Cập nhật điều trị bệnh động mạch vành ổn định ThS Đinh Huỳnh Linh Bộ Môn Tim Mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam– Bệnh Viện Bạch Mai Thông tin quyền lợi Không có xung đột quyền lợi Mục tiêu điều trị bệnh mạch vành ổn định Làm giảm tình trạng thiếu máu tim triệu chứng Nâng cao chất lượng sống Ngăn ngừa tử vong NMCT Cải thiện tiên lượng bệnh Phân tầng nguy bệnh nhân để định thăm dò chẩn đoán để điều trị ĐTĐ gắng sức Nguy cao Nguy vừa Nguy thấp Tử vong TM > 3%/năm Tử vong TM: 1- 3%/năm Tử vong TM < 1%/năm Test đánh giá thiếu Nguy cao máu tim hình Nguy vừa ảnh Nguy thấp Diện TMCT > 10% Diện TMCT từ – 10% Không thấy TMCT Chụp MSCT ĐMV (CTA) Tổn thương đáng kể/nguy cao Tổn thương đáng kể ĐMV đoạn gần ĐMV bình thường/mảng xơ vữa Nguy cao Nguy vừa Nguy thấp Thay đổi lối sống • Bỏ thuốc • Chế độ ăn có lợi cho sức khoẻ (nhiều rau xanh, hoa quả) • Các thực phẩm chức không cần thiết • Duy trì cân nặng hợp lý • Kiểm soát mỡ máu • Kiểm soát huyết áp • Tập luyện thể lực vừa sức • Tập phục hồi chức tim mạch Michael Želízko Summary of the 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease Cor et Vasa Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273 Khuyến cáo chế độ ăn • Axit béo no chiếm để cải thiện triệu chứng Liên quan vị trí tổn thương ĐMV tỷ lệ tử vong hàng năm Vai trò FFR đánh giá tổn thương hẹp mức độ vừa ? NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN CỦA FFR FFR≥0,8 FFR ≥ 0,8: tổn thương không liên quan đến tình trạng thiếu máu tim, cần điều trị bảo tồn FFR 50% đoạn gần LAD I A I A Bệnh 2-3 thân ĐMV, với EF giảm suy tim I B IIa B Hẹp > 50% nhánh ĐMV lại I C I A Bằng chứng thiếu máu tim diện rộng (> 10% thất trái) I B I B I A Tổn thương hẹp nhiều không đáp ứng với điều trị nội Suy tim với vùng thiếu máu tim > 10%, cấp máu mạch vành hẹp > 50% IIb B IIa B Đáp ứng với điều trị nội khoa (ngoại trừ tổn thương hẹp thân chung đoạn gần LAD), vùng thiếu máu tim < 10%, FFR ≥ 0,8 III A III C Quản lý bệnh cộng đồng • Xác định người có ĐTNÔĐ, cần thăm dò sâu • Xác định người có nguy ĐTNÔĐ => thay đổi lối sống bắt đầu điều trị • Đảm bảo bệnh nhân ĐTNÔĐ nhận thức lợi ích điều trị (nội khoa + tái tưới máu) tiên lượng kiểm soát triệu chứng • Thiết lập hệ thống tiếp cận theo dõi bệnh nhân ĐTNÔĐ, để đánh giá triệu chứng lâm sàng, YTNC, việc điều trị Michael Želízko Summary of the 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease Cor et Vasa Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273 Theo dõi bệnh nhân tái tưới máu mạch vành Chỉ định Khuyến cáo Mức độ Asprin dùng suốt đời I A Thuốc kháng tiểu cầu kép sau đặt BMS tháng I A Thuốc kháng tiểu cầu kép sau đặt DES hệ 6-12 tháng I B Thuốc kháng tiểu cầu kép > năm BN nguy tắc mạch cao, nguy chảy máu thấp IIb B Thuốc kháng tiểu cầu kép 1-3 tháng sau đặt stent phủ thuốc BN nguy chảy máu cao IIb C Ở BN có triệu chứng, NPGS hình ảnh (siêu âm, MRI, xạ hình) định thay cho gắng sức điện tâm đồ I C Vùng thiếu máu nhỏ (10% tim: chụp ĐMV I C Làm NPGS hình ảnh tháng sau tái tưới máu để đánh giá BN tái hẹp ĐMV tắc cầu nối chủ vành IIb C Chụp ĐMV kiểm tra 3-12 tháng sau thủ thuật nguy cao (can thiệp thân chung) IIb C Không có định chụp ĐMV thường quy cho BN sau can thiệp III C Thuốc kháng kết tập tiểu càu Theo dõi chẩn đoán hình ảnh Phác đồ tiếp cận bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định Chẩn đoán xác định bệnh ĐMVÔĐ • PTP 15 -85%: -> test chẩn đoán rõ kết • PTP > 85%: -> làm test phân tầng nguy BN có triệu chứng nhẹ điều trị nội khoa Nguy thấp (TV < 1%/năm) Điều trị nội khoa tối ưu Nguy vừa TV từ 1% - 3%/năm) Điều trị nội khoa tối ưu xét chụp ĐMV Chụp ĐMV (+ FFR cần) (Can thiệp ĐMV có định) + Điêu trị nội khoa tối ưu Tóm tắt biện pháp điều trị Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng (Giảm biến cố tim mạch) Lựa chọn hàng đầu Nitrates t/d nhanh, thêm • Chẹn beta chẹn kênh calci (loại giảm nhịp tim) • Có thể cho chẹn kênh calci loại DHP (nếu nhịp tim chậm) • Có thể phối hợp chẹn beta chẹn kênh calci DHP (đau ngực CCS > 2) Lựa chọn Thêm vào thay • Ivabradine • Nitrates tác dụng kéo dài •Nicorandine • Ranolazine • Trimetazidine • Thay đổi lối sống • Kiểm soát YTNC Giáo dục sức khỏe BN • Aspirin • Statins • Cân nhắc ƯCMC ARB Cân nhắc chụp ĐMV => Can thiệp; stenting; CABG ESC 2013 Xin trân trọng cám ơn! [...]... vành ổn định Chẩn đoán xác định bệnh ĐMVÔĐ • PTP 15 -85%: -> các test chẩn đoán đã rõ kết quả • PTP > 85%: -> làm các test phân tầng nguy cơ chỉ khi BN có triệu chứng nhẹ đang điều trị nội khoa Nguy cơ thấp (TV < 1%/năm) Điều trị nội khoa tối ưu Nguy cơ vừa TV từ 1% - 3%/năm) Điều trị nội khoa tối ưu và có thể xét chụp ĐMV Chụp ĐMV (+ FFR nếu cần) (Can thiệp ĐMV nếu có chỉ định) ... IIb B IIa B Đáp ứng với điều trị nội khoa (ngoại trừ tổn thương hẹp thân chung hoặc đoạn gần LAD), vùng thiếu máu cơ tim < 10%, hoặc FFR ≥ 0,8 III A III C 4 Quản lý bệnh ở cộng đồng • Xác định những người có thể có ĐTNÔĐ, cần thăm dò sâu hơn • Xác định những người có nguy cơ ĐTNÔĐ => thay đổi lối sống và bắt đầu điều trị • Đảm bảo bệnh nhân ĐTNÔĐ nhận thức được lợi ích của điều trị (nội khoa + tái tưới... Mức độ Chỉ định đo FFR để đánh giá tổn thương huyết động của ĐMV, khi không đủ bằng chứng thiếu máu cơ tim I A Tái tưới máu mạch vành với các tổn thương FFR < 0,8, ở những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực hoặc NPGS (+) I B Có thể dùng IVUS hoặc OCT để đánh giá bản chất tổn thương IIb B Có thể dùng IVUS hoặc OCT để tối ưu việc đặt stent IIb B Không có chỉ định tái tưới máu mạch vành với các tổn thương... cứu ngừng tuần hoàn; EF giảm…) • Tổn thương ĐMV nặng, nguy hiểm (thân chung ĐMV trái; đoạn 1 LAD; nhiều nhánh, SYNTAX cao…) • Khi điều trị nội khoa tối ưu không giảm cơn đau => để cải thiện triệu chứng Liên quan giữa vị trí tổn thương ĐMV và tỷ lệ tử vong hàng năm Vai trò của FFR trong đánh giá tổn thương hẹp mức độ vừa ? NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN CỦA FFR FFR≥0,8 FFR ≥ 0,8: tổn thương không liên quan đến tình... thiệp ĐMV không phải lúc nào cũng tốt hơn điều trị nội khoa tối ưu Điều trị can thiệp hay không can thiệp? Phân tích gộp 11 thử nghiệm lâm sàng; N = 2950 Điều trị nội khoa tốt hơn PCI tốt hơn P Tử vong 0.68 Tử vong hoặc NMCT 0.28 NMCT không tử vong 0.12 CABG 0.82 PCI 0.34 0 1 2 Risk ratio (95% Cl) Katritsis DG et al Circulation 2005;111:2906-12 Những chỉ định đã rõ ràng của các biện pháp tái tưới... thiệp ĐMV nếu có chỉ định) + Điêu trị nội khoa tối ưu Tóm tắt các biện pháp điều trị Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng (Giảm biến cố tim mạch) Lựa chọn hàng đầu Nitrates t/d nhanh, và thêm • Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci (loại giảm nhịp tim) • Có thể cho chẹn kênh calci loại DHP (nếu nhịp tim chậm) • Có thể phối hợp chẹn beta và chẹn kênh calci DHP (đau ngực CCS > 2) Lựa chọn kế tiếp Thêm... et Vasa Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273 3 Điều trị tái tưới máu mạch vành Hachamovitch Circulation, 107(23):2900-7 Nghiên cứu COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation Nghiên cứu COURAGE Tỉ lệ sống sót và không bị NMCT Điều trị nội khoa tối ưu 1.0 0.9 Can thiệp ĐMV + điều trị nội khoa 0.8 0.7 Nguy cơ: 1.05 95% CI (0.87-1.27) P... cần điều trị bảo tồn FFR ... Circulation 1995;92:1355-1374 Quá trình tiến hoá nhân loại 2098 Franklin # Điều trị nội khoa tối ưu Chỉ định dùng thuốc giảm đau thắt ngực Khuyến cáo Mức độ Nitrates tác dụng nhanh I B Thuốc đầu tay:... Nghiên cứu COURAGE: Can thiệp ĐMV lúc tốt điều trị nội khoa tối ưu Điều trị can thiệp hay không can thiệp? Phân tích gộp 11 thử nghiệm lâm sàng; N = 2950 Điều trị nội khoa tốt PCI tốt P Tử vong 0.68... B I B I A Tổn thương hẹp nhiều không đáp ứng với điều trị nội Suy tim với vùng thiếu máu tim > 10%, cấp máu mạch vành hẹp > 50% IIb B IIa B Đáp ứng với điều trị nội khoa (ngoại trừ tổn thương