CẬP NHẬT THÔNG TIN VỀ HELICOBACTER PYLORI Bùi Hữu Hoàng MỞ ĐẦU Những năm đầu kỷ XX, người ta cho chế bệnh sinh LDDTT cân hệ thống phá hủy (acid dịch vị, pepsin) hệ thống bảo vệ (lớp mucin, niêm mạc dày) Do vậy, việc điều trị tập trung chủ yếu làm giảm tiết acid tăng cường khả bảo vệ niêm mạc dày Mặc dù ổ loét trị lành dùng thuốc ức chế tiết acid mạnh thuốc ức chế bơm proton (PPI) loét lại dễ bị tái phát sau ngưng thuốc, cần điều trị trì lâu dài(8) Từ 100 năm trước đây, Gulio Bizzozero lần ghi nhận có diện loại vi sinh sống dày chó Tiếp theo, nhiều nhà khoa học tìm thấy loại xoắn khuẩn diện lớp nhầy dày lại thất bại việc nuôi cấy vi khuẩn Mãi đến năm 1982, Robin Warren với người học trò Barry Marshall thành công việc nuôi cấy vi khuẩn đặt tên Campylobacter pylori Năm 1983, phát Campylobacter pylori mối liên quan với bệnh LDDTT thức công bố báo Lancet(8) Từ mở thay đổi quan niệm bệnh sinh cách điều trị LDDTT Nhờ công phát Hp, hai nhà khoa học người Úc trao giải thưởng Nobel Y học vào năm 2005 HELICOBACTER PYLORI LÀ GÌ? Đây loại xoắn khuẩn Gram âm, có từ 3-5 chiên mao Nhờ cấu tạo mà vi khuẩn chui sâu sống lớp nhầy bao phủ niêm mạc dày Khi nghiên cứu kỹ đặc tính di truyền vi khuẩn, người ta nhận thấy không hoàn toàn giống Campylobacter Do vậy, vi khuẩn thức đổi tên thành Helicobacter pylori (Helix: xoắn, bacter: khuẩn, pylori: sống hang môn vị) Hp có khả tiết men urease làm thủy phân urê thành CO2 amôniắc (NH3) tạo nên lớp có tính kiềm bao bọc xung quanh vi khuẩn Khi gặp môi trường không thuận lợi, vi khuẩn biến đổi thành dạng hình cầu, tạm ngưng hoạt động ngưng tiết men urease Đến gặp điều kiện thích hợp, hoạt động trở lại Đây đặc tính thích nghi độc đáo giúp vi khuẩn tồn môi trường acid dày DỊCH TỄ HỌC Nhiễm Hp nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp người Tần suất nhiễm Hp thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế-xã hội chủng tộc Người ta ước tính có nửa dân số giới bị nhiễmHp, chủ yếu nước phát triển với tần suất nhiễm cao từ 50-90% lứa tuổi > 20 hầu hết trẻ em bị nhiễm độ tuổi từ 2- (5,6,8) Việt Nam thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm Hp cao, vào khoảng > 70% người lớn Trong đó, nước phát triển, tuổi bị nhiễm thường > 50 tuổi, chiếm 50% dân số Tần suất tăng thêm 10% năm Đường lây nhiễm chủ yếu đường ăn uống (phân-miệng) lây trực tiếp (miệng-miệng) qua nước bọt Ở nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước thức ăn bị nhiễm nguồn lây lan quan trọng ban đầu(8) NHIỄM HELICOBACTER VÀ CÁC BỆNH LÝ LIÊN QUAN Hp có thời kỳ nhiễm tiềm ẩn lâu dài chưa có biểu lâm sàng gây tổn thương niêm mạc dày Mỗi chủng Hp có khác biệt khả gây bệnh Người ta ghi nhận nhiễm Hp xảy > 90% loét tá tràng 70% loét dày(8) Trong đó, 90% viêm dày 50% chứng khó tiêu không loét có diện Hp(8) Đặc biệt, viêm dày mạn tính nhiễm Hp làm teo niêm mạc dày, giảm khả tiết acid gây tượng chuyển sản ruột, thành loạn sản, nguy dẫn đến ung thư biểu mô tuyến dày Tần suất nhiễm Hp xảy khoảng 90% ung thư dày với nguy cao gấp 2-6 lần so với người chưa bị nhiễm Ngòai ra, nhiễm Hp liên quan đến loại lymphôm tế bào B dày, gọi u MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) Gần 75% u MALT điều trị khỏi kháng sinh diệtHp phát sớm(2,5,6, 8) Ngoài bệnh lý nêu trên, nhiễm Hp liên quan đến số bệnh khác như: 1) Bệnh trào ngược dày-thực quản (GERD): Người ta ghi nhận BN bị GERD mà có nhiễm Hp mạn tính, triệu chứng ợ nóng nhẹ, có không xuất Do vậy, nhiễm Hp xem yếu tố “bảo vệ” GERD Hiện tượng tình trạng nhiễm Hp mạn tính gây viêm teo dày, làm tổn thương tuyến tiết acid nên lượng acid trào ngược không đủ gây triệu chứng thực quản Do đó, người ta không khyến cáo phải tìm điều trị Hp thường quy BN GERD có triệu chứng ợ nóng nặng(2,6,8) 2) Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Vấn đề liên quan nhiễm Hp với bệnh tim thiếu máu cục nhiều tranh cãi Một số tác giả cho tình trạng viêm mạn tính dày góp phần tạo số yếu tố tăng đông fibrinogen, gây tổn thương thành mạch hình thành mãng xơ vữa, làm tắc nghẽn mạch vành gây thiếu máu cục tim Tuy nhiên, mối quan hệ nhân-quả hai bệnh lý chưa xác lập rõ ràng(3) 3) Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô (ITP): Gasbarrini lần nêu lên mối liên quan nhiễm Hp với ITP ông nhận thấy sau tiệt trừ Hp, số lượng tiểu cầu BN ITP tăng lên rõ rệt Cơ chế tượng chưa biết rõ ràng có giả thuyết cho vài chủng Hp có biểu kháng nguyên Lewis Kháng nguyên bám tiểu cầu, tiểu cầu dễ bị kháng thể kháng Lewis phá hủy(7) 4) Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân gặp BN nhiễmHp mạn tính lại không đáp ứng với điều trị bổ sung sắt Có nhiều chế đưa để giải thích cho vấn đề: viêm dày mạn tính gây xuất huyết tiêu hóa, tình trạng vô toan viêm teo dày làm giảm hấp thu sắt, H,p sử dụng sắt yếu tố tăng trưởng ảnh hưởng đến dự trữ sắt từ lactoferrin dày Do vậy, việc bổ sung sắt phải đôi với tiệt trừ Hp cải thiện tình trạng thiếu máu thiếu sắt kháng trị(4) CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HP Hiện để phát Hp, người ta sử dụng phương pháp không xâm lấn: Xét nghiệm huyết tìm kháng thể kháng Hp Xét nghiệm có giá trị lần chẩn đoán nhiễm (độ xác chẩn đoán khoảng 90%(6)) dùng xét nghiệm để theo dõi sau điều trị Hp kháng thể tồn máu nhiều tháng Test huyết giúp phát nhiễm Hp trường hợp xét nghiệm khác bị âm tính BN bị xuất huyết tiêu hóa, teo niêm mạc dày, u MALT, vừa dùng kháng sinh PPI(6) Tìm kháng nguyên đơn dòng Hp phân Người ta tìm kháng nguyên đơn dòng Hp phân BN với độ nhạy độ chuyên 91% 93%(6,8) Cần lưu ý mẫu phân phải giữ nhiệt độ -20oC(6) phải ngưng kháng sinh từ 6-12 tuần trước xét nghiệm(8) Test thở sử dụng 13 C- 14 C-urea Để gián tiếp phát diện Hp thông qua đặc tính tiết men urease vi khuẩn(6,8) 14C-urê có họat tính phóng xạ nên không dùng trẻ em phụ nữ mang thai(8) Để tránh kết âm tính giả, bệnh nhân phải ngưng thuốc PPI tuần ngưng kháng sinh tuần(6,8) Test thở có độ xác chẩn đoán > 95% thường dùng để đánh giá kết sau tiệt trừ Hp(5) Tìm kháng thể kháng Hp nƣớc bọt nƣớc tiểu Ngoài ra, người ta tìm kháng thể kháng Hp nước bọt nước tiểu Xét nghiệm đơn giản độ nhạy lại không cao(6) Nội soi dày Nội soi dày xét nghiệm xâm lấn, giúp lấy mẫu sinh thiết niêm mạc dày để làm CLO test (test urease nhanh), PCR, cấy vi khuẩn nhuộm để phát vi khuẩn Hp…(8) ĐIỀU TRỊ Chỉ định tầm soát điều trị Hp đa số đồng thuận nơi giới đề nghị LDDTT, viêm teo niêm mạc dày, sau phẫu thuật cắt ung thư dày giai đoạn sớm, u MALT, tiền sử gia đình có người thân cha mẹ, anh chị em ruột bị ung thư dày(1,2,5,6,8) Ngoài ra, cần xem xét thêm số định tương đối như: BN bị chứng khó tiêu không loét, bệnh trào ngược dày-thực quản cần điều trị dài hạn thuốc PPI, BN có tiền sử LDDTT xuất huyết tiêu hóa (XHTH) loét mà dùng NSAID dài hạn, BN dùng aspirin dài hạn mà bị XHTH BN yêu cầu tầm soát Hp để điều trị(5,6,8).Hiện nay, người ta mở rộng thêm định như: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, thiếu máu nhược sắc không rõ nguyên nhân(5,6,7)… Ở vùng dân cư có tỷ lệ ung thư dày cao, việc tầm soát điều trị Hp có ý nghĩa chiến lược “hiệu quả-kinh tế” để phòng ngừa ung thư dày(2,6) Các phác đồ điều trị Phác đồ chuẩn đề nghị PPI-amoxicillin-clarithromycin metronidazole (nếu tỷ lệ kháng tiên phát clarithromycin vùng ... treatment of Helicobacter pylori infection in Italy, Digestive and Liver Disease 2007, 39: 782-789 Chey WD et al American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori. .. F et al., Helicobacter pylori infection and ischaemic heart disease: An overview of the general literature, Digestive and Liver Diseases 2005, 37: 301-308 Kearney DJ, Helicobacter pylori infection... managenment of Helicobacter pylori infection, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 1998, 13:1-12 Malfertheiner P et al., Current concepts in the Managenment of Helicobacter pylori infection: