1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp phì đại mơn vị (HPĐMV) bệnh lý tắc nghẽn đường tiêu hóa môn vị dầy, cản trở lưu thông thức ăn từ dày xuống tá tràng Là cấp cứu ngoại nhi có trì hỗn thường gặp trẻ em Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1-5/1000 trẻ sơ sinh sống chủ yếu gặp trai, tỷ lệ trai/gái từ 4-6/1 [9], [15], [24] Năm 1648, Fabricius Hildanus người báo cáo bệnh nhân bị HPĐMV Năm 1887, Hirschprung báo cáo thêm trường hợp, mô tả đầy đủ dấu hiệu lâm sàng xác tổn thương bệnh Năm 1907 sau năm 1912 Fredet Ramsted giới thiệu kỹ thuật phẫu thuật mở mơn vị ngồi niêm mạc để điều trị bệnh, kỹ thuật ngày mang tên hai ơng [15] Nơn sữa có khoảng trống triệu chứng thường gặp đặc hiệu bệnh Nôn thường xảy sau trẻ sinh khoảng thời gian, trung bình từ 3-8 tuần [9], [11] Chẩn đoán xác định HPĐMV dựa vào lâm sàng hình ảnh học [9] Chụp dày tá tràng có thuốc cản quang (chụp transit) để chẩn đốn HPĐMV, dần thay kỹ thuật siêu âm (SA) tính ưu việt hơn, biến chứng, bệnh nhân ăn tia, độ nhạy độ đặc hiệu cao [5], [34], [69] Siêu âm ổ bụng định để chẩn đoán sớm bệnh lý Điều trị HPĐMV nội khoa bảo tồn có thành công định, xong tỷ lệ thất bại cao, biến chứng nhiều, thời gian nằm viện dài, nên không phổ biến [67] Phẫu thuật mở mơn vị ngồi niêm mạc điều trị bệnh HPĐMV theo kỹ thuật Fredet- Ramsted xem kỹ thuật điều trị chuẩn Đến nay, kỹ thuật sử dụng với đường mổ khác đường trắng rốn, đường trắng bên, đường ngang sườn phải, đường vòng cung sát rốn [24], [74] Các nghiên cứu cho thấy kết thành công cao thời gian điều trị, hồi sức sau phẫu thuật dài, tỷ lệ đáng kể biến chứng, yếu tố thẩm mỹ chưa cao [15], [32] Từ năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) mở môn vị để điều trị bệnh HPDMV thực cho kết thành cơng cao, có nhiều ưu điểm phẫu thuật mở kinh điển [50], [63] Vì PTNS nhanh chóng áp dụng rộng rãi Đến nay, nhiều báo cáo cho thấy PTNS điều trị bệnh HPĐMV phương pháp điều trị hiệu an toàn, tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp, thời gian điều trị sau phẫu thuật ngắn, yếu tố thẩm mỹ cao [17], [27], [50], [52], [63] Ở Việt Nam, trước nay, kỹ thuật FredetRamstedt kinh điển thực trung tâm phẫu thuật nhi [10] Từ năm 2008, PTNS để điều trị bệnh HPĐMV bắt đầu áp dụng BV Nhi Trung Ương đạt kết bước đầu đáng khích lệ [4] Hiện nay, PTNS điều trị HPĐMV thực cách thường quy, thay hoàn toàn cho phẫu thuật mở Bệnh viện Nhi Trung Ương Tuy nhiên thực tế Việt Nam, nghiên cứu vấn đề cịn đặc biệt áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Đánh giá kết điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị phẫu thuật nội soi Bệnh viện Nhi Trung Ương’’ với hai mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hẹp phì đại mơn vị phẫu thuật nội soi mở môn vị Bệnh viện Nhi Trung Ương, từ 12.2008 - 12.2013 2- Đánh giá kết điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị phẫu thuật nội soi mở môn vị Bệnh viện Nhi Trung Ương, từ 12.2008 12.2013 Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH Năm 1717: Blair người mô tả khám nghiệm tử thi trường hợp suy dinh dưỡng nặng, phát hẹp phì đại môn vị [16] Năm 1887: Hirschsprung báo cáo thêm trường hợp mơ tả xác tổn thương giải phẫu bệnh lý Ông cho bệnh bẩm sinh Năm 1907 sau năm 1912 Fredet Ramsted giới thiệu kỹ thuật mổ mở môn vị niêm mạc để điều trị bệnh, kỹ thuật ngày mang tên hai ông [15] Từ năm 1987, mở môn vị phẫu thuật nội soi ổ bụng áp dụng đem lại hiệu cao, an tồn có giá trị thẩm mỹ [17], [52], [72] Tại Việt Nam, 10 năm từ 1981 đến 1990, Bệnh Viện Nhi Trung Ương có 93 bệnh nhi phẫu thuật hẹp mơn vị phì đại (Nguyễn Xuân Thụ Cộng sự, 1991) [10] Năm 2008: Kỹ thuật mở môn vị phẫu thuật nội soi áp dụng BV Nhi Trung Ương, kết bước đầu có khả quan [4] Đến kỹ thuật trở thành thường quy nghiên cứu vấn đề cịn 1.2 SƠ LƯỢC VỀ PHÔI THAI, PHÔI THAI SINH LÝ HỌC VÀ GIẢI PHẪU CỦA DẠ DÀY 1.2.1 Sơ lược phôi thai phơi thai sinh lý học Dạ dày hình thành phần tiền tràng giãn thành hình thoi vào tuần thứ Những tuần lễ dày tiếp tục tăng trưởng thay đổi hình dáng, tư thế, dày quay 90 quanh trục dọc thành sau nằm ngang sang bên trái thành trước nằm sang bên phải, lúc thành sau tăng trưởng nhanh thành trước hình thành bờ cong lớn, bờ cong nhỏ xoay theo trục trước sau đoạn di chuyển lên sang phải, đoạn sang trái xuống Trong phát triển biểu mơ làm cho lịng ruột tái tạo từ tháng thứ lúc biểu mơ nội bì ống tiêu hóa từ dày trở xuống trở thành biều mô đơn Sự tạo mơ tầng ống tiêu hóa từ tháng thứ kết thúc vào tháng thứ Những co bóp tầng ống tiêu hóa theo kiểu nhu động ruột xảy vào tháng thứ lúc tuyến ống tiêu hóa, enzym dày, tế bào viền tuyến đáy vị biệt hóa, gan bắt đầu tiết mật vào tháng thứ [7] Tóm lại máy tiêu hóa hồn thành phát triển sớm hình thái cấu tạo lẫn hoạt động chức trước trẻ đời lâu Điều nhận thấy siêu âm hoạt động dày từ tháng thứ trở hay mầu đặc biệt cứt su tháng cuối 1.2.2 Giải phẫu Dạ dày đoạn to ống tiêu hóa nối thực quản ruột non nằm mạc treo đại tràng ngang Môn vị phần ngang dầy, nằm vắt ngang cột sống chếch từ trái sang phải lên Đoạn đầu hang môn vị, đoạn sau thu hẹp dần gọi ống môn vị, thông với tá tràng qua lỗ mơn vị, phía ngồi có dãnh nơng giới hạn môn vị tá tràng Mặt trước môn vị liên quan với thùy gan vuông túi mật, mặt sau thành trước tiền đình hậu cung mạc nối, qua tiền đình liên quan với đầu tụy Bờ có mạc nối nhỏ bám vào, bờ có mạc nối lớn bám vào Trong mạc nối có mạch máu, thần kinh dày, cho nhánh vào dày Trong mạc nối nhỏ có động tĩnh mạch vị phải, mạc nối lớn có động - tĩnh mạch vị mạc nối phải, phần hai mạc nối có khoảng vơ mạch, nhánh tĩnh mạch phía rãnh môn vị tá tràng to, rõ đổ tĩnh mạch vị mạc nối phải gọi tĩnh mạch Mayo Thần kinh phó giao cảm chi phối dày thần kinh X, thần kinh giao cảm từ hạch giao cảm ngực thứ - Dạ dày cấu tạo có lớp từ vào trong: lớp mạc, lớp trơn, lớp niêm mạc lớp niêm mạc Lớp dày có lớp, lớp ngồi hướng dọc, lớp hướng vịng, lớp hướng chéo Phần mơn vị, lớp dọc tập hợp lại tiếp tục xuống, lớp chéo mỏng dần thấy rõ vùng hang mơn vị, ngược lại lớp vịng xuống dày lên, cuối ống mơn vị dày đột ngột tạo nên vòng thắt gọi mơn vị, kiểm sốt lưu thơng dày [6] 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH Hẹp phì đại mơn vị theo nhiều tác giả bệnh bẩm sinh Trường hợp bệnh biểu sớm thai nhi tháng phát thấy mổ tử thi [73] Nhiều trường hợp khác có biểu bệnh từ sau sinh phẫu thuật tiến hành tuổi sơ sinh báo cáo [14], [24], [73] Mặc dù chế bệnh chưa thật rõ ràng số giả thuyết đưa ra: Một số tác giả cho HPĐMV có liên quan tới hormone kiểm sốt mơn vị Nồng độ gastrin cao làm tăng số lượng tế bào sinh trưởng dày, ghi nhận bệnh nhân bị HPĐMV [41], [65] Người ta gây bệnh HPĐMV tương tự người cánh tiêm petagastrin cho chó [40] Một số nghiên cứu khác nhận thấy có bất thường chi phối thần kinh môn vị Số lượng hạch thần kinh môn vị bị giảm xuống thay đổi thối hóa có liên quan đến việc thần kinh phế vị bị kích thích mức chưa trưởng thành Các nghiên cứu kính hiển vi điện tử cho thấy trục thần kinh bị thối hóa [42] Nhiều nghiên cứu tiến hành xem xét sợi thần kinh peptid hạch thần kinh mơn vị có sử dụng kỹ thuật miễn dịch tổ chức cho thấy số lượng sợi thần kinh hoạt hóa polypeptid đường tiêu hóa có hoạt động vận mạch, peptid thần kinh Y, peptid giải phóng gastrin lớp vịng bệnh nhân HPĐMV bị giảm xuống đáng kể [61] Yếu tố di truyền gia đình nhiều tác giả đề cập đến [25], [26] Khoảng 6,9 % số bệnh nhân HPĐMV có bố mẹ bị bệnh này, mẹ bị bệnh khả bị bệnh cao gấp lần so với bố bị bệnh, có thơng báo gia đình có mẹ bị HPĐMV số người bị bệnh [15], [25] Hicks cộng báo cáo trẻ gái sinh ba bị bệnh [36] Tóm lại bệnh HPĐMV cho bệnh yếu tố di truyền kết hợp với nhiều yếu tố khác gây nên Hậu rối loạn hoạt động mơn vị làm cho bị phì đại, biểu bệnh giai đoạn trẻ em Nghiên cứu theo dõi lâu dài trường hợp điều trị phẫu thuật ‘‘khỏi’’ khơng cịn thấy ảnh hưởng yếu tố nữa: khơng thấy có tái phát, khơng thấy có khác biệt bệnh lý dày lưu thông thức ăn dày với người không bị bệnh quần thể [66] 1.4 SINH LÝ BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.4.1 Sinh lý bệnh Trẻ nôn, dịch dày kèm theo với H+ Cl- Sự dịch khác với nguyên nhân gây nôn trường hợp môn vị mở (mất dịch dày kèm theo dịch tụy, dịch mật, dịch ruột) Giảm clo huyết, giảm kali huyết nhiễm kiềm chuyển hóa rối loạn sinh hóa đặc thù bệnh HPĐMV [45] Giảm thải Na+ HCO3- đường tiểu để bù lại H+ Cl- làm cho nhiễm kiềm chuyển hóa Khi nơn kéo dài gây thiếu hụt thể tích dịch ngồi tế bào, tăng thải K H nước tiểu để giữ trì hàm lượng Na+ thể tích dịch Thời gian đầu kiềm hóa nước tiểu sau trở thành toan hóa nước tiểu (axit niệu nghịch lý) Đây dấu hiệu nước kéo dài, lâm sàng thể tích dịch nặng thiếu hụt nặng tổng lượng K+ thể Mức độ rối loạn cân điện giải phụ thuộc vào khoảng thời gian nôn trước hồi sức 4.1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh lý * Đại thể Dạ dày giãn to Mơn vị có hình dáng u dài đường kính khoảng 20x12 mm, bề dày lớp mơn vị dầy ≥ 4mm Khối u chắc, bóng, ranh giới rõ [9], [57] Các mạch máu môn vị kéo dài dát mỏng Khối u nhỏ dần phía dày, khơng có ranh giới rõ rệt phần bệnh lý phần bình thường Về phía tá tràng ngược lại, khối u dừng lại đột ngột, ranh giới u tá tràng rõ rệt Niêm mạc tá tràng lõm vào lớp tá tràng môn vị tạo thành túi dễ bị thủng mở mơn vị phía tá tràng Ranh giới tá tràng môn vị đánh dấu thay đổi mầu sắc: mầu lóng lánh u môn vị mầu hồng xám tá tràng [22] tĩnh mạch môn vị [15] * Vi thể Lớp mạc mơn vị bình thường Lớp vịng mơn vị phì đại tăng số lượng kích thước tế bào gây chèn ép vào lớp niêm mạc ống mơn vị bình thường làm chít hẹp phần hồn tồn ống mơn vị [9] Nghiên cứu kính hiển vi điện tử, Dieler cộng thấy tăng sinh bất thường số lượng sợi trơn phân bào đồng thời tăng lượng nguyên sinh chất, tăng sinh ty lạp thể, thoái triển co rút, sưng phù hoại tử tế bào trơn Những thay đổi nhân biến dạng màng nhân hạt nhân xuất Một số trường hợp có biến đổi bất thường sợi trục thần kinh đám rối thần kinh ruột [21] 1.5 DỊCH TỄ HỌC Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1- /1000 trẻ sơ sinh sống tùy tác giả [71] Chủng tộc: gặp nhiều người da trắng Bắc Mỹ Châu âu gặp Châu Mỹ La Tinh Châu Á, gặp người da đen [59] Ở châu theo nghiên cứu Singapore năm 1972- 1974 thấy tỷ lệ mắc bệnh trung bình 0,205/1000 141215 trẻ sơ sinh sống [13], tỷ lệ mắc khác nguồn gốc (Trung Quốc: 0,212; Malay: 0,097; Ấn Độ: 0,35 nguồn gốc khác 0,296) tỷ lệ nam/nữ 8/1 [12] Giới: chủ yếu gặp trẻ trai, tỷ lệ trai/gái 4-6/1 thường gặp đầu lòng Tuổi mắc: chủ yếu gặp trẻ 3-6 tuần tuổi gặp trẻ lớn Một số nghiên cứu gần cho thấy có tỷ lệ mắc cao trẻ vùng nông thôn, trẻ ăn sữa ngồi (trẻ bú bình) hay gặp vào mùa đơng xuân (từ tháng 11 đến tháng 3) [29], [70] 1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.6.1 Nơn sữa có khoảng trống Khoảng trống khoảng thời gian sau sinh trẻ ăn uống hồn tồn bình thường đến xuất nôn Trong khoảng thời gian này, trẻ bú phát triển thể bình thường, khơng nơn Mặc dù triệu chứng hẹp phì đại mơn vị xuất sớm sau sinh muộn, có sau tháng biểu hiện, chí có trường hợp phát bệnh trẻ tuổi theo báo cáo Trần Ngọc Bích năm 1999 [1], nói chung đa số bệnh nhân xuất triệu chứng sau sinh khoảng trống từ đến tuần [5], [15] 1.6.2 Nơn sữa Nơn có biểu đặc hiệu: Nôn xuất muộn sau bữa ăn Nôn vọt, nôn thành tia, nôn dễ dàng, số lượng nhiều Nôn sữa cặn sữa khơng có dịch mật Nơn xuất trẻ đói thèm ăn ăn tốt Có thể nơn liên tiếp sau ngừng lại lại bắt đầu nôn Lúc đầu nôn sau ăn, sau nôn muộn sau vài lần ăn Trẻ thường nôn khoảng từ 30 - 60 phút sau ăn Đơi chất nơn có màu nâu mao mạch dày, thực quản bị giãn, vỡ viêm sau nhiều lần nôn Nôn nhiều làm cho bệnh nhân nước, sụt cân, tao bón, đái Bệnh nhân có biểu kiềm nhiều Clo Bệnh cảnh nôn đặc biệt: nôn sớm sau sinh có kết hợp HPĐMV luồng trào ngược dày thực quản, thoát vị phần dày qua khe thực quản Trong trường hợp tỷ lệ nơn có máu cao gấp lần HPĐMV đơn [11] 1.6.3 Khám toàn trạng Do trẻ nôn nhiều dẫn đến rối loạn lâm sàng thăm khám Khi thăm khám trẻ nên tiến hành môi trường ấm trẻ không quấy khóc trẻ ngủ Tình trạng nước quan trọng nên đánh giá đặc biệt ý tới tinh thần trẻ (đánh thức trẻ trẻ ngủ), tình trạng mắt, thóp, da, môi, nước mắt 10 Dấu hiệu rối loạn tuần hoàn xuất trẻ bị nước nhiều, lượng nước tiểu giảm Nhịp thở tăng trẻ bị rối loạn thăng kiềm toan Giảm sút cân nặng biểu phần nước Vàng da khoảng 2% tăng bilirubil giám tiếp nguyên nhân theo đa số tác giả thiếu hụt men gan glucoronyl transferase Vàng da thường hết sau phẫu thuật từ - 10 ngày [15] 1.6.4 Khám bụng Trẻ nên đặt ống thông dày làm xẹp dày trước Nhìn: thường thấy vùng rốn lõm, vùng rốn trướng - Sóng nhu động dày xuất tự nhiên sau cho trẻ ăn, uống nước đường hay kích thich da bụng Sóng nhu động dày thường có bệnh cảnh HPĐMV khơng đặc trưng bệnh - Hiếm khơng thấy có nhu động ruột Sờ nắn bụng tìm u mơn vị Sờ thấy u môn vị triệu chứng đặc hiệu có giá trị chẩn đốn, tỷ lệ sờ thấy u tùy theo báo cáo tất nhiên phụ thuộc kinh nghiệm lâm sàng bác sỹ [15] Theo Tandoh SFR (1992) tỷ lệ sờ thấy u 59.5% [68], theo P.H.Phúc (2000) tỷ lệ 57.1% [9] Đó khối nhẵn táo, di động nằm vùng thượng vị phía rốn, sườn bên phải sát cột sống, đường Trong trường hợp nghi ngờ người khám phải sờ nắn kỹ để phân biệt giới hạn khối tránh nhầm với góc gan, hay cực thận phải Khó xác định u mà dày căng, trẻ khóc thẳng bụng căng, che khuất gan Dễ thấy trẻ đến muộn gầy, bụng xẹp [11] 49 Nigel J Hall and Agostino Pierro, (2013) “Pyloromyotomy”, Operative pediatric surgery 7th New York pp 384-90 50 Oomen MW, Hoekstra LT, Bakx R, et al (2012) Open versus laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis: a systematic review and meta-analysis focusing on major complications Surg Endosc 26(8): pp 2104-10 51 Papadakis K, Chen EA, Luks FI, Lessin MS, et al (1999) The changing presentation of pyloric stenosis Am J Emerg Med 17: pp 67-9 52 Parelkar SV, Multani PV, Sanghvi BV, et al (2013) Trocarless laparoscopic pyloromyotomy with conventional instruments: Our experience J Minim Access Surg 9(4): pp 159-62 53 Patel RV, Wockenforth R, Milliken I, Marshall D (2013) Infantile hypertrophic pyloric stenosis (IHPS): it can take away your breath, alertness, wee and poo BMJ Case Rep Nov 20 54 Rasmussen L, Hanssen LD, Pedesen SA (1987) infantile hypertrophic pyloric stenosis The changing trend in treatment in a Danish county J Pediatr Surg , 11: pp 953-5 55 Rhee Y, Heaton T, Keegan C, Ahmad A (2013) Citrullinemia type I and hypertrophic pyloric stenosis in a 1-month old male infant Clin Pract Jan 25;3(1):e2 56 Saha N, Saha DK, et al (2012) Laparoscopic versus open pyloromyotomy for infantile hypertropic pyloric stenosis: an early experience Mymensingh Med J 21(3): pp 430-4 57 Saurerei EE, Paloschi GB (1983) The ultrasonic feature of hypertrophic pyloric stenosis with emphasis on the postoperative appearance Radiology, 147: pp 503-6 58 Schawartz MZ (1998) Hypertrophic pyloric stenosis In O'Neoll JA, Rowe GrosfeldJG, et al (eds): Pediatric Surgery, ed St Louis, MosbyYear Book, pp 1111 59 Schecter R, Torfs CP, Bateson TF (1997) The epidemiology of infantile hypertrophic pyloric stenosis Pediatr Perinat Epodemiol, 11: pp 407-27 60 Shawn DSP, George WH, Casay MC, et al (2006) Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis Annals of surgery Vol 244; Number 3: pp 363-70 61 Shenz, She Y,Wang W, et al (1990) Immunohistochemichal study of peptidergique nerves in infantile hypertrophic pyloric stenosis Pediatr Surg, 5: pp pp 110-3 62 Singh UK, Kumar R, Suman S (2001) Successful managemnet of infantile hypertrophic pyloric stenosis with atropine sulphate Indian Pediair ; 38: pp 1099-105 63 Sola JE, Neville HL (2009) Laparoscopic vs open pyloromyotomy: a systematic review and meta-analysis J Pediatr Surg 44(8): pp 1631-7 64 Spitz L (1979) Vomiting after pyloromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis Arch Dis Child, 54: pp 886-9 65 Spitz L, Zaill SS (1976) “Serum gastrin levels in congenital hypertrophic stenosis”, J Pediatr Surg, 11: pp 33–5 66 Sun WM, Doran SM, Jones KL (2000) Long - term effect of pyloromyotomy motility and gastric emptying in human A J Gastroenterol, 95: pp 92-100 67 Takeuchi M, et al (2013) Pyloromyotomy versus i.v atropine therapy for the treatment of infantile pyloric stenosis: nationwide hospital discharge database analysis Pediatr Int Aug;55(4): pp 488-91 68 Tandoh SFR, Hesse AAJ (1992) Infantile hypertrophic pyloric stenois in Gahna West Aft Med, 11: pp 135-9 69 Teel Rl, Smith EH (1997) Ulatrasound in the diagnosis of idiopathic hypertrophic pyloric stenosis N Engl J Med, 296: pp 1149-50 70 Thomas PG, Sharp NE, St Peter SD et al (2014) Laparoscopic pyloromyotomy: comparing the arthrotomy knife to the Bovie blade J Surg Res Jul;190(1): pp 251-4 71 To T, Wajja, Wales PW, et al (2005) Population demographic indicators associated with incidence of pyloric stenosis Arch Pediatr Adolesc Med, 159: pp 520-5 72 Turial S, Enders J, Schier F et al (2011) Microlaparoscopic pyloromyotomy in children: initial experiences with a new technique Surg Endosc 25(1): pp 266-70 73 Vasavada P (2004) Ultrasound evaluation of acute abdominal emergencies in infants and children Radiol Clin North Am, 42: pp 445– 56 74 Zenn MR, Redo SF (1993) Hypertropic pyloric stenosis in the newborn Pediatr Surg, 12: pp 1577-8 75 Zhang AL, et al (1993) Infantile hypertropic pyloric stenosis: a clinical review from a genaral hospital J Pediatr Child Heath, 29: pp 372-8 76 Zhiqiang Feng, Yuqiang Nie, Youxiang Zhang, et al (2014) The Clinical Features of Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis in Chinese Han Population: Analysis from 1998 to 2010 PLoS One Feb 19;9(2) PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH MINH HỌA Hình ảnh siêu âm Một số hình ảnh phẫu thuật nội soi a b Hình Tư bệnh nhân (hình a) vị trí cổng làm việc (hình b) phẫu thuật nội soi mở môn vị điều trị PHĐMV (BN Lục Thái H, 3th) a b c Hình Đường rạch (hình a), tách mũi panh (hình b) (hình c) phẫu thuật nội soi mở môn vị điều trị PHĐMV.(BN Lục Thái H, 3th) a Hình Sau khâu da.(bn Lục Thái H, 3th) BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN ĐẠT ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH HẹP PHì ĐạI MÔN Vị BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN – 2014 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN ĐẠT ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH HẹP PHì ĐạI MÔN Vị BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mó s: 62.72.07.05 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Người hướng dẫn khoa học: TS BÙI ĐỨC HẬU THÁI NGUYÊN – 2014 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ 1.2 SƠ LƯỢC VỀ PHÔI THAI, PHÔI THAI SINH LÝ HỌC VÀ GIẢI PHẪU CỦA DẠ DÀY 1.2.1 Sơ lược phôi thai phôi thai sinh lý học 1.2.2 Giải phẫu 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH 1.4 SINH LÝ BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.4.1 Sinh lý bệnh 4.1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh lý 1.5 DỊCH TỄ HỌC 1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.6.1 Nôn sữa có khoảng trống 1.6.2 Nôn sữa 1.6.3.Khám toàn trạng 1.6.4 Khám bụng 10 1.6.5.Hẹp phì đại mơn vị trẻ sơ sinh 11 1.6.6 Hẹp phì đại mơn vị trẻ lớn 11 1.6.7 Các dị tật bẩm sinh phối hợp 11 1.7 CẬN LÂM SÀNG 11 1.7.1 Chụp bụng không chuẩn bị tư đứng 11 1.7.2 Chụp dày tá tràng có bơm thuốc cản quang 12 1.7.3 Nội soi dày 14 1.7.4 Siêu âm chẩn đoán 14 1.7.5 Xét nghiệm máu 16 1.8 CHẨN ĐOÁN 16 1.8.1 Chẩn đốn xác định hẹp phì đại mơn vị 16 1.8.2 Chẩn đoán phân biệt 17 1.9 ĐIỀU TRỊ 17 1.9.1 Điều trị nội khoa bảo tồn 18 1.9.2 Nong mơn vị bóng 18 1.9.3 Điều trị phẫu thuật 18 1.10 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 25 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG NGHIÊN CỨU 26 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 26 2.3.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi 26 2.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 29 2.4.1 Chỉ tiêu trước phẫu thuật 29 2.4.2 Chỉ tiêu phẫu thuật 32 2.5 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 34 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 36 3.1.1 Tuổi khởi phát bệnh 37 3.1.2 Thời gian mắc bệnh 37 3.1.3 Tuổi chẩn đoán điều trị 38 3.1.4 Theo tiền sử sản khoa gia đình 38 3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 39 3.3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 40 3.3.1 Chụp x-quang bụng không chuẩn bị tư đứng 40 3.3.2 Siêu âm chẩn đoán xác định 41 3.3.3 Kích thước mơn vị siêu âm 41 3.3.4 Kết xét nghiệm máu 43 3.4 ĐIỀU TRỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT 46 3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 47 3.5.1 Tỷ lệ thành công phương pháp phẫu thuật nội soi 47 3.5.2 Thời gian phẫu thuật 47 3.5.3 Thời gian rút sonde dày bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật 48 3.5.4 Thời gian cho ăn hoàn toàn sau phẫu thuật 49 3.5.5 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 49 3.5.6 Thời gian nôn sau phẫu thuật 50 3.5.7 Thời gian điều trị sau phẫu thuật 50 3.5.8 Thời gian nằm viện 51 3.5.9 Các trường hợp thất bại PTNS 51 3.5.10 Biến chứng sau phẫu thuật 51 3.6 KẾT QUẢ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT THÁNG 52 3.6.1 Số bệnh nhân theo dõi sau phẫu thuật tháng 52 3.6.2 Triệu chứng nôn 52 3.6.3 Tăng cân sau phẫu thuật tháng 52 3.6.4 Siêu âm sau phẫu thuật tháng 54 3.7 KẾT QUẢ THEO DÕI XA HƠN - TRÊN THÁNG 54 3.7.1.Thời gian khám lại liên lạc sau phẫu thuật 54 3.7.2 Triệu chứng nôn 55 3.7.3 Đánh giá môn vị siêu âm 55 3.7.4 Kết chụp transit 55 3.7.5 Tỷ lệ hẹp tái phát sau phẫu thuật 56 3.7.6 Yếu tố thẩm mỹ vết mổ 56 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57 4.1.1 Tuổi khởi phát bệnh 57 4.1.2 Thời gian mắc bệnh, tuổi chẩn đoán điều trị 58 4.1.3 Giới tiền sử 59 4.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI NHẬP VIỆN 60 4.2.1 Triệu chứng nôn sữa, cặn sữa 61 4.2.2 Các triệu chứng hậu nôn 62 4.2.3 Triệu chứng thăm khám bụng 62 4.2.4 Vàng da 62 4.2.5 Dị tật bẩm sinh kết hợp 63 4.3 CẬN LÂM SÀNG 63 4.3.1 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị tư đứng 63 4.3.2 Xét nghiệm điện giải đồ 63 4.3.3 Siêu âm chẩn đoán 64 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 65 4.4.1 Thời gian phẫu thuật 65 4.4.2 Thời gian rút sonde dày bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật, thời gian cho ăn hoàn toàn sau phẫu thuật 66 4.4.3 Triệu chứng nôn sau phẫu thuật 66 4.4.4 Số ngày điều trị sau phẫu thuật 67 4.4.5 Thuốc giảm đau sau phẫu thuật 68 4.4.6 Các trường hợp thất bại phẫu thuật nội soi 68 4.4.7 Số ngày nằm viện 71 4.5 THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT THÁNG 71 4.6 THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT XA HƠN – TRÊN THÁNG 72 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 37 Phân bố theo tuổi chẩn đoán điều trị 38 Triệu chứng lâm sàng nhập viện 39 Đối chiếu số đặc điểm lâm sàng hai nhóm sờ thấy u nhóm khơng sờ thấy u 40 Kết chụp X-quang bụng không chuẩn bị tư đứng 40 Số lần làm siêu âm chẩn đoán bệnh nhân 41 Kích thước mơn vị siêu âm 41 Kết xét nghiệm điện giải đồ 43 Liên quan thời gian nôn đến viện (≤10 ngày >10 ngày) với cân nặng nhập viện, xét nghiệm điện giải đồ, kích thước môn vị siêu âm 44 Tỷ lệ thành công phương pháp phẫu thuật nội soi 47 Thời gian phẫu thuật 47 Liên quan thời gian phẫu thuật với kích thước mơn vị 48 Liên quan triệu chứng nơn sau phẫu thuật (có nơn không nôn) với thời gian mắc bệnh, tuổi chẩn đốn, kích thước mơn vị siêu âm, số ngày điều trị sau phẫu thuật 50 Các trường hợp chuyển phẫu thuật mởError! Bookmark not Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 4.1 Bảng 4.2 defined Các trường hợp phẫu thuật lại Error! Bookmark not defined Số bệnh nhân theo dõi sau phẫu thuật tháng 52 Triệu chứng nôn 52 Siêu âm sau phẫu thuật tháng 54 Thời gian khám hoạc liên lạc sau phẫu thuật 54 Kết siêu âm môn vị 55 Đánh giá kết chụp 55 So sánh thời gian mắc bệnh tuổi chẩn đoán số tác giả 58 So sánh triệu chứng lâm sàng hay gặp với số tác giả khác 60 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 4.3 So sánh kết xét nghiệm điện giải đồ với tác giả khác 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh 37 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo lần sinh 39 Biểu đồ 3.4 Phân bố chiều dài môn vị siêu âm 42 Biểu đồ 3.5 Phân bố chiều dày môn vị siêu âm 43 Biểu đồ 3.6 Phân bố số ngày điều trị trước phẫu thuật 46 Biểu đồ 3.7 Thời gian rút sonde dày bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật 48 Biểu đồ 3.8 Thời gian cho ăn hoàn toàn sau phẫu thuật 49 Biểu đồ 3.9 Phân bố thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 49 Biểu đồ 3.10 Phân bố số ngày nôn trớ sau phẫu thuật 50 Biểu đồ 3.11 Phân bố số ngày điều trị sau phẫu thuật 51 Biểu đồ 3.12 Tăng cân sau phẫu thuật tháng 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh dày giãn, bóng dày lớn,chứa nhiều khí, ruột bệnh nhân HPĐMV 12 Hình 1.2 Dấu hiệu “sợi dây” phim chụp transit bệnh nhân HPĐMV 13 Hình 1.3 Hình a -“càng cua” mặt cắt dọc Hình b –“mắt bị” mặt cắt ngang mơn vị bệnh nhân hẹp phì đại mơn vị 15 Hình 1.4 Minh họa đường rạch da vịng cung sát rốn 19 Hình 1.5 Minh họa phẫu thuật mở mơn vị ngồi niêm mạc 20 Hình 1.6 Minh họa vị trí cổng làm việc PTNS mở mơn vị, 21 Hình 1.7 Minh họa thao tác phẫu thuật nội soi mở mơn vị 22 Hình 2.1 Minh họa đường rạch nông “thanh-cơ” tách mép PTNS mở môn vị, bệnh nhân HPĐMV 28 Hình 2.2 Minh họa cách thăm khám bệnh nhân hẹp phì đại mơn vị 30 Hình 2.3 Hình ảnh cắt dọc (hình A) cắt ngang (hình B) mơn vị cách đo chiều dài chiều dầy u bệnh nhân HPĐMV 31 ... trị bệnh hẹp phì đại môn vị phẫu thuật nội soi Bệnh viện Nhi Trung Ương? ??’ với hai mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hẹp phì đại mơn vị phẫu thuật nội soi mở môn vị Bệnh. .. môn vị Bệnh viện Nhi Trung Ương, từ 12.2008 - 12.2013 2- Đánh giá kết điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị phẫu thuật nội soi mở môn vị Bệnh viện Nhi Trung Ương, từ 12.2008 12.2013 3 Chương TỔNG QUAN... như: nhi? ??m trùng vết mổ, bục vết mổ, sổ thành bụng hay gặp phẫu thuật 1.9.3.2 Mở môn vị phẫu thuật nội soi ổ bụng Đây có lẽ phẫu thuật nội soi thực thực nhi khoa Trên giới mở môn vị phẫu thuật nội