VIN TIM KHUYN CO HI TIM MCH CHU U 2011 I VI IU TR HI CHNG NG MCH VNH CP KHễNG ST CHấNH PHN MC KHUYN CO I: Cú ch nh, tc l cú bng chng v/ hoc nht trớ chung cho rng phng phỏp ỏp dng, th thut hoc iu tr l cú li v cú hiu qu II: Ch nh cn cõn nhc ti hon cnh thc t, tc l tỡnh trng ú cú cỏc bng chng i lp v/ hoc ý kin tho lun v li ớch / hiu qu ca th thut hoc iu tr II a: Nghiờng v cú ch nh II b: Nghiờng v khụng ch nh III: Khụng cú ch nh, tc l tỡnh trong ú cú cỏc bng chng v/ hoc ý kin chung cho rng th thut/ iu tr thỡ khụng cú ớchv hiu qu, thm mt vi trng hp cú th cú hi CC MC BNG CHNG Mc bng chng A: Cú cỏc s liu ca nhiu nghiờn cu ln ngu nhiờn hoc nghiờn cu tng hp Mc bng chng B: Da trờn mt nghiờn cu ngu nhiờn hoc nhiu nghiờn cu khụng ngu nhiờn Mcbngchng C: Da trờn kinh nghim hoc nghiờn cu hi cu, nghiờn cu thc t lõm sng 100 VIN TIM KHUYN CO CHO CHN ON V PHN TNG NGUY C(1) Nhng bnh nhõn nghi ng NSTE-ACS, vic chn oỏn, v phn tng nguy c thiu mỏu cc b/ nguy c chy mỏu nờn da trờn kt hpgia bnh s ,triu chng , du hiu lõm sng, ECG, men tim (Class I, Level A) Bnh nhõn b hi chng vnh cp nờn c theo dừi ti n v chm súc au tht ngc hoc n v chm súc mch vnh (Class I, Level C) Khuyn cỏo nờn s dng thang dim GRACE, CRUSADE ỏnh giỏ tiờn lng v nguy c chy mỏu ( Class I, Level B) ECG 12 chuyn o nờn c o 10 phỳt sau nhp vin v c c bi bỏc s chuyờn khoa Nờn c o lpli nhng trng hp tỏi li triu chng, v 6-9 v 24 gi, v trc xut vin (Class I, Level B) Nờn o thờm cỏc chuyn o (V3R, V4, V7-V9) cỏc chuyn o thụng thng cha kt lun c (Class I, Level C) (T l t vong ti Bnh vin v lỳc thỏng i vi nguy c thp trung bỡnh cao theo thang im GRACE) 101 VIN TIM (ỏnh giỏ bin c xut huyt ti Bnh vin theo thang im CRUSADE) KHUYN CO CHO CHN ON V PHN TNG NGUY C(2) 102 VIN TIM Xột nghim ỏnh giỏ Troponin T hoc I phi thc hin nhanh chúng Kt qu nờn cú vũng 60 phỳt Nờn test li 6-9 gi sau ln u nu cha kt lun c Nờn test li sau 12-24 gi nu lõm sng cũn nghi ng ACS (Class I, Level A) Protocol loi tr nhanh (0v gi) c khuyờn dựng m test Troponin T hs cú th thc hin.(Class I, Level B) Siờu õm tim c khuyn cỏo thc hin cho tỏt c bnh nhõn ỏnh giỏ vựng thiu mỏu v chc nng tht trỏi v xỏc nh v loi tr chn oỏn khỏc (Class I, Level C) Chp mch vnh c ch nh cho nhng bnh nhõn cú kh nng bnh mch vnh cao hoc tn thng th phm c xỏc nh (Class I, Level C) Chp CT h mch vnh nờn c ch nh thay th chp mch vnh xõm ln loi tr ACS trờn nhng i tng cú nguy c thp trung bỡnh b bnh mch vnh v Troponin v ECG cha kt lun c (Class II a, Level B) i vi bnh nhõn hin ti khụng au ngc, ECG bỡnh thng, Troponin (-), v nguy c thpthỡ test khụng xõm ln ỏng giỏ thiu mỏu cc b c tim nờn c thc hin trc lm nhng test xõm ln (Class I, Level A) (S loi tr nhanh ACS vi Troponin Ths ) CC NGUYấN NHN Cể TH GY TNG TROPONIN NHNG KHễNG PHI 103 VIN TIM ACS MC TIấU TC DNG CA THUC KHNG HUYT KHI THUC C CH TH TH P2Y12 104 VIN TIM KHUYN CO CHO NHNG THUC KHNG KT TP TIU CU UNG Aspirin nờn cho tt c bnh nhõn vi khụng chng ch nh, liu np 150-300 mg, v liu trỡ 75-100mg / ngy dựng lõu di (Class I, Level A) Thuc c ch th th P2Y12 nờn ccho ng thivi ASA cú th v trỡ trờn 12 thỏng, tr cú nhng chng ch nh nh nguy c chy mỏu (Class I, Level A) Thuc c ch bm proton ( nhng khụng phi omeprazole) nờn cho ng thi vi DAPT c khuyn cỏo cho bnh nhõn vi tin s xut huyt tiờu húa hoc loột v cú th cho nhng bnh nhõn vi nhiu yu t nguy c khỏc( nhim H.elicobacter pylori, >65 tui, dựng ng thi nhiu thuc khỏng ụng hoc steroids) (Class I, Level A) Thuc c ch th th P2Y12 nờn dựng vũng 12 thỏng hoc lõu di (Class I, Level C) Ticargrelor (liu np 180 mg, trỡ 90 mg ln ngy) c khuyn cỏo cho tt c bnh nhõn cú nguy c thiu mỏu cc b trung bỡnh cao( tng Troponin) khụng k iu tr lỳc u v gm c iu tr truc ú vi clopidogrel (nờn ngng Ticagrelor c dựng) (Class I, Level B) Prasugrel (liu np 60 mg, 10mg mi ngy) c khuyn cỏo trờn bnh nhõn P2Y12inhibitor-naùve (c bit tiu ng) trờn nhng i tng bit gii phu mch vnh v nhng trng hp d nh PCI tr cú nhng nguy c chy mỏu e da tớnh mng hoc chng ch nh khỏc (Class I, Level B) 105 VIN TIM Clopidogrel (liunp 300mg, 75 mg mi ngy) c khuyn cỏo cho nhng bnh nhõn m khụng th cú Ticagrelor or Prasugrel (Class I, Level A) Liu np 600mg clopidogrel( or thờm 300 mg lỳc PCI sau liu np 300mg lỳc u) c khuyn cỏo cho nhng bnh nhõn cú chin lc iu tr xõm ln m Ticagrelor or Prasugrel khụng l lachn (Class I, Level B) Liu cao trỡ 150 mg ngy nờn cõn nhc cho ngy u trờn nhng bnh nhõn iu tr vi PCI v khụng tng nguy c chy mỏu (Class II a, Level B) Tng liu trỡ Clopidogrel da trờn test chc nng tiu cu khụng c khuyờn lm thng, nhng cú th cõn nhc mt s trng hp ( Class II b, Level B) Genotyping v/ hoc test chc nng tiu cu cú th cõn nhc mt s trng hp Clopidogrel c dựng ( Class II b, Level B) Nhng bnh nhõn ó c iu tr vi thuc c ch P2Y12 m cn phi phu thut ln khụng khn ( gm CABG), hoón th thut ớt nht ngy sau ngng Ticagrelor or clopidogrel v ngy cho Prasugrel nu lõm sng cú th c tr bnh nhõn cú nguy c cao ca bin c thiu mỏu thỡ nờn cõn nhc.(Class II a, Level C) Ticagrelor or clopidogrel nờn cõn nhc u li sau CABG thy an ton (Class II a, Level B) S kt hp Aspirin vi nhúm NSAID ( chn lc khỏng COX 2, v khụng chn lc NSAID) khụng c khuyn cỏo ( Class III, Level C) KHUYN CO CHO THUC KHNG TH TH GP IIb/IIIa S chn la kt hp ca khỏng kt tiu cu ng ung, khỏng th th GP IIb/IIIa, v thuc khỏng ụng nờn thc hin da trờn mi tng quan gia nguy c ca thiu mỏu cc b v bin c chy mỏu (Class I, Level C) Trong s nhng bnh nhõn ó c iu tr vi DAPT, dựng thờm khỏng th th GP IIb/IIIa cho trng hp PCI nguy c cao( tng troponin, cú huyt khi) c khuyn cỏo nu nguy c chy mỏu thp (Class I, Level B) Eptifibatide or Tirofiban dựng thờm vi aspirin nờn cõn nhc trc chp mch vnh nhng bnh nhõn nguy c cao khụng dựng liu np vi c ch th th P2Y12 (Class II a, Level C) Nhng bnh nhõn nguy c cao Eptifibatide or Tirofiban nờn cõn nhc trc chp mch vnh sm nhng trng hp ó dựng DAPT, nu cũn din tin thiu mỏu cc b v nguy c chy mỏu thp (Class II b, Level C) 106 VIN TIM c ch th th GP IIb/IIIa khụng c khuyn cỏo thng quy trc chp mch vnh xõm ln ( Class III, Level A) c ch th th GP IIb/IIIa khụng c khuyn cỏo cho bnh nhõn iu tr DAPT, ngi c iu tr bo tn.(Class III, Level A) KHUYN CO CHO THUC KHNG ễNG Thuc khỏng ụng c khuyn cỏo cho tt c bnh nhõn ó iu tr vi khỏng kt tiu cu (Class I, Level A) Thuc khỏng ụng nờn chn la theo nguy c thiu mỏu cc b v nguy c chy mỏu, v theo tớnh hiu qu v an ton ca tng loi thuc.(Class I, Level C) Fondabarinux( 2.5mg tiờm di da ngy) c khuyn cỏo vỡ l khỏng ụng cú tớnh hiu qu v an ton tt (Class I, Level A) Nu khỏng ụng u l Fondabarinux, liu n UFH bolus TM( 85 UI/kg theo ACT, or 60 UI trng hp dựng ng thi c ch GP IIb/IIIa) nờn cho thờm lỳc PCI ( Class I, Level B) Enoxaparin( mg/kg ln mi ngy) c khuyn cỏo kh khụng cú Fondaparinux (Class I, Level B) Nu khụng cú Fondaparinux or Enoxaparin, UFH vi a PPT khoóng 50-70 giõy or LMWHs khỏc c ch nh (Class I, Level C) Bivalirudin +/- c ch th th GP IIb/IIIa c khuyn cỏo thay th cho UFH + c ch th th GP IIb/IIIa trờn nhng bnh nhõn vi d nh khn hoc chin lc can thip sm, c bit vi nhng bnh nhõn nguy c chy mỏu cao (Class I, Level B) Trong trng hp iu tr bo tn hon ton, thuc khỏng ụng nờn trỡ n ngy xut vin (Class I, Level A) Ngng thuc khỏng ụng nờn cõn nhc sau thc hin th thut can thip tr cú ch nh khỏc (Class II a, Level C) Dựng xen chộo ca heparin ( UFH v LMWH) khụng c khuyn cỏo (Class III, Level B) 107 VIN TIM Khuyn cỏo ỏnh giỏ xõm ln v tỏi thụng mch mỏu Phng phỏp xõm ln ( vũng 72 gi sau trỡnh by u tiờn ) c ch nh bnh nhõn ( Class I.A) ớt nht mt tiờu cú nguy c cao Cỏc triu chng tỏi phỏt Khn cp chp ng mch vnh ( < gi ) c khuyn cỏo nhng bnh nhõn cú nguy c cao thiu mỏu c tim (au tht ngc dai dng, liờn quan n suy tim , ri lon nhp e da tớnh mng , hoc huyt ng khụng n nh) ( Class I.C) Can thip sm ( < 24 gi ) c khuyn cỏo nhng bnh nhõn vi s im GRACE > 140 hoc cú ớt nht mt tiờu cú nguy c cao chớnh ( Class I.A) Khụng xõm ln c khuyn cỏo nhng bnh nhõn cú nguy c thp khụng cú triu chng tỏi phỏt trc quyt nh ỏnh giỏ xõm ln ( Class I.A) Tỏi thụng mch mỏu phi da trờn tỡnh trng lõm sng cng nh mc nghiờm trng bnh , tc l phõn phi v c im c trng ca tn thng (vớ d: SYNTAX score) ( Class I.C) Vỡ khụng cú chng c an ton liờn quan n vic s dng cỏc DESs ACS , DESs c ch nh da trờn tn thng c bn c trng ban u, gii phu ng mch vnh , nguy c chy mỏu ( Class I.A) 108 VIN TIM Khụng khuyn cỏo PCI trờn cỏc thng tn khụng ý ngha ( Class III.C) Khụng khuyn cỏo ỏnh giỏ xõm ln trờn bnh nhõn cú nguy c thp ( Class III.C) Yu t nguy c cao Nguyờn phỏt Tng hoc gim troponin Súng ST- T thay i (Cú triu chng hoc im lng) Th phỏt ỏi thỏo ng Suy thn(eGFR 75 tui) phi c ch nh liờn quan n tui th, bnh kốm theo, cht lng cuc sng, v mong mun v s thớch ca bnh nhõn (Class I.C) Thuc chng ụng nờn c iu chnh trờn nhng bnh nhõn cao tui phũng nga bin chng ( Class I.C) Bnh nhõn cao tui cn c cõn nhc phng phỏp xõm ln sm xem xột mt chin lc xõm ln sm vi tựy chn cú th tỏi thụng mch mỏu, sau cn thn cõn nhc nguy c ri ro v li ớch.( Class IIa B) Khuyn cỏo cho gii tớnh 109 VIN TIM Nam v N cn c ỏnh giỏ v iu tr nh Khuyn cỏo cho bnh nhõn tiu ng Tt c bnh nhõn vi NSTEMI nờn c tm soỏt bnh tiu ng Lng ng mỏu cn c theo dừi thng xuyờn bnh nhõn bnh tiu ng hoc nhp vin vỡ tng ng huyt.( Class I.C) iu tr ng huyt cao nờn trỏnh tng quỏ mc ng huyt[10-11 mmol / L (>180-200mg / dL)] v gim ng huyt [177 pmol/L( > 2,0 mg / dL ) cho ph n ] hoc tng kali mỏu ( Class I.A) Khuyn cỏo iu tr statin vi mc tiờu nng LDL-C < 1,8 mmol / L ( [...]...VIỆN TIM Nam và Nữ cần được đánh giá và điều trị như nhau Khuyến cáo cho bệnh nhân tiểu đường Tất cả bệnh nhân với NSTEMI nên được tầm soát bệnh tiểu đường Lượng đường trong máu cần được theo dõi thường xuyên ở bệnh nhân bệnh tiểu đường hoặc nhập viện vì tăng đường huyết.( Class I.C) Điều trị đường huyết cao nên tránh tăng quá mức đường huyết[10-11... không có dấu hiệu của suy tim. ( Class IA) Chất ức chế Aldosterone, eplerenone, được chỉ định ở những bệnh nhân Với NSTE , rối loạn chức năng LV, và suy tim. ( Class I.A) 111 VIỆN TIM Bệnh nhân NSTEMI và rối loạn chức năng LV hoặc suy tim là nên được chỉ định tái thông mạch vành ( Class I.A) Bệnh nhân NSTEMI và rối loạn chức năng LV nghiêm trọng nên được xem sau 1 tháng điều trị thiết bị (CRT và / hoặc... được đánh giá bởi CrCl hoặc eGFR ở bệnh nhân NSTEMI , đặc biệt chú ý đến người già, phụ nữ , và bệnh nhân có trọng lượng cơ thể thấp , gần như nồng độ creatinin huyết thanh bình thường có thể liên quan thấp hơn so với CrCl và mức độ eGFR (Class I.C) Bệnh nhân NSTE -ACS và suy thận nên được điều trị đầu tiên thuốc chống huyết khối như bệnh nhân không có suy thận , với sự điều chỉnh liều thích hợp theo... trong tất cả các bệnh nhân bị giảm chức năng tâm thu LV ( LVEF S 50 % giảm số lượng tiểu cầu ) xảy ra trong khi điều trị ( Class I.C) Truyền tiểu cầu có hoặc không... Class I.B) Điều trị chống huyết khối được chỉ định trên bệnh nhân không đái tháo đường.( Class I.C) Chức năng thận cần được theo dõi chặt chẽ (Class I.C) Phương pháp xâm lấn sớm được khuyến cáo.( Class I.A) DES được khuyến cáo để giảm tỷ lệ tái hẹp ( Class I.A) Phẫu thuật CABG nên được chỉ định hơn PCI ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương chính hoặc nhiều nhánh ( Class I.B) Khuyến cáo cho bệnh nhân... thiết , bao gồm cả ở những bệnh nhân bị bệnh giai đoạn cuối Ticagrelor : Không cần giảm liều , không có thông tin trong bệnh nhân lọc máu Enoxaparin: Giảm liều 1 mg / kg mỗi ngày một lần trong trường hợp suy thận nặng ( CrCI < 30 ml / phút) Cân nhắc theo dõi hoạt động chống xạ Fondaparinux: Chống chỉ định trong suy thận nặng ( CrCI < 20 mLlmin ) Thuốc được lựa chọn ở những bệnh nhân giảm vừa phải chức