Ngộ độc cấp I Hành Tên môn học: Nhi khoa bệnh học Tên : Ngộ độc cấp Bài giảng : lý thuyết Đối tượng: Y6 Đa khoa Thời gian: 03 tiết Địa điểm giảng: giảng đường Giảng viên : PGS TS Phạm Văn Thắng II Mục tiêu Biết cách tiếp cận chẩn đoán NĐC Biết cách hỏi bệnh, phát triệu chứng NĐC Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán NĐC Phân loại tình trạng nặng NĐC Trình bày nguyên tắc biện pháp xử trí NĐC Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xử trí số NĐC thường gặp trẻ em III NỘI DUNG Đại cương: Ngộ độc cấp (NĐC) chất độc vào thể thời gian ngắn gây tổn thương quan, gây nguy hiểm cho thể, điều trị không kịp thời gây tử vong Hàng năm có khoảng triệu trẻ em giới bị ngộ độc ăn uống trẻ tuổi chiếm 60-80% Ở Việt Nam theo thống kê viện Nhi (1981-1990) ngộ độc cấp chiếm 12,5% 0,3% trẻ vào viện (theo Long Nary-2001) Ngộ độc xu hướng tăng việc sử dụng hóa chất, thuốc tùy tiện, tác nhân gây NĐC nhiều nên khó xác định Trẻ tuổi khả chống thải độc hạn chế bị ngộ độc thường phải cấp cứu Bệnh nặng, dễ tử vong Ngày nay, với tiến chẩn đoán kỹ thuật hồi sức, tỷ lệ tử vong NĐC ngày giảm Tiếp cận chẩn đoán ngộ độc cấp Việc chẩn đoán dễ dàng dựa vào lời khai vật phẩm mang đến Tuy nhiên có nhiều trường hợp khó khăn, có kết xét nghiệm độc chất, biểu lâm sàng ngộ độc cấp trẻ em có nhiều triệu chứng giống nguyên nhân khác Chẩn đoán xác định dựa vào : hỏi bệnh, khám lâm sàng xét nghiệm tìm độc chất 2.1 Hỏi bệnh Quan trọng 90% trường hợp dựa vào lời khai vật phẩm gia đình mang đến để xác định nguyên nhân • Trẻ ăn, uống gì? • Lượng ăn uống vào? • Thời gian bao lâu? • Triệu chứng gì? • Người khác ăn uống có triệu chứng trẻ không? • Đã dùng biện pháp cấp cứu trước đến viện? 2.2 Khám lâm sàng 2.2.1 Đánh giá chức sống • Hô hấp : Nhịp thở (l/phút), co rút hô hấp, xanh tím, đo SpO2 • Tim mạch : Mạch cánh tay, nhịp tim, HA, Refill • Thần kinh : ý thức (thang điểm AVPU) tư bất thường, trương lực cơ, liệt Đồng từ : Co, giãn, phản xạ đồng tử • Thân nhiệt : Sốt hạ nhiệt độ 2.2.2 Tìm triệu chứng dẫn đường Triệu chứng - Hộ hấp + ức chế + Tăng hô hấp + Phù phổi - Tim mạch + Nhịp tim nhanh + Nhịp chem + Tăng HA + Hạ HA, choáng - Thần kinh trung ương + Co giật + Hôn mê + Mê sảng, ảo giác + Đồng tử : * Co thắt * Giãn Chất gây độc - Rượu, thuốc ngủ - Thuốc phiện Amphetamin, Aspirin, Hydrocarbon, P hữu Atropin, theophylin, Aspirin Digital, thuốc ngủ, nấm độc, P hữu Amphetimin, Aspirin P hữu cơ, Bacbituric, nọc rắn, Penixilin Thuốc chuột TQ, P hữu cơ, Stricnin an thần, gây mê, P hữu ete, rượu, kháng Histamin Thuốc phiện, Pilocarpin, Nicotin, Prostigmin, Muscarin Atropin, Belladon, rượu, thuốc ngủ, thuốc mê - Tiêu hoá : + Tăng tiết nước bọt Lân hữu cơ, thuốc chuộc TQ, muối kim loại nặng + Khô miệng Atropin, kháng Histamin + Nôn, đau bụng, iả NĐ thức ăn, đa số chất qua đường tiêu hoá chảy + Vàng da, xuất huyết - Hô hấp + Mùi : Rượu Aceton Hạnh nhân trắng Lân hữu cơ, Paracetamol, nấm độc Ethanol Cồn Methanol, Salicylat Cyanid - Da : + Vết cắn, Rắn, côn trùng đốt + Vã mồ hôi Muscarin, Pilocacpin, Insulin + Ban đỏ C.O, Penixilin + Tím niêm mạc Ngộ độc sắn, Met Hb - Tổn thương Muối kim loại nặng : Pb, thuỷ ngân - Tổn thương tai : Điếc Ngộ độc Streptomicin, kanamycin - Tổn thương thận + Suy then Muối kim loại nặng, Paracetamol - Rối loại nước - điện giải : 2.3 Xét nghiệm chẩn đoán : • Độc chất : Máu, nước tiểu, dịch dày • Xét nghiệm máu : CTM, ĐGĐ, glucose, canci, ure, creatinin, khí máu, đông máu • Điện tâm đồ , theo dõi mạch,huyết áp,sp02 • Xquang phổi • Điện não đồ 2.4 Đánh giá mức độ: Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng Không có triệu Lành tính Có rối loạn tinh thần Đe doạ chức chứng Tác dụng độc Có triệu chứng độc sống Không có nguy Tự khu trú Có đe doạ tính mạng nguy hiểm 2.5 Chẩn đoán hội chứng độc : Hội chứng Triệu chứng Nguyên nhân Kháng Giảm tiết, khát, da đỏ Belladon, nấm cholinergic (Chống tiết Sốt, mê sảng Kháng Histamin cholin Nhịp tim ↑, SHH Tiết Tăng tiết dịch, nôn P hữu cơ, trừ sâu Axetylcholin Co thắt phế quản, co đồng tử Carbamat, nấm độc (Cholinergic) Nhịp tim ↑, co giật, hôn mê Thuốc Muscarin Nicotin Gây mê ức chế TKTW, hạ to ↓HA, Gây mê (thuốc ngủ) ↓ thông khí, co đồng tử Heroin Tăng Sốt, nhịp tim ↑, thở nhanh co giật, Salixylat, chất diệt cỏ, chuyển hoá nhiễm toan Phenol, Aspirin o Giống TK Kích thích, loạn tâm thần, t ↑, Amphetamin giao cảm dãn đồng tử Cocain, Theophylin, Cafein 2.6 Chẩn đoán NĐC : - Chẩn đoán dễ dàng : Dựa vào lời khai, tang vật - Chẩn đoán khó : Phải dựa vào hai ba tiêu chuẩn sau : + Hỏi bệnh tỷ mỷ tìm chứng : dùng thuốc, hoá chất + Triệu chứng xẩy đột ngột/ trẻ trước khoẻ + Xét nghiệm tìm độc chất phù hợp với triệu chứng lâm sàng Đặc điểm ngộ độc cấp trẻ em - Chủ yếu vô ý thức người lớn bảo quản thuốc, hóa chất thức ăn để trẻ ăn uống: Do gia đình tự dùng thuốc, định bác sĩ, cán y tế dùng không định - Tuổi bị NĐC : Bất tuổi Từ sơ sinh đến 15 tuổi Hay gặp : - tuổi, trẻ trai gặp nhiều trẻ gái hiếu động Theo Vũ Thu Hà (2001): trẻ 6 tuổi - Nguyên nhân NĐC trẻ nhỏ : thường dễ phát không giấu giếm, trẻ lớn tự tử mâu thuẫn giai đình, bạn bè, thày cô… cần cẩn thận khai thác bệnh sử Do đồ ăn, thuốc (40%), hóa chất (10%) theo Harrison 1991 Theo Vũ Thu Hà: Đồ ăn 19%, thuốc 44%, hóa chất 37% Đường gây ngộ độc hay gặp: đường tiêu hóa (70%), hô hấp (5%), da (7%)… - Lâm sàng NĐC trẻ em khác người lớn đặc điểm sinh học hệ thần kinh trung ương chưa hoàn thiện dễ bị tổn thương Gan thận hai quan thải độc, chức chưa trưởng thành dễ bị tích luỹ thuốc, vậy: Liều nhỏ trẻ em gây ngộ độc cấp Có thuốc gây ức chế người lớn, trẻ em gây kích thích pipolphen… Xử trí ngộ độc cấp 4.1 Nguyên tắc : khẩn trương phối hợp biện pháp chủ yếu: - Duy trì chức sống - Loại trừ chất độc khỏi thể - Trung hòa độc chất - Giải độc đặc hiệu - Điều chỉnh nội môi, triệu chứng chăm sóc dinh dưỡng 4.2 Các biện pháp điều trị 4.2.1 Xử trí cấp cứu - Loại bỏ nguy hiểm - Giữ sống, xử trí theo trình tự A.B.C 4.2.2 Gây nôn Ưu điểm : Đơn giản, dễ sử dụng, có hiệu với ngộ độc < Chỉ định : Trẻ tỉnh, ngộ độc < Chống định: ngộ độc hydrocarbon (xăng dầu), chất ăn mòn mạnh (axit, base), trẻ hôn mê, co giật + Phương pháp : - Ngón tay, panh kẹp tăm kích thích họng - Uống Ipeca dd - 10% < tuổi : 10 ml - 10 t : 15 ml > 10 t : 30 ml * Sau 15 - 20' đa số trẻ nôn, loại bỏ 30 - 40% chất ăn < * Có thể nhắc lại sau 20' - Apomorphin 0,01 g/1ml tiêm da, liều từ 1/3 - 1/2 ống tuỳ tuổi, không dùng cho trẻ < tuổi 4.2.3 Rửa dày : Phương pháp đơn giản, hiệu - Chỉ định : ngộ độc < giờ, bệnh nhân tỉnh, hôn mê phải đặt nội khí quản trước - Phương pháp : Nước ấm pha gam muối/ lít , huyết mặn 0,9%, dung dịch thuốc tím 0,5%, 10 g than hoạt/1 lít Đặt sode dày bơm 10-20 ml/kg/lần rửa đến dịch trong, hết mùi - Chống định : ngộ độc chất ăn mòn 4.2.4 Nhuận tràng : - Chỉ định : Sau rửa dày ngộ độc > - Phương pháp : + Dầu Parafin, Magie sulfat (4 - ml/kg), Sorbitol ml/kg + Cẩn thận trẻ < 2tuổi nước – điện giải 4.2.5 Bài niệu nhiều - Chỉ định : ngộ độc mà độc chất thải qua đường thận, chức thận trẻ tốt - Phương pháp : + Uống nhiều nước + Dung dịch Glucoza 10% + dung dịch điện giải : 120-150 ml/kg 2-3 lít/m da/24 + Manitol 1g/kg, Lasix - mg/kg + Gây kiềm hoá toan hoá nước tiểu Kiềm hoá : Bicacbonat 14%o, Protopam Toan hoá : Vitamin C, Clorua Amoni 4.2.6 Lọc máu Phương pháp đại, hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong Chỉ định : ngộ độc kim loại nặng, nấm độc Còn giúp điều chỉnh nước - điện giải, toan kiềm 4.2.7 Thay máu Ngộ độc chất gây tan máu, ngộ độc tế bào gan : Nấm, axitsalixilic 4.3 Giải độc 4.3.1 Không đặc hiệu - Phương pháp hấp thụ : dùng than hoạt sau rửa dày bơm 10g pha với 50ml nước 1g/kg cách - Một số độc chất : cho uống sữa - Trung hoà hoá học : Ngộ độc kiềm dùng chanh, dấm Ngộ độc axit dùng kiềm Ngộ độc kim loại nặng: dùng lòng trắng trứng 4.3.2 Giải độc đặc hiệu Chất gây độc Chất giải độc Liều cách dùng Atropin, Prostigmin 0,5mg/1 ống 0,25mg/kg TB chia nhiều Belladon Pilocarrpin Scopolamin, ức chế phó giao cảm Opi, morphin, Nalorphin codein Lorphan Naloxon Muối kim loại (B.A.L) nặng Dimercaprol Hg, As, Au lần 0,1 - 0,2 mg/kg liều TM 60' sau tiêm không đỡ nhắc lại 0,01 mg/kg/n truyền TM 2mg/kg giờ/1 lần TB 2-4 liều Sau 3mg/kg giờ/1 lần/2 ngày 3mg/kg giờ/1 lần/1 ngày 3mg/kg 12 giờ/1 lần/7-10 ngày Axetaminophen N.A.C 140mg/kg liều đầu, tiếp 70mg x 17 liều cách Lân hữu Atropin 0,05 mg/kg.IV nhắclại liều cách - (Wolfatox) PAM.(pralidoxim) phút 10-20 mg/kg TM lặp lại sau 30' Fe Deferioxamin 50mg TB cách 15mg/kg/giờ Gây Met Hb Vitamin C, ống 0,1 g/10ml TM - 10 phút coloxyd Nấm độc Atropin 4.4 Điều trị rối loạn chức Là phương pháp không đặc hiệu quan trọng định tính mạng bệnh nhân Bao gồm biện pháp: - Bồi phục nước – điện giải, bù nước, điều chỉnh rối loạn điện giải, chống nhiễm toan dựa vào lâm sàng, khí máu - Chống suy hô hấp : hút đờm rãi, tư thế, thở O2, hô hấp hỗ trợ - Chống sốc, truỵ mạch : truyền dịch bù thể tích tuần hoàn, huyết áp hạ dùng thuốc vận mạch Dopamin - Hạ sốt, an thần, chống giật Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán - Xử trí NĐC BỆNH NHI NGỘ ĐỘC CẤP Xét nghiệm - Độc chất máu, nước tiểu : - ĐGĐ, Glucose, ure, Creat Khám thực - Khí máu, ĐM thể - ĐTĐ - Chụp Xquang : phổi XỬ TRÍ BAN ĐẦU - Loại bỏ nguy hiểm - Xử trí theo trình tự ABC - Loại bỏ độc chất * Gây nôn * Rửa dày, thuốc tẩy * Giải độc ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ BỆNH Hỏi bệnh Nhẹ Theo dõi Vừa Nặng Rất nặng Nhập viện Nhập viện cấp cứu Oxygen hỗ trợ tuần hoàn CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘC * Hô hấp hỗ trợ * Hỗ trợ tuần hoàn * Điều trị triệu chứng Kháng cholinergic (Chống tiết Physostigmin cholin Cholinergic (Tiết acetylcholin) (Chống tiết cholin Gây ngủ, gây mê Triệu chứng độc miên Naloxon Atropin Pralidoxim Nhiễm toan chuyển hoá Rối loạn nhịp tim, xanh tím Ngoại tháp - Met Hb Phù phổi không nguyên nhân tim Nồng độ độc tố huyết tương Không nguy nặng Theo dõi tiếp Nguy nặng * Duy trì CN sống * Giải độc đặc hiệu * Thẩm phân * Truyền máu * Điều chỉnh RL nội môi ... hai quan thải độc, chức chưa trưởng thành dễ bị tích luỹ thuốc, vậy: Liều nhỏ trẻ em gây ngộ độc cấp Có thuốc gây ức chế người lớn, trẻ em gây kích thích pipolphen… Xử trí ngộ độc cấp 4.1 Nguyên... độc chất : cho uống sữa - Trung hoà hoá học : Ngộ độc kiềm dùng chanh, dấm Ngộ độc axit dùng kiềm Ngộ độc kim loại nặng: dùng lòng trắng trứng 4.3.2 Giải độc đặc hiệu Chất gây độc Chất giải độc. .. xẩy đột ngột/ trẻ trước khoẻ + Xét nghiệm tìm độc chất phù hợp với triệu chứng lâm sàng Đặc điểm ngộ độc cấp trẻ em - Chủ yếu vô ý thức người lớn bảo quản thuốc, hóa chất thức ăn để trẻ ăn uống: