BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI TRUNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP TIÊM PHENOL TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN LIỆT CỨNG HAI CHI DƯỚI DO TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀI TRUNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP TIÊM PHENOL TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN LIỆT CỨNG HAI CHI DƯỚI DO TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG Chuyên ngành: Phục hồi chức Mã số : 62.72.01.65 Người hướng dẫn: PGS.TS Cao Minh Châu PGS.TS Phạm Văn Minh HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADL (Activities of Daily Living) CS Hoạt động sinh hoạt hằng ngày Cộng sư FRA (Flexor Reflex Afferent) Phản xạ gấp hướng tâm MAS (Modified Ashworth Scale) Thang điểm Ashworth cải biên Phản xạ H (Hoffman reflex) PHCN Phản xạ Hoffman Phục hồi chức SCIM (Spinal Cord Independence Measure) Thang điểm đo mức độ độc lập ở bệnh nhân TTTS TBTK Tế bào thần kinh TVĐ Tầm vận động TTTS VSS (Verbal Simple Scale) Tổn thương tủy sống Thang điểm nói đơn giản đánh giá đau WISCI (Walking Index for Spinal Cord Injury) Chỉ số của bệnh nhân tổn thương tủy sống MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thần kinh trung ương (hội chứng bó tháp, hội chứng tế bào thần kinh vận động trên) như: tai biến mạch máu não, tổn thương tủy sống… thường để lại di chứng co cứng Bệnh nhân tổn thương tủy sống (TTTS) liệt vận động có thể bị co cứng chi dưới chiếm tỷ lệ tương đối cao 65- 78% [1], [2] Co cứng chi dưới ảnh hưởng đến vận động, tập luyện PHCN và gây khó khăn việc thưc hiện các hoạt động sinh hoạt, chăm sóc hàng ngày (đặt thông tiểu, vệ sinh cá nhân, mặc quần áo, ngồi xe lăn…) Co cứng là nguyên nhân gây co rút, biến dạng khớp, giảm chức và tàn tật sau này Trong chương trình phục hời chức liệt hai chi dưới có co cứng tổn thương tủy sống, giải quyết co cứng là một bước quan trọng thiếu trước tập luyện phục hồi vận động trước hướng dẫn các kỹ thuật chăm sóc hằng ngày cho bệnh nhân Hiện có nhiều phương pháp điều trị co cứng Các thuốc điều trị co cứng toàn thân không có tác dụng lên bị co cứng mà có tác dụng lên các bình thường đó có thể làm yếu các này, làm giảm mất chức (ví dụ có thể gây khó thở yếu hô hấp, gây mất khả ngời ́u thân ) Ngoài tác dụng của đường uống thường giảm dùng kéo dài, sư dung nạp thuốc xuất hiện sau mợt vài tháng điều trị phải tăng liều là bắt buộc để đảm bảo hiệu quả lâm sàng dẫn tới tăng nguy tác dụng phụ Những năm gần phương pháp điều trị co cứng tại chỗ bằng độc tố Botulinum nhóm A sử dụng thế giới và Việt nam, là một phương pháp hiệu quả, có tác dụng chọn lọc các bị co cứng Tuy nhiên giá thành cao đối với bệnh nhân đặc biệt ở nước nghèo, phát triển Việt nam Từ năm 1964 tiêm phong bế thần kinh bằng phenol pha loãng để điều trị co cứng phục hồi chức tổn thương thần kinh trung ương Khalili [3] sử dụng nhiều nhóm bệnh nhân khác như: tai biến mạch máu não, TTTS, chấn thương sọ não, bại não… Đến phenol các thầy thuốc lâm sàng sử dụng để điều trị co cứng ở các nước Hoa kỳ, Úc, Nhật bản, , Hàn quốc, Thái lan, … Phenol có tác dụng giảm co cứng tốt, sử dụng đơn giản, giá thành chấp nhận đối với bệnh nhân nghèo, có thể thưc hiện cho bệnh nhân ngoại trú, không cần gây tê, chí sử dụng điều trị bằng Botulinum Toxin thất bại Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch mai hàng năm tiếp nhận điều trị và PHCN cho hàng trăm bệnh nhân TTTS, số đó có rất nhiều bệnh nhân bị co cứng hai chi dưới Phenol 5% bắt đầu sử dụng để điều trị cho bệnh nhân co cứng chi dưới phục hồi chức năng, bước đầu cho kết quả rất khả quan Điều này mở một hướng mới cho các thầy thuốc phục hồi chức việc giải quyết di chứng khó khăn này với chi phí chấp nhận Vì vậy, việc áp dụng phương pháp này vào điều trị co cứng phục hồi chức cho bệnh nhân TTTS sống tại Việt nam nhằm nâng cao hiệu quả điều trị là rất cần thiết và khả thi Nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1) Đánh giá hiệu kết hợp tiêm phenol 5% phục hồi chức bệnh nhân liệt cứng hai chi tổn thương tủy sống 2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi chức nhóm đối tượng nghiên cứu 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu - Bệnh lý tổn thương tủy sống 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Thần kinh tủy sống Có đôi dây thần kinh cổ, 12 đôi dây thần kinh ngưc, đôi dây thần kinh thắt lưng, đôi dây thần kinh và đôi dây thần kinh cụt Chúng là dây thần kinh ngoại biên [4] Phụ lục 1: CAM KẾT THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ, tên BN .Giới Tuổi Ngày bị tai nạn Ngày phẫu thuật Chẩn đoán ASIA Ngày tiêm Phenol Sau nghe bác sĩ giải thích về tình trạng bệnh của mình, và điều trị co cứng bằng Phenol để tập luyện PHCN tốt Tôi đồng ý tham gia vào nghiên cứu này Ký tên Phụ lục 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ và tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Số ĐT: Mã bệnh nhân: Nghề nghiệp: Chẩn đoán lúc vào viện: Ngày lượng giá lần đầu: Ngày tiêm phenol lần đầu: Hồ sơ bệnh án Ngày vào viện: Lý vào viện: Tiền sử: Bệnh sử: Lâm sàng Chẩn đoán ASIA: □ Điều trị phẫu thuật □ Điều trị bảo tồn Nguyên nhân: □ Tai nạn giao thông Cốt hóa lạc chỡ (HO): Tình trạng co rút: Tởn thương khác kèm theo: □ Tai nạn lao động KĨ THUẬT TIÊM PHENOL 5% Liều Phenol Ghi Chú TT Thần Kinh Phong Bế Thần kinh bịt Phải Thần kinh bịt Trái Thần kinh chày (P)Nhánh chung Thần kinh chày (T)Nhánh chung Thần kinh chày (P)Nhánh dép Thần kinh chày (T)Nhánh dép 1- LƯỢNG GIÁ TRƯƠNG LỰC CƠ T Bậc Thang Ashworth Trước Sau T cải biên (MAS) tiêm tuần Cơ khép Phải Cơ khép Trái Cơ sinh đôi Phải Cơ sinh đôi Trái Cơ dép Phải Cơ dép Trái Độ rung giật tư phát (Clonus) Có/Không Độ rung giật kích thích (Clonus) Có/Khơng Sau Sau tháng tháng Sau tháng 2- LƯỢNG GIÁ ĐAU Thang điểm nói đơn giản Trước Sau Sau Sau Sau (VSS- Verbal Simble Scale) - Không đau - Đau nhẹ - Đau vừa - Đau nặng - Đau rất nặng Tiêm tuần tháng tháng tháng 3- ĐÁNH GIÁ CHUNG CỦA BỆNH NHÂN, NGƯỜI CHĂM SÓC, BÁC SĨ 0: Đạt mục tiêu điều trị - 1: Cải thiện ít, dưới mức mong đợi 1: Cải thiện mục tiêu điều trị - 2: Không có sư thay đổi 2: Cải thiện nhiều và rõ TT Sau Sau Sau Sau tuần tháng tháng tháng Đánh giá chung của bệnh nhân Đánh giá chung của người chăm sóc Đánh giá chung của bác sĩ 4- ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG ĐI LẠI BẰNG THANG ĐIỂM WISCI Điểm WISCI (1- 20) Trước Sau Sau Sau Sau tiêm tuần tháng tháng tháng 5- ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP BẰNG THANG ĐIỂM SCIM (Bản 2.0) Trước tiêm Sau Tuần Sau Tháng Sau tháng Sau tháng SCIM (0- 100 đ) 6- LƯỢNG GIÁ TẦM VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG KHỚP HÁNG, CỔ CHÂN TẦM VẬN ĐỘNG Dạng háng (P) Khép háng (P) Dạng háng (T) Khép háng (T) Gấp háng (P) Duỗi háng (P) Gấp háng (T) Duỗi háng (T) Gấp mu chân (P) Gấp gan chân (P) Gấp mu chân (T) Gấp gan chân (T) Nhận xét: Trước tiêm Sau tháng Sau tháng Sau tháng Phụ lục 3: KHẢ NĂNG ĐI BỘ CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG (THANG ĐIỂM WISCI) Tên bệnh nhân: ……………… Tuổi: …………… …….…… Chẩn đoán: …………… … Thang điểm ASIA: …………… Đánh giá lần 1:……………… Đánh giá lần 2:………………… Đánh giá lần 3: ……………… Đánh giá lần 4: ………………… Mức độ Dụng cụ Nẹp Người hỗ trợ Khoảng cách Bệnh nhân đứng lại với sư hỗ trợ Thanh song song Có Thanh song song Có 10m 14 Nạng Không >10m 15 Nạng Có >10m 16 17 18 19 20 Nạng Không dụng cụ Không dụng cụ Nạng Không dụng cụ Không Không Có Không Không 0 >10m >10m >10m >10m >10m Phụ lục 4: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG (THANG ĐIỂM SCIM PHIÊN BẢN II) (Điểm cho mỗi chức phải ghi vào ô vuông kế bên) Tên bệnh nhân: ……………………………………….Tuổi:…………… Chẩn đoán:…………………………………… Thang điểm Asia:……… Đánh giá lần 1: …/ /… Đánh giá lần 2:…/…/… Đánh giá lần 3:…/…/… Đánh giá lần 4:…/…/… *TỰ CHĂM SÓC I Ăn (cắt, mở hộp, đưa thức ăn lên miệng, cầm tách có nước) Cần nuôi ăn qua tĩnh mạch mở dạ dày hoăc hỗ trợ hoàn toàn bằng đường miệng Ăn thức ăn cắt sẵn bằng cách dùng mợt sớ thiết bị thích nghi cho tay và đĩa, không cầm tách Ăn thức ăn cắt sẵn bằng cách dùng một thiết bị thích nghi cho tay, cầm tách thích nghi Ăn thức ăn cắt sẵn khơng cần thiết bị,cầm tách thường, cần hỗ trợ để mở nắp hộp, lon Độc lập việc không cần bất kỳ thiết bị thích nghi nào II Tắm (xoa xà bơng, vặn vịi nước, tắm rửa) A - Thân Cần hỗ trợ hoàn toàn Cần hỗ trợ một phần Tắm rửa độc lập với thiết bị thích nghi mơi trường chun biệt Tắm rửa độc lập, không cần nghi môi trường chuyên biệt B - Thân dưới: Cần hỗ trợ hoàn toàn Cần hỗ trợ một phần Tắm rửa đợc lập với thiết bị thích nghi môi trường chuyên biệt Tắm rửa độc lập, khơng cần thiết bị thích nghi mơi trường chuyên biệt III Mặc quần áo: A - Thân Cần hỗ trợ hoàn toàn Cần hỗ trợ một phần Mặc áo độc lập với thiết bị thích nghi mơi trường chun biệt Mặc áo đợc lập, khơng cần thiết bị thích nghi môi trường chuyên biệt B - Thân dưới Cần hỗ trợ hoàn toàn Cần hỗ trợ một phần Mặc quần độc lập với thiết bị thích nghi mơi trường chun biệt Mặc q̀n đợc lập, khơng cần thiết bị thích nghi môi trường chuyên biệt IV.Vệ sinh vùng đầu mặt (rửa tay và mặt, chải răng,chải đầu, cạo râu,trang điểCần hỗ trợ hoàn toàn Chỉ thưc hiện một việc, (ví dụ rửa tay và mặt) Thưc hiện mợt sớ việc bằng cách dùng thiết bị thích nghi,cần giúp đỡ đeo vào, lấy thiết bị Đợc lập với thiết bị thích nghi Đợc lập khơng cần thiết bị thích nghi Tổng bán phần (0 - 20) * HƠ HẤP CƠ THẮT V Hơ hấp 0.Cần thơng khí hỡ trợ Cần đặt nợi khí quản và thơng khí mợt phần Cần đặt nợi khí quản và thơng khí hỡ trợ mợt phần Thở độc lập cần trợ giúp nhiều việc xử lý ớng nợi khí quản Thở đợc lập và rất trợ giúp việc xây lắp ớng nợi khí quản 8.Thở khơng cần ớng nợi khí quản, đơi cần hỡ trợ thơng khí học 10 Thở độc lập không cần thiết bị nào VI Cơ thắt - Bàng quang Thông tiểu lưu Thể tích nước tiểu tờn lưu >100cc, thơng tiểu khoảng cách có trợ giúp Thể tích nước tiểu tờn lưu