BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ NƯƠNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN KALI MÁU TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN LUPUS KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA HÀ NỘI-2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ NƯƠNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN KALI MÁU TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN LUPUS Chuyên nghành: nội khoa Mã số: D720101 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA Người hướng dẫn khoa học: TS VƯƠNG TUYẾT MAI HÀ NỘI-2012 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập trường Đại học Y Hà Nội dạy dỗ bảo tận tình thầy giáo, cô giáo Các thầy cô dành cho tình cảm tốt đẹp học quí giá để có điều kiện học tập tốt Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp xin gửi lời biết ơn chân thành tới ban giám hiệu nhà trường, môn nội trường Đại học Y Hà Nội, phòng công tác học sinh sinh viên tạo điều kiện để học tập tốt trường bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn TS Vương Tuyết Mai, giảng viên môn Nội tổng hợp, trường Đại học Y Hà Nội tạo cho điều kiện tốt suốt trình học tập, nghiên cứu người trực tiếp hướng dẫn hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn T.S Đinh Thị Kim Dung trưởng khoa thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, T.S Đỗ Gia Tuyển phó chủ nhiệm môn Nội tổng hợp trường Đại hoc Y Hà Nội, phó trưởng khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện tốt cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ hoàn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho trình nghiên cứu Cuối xin cảm ơn tới cha mẹ, anh, chị bạn bè người bên cạnh khuyến khích động viên, giúp đỡ hoàn thành khóa luận Hà Nội ngày 10 tháng năm 2012 Trần Thị Nương LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng đào tạo trường đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp Bộ môn nội trường Đại học Y Hà Nội Tôi Trần Thị Nương, sinh viên lớp y6 A1, hệ bác sỹ đa khoa, khóa 20062012 Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng Kết thu nghiên cứu chưa đăng tải tạp chí hay công trình khoa học Các trích dẫn tài liệu công nhận Hà Nội, ngày 21 tháng năm 2012 Trần Thị Nương DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT KTKN………………….Kháng thể kháng nhân PHMD…………………Phức hợp miễn dịch SLE…………………….Systemic lupus erythematosus KNKT……………… Kháng nguyên kháng thể MDTB……… .Miễn dịch tế bào MDDT………………….Miễn dịch dịch thể MLCT………………… Mức lọc cầu thận ADH…………………….Antidiuretic hormone EP……………………….Erythropoietin DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.2: tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới Biểu đồ 3.3: Sự phân loại bệnh nhân theo khu vực địa lý Biểu đồ 3.4: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng kali máu Biểu đồ 3.5: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ kali máu Biểu đồ 3.6: tỷ lệ rối loạn điện giải Biểu đồ 3.7: giai đoạn suy thận Biểu đồ 3.8: nồng độ kali, ure, creatinin máu trung bình trước sau lọc máu DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Bảng 3.2: tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng da, niêm mạc Bảng 3.3: tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương khớp, màng phổi, màng tim, thần kinh Bảng 3.4: tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn huyết học Bảng 3.5: tỷ lệ bệnh nhân có protein niệu hồng cầu niệu Bảng 3.6: tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng nhân kháng thể kháng Ds−DNA Bảng 3.7: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ kali máu giảm, bình thường, tăng Bảng 3.8: tỷ lệ xuất triệu chứng lâm sàng tăng kali máu Bảng 3.9: tỷ lệ xuất triệu chứng lâm sàng hạ kali máu Bảng 3.10: yếu tố thuận lợi dẫn đến hạ kali máu Bảng 3.11: bất thường điện tâm đồ theo mức độ kali máu tăng Bảng 3.12: mối liên quan tăng kali máu số lượng nước tiểu Bảng 3.13: nồng độ ure, creatinin trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.14: phân bố bệnh nhân theo giai đoạn suy thận Bảng 3.15: đánh giá mối liên quan kali máu giai đoạn suy thận Bảng 3.16: so sánh nồng độ kali, ure, creatinin máu trước sau lọc máu nhóm bệnh nhâncó kali máu tăng MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1: tỔNG QUAN Đặc điểm sinh lí thận Chức lọc cầu thận Chức tái hấp thu tiết ống thận Chức nội tiết Chức điều hòa thăng kiềm toan Tổng quan viêm cầu thận lupus Dịch tễ học Cơ chế bệnh sinh Phân loại mô bệnh học viêm cầu thận lupus Tiêu chuẩn chẩn đoán Điều trị viêm cầu thận lupus Tổng quan rối loạn kali máu Chuyển hóa kali thể Tăng kali máu Nguyên nhân Triệu chứng lâm sàng Điều trị Hạ kali máu Nguyên nhân Triệu chứng lâm sàng Điều trị Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tiêu chuẩn loại trừ Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Biến số số cách thu thập thông tin Xử lý số liệu Khía cạnh đạo đức nghiên cứu Sai số cách khắc phục sai số Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổi Giới Phân bố theo nghề nghiệp Phân bố theo khu vực địa lý Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận lupus Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn kali máu Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng kali máu Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ kali máu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn kali máu Mối liên quan rối loạn kali máu thay đổi chức thận Sự thay đổi nồng độ kali, ure, creatinin nhóm bệnh nhân tăng kali máu sau lọc máu Chương 4: BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu Tuổi, giới Phân bố theo nghề nghiệp khu vực địa lý Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm cầu thận lupus Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn kali máu bệnh nhân viêm cầu thận lupus Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn kali máu Mối liên quan rối loạn kali máu thay đổi chức thận Chương 5: KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO 42 Trung bình Kali Ure Creatinin Trước lọc máu Sau lọc máu Trước lọc máu Sau lọc máu Trước lọc máu Sau lọc máu 5.8 ± 0.55 4.53 ± 0.56 38.89 ± 17.74 21.95 ± 10.91 544.8 ± 238.1 385.56 ± 194.43 p Min−max P6 mmo/l chiếm tỷ lệ thấp (26.13%) Theo tác giả Chea Socheat ( 2005) [9] khoa thận bệnh viện Bạch Mai 60 bệnh nhân suy thận mạn tính viêm cầu thận có 10 bệnh nhân 47 có kali máu cao từ − 5.5 mmol/l chiếm tỷ lệ thấp (16.7%), có 20 bệnh nhân có nồng độ kali máu từ 5.5 − 6mmol/l chiếm tỷ lệ cao thứ hai (33.3%) số bệnh nhân có nồng độ kali máu >6mmo/l có 30 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao (50%) Có khác biệt đối tượng nghiên cứu không khu trú bệnh nhân suy thận mạn tính mà đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân chẩn đoán viêm cầu thận lupus có suy thận không Trong số bệnh nhân có nồng độ kali máu giảm so với bình thường có đa số có nồng độ kali máu mức độ nhẹ trung bình (80% bệnh nhân có nồng độ kali máu từ − 3.5 mmol/l; 20% bệnh nhân có nồng độ kali máu từ (2.5 − 3mmol/l) Nghiên cứu yếu tố nguy gây nên tình trạng hạ kali máu cho thấy đa số bệnh nhân điều trị corticoid (45 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100% bệnh nhân) số bệnh nhân điều trị thuốc lợi niệu đặc biệt nhóm lợi niệu quai chiếm tỷ lệ lớn (30 bệnh nhân chiếm 66.7%) 4.1.4.2 ∗ Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng rối loạn kali máu Đặc điểm lâm sàng Qua nghiên cứu cho thấy triệu chứng lâm sàng rối loạn kali máu nghèo nàn có ý nghĩa chẩn đoán Các triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực (5 bệnh nhân chiếm 7.8%), tê bì (3.13%), tăng trương lực (4.7%) chiếm tỷ lệ thấp Không có bệnh nhân có triệu chứng liệt Các tác giả khác cho tăng kali máu có triệu chứng lâm sàng kín đáo: theo tác giả Chea Socheat thứ tự xuất triệu chứng tê bì (34.8%), hồi hộp đánh trống ngực (28.3%), yếu (17.7%), tăng trương lực (13%), dị cảm (6.5%) Các triệu chứng hạ kali máu kín đáo Các triệu chứng bệnh nhân gặp nghiên cứu bao gồm nôn, buồn nôn (8.9%), chướng bụng (2.2%), giảm trương lực (2.2%) 48 Như triệu chứng lâm sàng tình trạng rối loạn kali máu mà thống kê nghèo nàn Vì lâm sàng, bệnh nhân cần thăm khám đầy đủ để phát yếu tố nguy dẫn đến rối loạn kali máu Thực tế cho thấy bệnh nhân tăng kali máu thường gặp bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có giảm kali máu hay gặp bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu liều, bệnh nhân điều trị corticoid bệnh nhân có tình trạng phù to gây hòa loãng huyết có triệu chứng kèm theo khác tiêu chảy, nôn ∗ • Các triệu chứng điện tâm đồ rối loạn kali máu Triệu chứng sóng sóng T Trong nghiên cứu không gặp bệnh nhân hạ kali máu có biến đổi điện tâm đồ Mặt khác bệnh nhân tăng kali máu triệu chứng sóng T cao, nhọn, đối xứng có 11 bệnh nhân chiếm 17.2% Mặt khác đưa nhận xét nồng độ kali máu tăng có biến đổi điện tâm đồ: nhóm bệnh nhân có nồng độ kali máu từ − 5.5 mmol/l có bệnh nhân có sóng T cao chiếm tỷ lệ 6%, nhóm bệnh nhân có nồng độ kali máu từ 5.5 − có bệnh nhân có sóng T cao chiếm 11.1%, nhóm bệnh nhân có nồng độ kali máu >6 mmol/l có bệnh nhân có sóng T cao chiếm 41.2% Nghiên cứu có khác biệt với nghiên cứu Chea Socheat Theo tác giả triệu chứng sóng T cao gặp nhiều chiếm 69.2% Triệu chứng sóng T cao bệnh nhân có nồng độ kali > 33.3% Có khác biệt đối tượng nghiên cứu khác Mặc dù nghiên cứu nghiên cứu có chung nhận xét nồng độ kali máu tăng tỷ lệ xuất sóng T cao ngày tăng The clinical significance of hyperkalemia associated repolarization abnormalities in end-stage renal disease Green doctor cộng (2012) Nephrol Dial Transplant.sp 49 Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả Green cộng (2012) bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, triệu chứng sóng T cao có độ nhạy thấp (24 người dương tính số bị bệnh chiếm 33%) độ đặc hiệu cao (85 trường hợp âm tính số không bị bệnh chiếm 67%) Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng sóng T cao thường tăng lên người có kali >6mmol/l Triệu chứng sóng T cao triệu chứng đặc hiệu lâm sàng Sóng T gọi cao biên độ vượt qua 1/3 sóng R trước đó, thường thấy rõ chuyển đạo trước tim (V 1−V6) Khi xuất sóng T cao nhọn đối xứng cần phải điều trị kịp thời tình trạng tăng kali máu gây nên triệu chứng nguy hiểm tim mạch đặc biệt rung thất ngừng tim • Triệu chứng QRS giãn Triệu chứng QRS giãn gặp điện tâm đồ có bệnh nhân 64 bệnh nhân tăng kali máu chiếm 3.1%, triệu chứng gặp bệnh nhân có nồng độ kali máu > mmol/l • Các rối loạn nhịp tim: triệu chứng ngoại tâm thu thất có bệnh nhân chiếm 1.6%, bloc nhĩ thất có bệnh nhân chiếm 3.7% Như nghiên cứu triệu chứng rối loạn nhịp gặp 4.1.5 Mối liên quan tăng kali máu thay đổi chức thận 4.1.5.1 Đặc điểm tình trạng suy thận nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong 326 bệnh nhân, nồng độ ure trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 18.61 ± 13.53 mmol/l Nồng độ creatinin trung bình nhóm nghiên cứu 225.08 ± 208.234 Mức lọc cầu thận trung bình nhóm nghiên cứu 59.23 ± 8.65 Theo tác giả Nguyễn Thi Vân [14] với nghiên cứu khảo sát mức lọc cầu thận bệnh nhân lupus ban đỏ có tổn thương thận nồng độ ure máu trung bình 18.54 ± 1.37, creatinin trung bình 191 ± 11.2, MLCT 50 trung bình 40.2 ± 7.4 Như nghiên cứu có mức lọc cầu thận trung bình cao Dựa vào mức lọc cầu thận để phân chia giai đoạn suy thận cho thấy số bệnh nhân có suy thận giai đoạn IV giai đoạn V tương ứng 16.9 20.9% Số bệnh nhân có biểu giảm mức lọc cầu thận 86.2% Theo tác giả Đỗ Kháng Chiến [3] có 82% bệnh nhân có biểu mức lọc cầu thận giảm lúc nhập viện Theo tác giả Đỗ Thị Liệu (2001) có 63.7% bệnh nhân có biểu suy thận nhập viện Như kết tương đương với kết nghiên cứu trước Trong số bệnh nhân suy thận gặp chủ yếu bệnh nhân suy thận giai đoạn III (100 bệnh nhân chiếm 30.7%), suy thận giai đoạn IV có 55 bệnh nhân chiếm 16.9 % suy thận giai đoạn V (68 bệnh nhân chiếm 20.8%) Theo tác giả Đỗ Thị Liệu tỷ lệ bệnh nhân suy thận độ IIIb độ IV chiếm tỷ lệ 8.8% Kết cho thấy bệnh nhân viêm cầu thận lupus dẫn đến suy thận giai đoạn cuối Vì cần chẩn đoán điều trị sớm để phòng ngừa tình trạng suy thận Trong nghiên cứu cho thấy nồng độ kali máu có mối liên quan với số lượng nước tiểu mà số lượng nước tiểu triệu chứng lâm sàng quan trọng để đánh giá khả lọc cầu thận Khi nồng độ kali máu tăng tỷ lệ bệnh nhân thiểu niệu tăng lên, điều có ỹ nghĩa thống kê với P [...]... loạn kali máu có thể là nguyên nhân gây tử vong nhanh chóng trên người bệnh trong đó có bệnh nhân viêm cầu thận lupus Do vậy việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng Qua tham khảo các tài liệu trong nước chúng tôi chưa thấy có báo cáo về tình trạng rối loạn kali máu ở bệnh nhân viêm cầu thận lupus Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét tình trạng rối loạn kali máu trên. .. kali máu bình thường • 19.6% (64 bệnh nhân) có nồng độ kali máu tăng • 13.8% (45 bệnh nhân) có nồng độ kali máu giảm 3.3.2 Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng kali máu Biểu đồ 3.4: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng kali máu (n = 64) Nhận xét: Trong 64 bệnh nhân có biểu hiện tăng kali máu có: • 42.19% (27 bệnh nhân) có nồng độ kali máu từ 5.5 - 6 mmol/l • 31.68% (20 bệnh nhân) có nồng độ kali máu. .. (120 bệnh nhân) có kháng thể kháng Ds−DNA % 57.6 42.4 36 3.3 ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN KALI MÁU TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN LUPUS 3.3.1 Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ kali máu Bảng 3.7: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ kali máu giảm, bình thường, tăng Nồng độ kali máu (mmol/l) n % Kali < 3.5 45 13.8 3.5 < kali < 5 217 66.6 Kali > 5 64 19.6 Tổng số 326 100 Nhận xét: • 66.6% (217 bệnh nhân) ... (54 bệnh nhân) có tổn thương viêm đa khớp • 20.25% (66 bệnh nhân) có tràn dịch màng phổi • 13.5% (44 bệnh nhân) có tràn dịch màng tim • Không có bệnh nhân rối loạn tâm thần 3.2.3 Đặc điểm rối loạn huyết học của bệnh nhân viêm cầu thận lupus Bảng 3.4: tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn huyết học Triệu chứng Thiếu máu Giảm bạch cầu Giảm tiểu cầu Nhận xét: n 261 51 46 % 80 15.64 14.11 35 • 80% (261 bệnh nhân) ... tài: Nhận xét tình trạng rối loạn kali máu trên bệnh nhân viêm cầu thận lupus với mục tiêu: 12 − Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn kali máu trên bệnh nhân viêm cầu thận lupus − Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng rối loạn kali máu với sự thay đổi chức năng thận 13 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý chức năng thận Chức năng chính của thận là lọc máu nhằm đào thải các chất độc với cơ thể và tái... 11.35 3.68 10.43 3.99 100 Nhận xét: • Trong 326 bệnh nhân viêm cầu thận lupus gặp nhiều nhất là nông dân (165 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 50.61%) • Tỷ lệ mắc viêm cầu thận lupus thấp nhất ở những đối tượng là cán bộ về hưu (12 bệnh nhân chiếm 3.68%) 3.1.1.4 Phân bố bệnh theo khu vực địa lý Biểu đồ 3.3: phân loại bệnh nhân theo khu vực địa lý (n = 326) Nhận xét: • Bệnh nhân viêm cầu thận lupus tập trung chủ yếu... độ kali máu từ 5-5.5 mmol/l • 26.13% (17 bệnh nhân) có nồng độ kali máu > 6mmol/l 3.3.3 Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ kali máu (n = 45) Biểu đồ 3.5: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ kali máu Nhận xét: • Đa số bệnh nhân có hạ kali máu mức độ nhẹ và trung bình − 80% (36 bệnh nhân) có nồng độ kali máu từ 3 − 3.5mmol/l − 20% (9 bệnh nhân) có nồng độ kali máu từ 2.5 − 3 mmol/l ... giữa kali trong máu và trong tế bào dẫn đến rối loạn nhịp tim và liệt cơ Cân bằng kali trong máu được duy trì bởi bởi thận 1.4.2 Tăng kali máu 1.4.2.1 Nguyên nhân gây tăng kali máu a Tăng kali máu do tăng cung cấp − Chế độ ăn giàu kali là một nguyên nhân ít gặp trên lâm sàng Khi bệnh nhân có suy giảm chức năng thận thì chế độ ăn mới đóng vai trò quan − trọng trong việc gây tăng kali máu cho bệnh nhân. .. sinap rối loạn hoạt động của các ion này sẽ làm mất tính ổn định của nội môi và rối loạn hoạt động của tế bào đặc biệt là tế bào thần kinh, tế bào cơ như cơ vân, cơ trơn, cơ tim Để chẩn đoán rối loạn kali máu chủ yếu dựa vào xét nghiệm điện giải đồ máu (kali máu tăng khi nồng độ kali máu >5mmol/l; kali máu giảm khi nồng độ kali máu 60 tuổi có tỷ lệ mắc viêm cầu thận lupus thấp nhất (9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2.77%) ... chưa thấy có báo cáo tình trạng rối loạn kali máu bệnh nhân viêm cầu thận lupus Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét tình trạng rối loạn kali máu bệnh nhân viêm cầu thận lupus với mục tiêu:... sàng viêm cầu thận lupus Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn kali máu bệnh nhân viêm cầu thận lupus Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn kali máu Mối liên quan rối loạn kali máu thay đổi chức thận. .. đoán viêm cầu thận lupus Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn kali máu Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng kali máu Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ kali máu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn kali máu Mối