NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUỘT THỪA VIÊM CHƯA BIẾN CHỨNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

92 1.4K 8
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUỘT THỪA VIÊM CHƯA BIẾN CHỨNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI BẰNG  PHẪU THUẬT NỘI SOI

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan viêm ruột thừa 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu học 1.1.2 Đặc điểm sinh lý ruột thừa .7 1.2 Nguyên nhân bệnh sinh 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Bệnh sinh .8 1.3 Thay đổi giải phẫu, sinh lý người mẹ mang thai 1.3.1 Tử cung 1.3.2 Ống dẫn trứng 11 1.3.3 Buồng trứng 11 1.3.4 Tuyến vú 11 1.3.5 Trọng lượng thể 12 1.3.6 Thay đổi biến dưỡng 12 1.3.7 Huyết học 12 1.3.8 Hô hấp 12 1.3.9 Tiêu hóa .12 1.3.10 Hệ tiết niệu 13 1.3.11 Hệ thần kinh 13 1.3.12 Hệ xương khớp 13 1.3.13 Các tuyến nội tiết .13 1.4 Tổng quan viêm ruột thừa thai kỳ .13 1.4.1 Vị trí ruột thừa thai kỳ 13 1.4.2 Triệu chứng viêm ruột thừa thai kỳ .14 1.4.3 Cận lâm sàng .15 1.4.4 Diễn tiến viêm ruột thừa bệnh nhân mang thai 18 1.4.5 Điều trị ruột thừa viêm chưa biến chứng phụ nữ mang thai 18 1.5 Tổng quan phẫu thuật nội soi bệnh nhân có thai 19 1.5.1 Vài nét lịch sử: .19 1.5.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm bệnh nhân mang thai .20 1.6 Tình hình nghiên cứu nước 22 1.6.1 Thế giới .22 1.6.2 Trong nước 23 Chương .25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .25 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu .25 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu 26 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.4 Phương pháp thu thập đánh giá số liệu 40 2.3 Đạo đức nghiên cứu 40 Chương .41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 41 3.1.1 Tuổi mẹ 41 3.1.2 Tuổi thai 42 3.1.3 Tiền sử sản khoa 42 3.1.4 Đặc điểm nơi cư trú .43 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 43 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng .43 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 46 3.3 Đánh giá kết điều trị .50 3.3.1 Các đặc điểm mổ 50 3.3.2 Điều trị đánh giá sau mổ 54 3.3.3 Đánh giá kết điều trị .59 Chương .62 BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm chung 62 4.1.1 Tuổi mẹ 62 4.1.2 Tuổi thai .62 4.1.3 Tiền sử sản khoa 63 4.1.4 Đặc điểm nơi cư trú .63 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 64 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng .64 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 67 4.3 Kết điều trị 70 4.3.1 Đặc điểm mổ 70 4.3.2 Điều trị đánh giá sau mổ 79 4.3.3 Đánh giá kết điều trị .85 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 89 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) cấp cấp cứu ngoại khoa thường gặp bệnh lý ngoại khoa vùng bụng, bệnh gặp nam lẫn nữ lứa tuổi, gặp nhiều tuổi thiếu niên, khoảng 70% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp 30 tuổi, có phụ nữ mang thai Viêm ruột thừa cấp phụ nữ mang thai chiếm tỷ lệ 1/1500, xuất độ tương đương ba tam cá nguyệt [56], [61] Viêm ruột thừa phụ nữ mang thai đặt bác sĩ lâm sàng vào tình chẩn đoán khó khăn Các triệu chứng buồn ói, ói, chán ăn gặp có thai Tử cung to làm thay đổi giải phẫu, đẩy manh tràng ruột thừa lên cao, ngăn cản mạc nối lớn đến vùng bị viêm Tăng bạch cầu đáp ứng với tình trạng nhiễm trùng bị qui cho có thai, làm cho chẩn đoán viêm ruột thừa không khó khăn Phẫu thuật viên phải chữa trị cho người mẹ mà phải bảo tồn sống thai nhi Tỷ lệ chẩn đoán theo Nguyễn Tấn Cường, Bent Andersen (1999) khoảng 75% [3], [47] Mặt khác, vấn đề định phẫu thuật hay không phẫu thuật (hoặc trì hoãn) định khó khăn để ruột thừa vỡ, gây biến chứng tỷ lệ sẩy thai sinh non sau mổ biến chứng khác tăng lên Do đó, chẩn đoán sớm can thiệp xác thiết yếu cho việc cứu sống mẹ thai nhi Trước đây, phẫu thuật cắt ruột thừa bệnh nhân có thai thường thực qua đường mổ hở vùng hố chậu phải, đường cạnh hay đường trắng Đường mổ hở thường ảnh hưởng nhiều đến sản phụ thai, tỷ lệ sinh non, sẩy thai sau mổ 5-14% [47] Ngày với tiến phẫu thuật nội soi, tiến gây mê hồi sức, có nhiều trung tâm phẫu thuật lớn giới nước phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, cắt túi mật, u phần phụ … phụ nữ mang thai nhiều mức độ, góc độ khác với kết khả quan Tại Thành phố Cần Thơ, phẫu thuật nội soi điều trị ruột thừa viêm phụ nữ mang thai thực năm qua Bệnh viện ĐK Trung Ương Cần Thơ, Bệnh viện ĐK Thành phố Cần Thơ gần Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, chưa có báo cáo hay đề tài nghiên cứu thức công bố khu vực Đồng sông Cửu Long Vì thực tế đó, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị ruột thừa viêm chưa biến chứng phụ nữ mang thai phẫu thuật nội soi”, ba bệnh viện nêu trên, từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2014, với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm ruột thừa chưa biến chứng phụ nữ mang thai Đánh giá kết điều trị viêm ruột thừa chưa biến chứng phụ nữ mang thai phẫu thuật nội soi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan viêm ruột thừa Từ năm 1581, có số báo cáo mô tả bệnh lý gây tử vong đặc trưng viêm mủ vùng quanh manh tràng gọi “viêm quanh manh tràng” (perityphlytis) Năm 1736, Amyand mổ thành công trường hợp ruột thừa nằm túi thoát vị, bị đâm thủng kim Năm 1886, Reginald Fitz lần mô tả bệnh lý viêm ruột thừa cấp thực thể lâm sàng-giải phẫu bệnh N Seen phẫu thuật viên chẩn đoán bệnh viêm ruột thừa ruột thừa viêm chưa thủng, mổ cắt ruột thừa, bệnh nhân khỏi [10], [64] Năm 1889, Charles Mac Burney, phẫu thuật viên người Mỹ, mô tả triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa, tên tuổi ông gắn liền với bệnh Điểm Mac Burney mà ông mô tả năm 1889 điểm đau viêm ruột thừa Đường Mac Burney mà ông mô tả năm 1894 đường mổ hố chậu phải xé thành bụng để vào xoang bụng cắt ruột thừa [10], [64] 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu học Ruột thừa hình giun dài từ - 12 cm, trung bình cm Đường kính khoảng 5-6 mm, lòng ruột thừa hẹp, dung tích lòng ruột thừa 0,1-0,6 ml Ruột thừa thông với manh tràng qua lỗ ruột thừa đậy van gọi van Gerlach Ruột thừa phần đầu manh tràng thoái hóa Gốc ruột thừa dính vào mặt sau manh tràng, cách phía gốc hồi manh tràng 2-3 cm, nơi hội tụ dải dọc manh tràng [14], [20], [28] Ruột thừa thường nằm hố chậu phải, nhiên theo quay nụ manh tràng lúc phôi thai mà gặp ruột thừa vị trí bất thường khác gan, tiểu khung, hố chậu trái… [14], [20] Ruột thừa Trève mô tả xoay quanh manh tràng mặt kim đồng hồ Pierre De Matos nhận thấy vị trí thường gặp viêm ruột thừa: Bình thường: 40% Sau manh tràng: 30% Sau hồi tràng: 20% Tiểu khung: 10% [33] Hình 1.1 Các thay đổi vị trí ruột thừa Vị trí trước hồi tràng; Vị trí sau hồi tràng; Vị trí ngang gò nhô Vị trí chậu hông bé; Vị trí manh tràng Vị trí cạnh trước manh tràng; Vị trí sau manh tràng Nguồn “Appendix”, Maingot’s Abdominal operations, 12th Edition [79] Trong trường hợp vị trí bình thường, ruột thừa nằm phía manh tràng quai ruột non, trước hố chậu bó mạch chậu ngoài, sau thành bụng trước Trên thành bụng, gốc ruột thừa chiếu lên điểm nằm đường nối từ gai chậu trước bên phải đến rốn, tương đương với điểm McBurney Thành ruột thừa đoạn khác đại tràng gồm có lớp: Niêm mạc, niêm, mạc Niêm mạc ruột thừa có nhiều nang bạch huyết, nhiều có người xem ruột thừa tuyến hạnh nhân Trong lòng ruột thừa thường có chất nhầy tuyến niêm mạc tiết ra, chứa phân sỏi phân Thanh mạc ruột thừa dính vào lớp cơ, tách ruột thừa bị viêm Vì cắt ruột thừa mạc, tránh tách mạc ruột thừa mạc dính vào phúc mạc lân cận Hình 1.2 Cấu tạo ruột thừa Nguồn Nguyễn Quang Quyền (dịch), Frank H.Netter (2009) [33] Thành ruột thừa lúc bình thường dày, lúc có nhiều mủ hay có sạn phân gây tắc nghẽn phồng to, căng giãn mỏng nên dễ vỡ Vì mổ không nên cặp ruột thừa kìm để kéo mà phải tách tay nhẹ nhàng Thành manh tràng (trừ dải dọc) mỏng dễ rách, nên thủ thuật cắt bỏ ruột thừa phải tránh cặp kìm có vào manh tràng, tránh làm dập nát gây lỗ rò Mạc treo: Ruột thừa bọc kín phúc mạc treo vào manh tràng hồi tràng mạc treo gọi mạc treo ruột thừa Mạc treo ruột thừa có hình tam giác, bên có mạch máu thần kinh ruột thừa Bệnh nhân gầy, mạc treo ruột thừa thường mỏng, lúc mổ dễ quan sát thấy động mạch ruột thừa, nhờ việc tách kẹp động mạch dễ dàng Nếu mạc treo dài, ruột thừa thường thẳng dễ tách, mạc treo ngắn ruột thừa thường bị gấp hay xoắn ốc, nên khó tách thường phải cắt mạc treo trước cắt ruột thừa Khi dính chậm ít, manh tràng di động dễ dàng ổ bụng Khi dính nhanh nhiều manh tràng dính vào thành bụng sau giống đại tràng lên, ruột thừa thường dính vào thành bụng bên Có manh tràng bị trật hẳn sau phúc mạc, mặt sau phúc mạc bọc (áp vào thành bụng sau), muốn thấy ruột thừa phải rạch phúc mạc thành manh tràng nên nguy hiểm [14] Hình 1.3 Hình thể ruột thừa manh tràng Nguồn Nguyễn Quang Quyền (dịch), Frank H.Netter (2009) [33] Tóm lại: Phẫu thuật cắt ruột thừa dễ hay khó tùy theo tình trạng manh tràng ruột thừa dính nhiều hay Manh tràng di động cắt ruột thừa dễ, manh tràng dính cắt ruột thừa khó khăn Manh tràng nằm sau phúc mạc, cắt ruột thừa khó có nguy hiểm Mạch máu: Động mạch ruột thừa nhánh động mạch hồimanh đại tràng, nhánh động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng Cung cấp máu cho ruột thừa có thêm nhánh động mạch phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau Tĩnh mạch ruột thừa đổ vào tĩnh mạch hồi tràng, tiếp tục đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa Thần kinh ruột thừa hệ thần kinh tự động, không phân bố từ sợi cảm giác đau Do sợi thần kinh cảm giác đau nên khó xác định triệu chứng ruột thừa bị viêm kích thích phúc mạc 1.1.2 Đặc điểm sinh lý ruột thừa Các nghiên cứu cho thấy ruột thừa có chức Chức miễn dịch: Gorgollon cho ruột thừa tổ chức lympho phát triển với chức miễn dịch Fichtelius xem ruột thừa quan bạch huyết trung tâm, liên quan đến trình trưởng thành tế bào lympho B Chức bảo vệ: E.I.Sinhennhicốp Gross cho ruột thừa có nhiều đám bạch huyết đóng vai trò quan trọng chức bảo vệ thể chống lại vi trùng Chức phòng chống nhiễm trùng ruột thừa có đóng góp hệ thống bạch huyết ruột thừa không phần quan trọng chức hệ thống bạch huyết cổ họng Amygdale Chức tiêu hóa: Ruột thừa tiết chất dịch kiềm, gồm men như: Amylaza, Erepsin chất nhầy Trong 24 ruột thừa người trưởng thành tiết khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza men tiêu hóa protid 1.2 Nguyên nhân bệnh sinh 1.2.1 Nguyên nhân Tắc lòng ruột thừa nguyên nhân gây viêm ruột thừa thường thấy Nhiều tác giả cho 70% viêm ruột thừa nguyên nhân tắc lòng ruột thừa Các nguyên nhân gây tắc nghẽn gồm: 75 Soo Jung Jung (2012), với 25 trường hợp, ruột thừa nằm vùng HC(P) 18 ca, tỷ lệ 72%, hông bên phải ca chiếm 24% HS(P) có ca, chiếm 4% Theo tác giả Chawla (2003), chia bụng bên phải làm phần, tam cá nguyệt thứ ruột thừa nằm hố chậu phải Tam cá nguyệt thứ hai, vào tháng thứ tử cung to gần ngang rốn, đẩy manh tràng ruột thừa lên cao vị trí bình thường, vị trí ruột thừa hông phải đến tam cá nguyệt thứ ba ruột thừa nằm cao hơn, có ruột thừa nằm gan [61] Nghiên cứu có 25 trường hợp tam cá nguyệt thứ hai, ghi nhận có 18 trường hợp ruột thừa hông bên phải Điều phù hợp với quan điểm tác giả Chawla (2003), bắt đầu tam cá nguyệt thứ hai có khác biệt độ lớn tử cung so với tam cá nguyệt đầu [61] 4.3.1.5 Xử trí ruột thừa mạc treo mổ Để xử lý mạc treo ruột thừa, có nhiều phương pháp: stapler, dao siêu âm, đốt điện đơn cực, đốt điện lưỡng cực, kẹp clip, cột … Được áp dụng phương pháp tùy thuộc vào phương tiện sẵn có, thói quen phẫu thuật viên, nhiên cần đảm bảo cầm máu tốt không tổn thương quan lân cận, phụ nữ có thai, tử cung to lên, choáng phần ổ bụng, nên dễ chạm thương tử cung Nghiên cứu đa số sử dụng đốt điện đơn cực để xử lý mạc treo ruột thừa với 33 bệnh nhân, tỷ lệ 84,61%, đạt kết tốt Có trường hợp mạch máu mạc treo xử lý đốt điện lưỡng cực, chiếm 15,39% Dương Mạnh Hùng (2010), với 165 bệnh nhân xử lý mạc treo ruột thừa đốt điện đơn cực cho kết tốt [16] Nhóm bệnh nhân Trần Phùng Dũng Tiến (2008) xử lý mạch máu mạc treo nơ Roeder clip kèm cắt đốt điện phần xa mạc 76 treo [42] Còn Seon Hye Park (2009) sử dụng dao siêu âm (Harmonic Scalpel) xử lý mạc treo ruột thừa [74] Trong xử lý mạc treo ruột thừa, xử dụng clips (stapler) dao siêu âm an toàn, cầm máu tốt, chi phí cao Do điều kiện kinh tế nên nhóm bệnh nhân trường hợp sử dụng dao siêu âm mổ Đốt điện lưỡng cực cầm máu tốt, tổn thương tạng xung quanh, tốn nhiều thời gian đốt xong phải đổi dụng cụ, đưa kéo vào để cắt Phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm dùng đốt điện đơn cực an toàn, hiệu tiết kiệm thời gian Tuy vậy, nhóm nghiên cứu không thấy có trường hợp chảy máu sau mổ hay tổn thương tạng khác đốt điện Để tránh tổn thương quan lận cận đốt điện phải quan sát rõ phẫu trường kiểm soát tốt phần dụng cụ không bọc cách nhiệt, không va chạm hay đốt vào tử cung phần phụ Nên đốt mạc treo sát ruột thừa, mạch máu chia nhỏ nên đốt dễ cầm máu, cắt sát ruột thừa vậy, lấy ruột thừa qua trocar dễ dàng Hiện nay, có nhiều cách để xử lý gốc ruột thừa, nước phát triển thường xử lý gốc ruột thừa Leaner stapler, dao cắt siêu âm, Vicryl 1.0 làm nơ sẵn dùng PTNS, sử dụng loại nhanh, hiệu quả, nhiên chi phí cao Nghiên cứu chúng tôi, dùng Viryl 1.0 tạo nơ cột gốc ruột thừa, phần lại dùng may lỗ trocar, an toàn, hiệu tiết kiệm 4.3.1.6 Phương pháp lấy ruột thừa Kỹ thuật lấy ruột thừa quan trọng, liên quan đến nhiễm trùng lỗ trocar, làm vấy bẩn khoang bụng Phương pháp lấy ruột 77 thừa lấy trực tiếp qua trocar 10 bỏ vào túi, sau lấy ngoài, phương pháp an toàn hơn, lại thêm chi phí cho mổ Nhóm nghiên cứu chúng tôi, dùng hai phương pháp có bao không bao Nhóm có bao có tỷ lệ 38,5%.và nhóm không bao với 61,5% Theo Trần Hiếu Học (2009), lấy ruột thừa qua bao 12,8%, lại lấy trực tiếp qua trocar Còn La Văn Phú (2010), lấy ruột thừa có bao 20,6% Kỹ thuật lấy ruột thừa thường áp dụng tương đồng số tác giả [8], [30], tỷ lệ lấy ruột thừa qua bao cao số tác giả Chúng thường áp dụng sau: Thứ nhất, ruột thừa viêm cấp hay ruột thừa viêm chưa hoại tử đại thể, kích thước 10 mm cho vào bao lấy qua trocar rốn Với tỷ lệ cao viêm ruột thừa mủ (46,2%) hoại tử (28,2%) đặc biệt, phụ nữ mang thai, cẩn thận thao tác xử lý ruột thừa lấy ra, hạn chế đến tối đa va chạm vấy bẩn khoang bụng 4.3.1.7 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 53,9 phút (30-90 phút) So sánh thời gian phẫu thuật hai nhóm tam cá nguyệt thứ 52,85 phút, tam cá nguyệt thứ hai 54,6 phút Tác giả Trần Phùng Dũng Tiến (2008) thời gian mổ trung bình nội soi 51,46 phút Trong 41 trường hợp mổ nội soi tác giả Trần Phùng Dũng Tiến, trường hợp mổ dài 120 phút, trường hợp thai 27 tuần - viêm phúc mạc toàn Trường hợp thời gian mổ ngắn 15 phút 78 Nghiên cứu 39 trường hợp thời gian mổ dài 90 phút ngắn 30 phút Thời gian mổ khác tác giả, không khác biệt, nhiên so với số tác giả thời gian mổ có kéo dài Sự khác biệt thời gian so với nhóm tác giả Trần Phùng Dũng Tiến nghiên cứu không chọn bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng bệnh nhân mang thai tam cá nguyệt thứ ba, phần áp dụng phương pháp nội soi cắt ruột thừa phụ mang thai, tùy thuộc vào kinh nghiệm kỹ mổ nội soi phẫu thuật viên Thời gian mổ có dài so với nghiên cứu Patrice Lemieux cộng (2009) [68] Nhưng không khác biệt so với tác giả khác (Bảng 4.2) Bảng 4.2 Thời gian phẫu thuật Tác giả Số bệnh nhân Thời gian mổ (phút) S.Lyass CS (2001) 22 60 Patrice Lemieux CS (2009) 45 48,3 Eran Sadot CS (2010) 48 54 71,9 Trần P Dũng Tiến CS (2005) 41 51,46 Chúng (2014) 39 53,9 Nguyễn Tấn Cường CS (2003) Nếu rút ngắt thời gian mổ mà tuân thủ nguyên tắc điều trị, làm giảm ảnh hưởng thuốc mê, giảm tác động việc bơm CO lên mẹ thai nhi, sản phụ thai nhi phục hồi sau mổ tốt Cùng theo quan điểm với số tác giả khác, quan điểm không nên 79 chạy đua theo thời gian, vấn đề quan trọng xử lý thương tổn cho tốt, tránh gây tai biến mổ hạn chế biến chứng sau mổ 4.3.2 Điều trị đánh giá sau mổ 4.3.2.1 Kháng sinh sau mổ Nghiên cứu chúng tôi, sử dụng kháng sinh tiêm điều trị sau mổ ngày hậu phẫu, tương đương với thời gian nằm viện bệnh nhân Trong tam cá nguyệt thứ 3,93 ngày tam cá nguyệt thứ hai 4,16 ngày Do nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân bị ruột thừa viêm chưa biến chứng, nên lựa chọn kháng sinh sau mổ chọn loại kháng sinh Loại kháng sinh thường dùng Cehalosporine hệ thứ Liều dùng: Tiêm TM chậm gr x 2/ ngày 4.3.2.2 Giảm đau sau mổ Trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm, ưu điểm phẫu thuật đau sau mổ, thời gian sử dụng thuốc giảm đau so với mổ mở Điều bệnh nhân có thai quan trọng, giảm sử dụng thuốc giảm đau giảm ảnh hưởng lên thai nhi Nghiên cứu thời gian dùng thuốc giảm đau đường tiêm chích sau mổ trung bình 2,3 ngày (1-4 ngày) Thuốc giảm đau sử dụng cho bệnh nhân thường nhóm Paracetamol Spasmaverin Ở nhóm mổ nội soi nghiên cứu Trần Phùng Dũng Tiến [42], thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 1,71 ngày, ngắn so với nghiên cứu Sự khác biệt ngại tình trạng đau sau mổ bệnh nhân ảnh hưởng đến sẩy thai, chưa có nhiều kinh nghiệm vấn đề 80 Trần Phùng Dũng Tiến ghi nhận chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm thời gian giảm đau sau mổ (mổ mở 2,06 ngày) 4.3.2.3 Giảm co tử cung sau mổ Trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm phụ nữ mang thai, điều đáng lo ngại phẫu thuật viên tình trạng sẩy thai, sinh non sau mổ Do đó, trước sau mổ có phối hợp với bác sĩ sản khoa, theo dõi sát tình trạng gò tử cung thai nhi Theo tác giả Bent Andersen (1999), với 56 trường hợp cắt ruột thừa phụ nữ có thai, hầu hết sử dụng giảm co sau mổ, không ghi nhận trường hợp sẩy thai, sinh non sau mổ tuần [47] Theo Norman Oneil Machado CS (2009), không thiết phải dùng thuốc giảm co dự phòng, tùy gò tử cung mà có định thích hợp, tác giả nêu lên nghiên cứu gần khác biệt nhóm dự phòng nhóm không dự phòng giảm co tử cung sau mổ Tuy nhiên, tác giả lưu ý theo dõi sát tham khảo ý kiến bác sĩ sản khoa để có định thích hợp chống chuyển sớm sau mổ [67] Theo điều 10 Hiệp hội PTV tiêu hóa nội soi Hoa Kỳ (SAGES), không thiết phải sử dụng thuốc giảm co dự phòng sau mổ, phải theo dõi sát co gò tử cung Nghiên cứu nhận thấy đa số bệnh nhân có sử dụng giảm co tử cung sau mổ với 37 trường hợp, chiếm tỷ lệ 94,9%, trường hợp không sử dụng thuốc giảm co sau mổ, chiếm tỷ lệ 5,1% Hai trường hợp không dùng thuốc giảm co sau mổ, bệnh nhân tam cá nguyệt thứ hai (tháng thứ 4), viêm ruột thừa sung huyết, thời gian mổ ngắn, sau mổ triệu chứng gò tử cung, không đau bụng, nên mạnh dạn không dùng thuốc giảm co theo dõi sát Chúng ghi nhận thấy xuất gò tam cá nguyệt đầu Còn nghiên cứu Trần Phùng Dũng 81 Tiến tác giả ghi nhận chung bệnh nhân có gò tử cung từ ngày hậu phẫu thứ hai, kéo dài đến bảy - tám ngày, phải điều trị, theo dõi ổn định cho xuất viện Sử dụng thuốc giảm co tử cung sau mổ: dùng Salbutamol viên tọa dược 1mg, ngày dùng viên cách Khi bệnh nhân xuất viện dùng ngày 2-3 viên, đến hết ngày hậu phẫu thứ bảy Trường hợp hậu phẫu gò tử cung nhiều (>3 cơn/10 phút) dùng Salbutamol đường truyền tĩnh mạch, phối hợp thuốc giảm co, như: Spamaverine, hay chế phẩm Progesterone [29], [40], [44] Những trường hợp tham khảo ý kiến bác sĩ sản khoa chuyển theo dõi điều trị tiếp khoa phụ sản Bệnh viện 4.3.2.4 Thời gian trung tiện Nhóm nghiên cứu ghi nhận, thời gian trung tiện sau mổ, có 15 trường hợp trung tiện xuất 24 đầu sau mổ, chiếm tỷ lệ 38,5%, 24 trường hợp có trung tiện sau 24 giờ, chiếm tỷ lệ 61,5% Bảng 4.3 Thời gian trung tiện sau mổ Tác giả Nguyễn Tấn Cường CS (2003) Trần P Dũng Tiến CS (2008) Chúng (2014) Thời gian trung tiện 24 g Tổng số 8 (100%) 18 23 41 (43,9%) 56,09% 15 24 39 (38,5%) (61,5) Theo tác giả Trần Phùng Dũng Tiến, nhóm mổ nội soi có 18 trường hợp trung tiện vòng 24 giờ, 23 trường hợp trung tiện sau 24 giờ, trung bình 1,56 ngày [42] Nguyễn Tấn Cường CS, thời gian trung tiện trung bình ngày [3] 82 Chúng ghi nhận số ngày nằm viện trung bình bệnh nhân có trung tiện sau mổ > 24 24 trường hợp (61,5%), có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân có trung tiện sớm 24 đầu sau mổ Thời gian trung tiện nhóm bệnh nhân tương đồng với nhóm mổ nội soi Trần Phùng Dũng Tiến [42] Thời gian liệt ruột sau mổ thời điểm trung tiện phụ thuộc chủ yếu vào tính chất mổ Trong mổ nội soi, đụng chạm lôi kéo quai ruột mổ mở nên có thời gian trung tiện sớm Do vậy, bệnh nhân ăn uống sớm thời gian hồi phục sau mổ nhanh Các tác giả khác có kết tương tự 4.3.2.5 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện 39 bệnh nhân nghiên cứu 4,07 ±1,24 ngày (ngắn ngày dài ngày) Trường hợp nằm lâu sau mổ có tăng co tử cung, điều trị ổn định bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ So với 41 trường hợp mổ nội soi nghiên cứu Trần Phùng Dũng Tiến, thời gian nằm viện trung bình 3,29 ngày Nhóm nghiên cứu thời gian nằm viện có dài hơn, ngại cho bệnh nhân viện sớm số yếu tố khách quan khác thân bệnh nhân người nhà muốn an tâm chăm sóc bệnh viện Tác giả Trần Phùng Dũng Tiến so sánh nhóm mổ nội soi mổ mở thấy rằng, thời gian nằm viện trung bình nhóm mổ mở dài (4,08 ngày) Trong nhóm mổ nội soi, bệnh nhân xuất viện trung tiện được, ăn uống lại bình thường, lại được, siêu âm không phát bất thường mẹ thai Ở trường hợp tam cá nguyệt thứ hai, 83 bệnh nhân theo dõi có kết luận bác sĩ sản khoa ổn định xuất viện Với Nguyễn Tấn Cường CS (2003) [3], có 5/8 bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ tư, trường hợp lâu vào ngày thứ bảy, bệnh nhân bị viêm phúc mạc, sau mổ có bị tăng gò tử cung, điều trị ổn định xuất viện vào ngày thứ tám Theo S.Lyass CS, nghiên cứu 11 trường hợp mổ nội so so với 11 trường hợp mổ mở, thời gian nằm viện nhóm nội soi 3,6 ngày, thời gian nằm viện nhóm mổ mở 5,2 ngày Một số tác giả khác có nhận định mổ nội soi cắt ruột thừa bệnh nhân có thai, thời gian nằm viện sau mổ ngắn mổ mở cách có ý nghĩa [3], [42], [49], [62] (Bảng 4.4) Bảng 4.4 Thời gian nằm viện Tác giả Số BN Thời gian nằm viện S.Lyass CS (2001) 11 (ngày) 3,6 Boris Kirshtein (2009) 23 2,4 Eran Sadot CS (2010) 48 3,44 Nguyễn Tấn Cường CS (2003) 4,3 Trần P Dũng Tiến CS (2005) 41 3,29 Chúng (2014) 39 4,07 4.3.2.6 Biến chứng sau mổ Nghiên cứu 39 trường hợp tam cá nguyệt đầu, có trường hợp bị sẩy thai sau tuần, chiếm tỷ lệ 2,6% Trường hợp nằm nhóm tam nguyệt thứ hai 84 Trần Phùng Dũng Tiến, nhóm 41 trường hợp mổ nội soi, có trường hợp bị sẩy thai (2,44%) Trong nhóm 36 trường hợp mổ mở, có hai trường hợp bị sẩy thai (5,55%) Affleck DG CS, 19 trường hợp mổ nội soi cắt ruột thừa, ba tam cá nguyệt, bị sẩy thai trường hợp, chiếm tỷ lệ 15,8%, có trường hợp sẩy thai tam cá nguyệt thứ hai sau đến tuần sau mổ Một trường hợp đẻ non, thai 35 tuần [46] Theo Patrice Lemieux CS (2009), với 45 trường hợp mổ nội soi viêm ruột thừa phụ nữ mang thai, tỷ lệ sẩy thai sinh non tháng sau mổ trường hợp (8,9%), tập trung vào tam cá nguyệt thứ hai Bảng 4.5 Tỷ lệ sẩy thai - sinh non Tác giả Số BN Tỷ lệ sẩy thai- sinh non A.T.Gurbuz CS (1997) 19 (lệ 15,8%) Patrice Lemieux CS (2009) 45 (8,9%) Ng Tấn Cường CS(2003) Trần P Dũng Tiến CS (2008) 41 (2,44%) Chúng (2014) 39 1(2,6%) Khi ruột thừa chưa vỡ, tỷ lệ sẩy thai sau mổ 1,5%, tỷ lệ tăng đến 35% ruột thừa vỡ, theo số tác giả ghi nhận sẩy thai – sinh non hay gặp tam cá nguyệt thứ hai Theo số liệu tác giả khác, tỷ lệ sẩy thai sau mổ thay đổi từ 4-15% [61], [68] Trường hợp sẩy thai nhóm nghiên cứu là: Bệnh nhân Nguyễn Thúy H nữ 31 tuổi, lần hai, nhập viện với tình trạng đau bụng vùng hố chậu hông phải, thời gian đau 24 85 Tiền sử bệnh lý Khi nhập viện bệnh nhân có sốt nhẹ 37,50, đau hông phải hố chậu phải Xét nghiệm: BC 15.000/ mm3 , đa nhân trung tính 92% Siêu âm ghi nhận có hình ảnh viêm ruột thừa, thai sống 21 tuần Bệnh nhân định tiến hành phẫu thuật nội soi Trong mổ, thấy ruột thừa mưng mủ, có giả mạc nhiều đầu ruột thừa, chưa vỡ Tiến hành cắt ruột thừa đặt dẫn lưu Sau mổ có dùng thuốc giảm co tử cung Diễn tiến tốt ngày hậu phẫu sau mổ bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ năm sau mổ Bệnh nhân ổn định sau xuất viện, vết mổ khô lành, tử cung không gò, ăn uống sinh hoạt bình thường Một tuần sau xuất viện, bệnh nhân bị va chạm nhẹ vào vùng bụng, bệnh nhân có đau bụng, nước âm đạo, lượng Bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán : Dọa sẩy thai/hậu phẫu mổ viêm ruột thừa mủ Bệnh xử trí: nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, thuốc: giảm co nội tiết (Nospamaverine, Urogestine, Salbutamol) Tiến triển ngày nhập viện, tử cung tăng gò, ối vỡ tống xuất thai nhi, trọng lượng 500 gram, yếu tử vong sau Sau sinh non bệnh nhân ổn định, tử cung gò khá, sản dịch xuất viện ngày sau 4.3.3 Đánh giá kết điều trị 4.3.3.1 Kết Nghiên cứu đạt với kết sau Kết điều trị tốt với 34 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 87,2%, kết có bệnh nhân, tỷ lệ 10,2% Trường hợp có kết xấu, sẩy thai sau mổ, chiếm 2,6% 86 Kết thành công nhóm nghiên cứu đạt tỷ lệ 97,4% Kết thành công tương đương với kết Trần Phùng Dũng Tiến, với nhóm 41 trường hợp mổ cắt ruột thừa nội soi phụ nữ mang thai [42] 4.3.3.2 Tái khám Nhóm nghiên cứu chúng tôi, sau bệnh nhân ổn định ngày hậu phẫu, vết mổ khô, tử cung không gò, bụng mềm, không huyết âm đạo, ăn uống sinh hoạt bình thường cho xuất viện Tái khám sau tuần, tái khám sau tháng Chúng ghi nhận, sau tuần tái khám, kết tốt 35 trường hợp với tỷ lệ 92,1%, kết trường hợp, chiếm 7,8% Kết tái khám sau tháng có 32 bệnh nhân quay lại tái khám hẹn, đạt kết tốt Theo tác giả Patrice Lemieux (2008), với 45 trường hợp cắt ruột thừa nội soi phụ nữ mang thai, theo dõi tái khám tháng đầu sau phẫu thuật 100% ổn định, không biến chứng không sẩy thai sinh non Theo nghiên cứu Soo Jung Jung CS (2012) Hàn Quốc, nghiên cứu biến chứng sẩy thai, sinh non, thai lưu dị tật bẩm sinh sau phẫu thuật phụ nữ mang thai Khảo sát 375 bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa phụ nữ có thai, ghi nhận trường hợp (2,1%) sẩy thai tự nhiên, trường hợp (1,6%) dọa sẩy thai, có trường hợp (1,9%) thai lưu Tác giả nhận xét, viêm ruột thừa có biến chứng phụ nữ mang thai, có nguy cao cho mẹ thai nhi [76] Như vậy, phẫu thuật cắt viêm ruột thừa phụ nữ mang thai, phẫu thuật nhiều nguy cho người mẹ thai, tùy tác giả có tỷ lệ biến chứng sau mổ, kỹ thuật gây mê hồi sức tốt hơn, phương thức phẫu thuật có tiến đáng kể 87 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 39 trường hợp điều trị ruột thừa viêm chưa biến chứng phụ nữ mang thai sáu tháng đầu thai kỳ phẫu thuật nội soi, tháng từ năm 2013 đến tháng năm 2014 rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: Viêm ruột thừa phụ nữ mang thai, gặp lứa tuổi nhỏ 17 tuổi, cao 41 tuổi, nhóm tuổi thường gặp từ 21- 30 tuổi, chiếm tỷ lệ 48,7%, có so chiếm tỷ lệ 66,7% Ba tháng thai kỳ chiếm tỷ lệ 64,1% Nhập viện trước 12 giờ, tỷ lệ 53,9% triệu chứng nôn ói chiếm 69,0%, đau hố chậu phải 76,9%, đau hông phải tam cá nguyệt thứ hai với chiếm 88,9%, sốt, 59,0% không sốt 41,0% Bạch cầu tăng khoảng 10.000 – 15.000 59,0%, với đa nhân trung tính ≥70% chiếm ưu thế, tỷ lệ 87,2% Siêu âm phát ruột thừa viêm với tỷ lệ 56,4%, hình ảnh ruột thừa hình ngón tay có 56,4%, dịch ổ bụng tỷ lệ 23,1% Giải phẫu bệnh, ruột thừa mưng mủ chiếm tỷ lệ cao tam cá nguyệt 46,2% Kết điều trị Thời gian trung bình từ lúc đau đến lúc phẫu thuật 27,4 giờ, có vị trí trocar có thay đổi tam cá nguyệt thứ hai 72,0%, vị trí ruột thừa quan sát mổ có thay đổi 46,2%, thời gian mổ trung bình 53,97 phút, thời gian nằm viện từ 3-5 ngày 84,6%, trung bình ngày nằm viện 4,07 ngày, trung tiện sau mổ ≥24 giờ, tỷ lệ 61,5%, tai biến mổ Thành công 38/39, 97,4% với tốt: 87,2%, 10,2%, xấu 2,6% Không có tử vong mẹ 88 Phương pháp điều trị ruột thừa viêm chưa biến chứng phụ nữ mang thai hai tam cá nguyệt đầu phẫu thuật nội soi, phương pháp có tính khả thi, thực bệnh viện đa khoa có đầy đủ trang thiết bị phẫu thuật nội soi với phẫu thuật viên có kinh nghiệm 89 KIẾN NGHỊ Điều trị viêm ruột thừa chưa biến chứng phụ nữ mang thai phẫu thuật nội soi sáu tháng đầu thai kỳ nên ứng dụng bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ nói riêng khu vực Đồng sông Cửu Long nói chung Nên nghiên cứu thêm cắt ruột thừa viêm có biến chứng phụ nữ mang thai phẫu thuật nội soi, viêm ruột thừa phụ nữ mang thai ba tháng cuối thai kỳ [...]... Điều trị ruột thừa viêm chưa biến chứng ở phụ nữ mang thai 1.4.5.1 Điều trị Điều trị viêm ruột thừa ở bệnh nhân có thai bằng phẫu thuật Nên có chỉ định phẫu thuật sớm khi có nghi ngờ viêm ruột thừa ở bệnh nhân có thai [25] Phẫu thuật: Mổ hở hoặc mổ nội soi cắt ruột thừa Tránh đụng chạm tử cung nhiều Không mổ lấy thai dù thai đủ tháng nếu không có chỉ định sản khoa Trước và sau mổ nên dùng thuốc giảm co... thừa an toàn ở trong cả ba tam cá nguyệt.[42] Năm 2007, Nguyễn Tăng Miên, Lê Văn Tầm, Phan Phú Kiểm báo cáo Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tại Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi, ĐHYD TP.HCM Trong 1463 trường hợp mổ nội soi cắt ruột thừa, có 14 trường hợp mổ nội soi cắt ruột thừa viêm ở phụ nữ mang thai, từ vài tuần đến 8 tháng, đều cho kết quả tốt, không có biến chứng nào của mẹ và thai nhi.[27]... đây có thai được xem là chống chỉ định của mổ nội soi Ngày nay, với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, của gây mê hồi sức, phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai được thực hiện ngày càng nhiều Đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, cắt túi mật … ở bệnh nhân có thai và cho thấy kết quả tốt.[4], [42], [47], [49], [54] 1.5.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở bệnh nhân mang thai 1.5.2.1... trong mổ mở.[3] Năm 2005, Nguyễn Tấn Cường, Trần Phùng Dũng Tiến và CS đăng trên tập san Y học TP.HCM Kết quả cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai Phẫu thuật nội soi có thể thực hiện an toàn trên bệnh nhân có thai để chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cùng các biến chứng của nó, tỷ lệ sẩy thai, sinh non và biến chứng không cao hơn mổ mở Có thể thực hiện được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. .. tai biến cho mẹ và con [52] Năm 2009, Patrice Lemieux, Pascal Rheaume và CS báo cáo 45 trường hợp cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai Được thực hiện từ năm 1997 – 2007 Phân tích, đánh giá về cận lâm sàng, kỹ thuật mổ và kết quả Kết luận, Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa là một lựa chọn an toàn, là một kỹ thuật lợi thế về chẩn đoán và điều trị [68] 23 Năm 2010, Eran Sadot, Dana A Telem và. .. CS báo cáo về phẫu thuật an toàn viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai Hồi cứu 65 trường hợp phụ nữ mang thai bị viêm ruột thừa, từ năm 1999 – 2008 Trong đó có 48 trường hợp được mổ nội soi và 17 trường hợp mổ mở Mổ nội soi tam cá nguyệt thứ nhất là 100%, tam cá nguyệt thứ hai là 73%, 71% cho tam cá nguyệt cuối Kết luận, lợi thế của nội soi trong chẩn đoán và điều trị, an toàn cho cả mẹ và con [54] 1.6.2... ruột thừa ở bệnh nhân có thai, được thực hiện từ năm 1985- 1997 Ghi nhận, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở phụ nữ mang thai đều an toàn Tỷ lệ biến chứng sẩy thai ở tam cá nguyệt thứ nhất và hai, nhưng không cao so với một số tác giả mổ mở [47] Năm 2001, Lyass và CS báo cáo bài so sánh sự an toàn và kết quả 11 trường hợp cắt ruột thừa nội soi và 11 trường hợp mổ mở ở bệnh nhân có thai, được thực hiện... thứ nhất và thứ hai của thai kỳ, được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng, và chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nữ có thai được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, kèm theo những bệnh lý nội khoa khác, không thể phẫu thuật nội soi, như: bệnh lý về hô hấp, tim mạch, tiết niệu, rối loạn đông máu, bệnh lý nội tiết …... không cần mở ổ bụng hoặc chỉ cần phối hợp thêm một đường mở nhỏ ngay sang thương để xử trí nhanh chóng [42] 25 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất cả phụ nữ có thai trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai của thai kỳ được chẩn đoán viêm ruột thừa chưa biến chứng, có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân đang mang thai trong... khác biệt về các biến chứng, ưu điểm của phẫu thuật nội soi là thời gian mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn Theo dõi trẻ ở hai nhóm trong vòng ba mươi tháng đều phát triển như nhau [62] Năm 2006, Chinnusamy Palanivelu và CS báo cáo 7 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở bệnh nhân mang thai, trong đó có 01 trường hợp viêm ruột thừa đã vỡ, tất cả đều ở tam cá nguyệt thứ hai Kết quả được ghi nhận ... chưa biến chứng phụ nữ mang thai Đánh giá kết điều trị viêm ruột thừa chưa biến chứng phụ nữ mang thai phẫu thuật nội soi 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan viêm ruột thừa Từ năm 1581,... triệu chứng thật rõ ràng viêm phúc mạc [24] 1.4.5 Điều trị ruột thừa viêm chưa biến chứng phụ nữ mang thai 1.4.5.1 Điều trị Điều trị viêm ruột thừa bệnh nhân có thai phẫu thuật Nên có định phẫu thuật. .. chưa biến chứng phụ nữ mang thai phẫu thuật nội soi , ba bệnh viện nêu trên, từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2014, với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm ruột thừa chưa biến chứng

Ngày đăng: 25/11/2015, 21:01

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Chương 1

  • TỔNG QUAN TÀI LIỆU

    • 1.1. Tổng quan về viêm ruột thừa

      • 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học

      • 1.1.2. Đặc điểm sinh lý ruột thừa

      • 1.2. Nguyên nhân và bệnh sinh

        • 1.2.1. Nguyên nhân

        • 1.2.2. Bệnh sinh

          • 1.2.2.1. Ruột thừa viêm

          • 1.2.2.2. Vi sinh

          • 1.2.2.3. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa

          • 1.3. Thay đổi giải phẫu, sinh lý người mẹ mang thai.

            • 1.3.1. Tử cung

            • 1.3.2. Ống dẫn trứng

            • 1.3.3. Buồng trứng

            • 1.3.4. Tuyến vú

            • 1.3.5. Trọng lượng cơ thể

            • 1.3.6. Thay đổi biến dưỡng

            • 1.3.7. Huyết học

            • 1.3.8. Hô hấp

            • 1.3.9. Tiêu hóa

            • 1.3.10. Hệ tiết niệu

            • 1.3.11. Hệ thần kinh

            • 1.3.12. Hệ xương khớp

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan