1 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Hóa sinh môn khác trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho hoàn thành tốt chương trình học tập đề tài khóa luận tốt nghiệp Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Trần Thị Chi Mai, Trưởng khoa Hóa sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương người dìu dắt, hướng dẫn, bảo tận tình để hoàn thành khóa luận Tôi xin chân thành cảm ơn cô chú, anh chị làm việc khoa Hóa sinh Phòng Lưu trữ Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ nhiệt tình thời gian làm nghiên cứu khoa Xin chân thành cảm ơn bạn tôi, người bên cạnh tôi, cổ vũ động viên tinh thần cho tôi, phấn đấu học tập mái trường Đại học Y Hà Nội Xin chân thành cám ơn người bệnh nhờ có họ mà thực công trình nghiên cứu Và cuối cùng, xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, người sinh thành nuôi dưỡng tới ngày hôm Bố mẹ tin tưởng động viên vật chất tinh thần thời gian học xa nhà Xin chân thành cảm ơn người xung quanh không ngừng động viên thời gian vừa qua Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2014 Bùi Văn Minh Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc ====o0o==== LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Hóa Sinh trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan toàn số liệu kết thu đề tài trung thực, không trùng lặp với đề tài khác Tôi xin chịu trách nhiệm thông tin mà đưa Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2014 Bùi Văn Minh MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC BẢNG DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Khí máu động mạch cung cấp thông tin cần thiết cho nhà lâm sàng đánh giá tình trạng bệnh nhân, định điều trị tiên lượng [1], [2] Phân tích theo dõi khí máu động mạch phần quan trọng chẩn đoán kiểm soát tình trạng oxy, tình trạng thông khí thăng acidbase bệnh nhân nặng, đặc biệt bệnh nhân nhi Khoa Cấp cứu Điều trị tích cực [2], [3].Rối loạn thăng acid-base gây biến chứng nặng nhiều bệnh, tình trạng rối loạn dấu hiệu cảnh báo nguy tử vong Điểm mấu chốt liệu pháp oxy bệnh nhân trì tương xứng PaO SaO2 giảm công suất hệ tuần hoàn hô hấp [4] Do thay đổi dấu hiệu dấu hiệu sinh tồn phản ánh qua khí máu xảy nhanh, hiểu biết tường tận khí máu động mạch yêu cầu thiết yếu bác sĩ [4] Trên lâm sàng, định xét nghiệm khí máu động mạch rõ ràng đầy đủ [5] Lấy máu làm xét nghiệm khí máu động mạch phổ biến khoa cấp cứu, chưa có đánh giá mức độ thường gặp rối loạn khí máu Chỉ vài phút đòi hỏi bác sĩ phải nhanh chóng tính toán từ loạt số liệu pH, PaCO2, … với hàng loạt công thức nhiều chi tiết phức tạp khó nhớ Hơn nữa, lúc cấp cứu áp lực thời gian lớn đòi hỏi bác sĩ tính toán nhanh xác khó.Trong cấp cứu nhi khoa, diễn biến bệnh trẻ thay đổi nhanh, áp lực thời gian lại lớn [4] Tuy nhiên, kết từ phân tích rối loạn khí máu không hữu ích cho điều trị mà hướng đến chẩn đoán lâm sàng xác [1], [2] Do đó, để tìm hiểu mức độ thường gặp rối loạn khí máu bệnh nhân Khoa Cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi trung ương phương pháp phiên giải kết khí máu động mạch, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Đánh giá tình trạng rối loạn khí máu động mạch thăng acid-base bệnh nhân cấp cứu Bệnh viện Nhi trung ương Đánh giá tương thích chẩn đoán lâm sàng ban đầu với kết khí máu động máu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sự thăng acid-base 1.1.1 Sự vận chuyển CO2 máu Dạng bicarbonat (): Trong hồng cầu, phần lớn CO2 enzym carbonic anhydrase (CA) xúc tác, kết hợp với H2O để tạo thành H2CO3, sau H2CO3 tự phân ly thành H+ và: CO2 + H2OH2CO3 ↔ H+ + Dạng chiếm 78% dạng vận chuyển CO2 máu Dạng carbamin: Dạng chiếm 13% dạng vận chuyển CO2 máu Dạng tạo thành CO2 phản ứng với nhóm amin tự chuỗi α β Hb theo phản ứng: R-NH2 + CO2 ↔ R-NH-CO + H+ CO2 dạng hòa tan: Dạng chiếm 9% dạng CO2 vận chuyển máu 1.1.2 Sự thăng acid-base 1.1.2.1 Cơ sở hóa lý thăng acid-base Khái niệm pH: Nước chất phân ly yếu: H2O ↔+ Hệ số phân ly nước là: K= Nồng độ H2O lít nước tinh khiết = 1000/18 = 55.5 mol/l [H+][] = Keq[H2O] = 1.5 × 10-16 × 55.5 = 1.01 × 10-14 [H+] = [] = 1.0 × 10-14 Biểu thị nồng độ pH cách biến đổi thông số sau: pH = -log[H+] [H+] = [] = 1.0 × 10-14 Lấy log hai vế nhân với -1, ta có: -log[H+] – log[] = 14 Ký hiệu -log[H+] = pH; -log[] = pOH, ta có: pH + pOH = 14 Phương trình Henderson - Haselbalch Một dung dịch acid yếu phân ly: HA → + Hệ số phân ly là: K = → [H+] = K -log[H+] = -logK – log pH = pK + log Khả đệm tốt dung dịch đạt ] = [HA], nghĩa pH = pK Trong huyết tương, 90 - 95% CO2 dạng, nồng độ CO2 khác khoảng mmol/l Đối với hệ đệm /H 2CO3 huyết tương, phương trình Henderson - Haselbalch là: pH = pK + log Theo định luật Henry, nồng độ chất khí dung dịch tỷ lệ thuận với áp lực riêng phần khí bề mặt dung dịch Đối với CO2, nồng độ CO2 hòa tan tỷ lệ với áp lực riêng phần dung dịch [CO2 hòa tan] = α.pCO2 (mEq/l) α hệ số hòa tan có giá trị 0.03 mEq/l 37oC Phương trình Henderson - Haselbalch [6] là: pH = pK + log Đây phương trình thể trạng thái thăng acid-base thể 1.1.2.2 Sự thăng acid-base thể Các hệ đệm thể + Các hệ đệm huyết tương dịch gian bào: − Hệ đệm bicarbonat:/H2CO3 − Hệ đệm phosphat:/ − Hệ đệm protein: proteinat/protein + Các hệ đệm hồng cầu: − Hệ đệm hemoglobinat/hemoglobin: KHb/HHb − Hệ đệm oxyhemoglobinat/oxyhemoglobin: KHbO2/ + Các hệ đệm dịch tế bào: HHbO2 Trong tế bào có , protein, phosphat hữu cao có khả đệm tốt biến đổi pH CO2 thay đổi Khả đệm tế bào mô lớn, chiếm tới 50% [6] tổng số khả đệm thể acid chuyển hóa Sự điều hòa thăng acid-base thể + Tác dụng hệ đệm Các hệ đệm có vai trò điều hòa nhanh chóng tác nhân gây thăng nội môi acid-base Thí dụ, hệ đệm bicarbonat: NaHCO3/ H2CO3 Khi acid HA xâm nhập vào thể, tác dụng với phần NaHCO hệ đệm bicarbonat (ví dụ HA HCl): HCl + NaHCO3 ↔ NaCl + H2CO3 ↔ NaCl + H2O + CO2 10 Sản phẩm tạo thành CO2 H2O CO2 chất dễ bay hơi, phổi đào thải nên pCO2 máu không tăng Như vây, acid xâm nhập vào thể, phải sử dụng phần, tỷ số phương trình Henderson Haselbalch bị thay đổi, nghĩa pH máu bị thay đổi Trái lại, base, ví dụ NaOH xâm nhập vào thể, tác dụng với phần H2CO3 hệ đệm bicarbonat NaOH + H2CO3 ↔ NaHCO3 + H2O + Điều hòa chế sinh lý − Điều hòa thăng acid-base phổi: Vai trò phổi làm cho thể người hệ thống mở, thông qua tác dụng hệ đệm bicarbonat hemoglobin Khi acid mạnh xâm nhập vào thể, tác dụng với NaHCO hệ đệm bicarbonat, tạo thành H2CO3 thành CO2 H2O CO2 tạo thành đào thải qua phổi Khi base mạnh xâm nhập vào thể, ion base kết hợp với CO2 dạng H2CO3 tạo thành H2O Lượng CO2 qua phổi giảm, pCO2 máu giữ mức bình thường Sự tăng pH máu sau thêm base mạnh vào thể trở nên không đáng kể − Sự điều hòa thăng acid-base thận: Thận tái hấp thu bicarbonat: gần 90% bicarbonat tái hấp thu ống lượn gần Trong trình này, đồng thời ion tiết khỏi ống thận Thận đào thải muối acid acid không bay Ở ống lượn xa, ion đào thải chỗ cho tái hấp thu Một số acid hữu acid acetic, acid lactic, … đào thải dạng nguyên vẹn Ở ống lượn xa, tế bào ống thận tiết dạng amon − Đặc điểm điều hòa chế sinh lý 43 Theo sinh lý bệnh rối loạn thăng acid-base bệnh nhân viêm tiểu phế quản nhiễm acid hô hấp Tình trạng rối loạn thăng acid-base không phù hợp với chẩn đoán ban đầu tình trạng lâm sàng CHƯƠNG BÀN LUẬN Phân tích khí máu động mạch xét nghiệm chẩn đoán xử trí tình trạng cung cấp oxy thăng acid-base người bệnh Tuy nhiên lợi ích công cụ có ý nghĩa kết xét nghiệm khí máu phân tích, diễn giải [2] Việc nhanh chóng diễn giải kết rối loạn thăng acid-base xem lực thiết yếu tất bác sĩ lâm sàng Các nghiên cứu 35 năm qua cho thấy bác sĩ có kinh nghiệm bác sĩ trẻ cố gắng có kỹ quan trọng [21], [22], [23] Tuy nhiên, việc đánh giá kết khí máu động mạch xem công việc khó khăn, phức tạp với bác sĩ trẻ sinh viên [18] khả phân tích bác sĩ rối loạn thăng acid-base trở nên phức tạp nhiều rối loạn xuất [24] Phân tích diễn giải rối loạn thăng acid-base trẻ em đặc biệt khó khăn với bác sĩ nhi khoa công cụ rối loạn xảy trẻ nhỏ [24] Rối loạn thăng acid-base thường gặp bệnh nhi [24], việc hiểu biết nguyên tắc sinh lý thăng 44 acid-base, áp dụng quy tắc thích hợp để phân tích diễn giải kết khí máu động mạch vô cần thiết với bác sĩ lâm sàng nói chung bác sĩ nhi khoa nói riêng Nghiên cứu tiến hành nhằm sử dụng phương pháp phân tích khí máu thích hợp để đánh giá kết khí máu bệnh nhi khoa Cấp cứu chống độc, phân tích tương thích kết khí máu động mạch chẩn đoán lâm sàng ban đầu với mong muốn đưa cách tiếp cận đơn giản, khoa học việc phân tích diễn giải kết xét nghiệm xem phức tạp, khó khăn Nghiên cứu kết khí máu động mạch 207 bệnh nhân khám khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương thời gian tuần, nhận thấy tỷ lệ nhiễm acid chiếm 68.6%, tỷ lệ nhiễm base chiếm 10.6% có 20.8% rối loan thăng acid-base (bảng 3.1) Như có tới gần 80% trẻ đến khám cấp cứu có rối loạn thăng acid-base Rối loạn thăng acid-base phổ biến bệnh nhi xét nghiệm khí máu động mạch xem xét nghiệm hay định sở khám chữa bệnh nhi khoa Kết phù hợp với nhận xét nhiều tác giả tình trạng rối loạn thăng acid-base bệnh nhi [9] Do vậy, việc đảm bảo chất lượng kết xét nghiệm khí máu xác việc phân tích diễn giải kết xét nghiệm khí máu thăng acid-base vô cần thiết chăm sóc điều trị bệnh nhi Kết bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ nhiễm acid chiếm ưu thế, phù hợp với thực tế lâm sàng tình trạng nhiễm acid hay gặp nhiễm base Trong số bệnh nhân nhiễm acid có 47.2 % nhiễm acid chuyển hóa 52.8% nhiễm acid hô hấp (bảng 3.2) Tỷ lệ nhiễm acid hô hấp có phần nhiều nhiễm acid chuyển hóa Chúng nhận thấy bệnh nhân khám điều trị khoa Cấp cứu chống độc chủ yếu bệnh lý hô hấp (46.4% trẻ bị viêm phế 45 quản phổi, 17.4% trẻ bị suy hô hấp) (bảng 3.9) tỷ lệ nhiễm acid hô hấp cao điều dễ lý giải Trong 75 bệnh nhân nhiễm acid hô hấp có 62.8% nhiễm acid hô hấp cấp, 34.7% nhiễm acid hô hấp cấp/mạn 2.6% nhiễm acid hô hấp mạn Dựa biến đổi pH PaCO2 [2] chẩn đoán nhiễm acid hô hấp cấp hay mạn theo phương pháp phân tích khí máu tác giả Pramod Sood cộng [2] Theo kết khí máu, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý hô hấp mạn tính tới 37.3% Ở bệnh nhi, bệnh lý hô hấp mạn tính gặp thiểu sản phổi, kén phổi, xơ phổi thở oxy nồng độ cao kéo dài… Tuy nhiên, bệnh án không khai thác thông tin tiền sử bệnh lý hô hấp mạn tính Vấn đề đặt liệu trẻ có thực bị bệnh hô hấp mạn tính kết diễn giải khí máu cần phải xem xét bệnh cảnh lâm sàng cụ thể? Khi phân tích diễn giải kết rối loạn thăng acid-base, không đưa kết luận mà không xem xét đến bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân điều cung cấp bệnh nguyên cho rối loạn thăng acid-base bệnh nhân cụ thể [2] Mặc dù so với người lớn, tỷ lệ trẻ mắc bệnh hô hấp mạn tính không cao, nhiên việc ý khai thác đầy đủ tiền sử bệnh với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết xét nghiệm khí máu giúp ích cho bác sĩ có thái độ xử trí, điều trị hợp lý cho đối tượng Nhiễm acid chuyển hóa có 67 trường hợp (chiếm 47.2% tỷ lệ nhiễm acid) tổng số 142 trường hợp nhiễm acid Trong nhiễm acid chuyển hóa có 82.1% trường hợp có tăng khoảng trống anion 17.9% có khoảng trống anion bình thường Khoảng trống anion phản ánh anion không đo máu [5] Nhiễm acid chuyển hoá gây tăng khoảng trống anion nguyên nhân sau: ngộ độc methanol, suy thận, đái tháo đường, nghiện rượu, nhiễm toan ceton đói, ngộ độc paracetamol, propylene glycol, ethylene glycol, salicilat, rối loạn chuyển hoá bẩm sinh nhiễm acid lactic 46 Nhiễm acid chuyển hoá xảy tăng tạo thành giảm đào thải acid nội sinh (nhiễm acid lactic, suy thận) thêm acid ngoại sinh vào máu (nhiễm độc) Nhiễm toan ceton tạo thể ceton mức thường gặp đái đường, nhiên trình tạo thể ceton gia tăng đói kéo dài nên nhiễm acid chuyển hoá có tăng thể ceton thường gặp trẻ em vào viện với bệnh viêm dày ruột, nhiễm khuẩn đường hô hấp [9] Nguyên nhân đáng sợ gây nhiễm acid tăng khoảng trống anion trẻ em nhiễm L-lactic acid, thường liên quan đến giảm tưới máu [25] Một nguyên nhân quan trọng thường hay bỏ sót bệnh nhi (đặc biệt trẻ bé) gây nhiễm acid tăng khoảng trống anion rối loạn bẩm dinh di truyền [9] Các chất trung gian chuyển hoá acid hữu cơ, acid lactic, acid béo tự làm tăng khoảng trống anion gây nhiễm acid bệnh cảnh [26] Nhiễm acid chuyển hoá có khoảng trống anion bình thường gặp tiêu chảy, nhiễm toan acid ống thận typ 1, 2, bicarbonate [11] Trong nhóm bệnh nhi đến khám khoa cấp cứu thời gian nghiên cứu, số trẻ mắc tiêu chảy (4 bệnh nhân), nguyên nhân gây tăng acid lactic máu nhiều (viêm phế quản phổi, suy hô hấp) Do vậy, tỷ lệ bệnh nhi nhiễm acid có tăng khoảng trống anion cao hẳn Khoảng trống anion giảm trường hợp bệnh lý có biến loạn ion âm không đo được, albumin đóng vai trò quan trọng Ở bệnh nhân giảm albumin máu (suy dinh dưỡng, bệnh gan, hội chứng thận hư) khoảng trống anion trông đợi thấp khoảng trống anion mô tả trên, , nồng độ Albumin giảm 1g/l, khoảng trống anion giảm mmol/l [8] Có 22 bệnh nhân bị nhiễm base có 19 trường hợp (86.4%) nhiễm base hô hấp trường hợp (13.6%) nhiễm base chuyển hóa (bảng 3.5) Tỷ lệ nhiễm base hô hấp cao nhiều so với nhiễm base chuyển hóa có nhiều trẻ vào viện với chẩn đoán sốt chưa rõ nguyên nhân Ở trẻ nhỏ trung 47 tâm điều nhiệt chưa hoàn thiện, dễ bị rối loạn gây sốt cao, dẫn đến rối loạn nhiễm base hô hấp tăng thông khí Lúc này, giá trị kết khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng nặng sốt đưa định điều chỉnh rối loạn kịp thời Việc tìm nguyên nhân gây sốt phải dựa lâm sàng xét nghiệm khác Trong nghiên cứu chúng tôi, có 57.9% rối loạn thăng acid-base đơn 42.1% rối loạn thăng acid-base hỗn hợp (bảng 3.6 ) Có 67 bệnh nhân nhiễm acid chuyển hóa có 42 bệnh nhân nhiễm acid chuyển hóa hỗn hợp chiếm tỷ lệ 62.7% Trong đó, có 23 bệnh nhân (54.8%) nhiễm acid chuyển hóa phối hợp nhiễm base hô hấp,13 bệnh nhân (30.9%) nhiễm acid chuyển hóa kết hợp nhiễm base chuyển hóa,6 bệnh nhân (14.3%) nhiễm acid chuyển hóa kết hợp nhiễm acid hô hấp (bảng 3.7) Chủ yếu phối hợp với nhiễm acid chuyển hóa nhiễm base hô hấp, ban đầu phản ứng bù thể, nhiên trung tâm hô hấp trẻ nhỏ chưa hoàn thiện gây phản ứng bù mức Đặc điểm rối loạn thăng acid-base số bệnh cảnh lâm sàng phổ biến trẻ em Đặc điểm rối loạn thăng acid-base bệnh nhân viêm phế quản phổi Trong 207 trẻ khám khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viên Nhi Trung ương thời điểm nghiên cứu có 96 trẻ chẩn đoán ban đầu viêm phế quản phổi chiếm tỷ lệ 46.4% Đây nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nhập viện bệnh viện nhi [27] Trong có 41.7% nhiễm acid hô hấp, 27.1% bình thường, 21.9% nhiễm acid chuyển hóa, 8.3% nhiễm base hô hấp, 1.0% nhiễm base chuyển hóa Theo sinh lý bệnh, rối loạn thăng acidbase gặp viêm phế quản phổi nhiễm acid hô hấp Tỷ lệ phù hợp rối loạn thăng acid-base chẩn đoán ban đầu 68.8%, không phù hợp 48 31.2% Có 21.9% bệnh nhân bị viêm phế quản phổi có nhiễm acid chuyển hóa, nguyên nhân dẫn đến tình trạng chuyển hóa yếm khí thiếu oxy, chẩn đoán ban đầu chưa xác hay có bệnh phối hợp sai sót xảy xét nghiệm khí máu Đặc điểm rối loạn thăng acid-base bệnh nhân suy hô hấp Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp trẻ bệnh lý tim mạch, thần kinh, chuyển hóa, bệnh lý toàn thân… nguyên nhân hàng đầu hô hấp, đặc biệt bệnh lý nhu mô phổi Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán suy hô hấp tình trạng khó thở tím môi, đầu chi [27] Tiêu chuẩn cận lâm sàng xét nghiệm khí máu động mạch PaO2< 60 mmHg [27] Trong 207 bệnh nhân có 36 bệnh nhân chẩn đoán ban đầu suy hô hấp chiếm 17.4%, nhiên xét nghiệm khí máu động mạch bệnh nhân có PaO 2< 60 mmHg Điều giải thích bệnh nhân thở oxy trước lấy máu động mạch để xét nghiệm Theo sinh lý bệnh, rối loạn thăng acid-base suy hô hấp nhiễm acid hô hấp, nhiễm acid chuyển hóa chuyển hóa yếm khí, nhiễm base hô hấp Trong nghiên cứu chúng tôi, có 16 bệnh nhân (44.4%) nhiễm acid hô hấp, 10 bệnh nhân (27.8%) nhiễm acid chuyển hóa,7 bệnh nhân (19.4%) bình thường, bệnh nhân (5.6%) nhiễm base hô hấp,1 bệnh nhân (2.8%) nhiễm base chuyển hóa bệnh nhân suy hô hấp (bảng 3.14) Các trường hợp nhiễm acid hô hấp, có bệnh nhân nhiễm acid hô hấp phối hợp acid chuyển hóa, 12 bệnh nhân nhiễm acid hô hấp đơn thuần, từ kết khí máu bệnh nhân giúp định hướng nguyên nhân suy hô hấp quan hô hấp Đặc điểm rối loạn thăng acid-base bệnh nhân sốt chưa rõ nguyên nhân Sốt thường gặp trẻ nhỏ, nhiều nguyên nhân gây Khi sốt cao gây nhiễm acid chuyển hóa, kiềm hô hấp [6] Một số trường hợp 49 trẻ vào viện sốt mà không tìm thấy nguyên nhân chẩn đoán sốt chưa rõ nguyên nhân Trong 207 bệnh nhân có 15 bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân chiếm 7.25%, có bệnh nhân (33.33%) nhiễm acid hô hấp, bệnh nhân (26.67%) nhiễm acid chuyển hóa,3 bệnh nhân (20%) bình thường,2 bệnh nhân (13.33%) nhiễm base hô hấp, bệnh nhân (6.67%) nhiễm base chuyển hóa (bảng 3.14) Tỷ lệ phù hợp rối loạn thăng acid-base chẩn đoán ban đầu 60%, không phù hợp 40% Từ kết nhiễm acid hô hấp giúp định hướng tìm nguyên nhân gây sốt quan hô hấp Khi hồi cứu bệnh án bệnh nhân có nhiễm acid hô hấp, nhận thấy nguyên nhân gây sốt viêm phế quản phổi bệnh nhân sốt có nhiễm base chuyển hóa vius Rubella, nhiên không giải thích cho tình trạng rối loạn thăng acid-base Sự phù hợp chẩn đoán ban đầu rối loạn thăng acidbase Dựa sinh lý bệnh học [11], [27] đánh giá loại rối loạn thăng acid-base có phù hợp với chẩn đoán ban đầu hay không Theo nghiên cứu chúng tôi, có 52 mẫu khí máu động mạch tổng số 207 mẫu không phù hợp với chẩn đoán lâm sàng ban đầu (chiếm tỷ lệ 25.1%) Trong đó, thường gặp viêm phế quản phổi không suy hô hấp (PaO2> 60 mmHg) có nhiễm acid chuyển hóa, viêm phế quản phổi có nhiễm base hô hấp, sốt chưa rõ nguyên nhân có nhiễm acid hô hấp Sau thu thập chẩn đoán xác định biểu lâm sàng 41 bệnh nhân 52 bệnh nhân có rối loạn thăng acid-base không phù hợp với chẩn đoán ban đầu, thu kết có 43.9% phù hợp với chẩn đoán xác định, 29.3% phù hợp với biểu lâm sàng kèm theo bệnh chính, 9.8% có kết rối loạn toan kiềm lần sau phù hợp với chẩn đoán ban đầu vào viện, 17.1% không phù hợp với chẩn đoán xác định biểu 50 lâm sàng giải thích tình trạng rối loạn thăng acid-base (bảng 3.16) Chúng nhận thấy biểu lâm sàng có giá trị giải thích cho tình trạng nhiễm acid chuyển hóa SpO2 < 60 mmHg, tím môi, thở nhanh, sốt cao, tiêu chảy cấp… 9.8% có kết rối loạn kiềm toan lần sau phù hợp với chẩn đoán ban đầu, điều có nghĩa xét nghiệm khí máu động mạch lần trước sai số xét nghiệm Các trường hợp rối loạn thăng acid-base không phù hợp với chẩn đoán xác định, biểu lâm sàng gợi ý, cho kết xét nghiệm khí máu động mạch chưa xác bệnh nhân có bệnh cảnh khác phức tạp kèm theo Vì việc thu thập vận chuyển mẫu bệnh phẩm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng xét nghiệm khí máu, thu thập vận chuyển bệnh phẩm cần cẩn thận Bệnh nhân cần phải bình tĩnh lấy máu lo lắng sợ hãi, đau đớn làm tăng thông khí, dẫn đến nhiễm kiễm hô hấp, làm sai lệch kết khí máu bệnh nhân Trong nghiên cứu này, xét nghiệm phân tích khí máu tiến hành mẫu máu động mạch Máu lấy hút đầy vào bơm tiêm nhựa áp lực động mạch, sau chuyển sang ống mao quản thủy tinh, không tạo áp lực âm dùng ống chân không Áp lực âm không làm giảm lượng khí máu gây pO2 pCO2 giảm mà tạo khoảng không làm khí máu thoát vào [28] Vận chuyển phân tích mẫu máu làm xét nghiệm khí máu cần tiến hành nhanh chóng, máu cần bảo quản môi trường kỵ khí Máu để tiếp xúc với không khí gây tăng pO2 giảm pCO2, tăng pH Sự thay đổi khác áp lực khí máu khí Ví dụ, pCO không khí thấp, CO2 máu khuyếch tán từ nơi có áp lực cao đến nơi có áp lực thấp Oxy khuếch tán từ không khí vào mẫu máu Ngay môi trường yếm khí, hô hấp tế bào làm giảm pO 2, đặc biệt 51 nhiệt độ cao, mẫu máu cần vận chuyển phân tích nhanh tốt Nhiệt độ cao, thay đổi khí máu nhiều Do vậy, mẫu máu cần vận chuyển 4oC, tốt đá vụn đá vụn đảm bảo nhiệt độ 4oC tốt nước lạnh đá viên Trong trường hợp, mẫu cần phân tích vòng 30 phút sau lấy máu Huyết tương kiềm máu toàn phần, cần trộn kỹ mẫu máu trước phân tích [28] Có nhiều nguyên nhân gây sai số cho kết xét nghiệm khí máu động mạch : Không khí mẫu, chậm làm xét nghiệm, tác động heparin, đau lo lắng gây tăng thông khí, lỗi kỹ thuật, nhiệt độ, mẫu không trộn…Tuy nhiên, nghiên cứu sai số mặt kỹ thuật máy khí máu nhỏ mẫu vật liệu kiểm tra chất lượng thường xuyên chạy mẫu bệnh phẩm để kiểm soát chất lượng máy đo khí máu Phần lớn mẫu xét nghiệm khí máu khoa Cấp cứu vận chuyển tới phòng xét nghiệm sau lấy, nhiên lượng bệnh nhân cấp cứu nhiều tải nên việc vận chuyển mẫu không kịp thời cho số mẫu xét nghiệm Ở thời điểm nghiên cứu, mẫu vận chuyển sau lấy nên chưa có dụng cụ bảo quản lạnh thích hợp Điều lý giải cho số kết xét nghiệm khí máu không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhi Hiện tại, khoa Cấp cứu chống độc trang bị máy khí máu để tiến hành xét nghiệm nhanh chóng sau lấy máu, giảm thiểu sai sót bảo quản vận chuyển mẫu không Kết xét nghiệm khí máu động mạch cần thiết cho việc hỗ trợ chẩn đoán xác định, giúp xây dựng phác đồ điều trị, hỗ trợ kiểm soát thông khí, cải thiện kiểm soát thăng acid-base máu, cho phép đưa liệu pháp trị liệu tốt Trạng thái rối loạn thăng acid-base cảnh báo tình trạng bệnh nặng lên, yếu tố tiên lượng bệnh [2] Kết nghiên cứu 52 cho thấy tình trạng rối thăng acid-base phổ biến bệnh nhi, phương pháp tiếp cận thích hợp để diễn giải đúng, nhanh chóng xác kết xét nghiệm khí máu động mạch vô cần thiết Việc phân tích diễn giải kết khí máu động mạch để đánh giá rối loạn thăng acid-base bệnh nhi phải dựa bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân cụ thể Ngược lại, kết xét nghiệm khí máu động mạch điều cảnh báo, nhắc nhở bác sĩ lâm sàng cần xem xét lại chẩn đoán lâm sàng hay nói cách khác hỗ trợ cho chẩn đoán xác định 53 KẾT LUẬN Tình trạng rối loạn thăng acid-base phổ biến bệnh nhi đến khám khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi trung ương: 79.2% bệnh nhi có rối loạn thăng acid-base, chủ yếu nhiễm acid (68.6%) Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán ban đầu với kết xét nghiệm khí máu động mạch 74.9% Trong số 25.1% không phù hợp với chẩn đoán ban đầu, tỷ lệ phù hợp kết xét nghiệm khí máu với chẩn đoán xác định bệnh cảnh lâm sàng 73.2%, phần không phù hợp lại 26.8% TÀI LIỆU THAM KHẢO MS Barthwal (2004) Analysis of arterial bloods gases – A comprehensive approach Journal of Association of Physicians of India, Vol 52, July 573 - 577 Pramod Sood, Gunchan Paul, Sandeep Puri (2010) Interpretation of arterial blood gas Indian J Crit Med April-June Vol 14 Issue 57 - 64 Alhishek K Verma, Paul Roach (2010) The interpretation of arterial blood gases Australian Prescriber, Vol 33, Number 4, August 124 - 129 Robert T Brouillette, David H Waxman ( 1997) Evaluation of the newborn’s blood gas status Clinical Chemistry, 43:1 215 - 221 Richard S Irwin, James M Rippe ( 2012 ), Manual of Intensive Care Medicine, Wolter Kluwer Health/ Lippincot Williams and Wilkins, Amsterdam Nguyễn Nghiêm Luật (2007), Hóa sinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội Marin Kollef, Warren Isakow (2012), The Washington Manual of Critical Care 2nd Respiratory Acid–Base Disorders Chapter 26.343 - 351 Dr Jeffrey A Kraut and Nicolaos E Madias (2007) Serum anion gap: Its uses and limitation in Clinical Medicine Clinical Journal of the American Society of Nephrology January Vol 162 - 174 J Bryan Carmody, Victoria F Norwood (2012) A Clinical approach to 10 paediatric acid-base disorder Postgrad Med J, 88 143 - 151 Haber RJ (1991) A practical approach to acid-base disorder West J 11 Med, 155:1 46 - 51 Robert M Kliegman, Bonita M.D Stanton, Joseph St Geme, Nina Schor, Richard E Behrman (2011), Nelson textbook of pediatrics, 19th 12 Edition, Saunders Elsevier, Amsterdam Brackett NC Jr, Cohen JJ, Schwartz WB (1965) Carbon dioxide titation curve of normal man Effect of increasing degree of acute hypercapnia on acid-base equilibrium N Engl J Med, 272 - 12 13 Arbus GS, Herbert LA, Levesque PR, et al (1969) Characterization and clinical application of the “ significance band” for acute alkalosis N 14 Engl J Med, 280:1 17 - 23 Wrenn K (1990) The delta gap: an approach to mixed acid-base 15 disorder Ann Emerg Med, 19:13 10 - 13 Severinghaus JW (2004) First electrodes for blood pO2 and pCO2 16 determination J Appl Physiol, 97(5):1 599 - 600 Severinghaus JW, Bradley AF ( 1958) Electrodes for blood pH, pO 17 and pCO2 dertermination J Appl Physiol, 13(3):5 15 - 20 Severinghaus JW.( 2002) The inventionand development of blood gas 18 analysis apparatus Anesthephysiolosy, 97(1):25 - Clementine YF Yap, Tar Choon Aw (2011) Arterial blood gases 19 Proceedings of Singapore Healcare, Vol 20, Number 227 - 235 Jerry P Nolan (2010), Resuscitation Guidelines 2010, Resuscitation Council, London 20 AK Gosh (2006) Dianosing acid-base disorders Journal of Association of Physicians of India September Vol 54 720 - 724 21 Powel AC, Morse JL, Pugsley SD, et al (1979) Interpretations of blood gas analysis by physicians in a community teaching hospital Br J Dis 22 Chest, 73:2 37 - 42 O’Sulivan I, Jeavons R (2005) Survey blood gas interpretation Emerg 23 Med J, 22:39 - Austin K, Jones P (2010) Accurary of interpretation of arterial blood gases 24 by emergency medicine doctors Emerg Med Australas, 22:1 59 - 65 JB Carmody, VF Norwood (2013) Paediatric acid-base disorders: A case – based review of procedures and pitfalls Paeditr Child Health, 25 18(1) 29 - 32 Vernon C, Letuorneau JL (2010) Lactic acidosis: recognition, kinetics 26 and associated prognosis Crit Care Clin, 26:2 55 - 83 Burton BK (1998) Inborn errors of metabolism in infancy: a guide to diagnosis Pediatrics, 102:e 69 27 Nguyễn Gia Khánh (2009) , Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 28 Tạ Thành Văn (2013), Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội PHỤ LỤC [...]... nghiên cứu Bệnh nhân khám tại khoa Cấp cứu chống độc được chỉ định làm xét nghiệm khí máu động mạch Phân tích kết quả khí máu: Đánh giá rối loạn thăng bằng acid - base Đánh giá sự phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid - base với chẩn đoán lâm sàng ban đầu Nếu không phù hợp thì đánh giá sự phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid - base với chẩn đoán xác định và triệu chứng lâm sàng Đánh giá sự tương thích... trường hợp rối loạn thăng bằng acid base có 57.9% rối loạn thăng bằng acid- base đơn thuần và 42.1% rối loạn thăng bằng acid- base hỗn hợp 34 2.1.7 Đặc điểm rối loạn nhi m acid chuyển hóa hỗn hợp Bảng 3.7: Đặc điểm rối loạn nhi m acid chuyển hóa hỗn hợp Số bệnh nhân Nhi m acid chuyển hóa Tỷ lệ phần trăm (%) Nhi m acid chuyển hóa phối hợp nhi m base 23 54.8 hô hấp Nhi m acid chuyển hóa phối hợp nhi m base. .. thường Như vậy 66 bệnh nhân (68.8%) có rối loạn thăng bằng acid- base phù hợp với chẩn đoán ban đầu Còn lại 30 bệnh nhân (31.2%) có rối loạn thăng bằng acid- base không phù hợp với chẩn đoán viêm phế quản phổi: 21 bệnh nhân (21 9%) nhi m acid chuyển hóa, 8 bệnh nhân (8.3%) nhi m base hô hấp và 1 bệnh nhân (1.0%) nhi m base chuyển hóa 2.2.5 Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid- base ở bệnh nhân được chẩn đoán... loạn nhi m base Nhi m base Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%) Nhi m base hô hấp 19 86.4 Nhi m base chuyển hóa 3 13.6 Tổng 22 100 Bảng 3.5 cho thấy trong 22 trường nhi m base có 86.4% nhi m base hô hấp và 13.6% nhi m base chuyển hóa 2.1.6 Rối loạn thăng bằng acid- base đơn thuần và hỗn hợp Bảng 3.6: Rối loạn thăng bằng acid- base đơn thuần và hỗn hợp Rối loạn thăng bằng acid- base Số bệnh nhân Tỷ lệ phần... chẩn đoán lâm sàng ban đầu với kết quả khí máu động máu Đánh giá tình trạng rối loạn khí máu động mạch và thăng bằng acid - base ở bệnh nhân cấp cứu Bệnh viện Nhi trung ương Kết luận 2.2.3 Máy móc thiết bị: Máy phân tích khí máu Gastat 603 ie của Techno Medica – Nhật Bản 28 2.2.4 Nguyên lý của kỹ thuật phân tích khí máu: Máy đo khí máu dựa trên nguyên tắc hoạt động của các điện cực chọn lọc (sự chênh... sinh và Kho lưu trữ bệnh án Bệnh viện Nhi Trung ương Tiến hành xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học 31 32 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua đánh giá rối loạn thăng bằng acid- base của 207 bệnh nhân khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương từ 19/8/2013 đến 01/10/2103 chúng tôi thu được kết quả sau: 2.1 Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid- base của các bệnh nhận cấp cứu 2.1.1 Tỷ lệ rối. .. rối loạn thăng bằng acid- base Bảng 3.1: Tỷ lệ rối loạn thăng bằng acid- base Rối loạn thăng bằng Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%) acid- base Nhi m acid 142 68.6 Nhi m base 22 10.6 Bình thường 43 20.8 Tổng 207 100 Bảng 3.1 cho thấy trong số 207 bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm khí máu động mạch tại khoa cấp cứu trong thời gian 6 tuần, tỷ lệ nhi m acid chiếm 68.6%, tỷ lệ nhi m base chiếm 10.6% và. .. nhi m acid hô hấp Nhi m acid hô hấp Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%) Nhi m acid hô hấp cấp 47 62.7 Nhi m acid hô hấp cấp/ mạn 26 34.7 Nhi m acid hô hấp mạn 2 2.6 Tổng 75 100 Bảng 3.4 cho thấy trong 75 trường hợp nhi m acid hô hấp có 62.7% nhi m acid hô hấp cấp, 34.7% nhi m acid hô hấp cấp/ mạn và 2.6% nhi m acid hô hấp mạn 2.1.5 Đặc điểm của rối loạn nhi m base Bảng 3.5: Đặc điểm của rối loạn nhi m base. .. có 20.8% không có rối loạn thăng bằng acid- base 2.1.2 Đặc điểm của rối loạn nhi m acid Bảng 3.2: Đặc điểm rối loạn nhi m acid Nhi m acid Số bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm (%) Nhi m acid chuyển hóa 67 47.2 Nhi m acid hô hấp 75 52.8 Tổng 142 100 Bảng 3.2 cho thấy trong 142 trường hợp nhi m acid có 47.2 % nhi m acid chuyển hóa và 52.2% nhi m acid hô hấp 2.1.3 Đặc điểm của rối loạn nhi m acid chuyển hóa Bảng... 1.1.3.5 Những rối loạn acid- base hỗn hợp 18 Rối loạn thăng bằng acid- base hỗn hợp do một nhi m acid hô hấp kết hợp với nhi m base chuyển hóa Thí dụ, khi nhi m acid hô hấp kéo dài và bệnh nhân được điều trị một lượng thừa các thuốc lợi tiểu, các thuốc này làm giảm máu dẫn đến một nhi m base chuyển hóa chùm lên Rối loạn thăng bằng acid- base hỗn hợp do một nhi m kiềm hô hấp kết hợp với một nhi m acid chuyển ... phương pháp phiên giải kết khí máu động mạch, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Đánh giá tình trạng rối loạn khí máu động mạch thăng acid-base bệnh nhân cấp cứu Bệnh viện Nhi trung ương Đánh. .. soát tình trạng oxy, tình trạng thông khí thăng acidbase bệnh nhân nặng, đặc biệt bệnh nhân nhi Khoa Cấp cứu Điều trị tích cực [2], [3] .Rối loạn thăng acid-base gây biến chứng nặng nhi u bệnh, tình. .. rối loạn thăng acid - base với chẩn đoán xác định triệu chứng lâm sàng Đánh giá tương thích chẩn đoán lâm sàng ban đầu với kết khí máu động máu Đánh giá tình trạng rối loạn khí máu động mạch thăng