp nhiều tháng - Giới: Nam bị bệnh nhiều nữ Tỉ lệ nam/nữ = 3/2 2/1 - Thể trạng chế độ ăn: hay trẻ khoẻ mạnh, bụ bẫm bú sữa mẹ Rất gặp trẻ gầy còm, suy dinh dìng - Thêi tiÕt: ë ViƯt nam gỈp nhiỊu nhÊt vào mùa đông xuân (từ tháng 11 đến tháng dơng lịch) - Yừu tố bệnh lý: Một số trờng hợp lồng ruột cấp xảy sau viêm ruột, ỉa chảy, viêm nhiễm đờng hô hấp III Giải phẫu bệnh: Khối lồng: Cắt dọc khối lồng đơn giản ta thấy: - Ba lớp: lớp ngoài, giữa, - Một đầu khối lồng: nơi tiếp giáp lớp và khởi điểm khối lồng - Một cổ khối lồng: nơi tiếp giáp lớp - Mạc treo nuôi dỡng: kẹt lớp Cổ khối lồng hẹp, mạch máu nuôi dỡng đoạn ruột lồng bị cản trở, ruột nhanh bị hoại tử - Hiếm gặp: khối lồng có đầu, cổ lớp Chiều lồng: - Đa số đoạn ruột chui vào đoạn ruột dới theo chiều nhu động - Hiếm gặp lồng ruột giật lùi giun đũa: đoạn ruột nhu động mạnh ôm phủ đoạn ruột dới Thơng tổn giải phẫu bệnh: Các thơng tổn giải phẫu bệnh lồng ruột cấp yếu tố gây ra: cản trở lu thông ruột khối lồng làm tắc lòng ruột vf cản trở tuần hoàn mạch máu nuôi dỡng đoạn ruột lồng Mức độ thơng tổn tuỳ thuộc vào thời gian điều trị bệnh sớm hay muộn cổ khối lång réng hay hĐp Khi mỉ cã thĨ thÊy: - ổ bụng: có dịch hay đục - Ruột chỗ lồng: giÃn chứa hơi, dịch ứ đọng Nguyn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ ni trỳ ngoi - Mạc treo ruột: nhiều hạch viêm, phï dµy hay lÊm chÊm xuÊt huyÕt - Khèi lång: Khi tháo đoạn ruột lồng phù nề tím, hồng lại nhanh Có trờng hợp khối lồng chặt không tháo hết đợc, tháo đoạn ruột đà thủng, hoại tử Phân loại: 1) Dựa vào vị trí lồng: - Lồng ruột non: chØ cã ruét non lång vµo ruét non (lång håi hồi tràng, hỗng hồi tràng) Hiếm gặp khó Chẩn đoán - Lồng đại tràng: có đại tràng lồng vào đại tràng (lồng manh đại tràng, đại - đại tràng) Cũng gặp - Lồng ruột non vào đại tràng: hay gặp nhất, chiếm 90 95% (lồng hồi manh tràng, hồi đại tràng) 2) Trên thực tế hay gặp loại: - Lồng ruột hồi manh tràng: Đầu khối lồng van Bauhin, cổ khối lồng manh tràng rộng nên dễ tháo - Lồng ruột hồi đại tràng: đầu khối lồng hồi tràng, cổ khối lồng van Bauhin nơi hẹp nên nhanh dẫn đến hoại tử ruột khó tháo - Lồng ruột manh - đại tràng: đầu khối lồng đáy manh tràng, cổ khối lồng đại tràng nên rộng dễ tháo IV Lâm sàng: Triệu chứng sớm: 1) Cơ năng: Thờng trẻ bụ bẫm, ăn chơi bình thờng, đột nhiên: - Khóc thét cơn: biểu sớm bật Cơn khóc xuất đột ngột, dội, ỡn ngời, bỏ bú, 10 15 phút sau trẻ mệt thiếp đi, tỉnh dậy bú lại, nhng lát sau khóc lại tiếp diễn - Nôn: Thờng xuất sau khóc đầu tiên, nôn triệu chứng khởi đầu Nôn sữa, thức ăn vừa ăn - ỉa máu: Trung bình 8h sau khóc (càng sớm khối lồng chặt, khó tháo) Máu hồng lẫn nhầy, đỏ tơi hay nâu, có có cục máu đông Đây dấu hiệu xuất tơng đối muộn nhng nhiều làm bố mẹ cho trẻ khám 2) Toàn thân: thay đổi: không sốt, cha có dấu hiƯu mÊt níc 3) Thùc thĨ: Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoi - Do bụng không chớng nên sờ nắn đau thấy khối lồng hình quai ruột, chắc, mặt nhẵn nằm theo khung đai tràng (thờng hố chậu phải ), ấn đau, có phản ứng thành bụng Đây dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán lồng ruột - Hố chậu phải rỗng (do manh tràng bị đẩy lên cao) nhng thấy đến sớm (vì ruột non ứ đọng nớc nhanh chóng tới lấp đầy nên hố chậu phải không rỗng nữa) Dấu hiệu có giá trị - Thăm trực tràng: có máu (sử dụng sonde Nélaton ngón tay út) Triệu chứng muộn: Tắc ruột rõ viêm phúc mạc + ỉa máu 1) Cơ năng: - Cơn khóc kéo dài nhng dội - Nôn nớc mật, nớc phân - ỉa máu nâu đen nhiều lần 2) Toàn thân: Mất nớc, nhiếm trùng, nhiễm độc: lờ đờ, hốc hác, sốt 39 40°C 3) Thùc thĨ: - Bơng chíng nªn khã sờ thấy khối lồng - Thăm trực tràng: Máu nâu ®en Cã thĨ sê thÊy khèi lång V CËn l©m sàng: Xquang bụng không chuẩn bị: có giá trị chẩn đoán, có giá trị tiên lợng (đánh giá bệnh nhân đén sớm hay muộn) - Hình khối mờ hố chậu phải hay rốn tơng ứng với vị trí khối lồng - Hình hố chậu phải: manh tràng di chuyển lên - Mức nớc ruột non tắc ruột - Liềm hơi: ruột bị hoại tử thủng Chống định bơm hay thụt baryt vào đại tràng Xquang có bơm thụt baryt đai tràng: - Nhằm mục đích Chẩn đoán vừa điều trị (tháo lồng) - Xquang bơm baryt: cho thấy rõ tổn thơng đặc hiệu lồng ruột Nhng ngòi chụp đợc chụp bị ăn tia, baryt vào ổ bụng thủng ruột nguy hiểm - Bơm hơi: Tiến hành dễ hơn, bị ăn tia hơn, nguy hiểm vào ổ bụng cho dù tồn thoing nhìn không rõ bằng) Thờng đợc định vừa chẩn đoán vừa tháo lồng Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bỏc s ni trỳ ngoi - Các hình ảnh thờng gặp: + Hình đáy chén + Hình cua + Hình vòng bia - Chống định: đà có dấu hiệu viêm phúc mạc Siêu âm: - Không độc thay cho Xquang Tuy nhiên có khó khăn trẻ quấy khóc, giÃy giụa phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm ngời làm siêu âm - Hình ảnh khối lồng: + Cắt ngang: Hình vòng bia vòng tròn đờng kính > 3cm, vùng trung tâm đậm âm, vòng giảm âm - Cắt dọc: Hình bánh Sandwich khối đậm âm giữa, đợc viền quanh vành âm - Vị trí khối lồng: đặc hiệu khối lồng nằm khung đại tràng (lồng ruột non), không thấy đợc phim chụp đại tràng - Siêu âm mục đích để chẩn đoán, đợc sử dụng để theo dõi sau tháo lồng VI Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: + Khóc + Nôn + ỉa máu + Sờ thấy khối lồng - Nếu không sờ đợc khối lồng: + Dựa vào Xquang siêu âm + Chẩn đoán xác định thấy hình ảnh khối lồng - Trờng hợp đến muộn: triệu chứng viêm phúc mạc + ỉa máu = lồng ruột + Thuốc Fusamax điều trị loÃng xơng Chẩn đoán phân biệt: - ỉa máu: Lỵ, polyp ruột (trực tràng), viêm túi thừa Meckel: trẻ không quấy khóc thành dội nôn Song đợc nghĩ tới bệnh đà loại trừ lồng ruột Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi - Nôn: viêm màng nÃo, viêm nhiễm đờng hô hấp Cần khám kĩ nội khoa, Xquang phổi để chẩn đoán xác định - Khối lồng: búi giun: thờng nằm rải rác quanh rốn, bề mặt khối không nhẵn, sờ thấy rÃnh búi giun Nếu cần yêu cầu chụp đại tràng hay siêu âm để chẩn đoán VII Diễn biến biến chứng: Sau hình thành khối lồng, dới ảnh hởng sóng nhu động ruột, đoạn ruột lồng ngày chui sâu vào đoạn ruột phía dới Cùng với đoạn ruột lồngm mạc treo nuôi dỡng bị kéo theo vào ngày bị kéo căng, gấp gốc bị cổ khối lồng bị thắt nghẹt Do lồng ruột cấp tính không tự tháo đợc Nếu không đợc Chẩn đoán sớm điều trị kịp thời dẫn đến hoại tử ruột gây viêm phúc mạc, bệnh nhân tử vong VIII Điều trị: Khi đà chẩn đoán xác định lồng ruột cấp điều trị sớm tốt (lồng ruột cấp tự tháo đợc Lồng ruột mạn tự tháo đợc) Có phơng pháp: Tháo lồng bơm thụt baryt vào đại tràng: đơn giản, dễ thực hiện, cho kết tốt tốn a Chỉ định: - Đến sớm trớc 48h - Cha có viêm phúc mạc b Kỹ thuật: - Tiền mê atropin + aminazin gây mê tĩnh mạch - Bơm với áp lực P < 10cmHg (hoặc thụt baryt) vào đại tràng - Theo dõi lâm sàng, dới huỳnh quang hay siêu âm c Tiêu chuẩn tháo lồng: - Dựa vào lâm sàng: + áp lực bơm đột ngột tụt xuống (do sang ruột non) + Bụng chớng + Không sờ thấy khối lồng - Cha chắn: chụp Xquang bụng thấy hình ảnh sang ruột non lỗ chỗ nh tổ ong bụng, siêu âm bụng kiểm tra thấy hình ảnh khối lồng lồng ruột đà đợc tháo - Theo dõi dới huỳnh quang tăng sáng hay siêu âm: + Manh tràng ngấm đầy hay baryt Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bỏc s ni trỳ ngoi + Mất hình ảnh khối lồng + Hơi baryt đột ngột tràn sang ruột non d Theo dõi sau tháo lồng: - Bình thờng: sau tháo lồng trẻ ngủ yên, tỉnh dậy chơi ngoan, bó tèt, kh«ng n«n, sau – 8h Øa phân màu vàng - Phát biến chứng: + Sốt cao sau tháo lồng: cần điều trị thuốc hạ sốt, chờm lạnh + Tháo cha hết: đặc biệt trờng hợp lồng kép hồi hồi - đại tràng baryt đà sang ruột non nhng vÉn cã thĨ cßn sãt lång håi – håi tràng + Vỡ ruột: bơm áp lực cao (hỏng van an toàn, phân làm tắc ống dẫn ), bơm thụt baryt bệnh nhân đến muộn Phẫu thuật: Đa số nớc mổ tất trờng hợp lồng ruột với u điểm: thấy rõ tận mắt thơng tổn để xử trí, có nguyên nhân thực thể gây lồng ruột giải đựơc Việt nam mổ số trờng hợp có định: a Chỉ định: - tháo lồng phơng pháp bơm hay thụt baryt không kết - bệnh nhân đến muộn > 48h - Có dấu hiệu viêm phúc mạc b Kĩ thuật: - Mê nội khí quản, đặt ống thông dày - Mở bụng đờng trắng rốn đờng bờ thẳng to bên phải - Kiểm tra thơng tổn - Tháo lồng tay: Dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dới lên ngợc với chiều lồng để đẩy khối lồng tuyệt đối không đợc kéo đoạn ruột chui vào khối lồng - Nếu ruột tím, đắp huyết ấm phong bế mạc treo novocain chờ đợi, ruột hồng trở lại bảo tồn - Việc cắt ruột thừa, cố định manh tràng với lồng ruột cấp không cần thiết - tìm cách giải nguyên nhân có: manh tràng di ®éng, tói thõa Meckel… Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại - Cắt đoạn ruột khối lồng đà hoại tử: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên, khả gây mê hồi sức Sau cắt đoạn ruột có thể: + Nối đầu ruét tËn tËn b»ng chØ liÒn kim 4.0 – 5.0 + đa đầu ruột kiểu Mikulicz c Chăm sóc sau mổ: - ống thông dày, kháng sinh, bù nớc điện giải - Phát biến chứng sau mổ: sốt cao co giật, viêm phổi, hoại tư rt, bơc miƯng nèi, biÕn chøng cđa hËu m«n nhân tạo Biến chứng cấp tính sỏi ống mật chủ: Thấm mật phúc mạc (tắc mật cấp sỏi kẹt Oddi) (đây biến chứng I hoàn toàn học): Đại cơng: 1) Thấm mật phúc mạc danh từ dùng để tình trạng tắc mật cấp vµ hoµn toµn di chun cđa sái ( nhÊt sỏi nhỏ nằm vào vùng tơng ứng với thắt Oddi) hay nhiều sỏi thấp chặt phần thấp ống mật chủ cấp tính làm mật ứ đọng chỗ tắc ống mật chủ dẫn đến toàn đờng mật gan kể túi mật giÃn to cấp tính áp lực đờng mật tăng cao làm nớc mật ngấm qua thành đờng mật, túi mật mặt gan vào ổ bụng (thấm nh đổ mồ hôi lỗ thông trực tiếp đờng mật với bên ngoài) đem theo vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm khuẩn ổ phúc mạc nhiễm độc (ban đầu nớc mật tơng đối sạch, sau tơng đối bẩn) 2) thấm mật phúc mạc Chẩn đoán mổ Triệu chứng lâm sàng: 1) Cơ năng: - Tam chứng Charcot: Đau bụng gan điển hình + sốt + vàng da - Nôn, bí trung đại tiện 2) Thực thể: - Bụng chớng - ấn đau khắp bụng (lúc đầu đau vùng hạ sờn phải, sau lan khắp bụng) nhng bụng đau phản ứng mạnh vùng hạ sờn phải hay nửa bụng phải Nguyn c Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trỳ ngoi - Cảm ứng phúc mạc rõ - Gan to, túi mật to đau 3) Toàn thân: - Da, niêm mạc vàng (tắc mật) - Sốt - Truỵ mạch đau (một số trờng hợp) - biểu nhiễm khuẩn đầu cha rõ ràng Giai đoạn sau tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rõ: sốt cao, rét run, môi khô, lỡi bẩn, thở hôi Cận lâm sàng: 1) Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị chụp gan xa thấy: - Gan to, bãng tói mËt to - DÞch ë gãc sên hoành phải 2) Siêu âm: - Gan to, có dịch dới gan, khoang Morrison - Đờng mật gan có sỏi phần thÊp èng mËt chđ 3) xÐt nghiƯm m¸u: - Bilirubin, photphatase kiềm tăng.(tắc mật) - Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng tăng.(nhiễm khuẩn) - Amylase máu tăng - Ure bình thờng đầu 4) xét nghiệm nớc tiểu: có sắc tố mật, muối mật Xử trí: 1) đáNh giá bi lan tríc mỉ 2) Håi søc: båi phơ níc, ®iƯn giải , kháng sinh 3) Lập bảng theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, CVP, nớc tiểu 4) Chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân khả cđa phÉu tht viªn: - Mỉ cÊp cøu: + Më ống mật chủ, lấy sỏi + Đặt dẫn lu Kehr dẫn lu đờng mật đơn + kiểm tra ®êng mËt phÝa díi th«ng dÉn lu Kehr + Lau rửa đóng ổ bụng Nguyn c Thng Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại - Mở thắt Oddi qua nội soi - Chọc mật qua da để làm giảm áp lực đờng mật mổ sau - Điều trị thực thụ sỏi ống mật chủ nh II Viêm phúc mạc mật: Đại cơng: 1) định nghĩa: viêm phúc mạc mật tình trạng viêm phúc mạc toàn thể nớc mật tràn vào ổ bụng qua lỗ thủng Thờng hay gặp trờng hợp viêm túi mật hoại tử , ổ áp xe đờng mật vỡ hay thơng tổn đờng mật (hoại tử ống mật chủ ) sau tắc mật cấp viêm đ ờng mật gây tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng 2) Khác với thấm mật phúc mạc tình trạng nớc mật thấm qua thành thành túi mật, đờng mật viêm phúc mạc mật nớc mật thực chảy qua lỗ thủng trực tiếp đờng mật với bên gây nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng nhiều 3) biểu viêm phúc mạc bao gồm hội chứng chính: - hội chứng viêm phúc mạc - Hội chứng tắc mật 4) biến chứng viêm phúc mạc mật xảy muộn hơn, tình trạng toàn thân nặng biểu nhiễm khuẩn dội thấm mật phúc mạc Lâm sàng: 1) Cơ năng: - Đau bụng hạ sờn phải: + Từng (lúc đầu) + Sau lan khắp bụng đau liên tục - nôn, buồn nôn - Bí trung đại tiện 2) Toàn thân: - Tình trạng nhiễm khuẩn: + Sốt cao 39 - 40 C + Môi khô, lỡi bẩn, thở hôi - Đái hay vô niệu (+/-) - Shock nhiễm khuẩn nhiễm độc 3) Thực thể: - Da, niêm mạc vàng 10 Nguyn c Thng Y6B7 : cng ôn thi bác sĩ nội trú ngoại + Cã thÓ cắt thêm lên cắt rộng rÃi khối u sang tổ chức khác nh đuôi tuỵ, đại tràng ngang, túi mật + Lấy toàn tổ chức hạch dày kiểu chiếu + Cắt toàn mạc nèi lín 3) Mét sè trêng hỵp: - ung th dày cực dới (hang môn vị): + Cắt dày bán phần: *Phía dới cắt môn vị *Phía cắt khối u 8cm *Lấy hết mạc nối lớn *Nạo vét hạch: tối thiểu phải vét hạch đến hết chặng (R2) tức hạch cuống gan, vành vị, tâm phình vị, cuống lách R3 ung th giai đoạn sớm + Cắt toàn dày: Khi thơng tổn cao, cách tâm vị < 8cm Gọi cắt toàn theo yêu cầu (Cắt toàn theo nguyên tắc: u to nhỏ cắt toàn bộ) - ung th dày cực (tâm vị): + Phơng pháp Sweet: *Cắt thực quản + cực dày *Nối thực quản + dày lại sau đà tạo hình môn vị + Cắt dày hoàn toàn điều trị hoá chất: - Hỗ trợ - Đa trị liệu: 5FU + Adriamycin + Mytomycin - Chỉ định: Ung th di giai đoạn VII Tiên lợng: phụ thuộc: Mức độ phát triển chỗ (tơng quan với tạng lân cận) Hạch di có hay không Độ biệt hoá: biệt hoá cao, tiên lợng tốt I Đại cơng: Sgk Hẹp môn vị Sơ lợc loét dày tá tràng biÕn chøng: 63 Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ơn thi bác sĩ nội trú ngoại HĐp m«n vị thuật ngữ dùng để tình trạng ứ trệ lu thông (lu thông khó khăn ngừng trệ hẳn) chất dịch thức ăn từ dày xuống tá tràng Nguyên nhân tá tràng do: Sgk cũ 1) dày tá tràng: - loét dày tá tràng - ung th dày tá tràng - Loét môn vị, tiền môn vị - Các loại u lành tính - Sẹo bỏng vùng hang vị - Teo hang vị, hẹp phì đại môn vị - Loét lao, giang mai - Hạch bệnh lympho hạch *Trong loét dày tá tràng, ung th dày tá tràng hai nguyên nhân hay gặp 2) Nguyên nhân bên dày tá tràng: - U đầu tuỵ đè vào vùng môn vị - Sỏi túi mật, viêm túi mật co kéo vùng hành tá tràng, môn vị - Ung th túi mật, ung th đờng mật di - Viêm tuỵ mạn gây dính co kéo Hởu dẫn đến tình trạng dày dÃn chứa đầy dịch thức ăn ứ đọng đồng thời gây rối loạn điện giải, rối loạn thể dịch (mất nớc, máu cô) nh rối loạn dinh dỡng Tình trạng hẹp thờng diễn biến từ từ: - Lúc đầu hẹp không hoàn toàn trơng lực thành dày tốt, dày co bóp mạnh để thắng vợt sức cản triệu chứng lâm sàng thờng rầm rộ (đau nhiều, nôn nhiều sớm) Về sau hẹp trở nên hoàn toàn, dày giÃn to, trơng lực thành dày giảm triệu chứng lâm sàng bớt rầm rộ - Tuy nhiên có lúc hẹp xảy đột ngột nhanh trờng hợp hẹp môn vị bà thức ¨n: cơc b· thøc ¨n lav chÝt hĐp èng m«n vị nh đút nút chai Trong trình bày hẹp môn vị loét dày tá tràng II Gi¶i phÉu bƯnh: Sgk 64 Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại Cơ chế gây hẹp môn vị loét dày tá tràng Vị trí: Mọi loét dày tá tràng gần hay xa môn vị gây hẹp môn vị nhng chủ yếu ổ loét môn vị, hành tá tràng hay bờ cong nhỏ C¬ chÕ: 1) C¬ häc: - ỉ lt x¬ chai gây chít hẹp môn vị/hành tá tràng - ổ loét bờ cong nhỏ co kéo trục ống môn vị gây hẹp 2) Phù nề viêm nhiễm xảy trình loét ứ đọng 3) Thắt môn vị.(?) III Lâm sàng: Có thể chia hội chứng hẹp môn vị thành giai đoạn Giai đoạn đầu (hẹp vừa): 1) Cơ năng: - đau vùng thợng vị:cảm giác nóng bỏng bụng, đau cơn, tăng lên sau bữa ăn, đau dịu bệnh nhân nôn đợc (thức ăn, dịch) - Nôn: + Ban đầu bệnh nhân thờng có cảm giác đầy bụng hay buồn nôn +Sau tờng xuất nôn sớm sau bữa ăn hoăch có đau + Chất nôn thức ăn ăn xong, lẫn dịch ứ đọng + sau nôn, bệnh nhân thấy dễ chịu, đỡ đau 2) Toàn thân: Cha có biểu rõ rệt (cha có tình trạng nớc, điện giải) 3) Thực thể: Không có biểu rõ rệt * Các triệu chứng giảm đợc điều trị nhng sớm xuất lại điều trị nội không triệt để Giai đoạn sau (hẹp nhiều): 1) Cơ năng: - Đau thợng vị: + Đau giảm so với giai đoạn đầu, không dội nh trớc + Đau liên tục, có cảm giác đầy, ậm ạch, chớng bụng - Nôn: + muộn sau ăn, không xảy sau bữa ăn đau mà xuất thờng xuyên 65 Nguyn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ ni trỳ ngoi + Số lần nôn không nhiều nhng số lợng dịch thức ăn lần nôn nhiều, nôn thức ăn ngảy hôm trớc + Nôn đợc cảm thấy dễ chịu, bớt đầy chớng bụng: bệnh nhân tự móc họng gây nôn + Có chất nôn có màu đen dễ tởng nhầm nôn máu 2) Toàn thân: nhiễm độc m¹n tÝnh - Suy sơp râ thiÕu dinh dìng, nớc điện giải - Gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô nhăn nheo, sút cân 3) Thực thể: - Bụng lõm lòng thuyền: Trên rốn phồng, dới rốn lép xẹp, xơng cánh chậu nhô cao: cảm giác bệnh nhân da bọc xơng - Dạ dày giÃn to: Nếu bệnh nhân thành bụng mỏng nhìn thấy lúc rốn dày nhè nhẹ dới da - Dấu hiệu Bouveret: sờ áp bàn tay thành bụng vùng rốn: cảm giác dày co bóp đợt chạm vào lòng bàn tay - Gõ vùng bụng dới: đục ruột non - Lắc bụng đói: ngời khám dùng tay nắn bên mào chậu bệnh nhân, ghé sát tai vào thành bụng bệnh nhân lắc nhẹ thấy tiếng óc ách chứng tỏ ứ đọng dịch thức ăn lòng dày Có dày co bóp nghe thấy tiếng ùng ục IV Cận lâm sàng: Giai đoạn đầu: - Hút dịch vị (lúc sáng sớm, lúc đói): + Có tợng đa tiết, đa toan: Lợng dịch vị lúc đói > 60ml (bình thờng: 20 60 ml), độ toan > 84 mEq (bình thêng: 41 – 84 mEq) + Cã thĨ hót đợc thức ăn lại bữa trớc - Xquang có thuốc cản quang: Nên sử dụng thuốc cản quang tan đợc nớc, trờng hợp bất khả kháng phải sử dụng baryt chụp nên rửa dày sau chụp nhằm mục đích:Giúp bệnh nhân đỡ đau Đề phòng thủng baryt không vào ổ bụng (rất độc) + Chụp hàng loạt: có tợng ứ đọng dịch dày tạo nên hình ảnh: *Dạ dày co bóp nhiều mạnh, sóng nhu động tăng lên đợt rõ vùng hang môn vị, phim thấy phía trớc bờ cong nhỏ bờ cong lớn, có nhiều chỗ lồi lõm biểu co bóp mạnh dày 66 Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bỏc s ni trỳ ngoi *Hình hẹp tá tràng hay môn vị *Hang vị dÃn dần *Thuốc qua đợc môn vị nhng tốc độ chậm bình thờng (dịch đọng dày nhiều bình thờng) Trên phim thấy hành tá tràng ngấm thuốc ngấm không đều, hành tá tràng có loét hay không + Chụp 6h sau uống thuốc cản quang: *T đứng, chụp bụng không chuẩn bị *Hình ảnh: Dạ dày giÃn hình đáy chậu thuốc cản quang lại nhiều nguyên dày - Nội soi: + Thấy dịch ứ đọng dày + Nên rửa dày trớc soi + ống soi không qua đợc môn vị xuống tá tràng + Có thể thấy nguyên nhân gây hẹp: loét, ung th + Nếu đèn soi xuống đợc tá tràng thấy thơng tổn tá tràng - xét nghiệm: xét nghiệm huyết học sinh hoá cha có biểu rõ rệt Giai đoạn sau: - Hút dịch dày: + Thấy dịch nhiều, màu nâu đen lẫn với thức ăn không tiêu - Chụp Xquang dày có thuốc cản quang t đứng (chụp hàng loạt) hay soi trực tiếp huỳnh quang: + Hình ảnhtuyết rơi: thuốc qua phần nứơc đọng lan toả từ từ chìm xuống đáy dày : + Hình mức: lớp dới thuốc cản quang, lớp nớc ứ đọng, lớp + Dạ dày giÃn to: hình đáy chậu, đáy dày bị sa xuống dới mào chậu + Sóng nhu động: Dạ dày không nhu động nhu động yếu + Thuốc không qua đợc môn vị mà tập trung chủ yếu đáy dày qua tạo thành hình dải nhỏ nên thấy hình ảnh hẹp môn vị mà không thấy thơng tổn gây hẹp tá tràng không ngấm thuốc - Trên phim chụp có thuốc cản quang sau 6h lâu thấy hình ảnh nhiều thuốc cản quang đọng dµy 67 Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ơn thi bác sĩ nội trú ngoại - Néi soi: + Rửa dày trớc soi không thức ăn đọng che lấp đèn soi làm tắc ống hút + Có thể thấy đợc thơng tổn dày gây hẹp (loét, ung th) + Không thể cho ống soi qua môn vị xuống tá tràng đợc - Xét nghiệm: biểu rõ tình trạng nớc điện giải: + Hồng cầu, hct tăng mÊt níc + Na, K, Cl gi¶m + Ure thêng tăng + Protid máu giảm V Rối loạn thể dịch: Sgk VI Chẩn đoán: Mục đích: Chẩn đoán xác định: 1) Giai đoạn đầu: thờng chẩn đoán đợc dựa Xquang nội soi 2) Giai đoạn sau: Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chủ yếu là: - Đau bụng thợng vị - Nôn thức ăn ngày hôm trớc - Bụng lõm lòng thuyền - Lắc óc ách đói - Xquang: dày giÃn to hình đáy chậu, hình ảnh tuyết rơi, sau 6h đọng nhiều thuốc cản quang dày Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa nội soi Xquang phân biệt đợc nguyên nhân gây hẹp môn vị Chẩn đoán phân biệt: 1) Bệnh giÃn to thực quản(?) - Nuốt nghẹn - Nôn thức ăn đọng thực qu¶n - Xquang: thùc qu¶n gi·n, phÝa díi chÝt hĐp - Không thấy hình ảnh túi dày 2) Hẹp tá tràng: - Hẹp tá tràng bóng Valter: + Các triệu chứng giống nh hẹp môn vị 68 Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi + Chẩn đoán phân biệt nhờ Xquang nội soi - Hẹp tá tràng dới bãng Valter: + N«n nhiỊu, cã lóc n«n níc mật + Toàn thân suy sụp nhanh chóng + Xquang không chuẩn bị: có mức nớc vùng dới gan + Xquang có thuốc cản quang: tá tràng chỗ hẹp giÃn rộng 3) Hẹp dày: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào Xquang với hình ảnh dày túi, bị thắt hẹp 4) Liệt dày nguyên nhân thần kinh: dày không co bóp, ì Các triệu chứng xuất không thờng xuyên bệnh hồi phục hoàn toàn VII Xử trí: Nguyên tắc: - Khi đà Chẩn đoán xác định hẹp môn vị điều trị phẫu thuật tuyệt đối - Phải coi cấp cứu có trì hoÃn, phải có thời gian chuẩn bị ngày, hồi sức, điều chỉnh rối loạn điện giải hẹp gây nên - phẫu thuật có giải đợc tình trạng, giải thêm nguyên nhân gây hẹp tuỳ vào tiến triển bệnh, tình trạng bệnh nhân, phẫu thuật viên Hồi sức: 1) Rửa dày: - Mục đích: lấy hết dịch lẫn thức ăn ứ đọng để bệnh nhân đỡ đau, đỡ nôn, đỡ khó chịu - Rửa cồn: làm giảm viêm niêm mạc dày ứ đọng Giảm mức độ nặng, nguy hiểm cho bệnh nhân đột xuất bị thủng - Phơng pháp: + Sử dụng ống Faucher + Rửa dày nớc ấm, sau cồn 2) Bồi phụ nớc điện giải, chất dinh dỡng đờng tĩnh mạch: - Bù nớc: dung dịch mặn, ngọt, đẳng trơng Nacl 0,9%, Glucose 5% - Båi phơ dinh dìng: + Dung dÞch ngät u trơng + Dung dịch đạm, mỡ mang lại lợng vµ chÊt dinh dìng 69 Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại + Truyền máu trờng hợp có thiếu máu (ví dụ ung th dày) - Bồi phụ chất điện giải theo điện giải đồ - Kháng sinh đờng uống: Amoxicilin 0,5g x 4viên/ngày 3) Phẫu thuật: - Nối vị tràng: + định: *Thể trạng bệnh nhân tồi: già, yếu, có bệnh phối hợp không đủ sức chịu đựng phẫu thuật lớn *Ung th gây hẹp khả cắt đà thâm nhiễm, di *Loét sâu, cắt dày có nhiều nguy hiểm *điều kiện thiếu trang thiết bị, gây mê hồi sức, phẫu thuật viên + Ưu: Dễ thực hiện, nhẹ nhàng cho bệnh nhân + Nhợc: *Là phơng pháp giải tình trạng ứ đọng dày, cha điều trị triệt cha lấy đợc nguyên nhân gây hẹp (loét, u) *đòi hỏi nối vị tràng kĩ thuật *Nguy loét miệng nối - Cắt dày: + Là phẫu thuật vừa giải đợc nguyên nhân gây hẹp, vừa giải đợc tình trạng hẹp + Là phẫu thuật lớn đòi hỏi trình độ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức + Phơng pháp: *Cắt 2/3 dày:loét dày tá tràng mạn tính *Cắt 3/4 dày:Ung th dày tuỳ mức độ *Cắt toàn dày: ung th dày *Cắt thần kinh X kèm phẫu thuật dẫn lu ruột (tạo hình môn vị, nối vị tràng )đối với loét hành tá tràng: có u điểm .hạn chế số biến chứng cắt dày I Đại cơng: Chảy máu loét dày tá tràng Loét dày tá tràng bệnh ngoại khoa mạn tính, diễn biến nhiều năm gây nhiều biến chứng, chảy máu biến chứng hay gặp (20 25 %) nguyên nhân hàng đầu gây (85%) 70 Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi nguyên nhân chảy máu đờng tiêu hoá Đây cấp cứu ngoại khoa lẫn nội khoa biến chứng chảy máu thờng xuất bệnh nhân có tiền sử loét dày tá tràng nhiều năm nay, gặp yếu tố tác động nh: stress, thay đổi thời tiết, sau dùng chống viêm phi steroid dẫn đến chảy máu lâm sàng chủ yếu chảy máu loét dày tá tràng nôn máu + ỉa phân đen ỉa phân đen đơn Nếu dựa vào lâm sàng chẩn đoán đợc 50% trờng hợp Tuy nhiên, gần với tiến nội soi cấp cứu đà chẩn đoán xác thơng tổn tốt cho việc xử trí Hiện nội soi đà gần nh hoàn toàn thay thÕ cho Xquang cÊp cøu Víi sù xt hiƯn ngày nhiều thuốc điều trị nội khoa có theo dõi tốt cho việc cầm máu điều trị triệt để nguyên nhân loét, ngày điều trị chảy máu loét dày tá tràng chủ yếu điều trị không mổ (80%), 20% lại phẫu thuật Với tiến gây mê hồi sức, kỹ thuật nên khoảng 10 năm trở lại tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong giảm đáng kể Do ngoại khoa chiếm vị trí quan trọng loét dày tá tràng II Giải phẫu bệnh: Sgk III Lâm sàng: 1) Tiền sử: - tiền sử Loét dày tá tràng nhiều năm (15 20 năm) đà đợc chẩn đoán., - tiền sử chảy máu loét dày tá tràng đà điều trị nội ổn định - tiền sử (trờng hợp ổ loét cấp tính ổ loét diễn biến âm thầm) Sau số nguyên nhân tác động , sau đợt đau kéo dài nhiều ngày đến tuần, đợc hay không đợc sử dụng thuốc dày dấu hiệu bào trớc xuất triệu chứng chảy máu đờng tiêu hoá trên: 2) Cơ năng: - Nôn máu: + Chớng bụng, buồn nôn, nôn máu + Tính chất máu: Máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn, dịch tiêu hoá Hoặc máu đen lẫn nớc máu (trờng hợp loét hành tá tràng) Hoặc máu tơi dội: trờng hợp chảy máu 71 Nguyn c Thng Y6B7 : cng ôn thi bác sĩ nội trú ngoại ë cao, ổ loét ăn vào mạch máu) - Đau bụng: + xuất trớc, nôn máu + Đau rốn âm ỉ nóng rát + Hiếm đau dội - ỉa phân đen: + xuất từ đầu hay sau nôn máu + Phân nát, không thành khuôn, đen, thối khửm + Phân đen lẫn máu sẫm:trờng hợp chảy máu thấp chảy máu dội nhiều lần *Những trờng hợp thấy đợc chỗ qua hỏi bệnh 3) toàn thân: Tuỳ vào số lợng máu mà có biểu sau: - Chảy máu nhẹ: + Lợng máu < 500 ml + Toàn thân có thay đổi rõ rệt: mạch < 100, huyết áp> 100 - Chảy máu vừa: + Lợng máu 500 1000 ml + da xanh, và mồ hôi + Mạch > 100 120 + huyết áp: 80 100mmHg - Chảy máu nặng: + Lợng máu mất: >1000ml + biểu shock máu: Da xanh tái, niêm mạc nhợt, và mồ hôi, đầu chi lạnh Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 120 l/ph, hut ¸p < 80 mmHg *chó ý theo dõi diễn biến chảy máu lúc đầu từ nhẹ chuyển sang nặng 4) Thực thể: - Các dấu hiệu âm tính: Cổ chớng (-), vàng da (-), tuần hoàn bàng hệ (-), gan to (-), lách to (-) - Thăm trực tràng: + Phân đen, nát, thối khẳm + Phân đen lẫn máu IV Cận lâm sàng: 1) xét nghiệm máu: giúp đánh giá mức độ máu, theo dõi điều trị 72 Nguyn c Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trỳ ngoi - đáNh giá mức độ máu: + Chảy máu nhẹ: Hồng cầu > triệu/mm3, Hb > 10g/l, Hct > 35% + Chảy máu vừa: Hồng cầu 2,5 - triÖu/mm3, Hb: - 10g/l, Hct 30 - 35% + Chảy máu nặng: Hồng cầu < 2,5 triƯu/mm3, Hb < 8g/l, Hct < 30% - Khi cÇn làm xét nghiệm: tiểu cầu, yếu tố đông máu 2) Nội soi: - phơng pháp có hiệu cao việc chẩn đoán, xác định vị trí, nguyên nhân, mức độ chảy máu kết hợp điều trị nội soi tiêm xơ cầm máu - Tiến hành soi thực quản dày tá tràng cấp cứu vòng 24h đầu - Chỉ định: Soi huyết động ổn định: huyết áp > 80mmhg, mạch < 120 - Có thể tiến hành nội soi phòng mổ hay giờng bệnh bệnh nhân nặng - Kĩ thuật: ống soi mềm dày tá tràng có kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện, gây tê hầu họng, thuốc an thần, giảm đau chống co thắt Nếu bệnh nhân nặng gây mê nội khí quản - Xác địh thơng tổn sau hút nớc máu, máu cục, kiểm tra từ thực quản, dày, tá tràng để xác định dạng loét, tình trạng chảy máu thơng tổn chảy máu khác Trên nội soi thấy mức độ chảy máu, theo Forrest hiệp hội tiêu hoá: + Độ FI: Máu chảy dội phun thành tia đáy ổ loét + Độ F2: ổ loét đà cầm máu: đầu mạch máu nhô lên ổ loét, lòng có đoạn cục máu đông đen bám, Đáy ổ loét có chấm đen máu cục bám + Độ FIII: ổ loét ngng chảy máu:Trong dày không máu cục, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quanh viền đỏ - kết hợp phát thơng tổn phối hợp phân biệt nguyên nhân chảy máu - Tuy nhiên trờng hợp có nhiều máu cục, nội soi bỏ sót th- ơng tổn Tỉ lệ xác định đợc thơng tổn khoảng 85 – 95% 3) Xquang cã thuèc baryt: - hiÖn chụp giai đoạn cấp cứu 73 Nguyn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ ni trỳ ngoi - đáNh giá dựa trên: + phim chụp dày tá tràng cũ đà đợc xác định rõ thơng tổn loét + Chụp dày tá tràng cấp cứu trì hoÃn: chụp sau bệnh nhân đà ổn định - Hình ảnh ổ đọng thuốc méo mó, biến dạng - Cả có nội soi, chụp thêm phim dày, tá tràng 4) Siêu âm: giúp chẩn đoán phân biệt V Chẩn đoán: Mục đích: Chẩn đoán xác định: Sgk Chẩn đoán tình trạng chảy máu: dựa đánh giá toàn thân xét nghiệm máu nội soi: chảy máu nhẹ, chảy máu vừa, chảy máu nặng Chẩn đoán tình trạng vết loét Chẩn đoán phân biệt: 1) Chảy máu viêm dày: - có loại: + Viêm chợt: vết loét nông, kích thớc to nhỏ khác nhau, đờng kính thong thờng dới 5mm + Viêm loại kháng viêm không steoroid nh aspirin, voltaren + Viêm dày chảy máu, có loại thơng tổn đặc biệt viêm toàn dày chảy máu (Dieulafoi) - Khi thăm khám có hoàn cảnh: + Chảy máu sau uống thuốc: thơng tổn viêm nhng chảy máu từ ổ loét dày tá tràng + Chảy máu sau chấn thơng tinh thần, sau uống rợu, sau loại phẫu thuật, sau bỏng - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi thực quản dày tá tràng Thơng tổn vết loét nông, to nhỏ không rải rác toàn niêm mạc dày hay khu trú hang vị, tá tràng Có thấy toàn niêm mạc dày viêm, nếp niêm mạc thô, có nhiều đám xuất huyết rải rác Tuy nhiên trờng hợp nội soi sau 48 72h không xác định đợc thơng tổn lúc vết loét đà liền sẹo 2) Vỡ búi tĩnh mạch thực quản dày: 74 Nguyn c Thng Y6B7 : cng ụn thi bỏc s ni trỳ ngoi - Tình trạng chảy máu dội: Nôn máu đỏ tơi, ỉa phân đen lẫn máu nhiều lần - Toàn thân: Shock máu nặng - Thực thể: Cổ chớng, gan to, tuần hoàn bàng hệ, lách to - Nội soi: + Máu chảy thành tia hay ạt, có trờng hợp không xác định đợc đâu thơng tổn + tĩnh mạch thực quản vỡ chảy máu thờng đoạn 2/3 dới thực quản, trờng hợp vỡ thân vị khó xác định vỡ búi có nhiều máu cục ứ đọng dày + Ngoài cần phải soi từ dày đến tá tràng để tìm thơng tổn phối hợp nh: loét, vết xớc (Mallory Weiss) 3) Chảy máu ung th dày: - Chảy máu ít, dai dẳng, ỉa phân đen dai dẳng chủ yếu - Toàn thân: gày sút, thiếu máu - U to vùng rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, không đau - Nội soi: + u sùi vào lòng dày, có ổ loét loét lớn chảy máu có máu cục + ổ loét xơ chai bờ nham nhở, đáy gồ ghề, lớn, niêm mạc xung quanh xơ cứng + Sinh thiết để chẩn đoán phân biệt 4) Chảy máu đờng mật: - tiỊn sư sái mËt – nhiƠm khn ®êng mËt, áp xe đờng mật xuất chảy máu - triệu chứng chủ đạo tam chứng Charcot kèm chảy máu: + Đau nhiều vùng hạ sờn phải, đau kéo dài, đôi lúc đau dội trớc chảy máu + Sốt, rét run, sốt giao động + Vàng da thành đợt - ỉa phân đen chủ yếu, kéo dài lặp lặp lại nhiều lần, phân den nhánh - Nôn máu nâu đen, nôn máu có cục hình thỏi bút chì Trớc nôn máu bệnh nhân có đau dội vùng gan 75 Nguyn c Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại - Néi soi: kh«ng cã gi·n tÜnh mạch thực quản Không có loét dày tá tràng chảy máu - Siêu âm: hình ảnh sỏi đờng mật, sỏi ống mật chủ, đờng mật giÃn 5) Chảy máu viêm thực quản: - trờng hợp viêm xớc vùng 1/3 dới thực quản tâm vị Hay gặp ngời trẻ sau uống nhiều rợu - Thờng có tính chất cấp tính - Chảy máu dội, nôn máu đỏ tơi (nhng không kéo dài) - Nội soi: niêm mạc thực quản đỏ rực có nhiều đờng nứt chảy máu 6) Chảy máu hội chứng Mallory Weiss: - Thơng tổn chảy máu vết rách niêm mạc tâm phình vị - Thờng nôn nhiều gặp bệnh nhân có hội chứng trào ngợc, niêm mạc trợt dày thực quản, tâm vị co thắt làm niêm mạc nghẹt rách - Thơng tổn vết xớc dài 3cm, chạy dọc, nông sâu - Lúc đầu chảy máu dội sau cầm máu - Nội soi thấy rõ vết rách đà ngừng chảy máu, có vết máu đông sẫm màu rớm máu 7) Chảy máu thoát vị hoành 8) Chảy máu u lành dày: u thần kinh (Schwannome), u trơn (leiomyome) khối u thờng nằm tâm phình vị, kích thớc to, lồi vào lòng dày, có ổ loét hoại tử chảy máu Nội soi sinh thiết để chẩn đoán 9) Chảy máu ung th tá tràng, u bóng Valter 10) Các bƯnh néi khoa: - nhiƠm khn hut: nhiƠm khn hut dẫn đến rối loạn đông máu, rối loạn vận mạch, nên bệnh nhân nôn máu, phân đen, đồng thời kèm chảy máu nhiều quan khác - Cao hut ¸p - C¸c bƯnh vỊ m¸u: hemophilie, hemogenie VI DiƠn biÕn: sgk VII Xư trÝ: Nguyªn t¾c chung: 76 Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại 1) Dùa vµo lâm sàng cận lâm sàng để xác định chảy máu đờng tiêu hoá mức độ chảy máu: - Nếu chảy máu nặng: hồi sức tích cực, nội soi cấp cứu vòng 24h, kết hợp tiêm xơ cầm máu - Nếu chảy máu vừa: hồi søc + theo dâi, néi soi cÊp cøu vßng 24h, tiêm xơ cầm máu - Nếu chảy máu nhẹ: theo dõi, nội soi cấp cứu, tiêm xơ cầm máu 2) Sau dựa kết nội soi, cho bệnh nhân làm thêm xét nghiệm khác cần để định hớng điều trị nội hay ngoại khoa tiếp tục cho bệnh nhân Cụ thể: 1) hồi sức: - Chảy máu nhẹ: không cần hồi sức, chảy máu vừa: cần hồi sức, truyền máu, chế phẩm thay thế, chảy máu nặng: cần håi søc tÝch cùc, trun m¸u tõ – 1,5l - Truyền dịch: + Đờng trung ơng: tĩnh mạch dới đòn Đờng ngoại vi: tĩnh mạch chi + Mục đích: Bồi phụ nớc, điện giải, dự phòng shock (dựa CVP, huyết áp, nớc tiểu qua sonde bàng quang) + Dịch truyền: Nacl 0,9%, Glucose 5%, máu - Đặt sonde dày: + Bơm rửa nớc lạnh, hút dịch dày + Mục đích: giảm áp lực lòng dày Là biện pháp cầm máu Lu sonde theo dõi tình trạng chảy máu - Đặt sonde bàng quang: + Theo dõi lợng nớc tiểu: đánh giá lợng dịch truyền - Lập bảng theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, toàn thân tốt monitor 2) Nội soi cầm máu: - Bằng nội soi xác định thơng tổn chảy máu cầm máu cho trờng hợp sau: + ổ loét chảy máu (F1) + ổ loét cầm máu nhng cục máu bám có khả bong tiếp tục chảy máu 77 ... vàng 10 Nguyn c Thng Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoi - Bụng chớng: + Cảm ứng phúc mạc (+) + Co cứng thành bụng hay phản ứng thành bụng khắp ổ bụng nửa bụng bên phải + dÊu hiƯu t¾c... chứng Charcot: Đau bụng gan điển hình + sốt + vàng da - Nôn, bí trung đại tiện 2) Thực thể: - Bụng chớng - ấn đau khắp bụng (lúc đầu đau vùng hạ sờn phải, sau lan khắp bụng) nhng bụng đau phản ứng... gian sống sau phẫu thuật bệnh nhân Một số đề nghị đà đợc đa ra: 1) Đối với bệnh nhân đến viện với lý nào: - Bệnh nhân độ tuổi 40: thăm hậu môn trực tràng ngón tay - Bệnh nhân độ tuổi > 50: xét