BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT I/ CHẨN ĐĨAN VÀ PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG 1) SXH Dengue chia làm mức độ: - SXH Dengue - SXH Dengue có dấu cảnh báo - SXH Dengue nặng 1.1/ SXH Dengue a Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục từ – ngày - Biểu xuất huyết: nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam - Biểu khác gặp: nhức đầu, chán ăn, buồn nơn,da xung huyết, phát ban, đau cơ, đau khớp, nhức hố mắt b Cận lâm sàng - Hct bình thường (khơng có biểu đặc máu ) tăng - Tiểu cầu giảm nhẹ bình thường - Bạch cầu thường giảm 1.2/ SXH Dengue có dấu cảnh báo Bao gồm triệu chứng LS SXH Dengue, kèm theo dấu hiệu cảnh báo sau: - Vật vả, lừ đừ, li bì - Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan - Gan to > cm - Nơn nhiều lần - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu - Hạ HA tư - XN máu: • Hct tăng cao ≥ 20% so với trị số trước đócủa bệnh nhân so với trị số bình thường theo tuổi • Tiểu cầu giảm nhanh số lượng ≤ 100.000/mm3 1.3/ SXH Dengue nặng Khi bệnh nhi có biểu sau: - Sốc giảm thể tích thất thóat huyết tương nặng ( Sốc SXH Dengue ) - Xuất huyết nặng - Suy tạng a Sốc SXH Dengue • Suy tuần hòan cấp, thường xảy vào ngày thứ – bệnh, biểu triệu chứng như: + Vật vã, bứt rứt , li bì + Lạnh đầu chi, da lạnh ẩm + Mạch nhanh nhỏ, HA kẹp ( hiệu số HA tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg ) tụt HA, khơng đo 118 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG HA + Tiểu • Sốc SXH Dengue chia mức độ để điều trị bù dịch + Sốc SXH Dengue : có dấu hiệu suy tuần hòan, mạch nhanh nhẹ, HA kẹp tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh ẩm, bứt rứt, vật vã, li bì + Sốc SXH Dengue nặng : sốc nặng, mạch nhẹ khó bắt, HA khơng đo b Xuất huyết nặng + Chảy máu cam nặng cần nhét gạc vách mũi, rong kinh nặng, xuất huyết phần mền, XHTH, xuất huyết nội tạng + Kèm theo Hct giảm, sốc nặng, đơng máu nội mạch lan tỏa XH nặng xảy bệnh nhi dùng thuốc kháng viêm aspirin, ibuprofen, dùng corticoid, tiền sử lóet dày, tá tràng, viêm gan mạn c Suy tạng nặng • Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1.000 U/L • Sthận cấp • SXH thể não: RL tri giác, kèm co giật • Viêm tim, suy tim, RL nhịp tim , suy chức quan khác 2) Chẩn đóan ngun virus Dengue a XN huyết • XN nhanh - Tìm kháng ngun NS1 ngày đầu bệnh - Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ trở • XN Elisa - Tìm kháng thể IgM : XN từ ngày thứ bệnh - Tìm kháng thể IgG: lấy máu lần cách tuần tìm động lực kháng thể( tăng gấp lần ) b PCR, phân lập virus: lấy máu giai đọan sốt II/ ĐIỀU TRỊ 1) Điều trị SXH Dengue 1.1 Điều trị triệu chứng * Nếu sốt cao ≥ 390 cho thuốc hạ nhiệt , nới lỏng quần áo kèm lau mát nước ấm T0 ≥ 400C * Thuốc hạ nhiệt: Paracetamol 10 – 15 mg/Kg/lần – * Chú ý: - Tổng liều paracetamol khơng qúa 60 mg/Kg/24h - Khơng dùng aspirin, analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu 1.2 Bù dịch sớm đường uống: khuyến khích bệnh nhi uống nhiều nước, ORS, nước sơi để nguội, nước trái ( nước dừa, cam, chanh ) 1.3 Dặn dò bà mẹ cách chăm sóc nhà, phát sớm dấu hiệu cảnh báo để mang trẻ vào bệnh viện 2) Điều trị SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo Nhập viện 119 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • Chỉ định truyền dịch: khơng uống được, nơn nhiều lần, ói máu, có dấu hiệu nước, lừ đừ, Hct tăng cao, HA ổn định • Dịch truyền - Ringer lactat, NaCl 0,9% khởi đầu – ml/kg/giờ - Đối với bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng kèm gan to chi mát kèm mạch nhanh huyết áp bình thường, xem xét truyền ringer lactat, NaCl 0,9% khởi đầu 10 ml/kg/giờ • Chú ý - Thời gian truyền dịch thường 24 Xem xét ngừng dịch truyền sớm trẻ có tổng trạng tốt, hết nơn, ăn uống - SXH Dengue địa đặc biệt: nhũ nhi, béo phì, tiểu đường, viêm phổi, suyễn, bệnh tim,bệnh gan, bệnh thận, nhà xa sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị 3) Điều trị SXH Dengue nặng Nhập viện điều trị cấp cứu 3.1 Điều trị sốc SXH Dengue A Sốc SXH Dengue • Phải nhanh chóng bồi hòan thể tích tuần hòan ringer lactat NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15 – 20 ml/kg/giờ • Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau giờ, phải kiểm tra lại Hct sau truyền dịch a Nếu sau bệnh nhân khỏi tình trạng sốc, HA hết kẹp, mạch quay rõ trở bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg/giờ, truyền – giờ; sau giảm tốc độ truyền xuống 7.5 ml/kg/giờ, truyền – giờ; đến ml/kg/giờ, truyền – giờ; ml/kg/giờ, truyền – tùy theo đáp ứng LS Hct b Nếu sau truyền dịch mà tình trạng sốc khơng cải thiện ( mạch nhanh, HA hạ hay kẹp, tiểu ) phải thay dịch truyền dung dịch cao phân tử ( HES 6% 200/0.5 Dextran 40 Dextran 70 ) Truyền với tốc độ 15 – 20 ml/kg/giờ, truyền giờ, sau đánh giá lại : + Nếu sốc cải thiện, Hct giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg/giờ, truyền – Sau sốc tiếp tục cải thiện Hct giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg/giờ, đến ml/kg/giờ, truyền – + Theo dõi tình trạng bệnh nhi, ổn định chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải + Nếu sốc chưa cải thiện, đo CVP để định xử trí Lưu ý: sốc chưa cải thiện mà Hct giảm xuống nhanh ( > 35% ) cần phải thăm khám để phát xuất huyết nội tạng xem xét định truyền máu Tốc độ truyền máu 10 ml/kg/giờ B Sốc SXH Dengue nặng * Thở oxy * Truyền dịch: - Bơm tĩnh mạch trực tiếp: Ringer lactat NaCl 0,9% với tốc độ 20 ml/kg/ 15 phút Sau đánh giá 120 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG lại bệnh nhân, có khả xảy ra: + Nếu mạch rõ, HA hết kẹp, cho dung dịch cao phân tử tốc độ 10 ml/kg/giờ xử trí sốc SXH Dengue ( a ) + Nếu mạch nhanh, HA kẹp HA hạ: truyền dung dịch cao phân tử 15 – 20 ml/kg/giờ, sau xử trí theo sốc SXH Dengue ( b ) + Nếu mạch, HA khơng đo được: bơm tĩnh mạch trực tiếp dd cao phân tử 20 ml/kg/ 15 phút Nên đo CVP để có phương hướng xử trí Nếu đo HA mạch rõ, truyền dd cao phân tử 10 ml/kg/giờ, sau xử trí theo sốc SXH Dengue ( b ) Những lưu ý truyền dịch • Ngưng truyền dịch tĩnh mạch HA mạch trở bình thường, tiểu nhiều Thời điểm ngưng bù dịch thường 24 sau hết sốc • Cần ý đến tái hấp thu huyết tương từ ngòai lòng mạch trở lại lòng mạch ( biểu HA, mạch bình thường Hct giảm ) Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp tiếp tục truyền dịch Trong trường hợp sau sốc hồi phục mà HA kẹp chi ấm, mạch chậm, rõ, tiểu nhiều khơng truyền dịch, lưu kim tĩnh mạch, theo dõi phòng cấp cứu • Đối với người bệnh đến tình trạng sốc, chống sốc từ tuyến trước điều trị trường hợp khơng cải thiện ( tái sốc ) Cần lưu ý đến số lượng dịch truyền từ tuyến trước để tính tóan lượng dịch đưa vào • Khi điều trị sốc, cần phải ý đến điều chỉnh đường huyết, rối lọan điện giải thăng kiềm toan: hạ natri máu thường xảy hầu hết trường hợp sốc nặng kéo dài đơi có toan chuyển hóa Nếu có điều kiện đo khí máu người bệnh sốc nặng người bệnh sốc khơng đáp ứng nhanh chóng với điều trị Chỉ định đo CVP: sốc SXH kèm triệu chứng sau: • Đã dùng cao phân tử lần mà HA kẹp • Sốc kéo dài, tái sốc • Đang sốc kèm SHH • Q tải nghi ngờ q tải • Sốc SXH kèm bệnh lý tim, phổi, thận • SXH nặng dùng thuốc vận mạch xem xét định dùng thuốc vận mạch • Bệnh nhân truyền cao phân tử với tổng lượng cao phân tử > 80 ml/kg huyết động học ổn định Chăm sóc theo dõi bệnh nhân sốc SXH • Giữ ấm • Theo dõi mạch, HA, nhịp thở, nước tiểu 15 – 30 phút/lần bệnh nhân khỏi sốc, sau theo dõi – bệnh nhân ổn định • Đo Hct – giờ/lần đầu sốc Sau giờ/lần sốc ổn định • Ghi lượng nước xuất nhập 24 • Theo dõi tình trạng thóat dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim 3.2 Điều trị xuất huyết nặng  Truyền máu chế phẩm máu 121 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • Khi bệnh nhân sốc có định truyền cao phân tử cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu cần • Truyền hồng cầu lắng máu tòan phần khơng có hồng cầu lắng: - Sau bù đủ dịch sốc khơng cải thiện, Hct giảm xuống nhanh ( > 35% ) - Xuất huyết nặng • Liều lượng: hồng cầu lắng máu tươi nhóm 10 – 20 ml/kg/lần, tốc độ tùy theo tình trạng LS bệnh nhân  Truyền tiểu cầu • Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh < 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng có định làm thủ thuật xâm lấn chọc dò màng bụng, màng phổi • Nếu số lượng tiểu cầu < 5000/mm3 chưa có xuất huyết truyền tiểu cầu tùy trường hợp cụ thể  Truyền huyết tương tươi, kết tủa lạnh • Huyết tương tươi đơng lạnh: có rối lọan đơng máu nặng kèm xuất huyết có định làm thủ thuật xâm lấn chọc dò màng bụng, màng phồi Liều lượng 10 – 20 ml/kg • Kết tủa lạnh: định có rối lọan đơng máu Fibrinogen máu giảm < g/l Liều lượng: 1túi/6kg (1túi chứa 150 mg fibrinogen ) 3.3 Điều trị suy tạng nặng 3.3.1) Tổn thương gan, suy gan cấp a Chẩn đóan tổn thương gan nặng SXH Dengue • Bệnh nhân SXH Dengue có RLTG, có vàng da • XN chức gan: + Các men gan SGOT, SGPT tăng cao > 1.000 UI/L + Thời gian prothrombin kéo dài + Bilirubin tăng cao bình thường + NH3 máu tăng cao > 50 mmol/l • Đường huyết giảm • GPBL mơ gan ( có điều kiện ) - Họai tử lan tỏa tế bào gan, xuất thể Councilman, thóai hóa mỡ gan - Hóa miễn dịch mơ PCR: phát antigen, RNA virus Dengue tế bào gan tế bào Kupffer b Điều trị Hỗ trợ hơ hấp Thở oxy, that bại thở NCPAP, xem xét đặt NKQ thở máy sớm bệnh nhân có sốc kéo dài Hỗ trợ tuần hòan: • Nếu có sốc: chống sốc NaCl 0,9% dd cao phân tử, khơng dùng ringer lactate • Nếu khơng sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu ¾ nhu cầu bệnh nhân có RLTG Điều trị hạ đường huyết: giữ đường huyết 80 – 120 mg%, tiêm TM chậm – ml/kg glucose 30% 122 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG trì glucose 10 – 12,5% truyền qua tĩnh mạch ngọai biên, glucose 15 – 30% qua TM trung ương ( lưu ý dd có pha điện giải ) Điều chỉnh RL điện giải thăng kiềm toan • Hạ natri máu: - Natri máu < 120 mmol/l kèm RLTG: bù NaCl 3% – 10 ml/kg truyền TM - Natri máu từ 120 – 125 mmol/l khơng kèm RLTG: bù NaCl 3% – 10 ml/kg truyền TM – • Hạ kali máu: bù đường TM qua dịch pha đường uống • Toan chuyển hóa: bù bicarbonate – mEq/kg TMC Điều chỉnh RL đơng máu/XHTH • Huyết tương tươi đơng lạnh 10-20 ml/kg : XHTH + RL đơng máu • Kết tủa lạnh 1đv/6kg: XHTH + fibrinogen < g/L • Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng TC < 50.000/mm3 • Vit K1: mg/kg/ngày ( tối đa 10 mg) TMC x ngày • Xem xét điều trị/ phòng ngừa XHTH trẻ có tiền viêm lóet dày tá tràng: Ranitidin – mg/kg/liều TMC, – ( tối đa 50mg ) Omeprazol mg/kg – lần /ngày TTM Chống phù não Phù não ngun nhân quan trọng dẫn đến tử vong cần ý điều trị tích cực Dùng Mannitol 20%2,5 ml/kg/30 phút x – lần/ngày Điều trị co giật • Chống co giật: diazepam 0,2 mg/kg TMC midazolam 0,1 – 0,2 mg/kg TMC • Chống định Phenobarbital chuyển hóa gan Điều trị giảm NH3 máu • Thụt tháo nước muối sinh lý ấm, lactulose • Kháng sinh Metronidazol Neomycin qua ống thơng dày Kháng sinh: dùng KS tòan thân phổ rộng Tránh dùng KS chuyển hóa qua gan pefloxacin, Ceftriaxon 10 Lưu ý: • Khơng dùng paracetamol liều cao gay độc cho gan • Lọc máu liên tục, lọc gan, thay huyết tương: bước đầu có hiệu qủa số trường hợp nặng • Điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực có, hơ hấp hỗ trợ sớm sốc khơng cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đơng máu tòan – để điều chỉnh kịp thời bất thường có 3.3.2) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn chạy thận nhân tạo có định huyết động ổn định Lọc máu liên tục có biểu suy đa tạng kèm suy thận cấp huyết động khơng ổn định Chỉ định chạy thận nhân tạo SXH suy thận cấp: 123 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • RL điện giải kiềm toan mà khơng đáp ứng điều trị nội khoa - Tăng kali máu nặng > mEq/L - RL natri máu nặng tiến triển ( Na > 160 hay < 115 mmol/L ) - Toan hóa máu nặng khơng cải thiện với bicarbonàt ( pH < 7,1 ) • Hội chứng ure huyết cao: RLTG, nơn, XHTH, Urê máu > 200 mg% creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% trẻ lớn > mg% 4) Tiêu chuẩn cho bệnh nhân xuất viện • Hết sốt ngày, tỉnh táo • Mạch, HA bình thường • Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 124 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Sơ đồ SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SXH DENGUE CÓ DẤU CẢNH BÁO SXH Dengue cảnh báo có đònh truyền dòch Truyền TM ban đầu (Ringer lactat NaCl 0.9% – ml/kg/giờ, truyền – ) CẢI THIỆN (Hct giảm, M, HA ổn đònh, lượng nước tiều nhiều KHÔNG CẢI THIỆN ( Hct tăng, mạch nhanh, HA hạ kẹp, lượng nước tiểu Giảm lượng truyền TM ml/kg/giờ, truyền – Chỉ đònh truyền cao phân tử – 20 ml/kg/giờ (theo sốc SXH Dengue) CẢI THIỆN Giảm lượng truyền TM ml/kg/giờ truyền – TIẾP TỤC CẢI THIỆN Ngưng truyền dòch mạch, HA ổn đònh, niệu tốt 125 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Sơ đồ SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH DENGUE Ở TRẺ EM SỐC Mạch nhanh, HA kẹp, lượng nước tiểu giảm Truyền TM ban đầu NaCl 0,9% LR Tốc độ 15 – 20 ml/kg/giờ, truyền CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN HA hạ kẹp, Mạch nhanh , lượng nước tiểu giảm, Hct tăng cao Truyền NaCl 0,9% LR Tốc độ 10 ml/kg/giờ , – Cao phân tử ( CPT ) Tốc độ 15 – 20 ml/kg/giờ, truyền CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% LR Tốc độ 7,5 ml/kg/giờ, truyền – CẢI THIỆN CPT 10 ml/kg/giờ truyền – CẢI THIỆN Truyền NaCl 0.9% LR Tốc độ ml/kg/giờ, truyền – CẢI THIỆN CẢI THIỆN CPT 7,5 – ml/kg/giờ NaCl 0,9%, LR 10 – 7,5 ml/kg/giờ, truyền – ( tùy tình hình bn) Truyền NaCl 0,9% LR Tốc độ ml/kg/giờ, truyền – CẢI THIỆN NGƯNG TRUYỀN KhiSơ HA,đồ mạ3 ch, Hct bình thường, tiểu nhiều 126 KHÔNG CẢI THIỆN CPT 10 – 20 ml/kg/giờ Đo CVP KHÔNG CẢI THIỆN Hct ↓ dù > 35% Truyền máu 10 ml/kg/giờ Hct ↑, tiếp tục truyền CPT BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM SỐC Mạch không bắt được, HA = Bơm trực tiếp RL NaCl 0,9% 20 ml/kg /15 phút Mạch rõ, HA hết kẹp HA kẹp hạ CPT 10 ml/kg/giờ Truyền CPT 15 – 20 ml/kg/giờ Truyền Xử trí SXH Dengue ( sơ đồ ) Mạch không bắt được, HA = Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút Đ CVP Khi đo HA, lấy mạch 127