1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau bụng cấp tình trạng đau xuất đột ngột, kéo dài triệu chứng kéo dài lên đến ngày [1] Đau hố chậu phải cấp đau bụng cấp vùng hố chậu phải, hội chứng hay gặp khoa cấp cứu bệnh viện, đa dạng nguyên nhân bao gồm nguyên nhân ngoại khoa nội khoa Điều khó khăn cho người thầy thuốc phải phân biệt hai nhóm nguyên nhân này, đau hố chậu phải cấp bệnh lý ngoại khoa không định phẫu thuật kịp thời để lại hậu nặng nề cho bệnh nhân, bệnh lý nội khoa định phẫu thuật thiệt thòi cho bệnh nhân vừa phải chịu phẫu thuật, có vừa phải chịu biến chứng phẫu thuật Nguyên nhân ngoại khoa thường gặp đau hố chậu phải cấp viêm ruột thừa Viêm ruột thừa có đến 30% số trường hợp có biểu lâm sàng không điển hình, dễ bị nhầm lẫn chẩn đoán đặc biệt phụ nữ [3], [4], [5] Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính lên đến 20% phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ, lên đến 40% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ [4], [6], [7] Vấn đề chẩn đoán nguyên nhân đau bụng hố chậu phải cấp không đơn giản [1], đặt không khó khăn cho bác sĩ lâm sàng định điều trị Đa số tác giả nước đồng ý có triệu chứng đau hố chậu phải cấp định siêu âm chụp cắt lớp vi tính phương tiện hình ảnh để chẩn đoán đặt lên hàng đầu Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị giá trị chẩn đoán bệnh lí gây đau hố chậu phải viêm ruột thừa cấp, viêm túi thừa, viêm tụy cấp[8] Chụp cộng hưởng từ có giá trị cao chi phí lớn, nhiều sở chưa có máy từ lực đủ cao để chẩn đoán bệnh lí bụng Từ cuối thập niên 90, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có tiêm thuốc cản quang sử dụng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp báo cáo có độ đặc hiệu 98% [9] Mặc dù siêu âm áp dụng rộng rãi, dễ thực bệnh nhân không bị nhiễm tia xạ chụp cắt lớp vi tính có tính khách quan hơn, thăm khám đầy đủ chi tiết phận, có độ nhạy siêu âm chẩn đoán bệnh lí có đau hố chậu phải cấp viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm bờm mỡ [2], [10],[11] Ngày nhiều trường hợp chụp CLVT định cho bệnh nhân đau bụng hố chậu phải có biểu lâm sàng không điển hình viêm ruột thừa phụ nữ độ tuổi sinh đẻ [4] Chụp CLVT có giá trị chẩn đoán nguyên nhân khác gây đau HCP [1][13] Hiện nay, Việt Nam máy chụp CLVT trang bị rộng rãi tới tuyến tỉnh tuyến khu vực, luôn sẵn sàng chẩn đoán cấp cứu bụng Để làm rõ giá trị CLVT hội chứng đau hố HCP cấp tính tiến hành nghiên cứu đề tài: “Vai trò chụp cắt lớp vi tính hội chứng đau hố chậu phải cấp”, với mục tiêu: Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính hội chứng đau hố chậu phải cấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng chẩn đoán đau hố chậu phải cấp Các quy trình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng dùng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp: chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kết hợp với cản quang đường tiêu hóa (đường uống đường qua trực tràng), chụp cắt lớp vi tính khu trú, chụp vùng bụng- chậu không tiêm thuốc cản quang * Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Chụp toàn vùng bụng- chậu cho phép dễ dàng phát ruột thừa (RT) vị trí bất thường RT gan, RT tiểu khung, qua đường sang trái… Ưu điểm việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch cho phép đánh giá thành ruột thừa ngấm thuốc sau tiêm cản quang, phân biệt mạch máu vùng chậu với ruột thừa sau manh tràng, định rõ RT bệnh nhân có mỡ bụng nhận bệnh lí khác giống viêm ruột thừa thiếu máu mạc treo, bệnh viêm phần phụ [8] Hơn nữa, vùng khu trú không bắt thuốc cản quang thành ruột thừa giúp chẩn đoán sớm thủng ruột thừa, đánh giá sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Các biến chứng khác áp xe, viêm phúc mạc thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch * Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kết hợp với cản quang đường tiêu hóa Đây quy trình thường sử dụng [ 22][23] Ngoài ưu điểm thuốc cản quang tĩnh mạch thêm ưu điểm thuốc cản quang tiêu hóa, kỹ thuật cho phép chẩn đoán xác định nguyên nhân gây đau hố chậu phải viêm ruột thừa(VRT) cấp, viêm túi thừa, viêm bờm mỡ… - Kết hợp với thuốc cản quang đường uống, bệnh nhân uống 8001000ml dung dịch thuốc cản quang Điều bị hạn chế với bệnh nhân đau bụng kèm buồn nôn nôn, hay người già Hơn nữa, sau uống hết lượng thuốc này, phải chờ 1-2 để thuốc xuống đến manh tràng Khoảng thời gian dài bối cảnh cấp cứu, chưa kể làm tăng chi phí nguy dị ứng cho bệnh nhân Chụp CLVT có thuốc cản quang đường uống giúp phân biệt ruột thừa(RT) với quai ruột hay cấu trúc dạng ống khác vòi trứng giãn, niệu quản giãn tĩnh mạch giãn Nó giúp đánh giá độ thông lòng RT, RT bình thường lòng thông, thuốc cản quang lấp đầy lòng, dấu hiệu quý báu giúp loại trừ trường hợp RT bình thường có đường kính mức giới hạn với RT viêm Cần cảnh giác với trường hợp viêm RT cấp khu trú đầu xa (đầu tịt): thuốc cản quang lấp đầy lòng đoạn gần (đoạn gốc) RT, thuốc không vào lòng đoạn đầu xa đoạn xa lòng ruột thừa tắc viêm cấp - Kết hợp với thuốc cản quang đường trực tràng: dùng thuốc cản quang trực tràng rút ngắn chậm trễ chẩn đoán không cần chờ đợi thuốc cản quang đường uống xuống manh tràng Thuốc cản quang trực tràng giúp phát viêm ruột thừa trường hợp khó mang lại hình ảnh đại tràng rõ nét, phân biệt viêm ruột thừa với bệnh lí đại tràng có biểu lâm sàng tương tự Thuốc cản quang trực tràng ưa thích sử dụng cản quang đường uống nhiều lí do: uống, rút ngắn thời gian thực cho phép mổ sớm [22], [23] * Chụp cắt lớp vi tính khu trú Là phương pháp chụp khác, chụp khu trú Theo nghiên cứu Rao cộng sự, phương pháp có bơm thuốc cản quang đường trực tràng chụp vùng bụng (phía cực thận phải) vùng chậu với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác báo cáo 98% [ 21] Khi áp dụng phương pháp cho tất bệnh nhân nghi ngờ VRT cấp làm giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính từ khoảng 20% xuống 3% [ 13], [22], [25], [41] Hạn chế phương pháp làm giảm phát chẩn đoán khác có đau hố chậu phải, gặp 43% trường hợp có nghi ngờ viêm ruột thừa chụp cắt lớp vi tính [22], [23] * Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang Ưu điểm phương pháp chờ đợi không cần chuẩn bị bệnh nhân, tránh nguy vốn có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch gây biến chứng sốc phản vệ độc với thận Trong kĩ thuật này, lượng mỡ ổ bụng nhiều dễ dàng phát bất thường hơn, khó áp dụng kĩ thuật cho bệnh nhân gầy trẻ em phụ nữ trẻ * Lưu ý: Vấn đề chụp CLVT ổ bụng nói chung bệnh cảnh đau hố chậu phải cấp phải chụp thì, tiêm thuốc tốt tiêm máy, không tiêm máy kỹ thuật viên phải tiêm thuốc tay có kinh nghiệm đủ nhanh phải tay Việc đặt quy trình chụp vấn đề cần đặc biệt lưu ý Tùy vào bệnh cảnh, trường hợp cụ thể để có QT chụp thích hợp Một bệnh cảnh đau bụng cấp cần phải phối hợp lâm sàng cận lâm sàng để có chẩn đoán ban đầu, điều giúp ích cho việc khu trú tổn thương có phương án chụp hợp lý Một bệnh cảnh liên quan đến gan mật có quy trình chụp gan mật, chụp thì, hay hoàn toàn phụ thuộc vào tổn thương nghi ngờ Trên bệnh lý tụy, quy trình chụp khác hẳn với tạng khác, chiều dày lát cắt cần phải cắt mỏng để chẩn đoán Trên bệnh cảnh liên quan đến ống tiêu hóa, việc chụp CLVT có chuẩn bị trước chụp bước quan trọng như: cho bệnh nhân uống nước hay uống thuốc cản quang, chụp lưu thông ruột non CLVT (Enteroscanner)… Trên bệnh cảnh hệ tiết niệu, việc chụp muộn quan trọng để đánh giá chức thận, có thoát thuốc cản quang đường xuất hay không… 1.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính tiểu khung hố chậu phải 1.2.1 Phân vùng giải phẫu sơ lược giải phẫu vùng hố chậu phải Mặt phẳng đứng dọc mặt phẳng ngang qua rốn chia ổ bụng thành khu vực: 1/4 phải trái, 1/4dưới phải trái Phần ổ bụng ¼ phải gọi hố chậu phải bao gồm nhiều quan như: manh tràng, phần đại tràng lên, ruột thừa, phần hồi tràng mạch máu, phần phụ [27]… HSP HST HCP HCT Hình 1.1: Ảnh phân chia khu vực ổ bụng [27] Trên hình ảnh chụp CLVT, tùy vào lát cắt qua mặt phẳng nào, hình ảnh mặt cắt ngang hay tái tạo đứng dọc, tái tạo đứng ngang mà hình ảnh giải phẫu tạng vùng hố chậu phải quan sát bộc lộ rõ nét 1.2.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính vùng tiểu khung hố chậu phải Hình 1.2 Giải phẫu CLVT mặt cắt ngang qua L4 [12] Mặt phẳng ngang qua rốn tương ứng với đốt sống thắt lưng L4, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải đại tràng lên (26), ruột thừa (30), ruột non (26) thắt lưng chậu (13), niệu quản phải Hình 1.3 Lát cắt ngang qua đĩa đệm L4-L5[12] Mặt phẳng ngang qua đĩa đệm đốt sống thắt lưng L4-L5, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải là: ruột thừa (31), ruột non góc hồi manh tràng (26), niệu quản phải (19), mạc treo, mạc nối tổ chức mỡ Hình 1.4 Lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng L5[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống thắt lưng L5, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải: ruột non (), niệu quản phải (28), tĩnh mạch chậu phải (32) Hình 1.5 Lát cắt ngang qua đốt sống S2[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống S2, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải là: ruột non (38), mạch mạc treo (4) tổ chức mỡ mạc treo, niệu quản phải (34) Hình 1.6 Lát cắt ngang qua đốt sống S3[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống S3, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải tiểu khung: đại tràng Sigma (12), ruột non (24), mạch chậu (26), thắt lưng chậu(38,40), niệu quản phải(35), hệ thống bạch mạch (16) Hình 1.7 Lát cắt ngang qua đốt sống S5 nữ giới[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống S5, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải tiểu khung: đại tràng Sigma (8), tử cung (5), buồng trứng (4), bàng quang (3), mạch chậu (17) 10 Hình 1.8 Lát cắt ngang qua đốt sống cụt nữ giới[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống cụt, hình ảnh quan sát vùng tiểu khung: bàng quang (31), niệu quản phải (26), cổ tử cung (30), âm đạo (36), trực tràng (32) Hình 1.9 Lát cắt ngang qua đỉnh đốt sống cụt nữ giới[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống cụt, hình ảnh quan sát vùng tiểu khung: bàng quang (32), niệu quản phải (35), âm đạo (31), trực tràng (28), mạch tử cung (36) 1.3 Các nguyên nhân đau đau hố chậu phải cấp tính 1.6.14 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bệnh lí phụ khoa 34 36 36 * Vỡ nang buồng trứng vỡ thai tử cung bên phải 37 Trên CLVT: cấu trúc dạng nang chứa dịch tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu, thành nang mảnh ngấm thuốc mạnh sau tiêm, dịch tự ổ bụng .37 Thai tử cung thường chẩn đoán siêu âm đặc biệt siêu âm qua đường âm đạo Trên CLVT: túi thai tử cung có cấu trúc dạng nang, thành ngấm thuốc mạnh, bên có thấy phần tỷ trọng tổ chức thai Vòi trứng vị trí có khối thai giãn to, bên có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên máu, thành vòi trứng ngấm thuốc sau tiêm Dịch máu- máu cục xung quanh phần phụ phải vùng tiểu khung, thường kèm theo nhiều tự ổ bụng [58] .37 1.6.15 Hình ảnh cắt lớp vi tính nguyên nhân không thuộc hố chậu phải lâm sàng có gây đau hố chậu phải cấp 37 1.6.15.1 Hình ảnh viêm túi mật cấp cắt lớp vi tính 37 Phần lớn lâm sàng biểu đau hạ sườn phải, sốt, dấu hiệu Murphy dương tính, gặp bệnh nhân có đau hố chậu phải dịch viêm lan theo mạc treo ruột, rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải CLVT có hình ảnh: 37 - Dày thành túi mật (trên 4mm) gợi ý thành dày kèm theo hình ảnh hai bờ không bắt thuốc cản quang mạnh sau tiêm Tổ chức mỡ quanh túi mật nhu mô gan liền kề bị thâm nhiễm viêm Thâm nhiễm tổ chức mỡ thể tăng tỷ trọng lớp mỡ quanh túi mật Thâm nhiễm nhu mô gan liền kề với túi mật tương ứng vùng giảm tỷ trọng trước tiêm bắt thuốc cản quang mạnh sau tiêm Không có tương ứng mức độ dày thành độ nặng viêm túi mật [57] 38 - Dịch quanh túi mật có khu trú giường túi mật với lớp mỏng [56] .38 - Túi mật căng (chiều ngang cm), dấu hiệu không đặc hiệu [57] .38 - Viêm túi mật sinh liên quan đến thiếu máu động mạch, thường thấy người đái tháo đường Biểu hiển xuất túi mật thành túi mật bệnh cảnh viêm túi mật Hơi thấy phim chụp không chuẩn bị, chụp CLVT siêu âm 38 - Viêm túi mật hoại tử thường xuất người già yếu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch Trên bệnh cảnh viêm túi mật tiến triển thành hoại tử thành túi mật, thành túi mật dày, có vùng cấu trúc thành, thấy ổ áp xe nhỏ thấy thành Viêm túi mật hoại tử nhanh chóng chuyển thành thủng túi mật viêm phúc mạc mật 38 - Thủng túi mật: túi mật thủng vào ổ phúc mạc vào ống tiêu hóa tạo thành ổ áp xe cạnh túi mật Trên CLVT thấy hình ảnh điển hình ổ áp xe 38 1.6.15.2 Hình ảnh viêm tụy cấp cắt lớp vi tính .38 1.7 Tình hình nghiên cứu nước 39 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 42 Tất bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới đau bụng vùng hố chậu phải cấp khám phòng khám cấp cứu, chụp cắt lớp vi tính điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Đức thời gian 1/2013 – 8/2013 thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn sau: 42 Đau hố chậu phải cấp không chấn thương, có sốt không .42 Được siêu âm phòng siêu âm cấp cứu chẩn đoán xác định .42 Chụp cắt lớp vi tính phòng chụp cắt lớp vi tính cấp cứu theo quy trình 42 Được phẫu thuật bệnh viện Việt Đức 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .42 Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp không chụp cắt lớp vi tính chụp cắt lớp vi tính không phẫu thuật 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu 42 2.2.2 Cỡ mẫu: 42 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu: 42 Phương tiện nghiên cứu: máy cắt lớp vi tính Somatom Emotion dãy hãng Siemens, có chương trình cắt xoắn ốc 43 2.2.4 Cách lấy mẫu nghiên cứu: .43 2.3 Quy trình chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán đau hố chậu phải 43 - Tư bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay giơ lên đầu, chân bệnh nhân hướng máy .44 2.4 Các biến số nghiên cứu .44 2.4.1 Đặc điểm chung .44 2.4.2 Một số biến số lâm sàng .45 2.4.3 Biến số xét nghiệm máu 45 2.4.4 Biến số kết chụp cắt lớp vi tính .45 2.4.5 Chẩn đoán sau mổ 48 2.4.6 Đánh giá giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán đau hố chậu phải .48 2.5 Thu thập xử lí số liệu 49 2.6 Đạo đức nghiên cứu 50 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 Trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 8/2013, có 88 bệnh nhân đủ tiêu lựa chọn, nhóm VRT cấp có 46 bệnh nhân nhóm không VRT 42 bệnh nhân 51 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .51 3.1.1 Tuổi 51 3.1.2 Giới tính 51 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 52 3.1.4 Xét nghiệm bạch cầu máu .53 3.1.5 Điểm Alvarado .53 3.2 Các nguyên nhân đau hố chậu phải nhóm nghiên cứu 54 3.3 Đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính nhóm viêm ruột thừa cấp 55 3.3.1.Đường kính, độ dày thành ruột thừa đường cong ROC 55 3.3.2 Các đặc điểm hình ảnh khác viêm ruột thừa cấp 57 3.3.3 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán biến chứng viêm ruột thừa 58 3.4 Giá trị cắt lớp vi tính nhóm không viêm ruột thừa cấp 60 3.4.1 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán bệnh lí phụ khoa 61 3.4.2 Bệnh lí u đại tràng chụp CLVT 63 3.4.3 Viêm túi thừa đại tràng túi thừa Meckel 65 3.4.4 Viêm bờm mỡ .66 3.4.5 Các nguyên nhân khác gây đau HCP nhóm nghiên cứu 66 * Thủng tạng rỗng 67 68 * Tắc ruột 68 Hình ảnh tắc ruột non vị trí chuyển tiếp hố chậu phải 68 * Xoắn- hoại tử mạc nối lớn 70 * Viêm phúc mạc viêm tụy cấp 71 * Sỏi niệu quản phải 72 * Nhồi máu mạc treo .72 BÀN LUẬN 73 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .73 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới .73 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 73 4.1.3 Các nguyên nhân đau HCP cấp tính 74 4.2 Đặc điểm hình ảnh CLVT chẩn đoán đau HCP .75 4.2.1 Đặc điểm hình ảnh giá trị CLVT chẩn đoán VRT cấp 75 4.2.2 Đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán bệnh phần phụ .85 4.2.3 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán u đại tràng 86 4.2.4 Bàn luận số nguyên nhân đau HCP khác 86 Trong nghiên cứu có trường hợp viêm túi thừa Meckel, trường hợp viêm túi thừa đại tràng, trường hợp có biến chứng vỡ áp xe hóa Cả trường hợp chẩn đoán phù hợp CLVT phẫu thuật/ giải phẫu bệnh Số bệnh nhân viêm túi thừa nghiên cứu ít, nên không nhận xét đầy đủ đặc điểm hình ảnh giá trị chẩn đoán CLVT chẩn đoán viêm túi thừa Theo Kircher [44], CLVT có giá trị chẩn đoán viêm túi thừa cấp với độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 96%, dấu hiệu CLVT để chẩn đoán viêm túi thừa dày thành túi thừa (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 90%), thâm nhiễm mỡ quanh túi thừa (độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 67%) 86 4.2.4.2 Thủng tạng rỗng 87 Trong nghiên cứu gặp 02 BN viêm phúc mạc thủng hồi tràng, 01 BN viêm phúc mạc vỡ u ruột non (Gist ruột non) Xquang bụng liềm hơi, bụng có tình trạng viêm phúc mạc nên siêu âm khó quan sát vướng CLVT giúp chẩn đoán 87 4.2.4.3 Tắc ruột .87 Trong nghiên cứu gặp 02 BN tắc ruột nghẹt ruột (không có tiền sử phẫu thuật), 01 tắc ruột lao hồi manh tràng, 01 BN tắc ruột bệnh Crohn Cả 04 ca lâm sàng CLVT có chẩn đoán phù hợp với sau phẫu thuật, trường hợp CLVT giúp nhà lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân .87 4.2.4.4 Hoại tử mạc nối lớn 88 Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện đau bụng HCP .88 Tiền sử khỏe mạnh 88 Bệnh sử: đau bụng âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải 20 nay, đau tăng dần, không sốt, không chán ăn, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường 88 Khám lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng béo, da- niêm mạc hồng, sốt = 38oC, HA 130/ 70 mmHg, tim- phổi bình thường, bụng chướng nhẹ, ấn đau HCP, phản ứng thành bụng HCP 88 Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi viêm ruột thừa 88 X-quang bụng không chuẩn bị: bình thường Siêu âm: không quan sát thấy ruột thừa thành bụng dày vướng Xét nghiệm sinh hóa bình thường (chức gan, chức thận, glucose, điện giải đồ) Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu 11,9x109/l, BC đa nhân trung tính 77% .88 Chẩn đoán trước CLVT: theo dõi viêm ruột thừa 88 CLVT: xoắn mạc nối lớn, ruột thừa bình thường 88 Phẫu thuật/ giải phẫu bệnh: Xoắn- hoại tử mạc nối lớn 88 Bệnh nhân nam 41 tuổi vào viện đau HCP 88 Tiền sử: khỏe mạnh 88 Bệnh sử: BN xuất đau bụng vùng thượng vị ngày nay, đau âm ỉ kèm chán ăn, buồn nôn, có lần nôn thức ăn, điều trị viêm dày thấy đỡ đau Trước vào viện ngày bệnh nhân xuất đau hố chậu phải, đau âm ỉ liên tục tăng dần nên BN vào viện 88 Khám lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gày, da-niêm mạc hồng, hội chứng nhiễm trùng (-), t= 36,70C, HA= 150/80 mmHg, tim- phổi bình thường Khám bụng: bụng chướng, ấn đau khắp bụng, phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc HCP rơ 89 Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi viêm phúc mạc ruột thừa 89 Xquang bụng: bình thường Siêu âm: RT đường kính 6mm, thành mỏng, lòng có sỏi phân, dịch tự ổ bụng vùng HCP túi Douglas Xét ngiệm hóa sinh: glucose, chức gan- thận, điện giải đồ bỉnh thường; Amylase= 125 (BT 22-80 U/l); pan amylase= 97 (BT< 53U/l); Amylase nước tiểu= 240 (BT 42-231 U/l) 89 Chẩn đoán trước chụp CLVT: TD viêm phúc mạc ruột thừa 89 Kết luận CLVT: Hình ảnh CLVT ổ bụng không thấy bất thường 89 Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc theo dõi viêm ruột thừa 89 Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc viêm tụy cấp RT bình thường 89 Hình ảnh CLVT: Tụy hình dạng, kích thước bình thường, bờ đều, ống tụy không giãn, sỏi, nhu mô tụy đồng nhất, không thấy khối khu trú, không thấy dịch thâm nhiễm mỡ xung quanh Ruột thừa đường kính ngang 7mm, thành mỏng, lòng chứa khí, xung quanh không thấy thâm nhiễm mỡ Trường hợp CLVT không mang lại thông tin viêm tụy cho nhà lâm sàng 89 4.2.4.6 Sỏi niệu quản phải 89 BN nam 60 tuổi, vào viện đau bụng HCP 89 Tiền sử: điều trị COPD 89 Bệnh sử: BN đau bụng HCP ngày, đau liên tục, sốt 38,7oC, chán ăn, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường, điều trị thầy thuốc gần nhà không khỏi nên vào viện 89 Khám lúc vào viện: BN tính táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc nhợt Hội chứng nhiễm trùng (+), sốt 39oC Tim bình thường, phổi có ran nổ vùng đáy phổi Khám bụng ấn đau HCP, phản ứng nhẹ thành bụng hố chậu phải, cảm ứng phúc mạc (-) Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi VRT X-quang bụng bình thường Siêu âm: không quan sát thấy ruột thừa, giãn nhẹ đài bể thận niệu quản phải 1/3 Xét nghiệm: bạch cầu 16x109/l, bạch cầu trung tính 87,5% Chẩn đoán trước CLVT: giãn nhẹ đài bể thận niệu quản phải 1/3 trên/ theo dõi viêm ruột thừa CLVT: giãn nhẹ đài bể thận niệu quản phải sỏi niệu quản đoạn 1/3 Điều trị nội soi tán sỏi 89 4.2.4.7 Nhồi máu mạc treo 90 Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện đau bụng HCP 90 Tiền sử: khỏe mạnh 90 Bệnh sử: BN đau bụng 5-6 ngày nay, đau vùng thượng vị khu trú hố chậu phải kèm chán ăn, buồn nôn, vào viện điều trị 90 Khám: toàn trạng tính táo, da- niêm mạc hồng, hội chứng nhiễm trùng (+), nhiệt độ 37,5oC Bụng chướng, HCP ấn đau- phản ứng thành bụng- cảm ứng phúc mạc .90 Xquang: có mức nước vùng bụng Siêu âm: bụng chướng khó quan sát ruột thừa, dày thành quai ruột vùng hố chậu phải 90 KẾT LUẬN 91 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO .93 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây đau HCP cấp 11 Bảng 1.2 Thang điểm Alvarado sử dụng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 16 Bảng 3.1 Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu 51 Bảng 3.2 Phân bố triệu chứng 52 Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể 52 Bảng 3.4 Bạch cầu nhóm nghiên cứu 53 Bảng 3.5 Vị trí ruột thừa so với manh tràng CLVT 57 Bảng 3.6 Đặc điểm dày thành ruột thừa .57 Bảng 3.7 Sỏi phân lòng ruột thừa 58 Bảng 3.8 Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa CLVT 58 Bảng 3.9 Các dấu hiệu gợi ý VRT CLVT 58 Bảng 3.10 Biến chứng thủng VRT CLVT 59 Bảng 3.11 Đối chiếu CLVT với phẫu thuật chẩn đoán biến chứng VRT thủng 59 Bảng 3.12 Đối chiếu kết luận cắt lớp vi tính viêm ruột thừa cấp với giải phẫu bệnh .60 Bảng 3.13 Các nguyên nhân phụ khoa đau HCP cấp 61 Bảng 3.14 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/giải phẫu bệnh nguyên nhân phụ khoa đau HCP cấp 61 Bảng 3.15 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/giải phẫu bệnh u đại tràng ( đại tràng lên, đại tràng sigma) 63 Bảng 3.16 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/ giải phẫu bệnh viêm túi thừa hồi tràng, đại tràng 65 Bảng 3.17 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/giải phẫu bệnh viêm túi thừa mạc nối (viêm bờm mỡ) 66 Bảng 3.18 Đối chiếu kết CLVT với phẫu thuật/giải phẫu bệnh nguyên nhân đau HCP cấp tính khác 66 Bảng 4.1 Phân bố nguyên nhân đau HCP nghiên cứu tác giả De Dombal 75 Bảng 4.2 Các trường hợp ruột thừa to CLVT VRT 77 Bảng 4.3 Đối so sánh kết nghiên cứu với tác giả 79 Bảng 4.4 So sánh giá trị CLVT chẩn đoán VRT cấp với tác giả khác 82 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính nhóm nghiên cứu 51 Biểu đồ 3.2 Phân bố nguyên nhân đau HCP cấp nhóm nghiên cứu .54 Biều đồ 3.3 Biểu diễn phân bố đường kính ruột thừa nhóm VRT 55 Biểu đồ 3.4 Biểu diễn phân bố đường kính ruột thừa nhóm không VRT .55 Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC biểu diễn đường kính dày thành VRT .56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Ảnh phân chia khu vực ổ bụng [27] Hình 1.2 Giải phẫu CLVT mặt cắt ngang qua L4 [12] Hình 1.3 Lát cắt ngang qua đĩa đệm L4-L5[12] .7 Hình 1.4 Lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng L5[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống thắt lưng L5, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải: ruột non (), niệu quản phải (28), tĩnh mạch chậu phải (32) Hình 1.5 Lát cắt ngang qua đốt sống S2[12] Hình 1.6 Lát cắt ngang qua đốt sống S3[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống S3, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải tiểu khung: đại tràng Sigma (12), ruột non (24), mạch chậu (26), thắt lưng chậu(38,40), niệu quản phải(35), hệ thống bạch mạch (16) Hình 1.7 Lát cắt ngang qua đốt sống S5 nữ giới[12] Hình 1.8 Lát cắt ngang qua đốt sống cụt nữ giới[12] 10 Hình 1.9 Lát cắt ngang qua đỉnh đốt sống cụt nữ giới[12] .10 Hình 1.10 Ảnh CLVT ruột thừa bình thường ruột thừa viêm có sỏi phân đầu ruột thừa [13] 19 Hình 1.11 Hình ảnh CLVT ruột thừa to, có thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh [15] 20 Hình 1.12 Dấu hiệu dày thành manh tràng VRT cấp (dấu hiệu đầu mũi tên).(ap: RT viêm, C: manh tràng, p: thắt lưng chậu, a (arrowhead): đầu mũi tên) [15] 21 Hình 1.13 Hình ảnh hạch mạc treo VRTC 22 Hình 1.14 Viêm ruột thừa biến chứng thủng [15] 23 Hình 1.15: Viêm túi thừa Meckel 26 A: Hình ảnh cấu trúc hình ống, thành bắt cản quang, lòng chứa đầy dịch nằm rốn (mũi tên) Dày thành ruột non kế cận thay đổi viêm mỡ mạc treo B:cấu trúc tròn chứa dịch, bắt quang thành, có sỏi vôi bên (mũi tên) [35] 26 Hình 1.16 Ảnh viêm túi thừa manh tràng [44] .27 Hình 1.17 Ảnh viêm bờm mỡ BN nữ 33 tuổi, đau HCP [52] 27 Hình 1.18 Hoại tử mạc nối lớn [64] .28 Hình 1.19 Viêm manh tràng CLVT [50] .28 Hình 1.20 Lao hồi manh tràng [85] .29 Hình 1.21 Bệnh Crohn hồi- manh tràng [50],[84] 30 Hình 1.22 Lồng ruột [60] .31 Hình 1.23 Tắc ruột [87] 32 Hình 1.24: Sỏi niệu quản phải [8] 34 Hình 1.25 ứ nước vòi trứng hai bên, dày thành vòi trứng [49] 35 Hình 1.26 Ứ nước vòi trứng, dày thành vòi trứng, áp xe vòi trứng[49] .35 Hình 1.27 BN 16 tuổi Thâm nhiễm viêm vùng chậu, cấu trúc hình ống dày thành gợi ý tổn thương vòi trứng viêm [49] 35 Hình 1.28 BN 13 tuổi với hình ảnh hội chứng Fitz- Hugh- Curtis [49] .35 Hình 1.29 Viêm dày thành manh tràng, dày nhẹ thành đại tràng BN nhiễm trùng tiểu khung [49] 36 Hình 1.30 Viêm quanh buồng trứng, u xơ tử cung [49] .36 Hình 1.31 Bệnh nhân nữ 47 tuổi, xoắn phần phụ phải [81] 37 Hình 3.1 Bệnh nhân: Đào Thị H nữ 73 tuổi 64 Hình 3.2 Bệnh nhân Đ.H.L nam 37 tuổi 65 Chẩn đoán CLVT: viêm túi thừa Chẩn đoán phẫu thuật/giải phẫu bệnh: viêm túi thừa 65 Hình 3.3 Bệnh nhân L.T.Ch nữ 73 tuổi 67 Hình 3.4 Bệnh nhân V.Đ.H, nam 58 tuổi .68 Hình 3.5 BN Đ.T.C, nữ 35 tuổi (MHS: 6394/A18) 69 Chẩn đoán trước CLVT : theo dõi viêm ruột thừa Chẩn đoán CLVT: Tắc ruột lao góc hồi manh tràng Chẩn đoán phẫu thuật/giải phẫu bệnh: tắc ruột/ tổn thương lao thành ruột hạch 69 Hình 3.6 Bệnh nhân L Đ H nam 41 tuổi (MHS: 6278/K36) 70 Hình 3.7 Bệnh nhân Tr C Th, nam 41 tuổi 71 Chẩn đoán trước CLVT: TD viêm phúc mạc ruột thừa Kết luận CLVT : hình ảnh CLVT ổ bụng không thấy bất thường Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc TD ruột thừa Chẩn đoán sau mổ : viêm tụy cấp 71 Hình 3.8 Bệnh nhân N.T.H nữ 33 tuổi 72 Chẩn đoán trước CLVT: theo dõi VRT CLVT: sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 72 Hình 3.9 Bệnh nhân Tr V Ư, nam 46 tuổi 72 Hình 4.1: ảnh CLVT sỏi phân bệnh nhân không VRT .80 Hình 4.2 Viêm phần phụ 83 Hình 4.3 CLVT: ruột thừa đường kính 6mm, xung quanh thâm nhiễm mỡ Thâm nhiễm mỡ hai bên trước tử cung Chẩn đoán CLVT : viêm phần phụ .84 Hình 4.4 Bệnh nhân L.V.T nam 80 tuổi .85 Hình 4.5 Bệnh nhân N.T.S 37T, đau HCP Hình ảnh CLVT u nang buồng trứng phải Kết phẫu thuật u nang buồng trứng phải xoắn 86 Hình 4.6 Ảnh viêm túi thừa manh tràng, RT bình thường (NB nam 52 tuổi, hình ảnh túi thừa thành dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh, dày thành manh tràng lân cận túi thừa; RT vị trí bình thường, không to ĐK ngang 5mm, thành mỏng, lòng chứa khí) 87 M: 6,51,54,55,56 In anh: 7-10,19,21-23,26-32,34-37,64-65,67-72,80,83-87 1-5,11-18,20,24-25,33,38-50,52-53,57-63,66,73-79,81-82,88-110 [...]... tính, nhất là vi m đại tràng co thắt cũng có biểu hiện đau hố chậu phải đôi khi âm ỉ nhưng cũng có lúc rầm rộ làm cho vi c chẩn đoán gặp không ít khó khăn Đau hố chậu phải do thủng túi thừa Meckel của ruột gây vi m phúc mạc, rất dễ nhầm với vi m ruột thừa Trong một số trường hợp thủng dạ dày - tá tràng cũng có thể gây đau ở hố chậu phải do các dịch trong dạ dày chảy xuống hố chậu phải gây đau Đau hố. .. dẫn đến đau hố chậu phải, hình ảnh thu nhận được mang tính khách quan 1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính các nguyên nhân hay gây đau hố chậu phải cấp 18 1.6.1 Hình ảnh ruột thừa trên phim chụp cắt lớp vi tính Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nghi ngờ vi m ruột thừa thì hình ảnh CLVT hoặc siêu âm trước mổ là rất có ý nghĩa Vi c áp dụng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trước mổ cho bệnh nhân nữ nghi ngờ vi m ruột... nhau, có thể đau mạn tính nhưng rất hay gặp đau cấp tính Một số bệnh cấp cứu điển hình như vi m ruột thừa, chửa ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng xoắn Vi m ruột thừa thì hầu hết là có đau hố chậu phải, tuy 12 nhiên có một số trường hợp giai đoạn đầu của vi m ruột thừa thì chưa có biểu hiện đau ngay ở hố chậu phải mà đau ở vùng khác của ổ bụng như đau trên rốn, hố chậu trái, dưới rốn hoặc đau quanh... ruột trên cắt lớp vi tính Đau bụng cấp có xu hướng khu trú về nơi có nguồn gốc gây đau [86] nên lâm sàng tắc ruột có thể gặp bệnh nhân đau khắp bụng sau đó khu trú hố chậu phải hoặc mới đầu đau hố chậu phải, về sau đau khắp bụng nhưng vẫn đau nhất hố chậu phải Chẩn đoán tắc ruột thường dựa vào chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế thẳng-đứng[62], siêu âm, cắt lớp được chỉ định trong trường hợp khó, cần... hiện đau ở hố chậu phải Ở trẻ em, khi bị vi m ruột thừa lại càng khó chẩn đoán vì vị trí đau có thể khó xác định, một mặt do trẻ chưa nhận thức được hoặc là do lúc đầu vị trí đau chưa khu trú ở hố chậu phải Đau hố chậu phải có thể do sỏi đường tiết niệu, nhất là sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 giữa Tính chất đau đôi khi khó phân biệt với triệu chứng của vi m ruột thừa hoặc một số bệnh khác Ở bệnh nhân vi m... Đau hố chậu phải do lao manh tràng hoặc do áp-xe cơ đáy chậu hoặc có thể gặp trong một số bệnh nhiễm khuẩn đường ruột gây thủng ruột non như bệnh thương hàn do vi khuẩn salmonella gây ra Ở nữ giới, đau hố chậu phải còn do u nang buồng trứng phải bị xoắn hoặc vì khối chửa ngoài tử cung bên phải vỡ Đây cũng là những bệnh đau vùng hố chậu phải nằm trong diện cấp cứu, nếu để muộn sẽ rất nguy hiểm đến tính. .. thẳng bụng Bênh hệ niệu Sỏi niệu quản phải Nhiễm trùng tiết niệu Vi m đài bể thận phải Bệnh lí phụ khoa Chửa ngoài tử cung Bệnh vi m vùng chậu Vỡ nang noãn Nang buồng trứng xoắn Bệnh lí nội khoa Vi m phổi Vi m dạ dày ruột Nhiễm toan xê tôn do đái tháo đường Vi m đoạn cuối hồi tràng Đau thành bụng do Hec-pec 1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng đau hố chậu phải cấp Đau hố chậu phải là một triệu chứng liên quan... bờ) Hình ảnh khí trong thành ruột nếu có hoại tử ruột Tắc ruột cơ năng (liệt ruột) có hình ảnh giãn tất cả các quai ruột Thấy được các nguyên nhân gây tắc: u, khối lồng, bã thức ăn, dấu hiệu lốc xoáy của mạch mạc treo trong tắc ruột do xoắn, Hình 1.23 Tắc ruột [87] 1.6.11 Hình ảnh cắt lớp vi tính một số u vùng hồi- manh tràng có thể gây đau hố chậu phải cấp 1.6.11.1 Hình ảnh cắt lớp vi tính u lymphoma... thể 1 Đau hố chậu phải 2 Phản ứng dữ dội 1 Sốt ≥ 37,5 độ Xét nghiệm Bạch cầu tăng ≥ 10000/ mm3 Ưu thế bạch cầu trung tính ≥ 75% Tổng cộng Kết quả: ≥ 7 điểm  lâm sàng điển hình 1 2 1 10 ≤ 6 điểm  lâm sàng nghi ngờ 1.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong đau hố chậu phải cấp Ngoài các xét nghiệm thường quy, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng chẩn đoán đau hố chậu phải. ..11 Có nhiều nguyên nhân đau HCP cấp tính, vi m ruột thừa là nguyên nhân chính hay gặp nhất, ngoài ra có các nguyên nhân khác[ 20] có thể gặp như bảng 1.1 Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây đau HCP cấp Bệnh ngoại khoa Vi m ruột thừa Vi m túi mật cấp Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng Tắc ruột Vi m tụy cấp Lồng ruột Vi m hạch mạc treo Vi m túi thừa Meckel Vi m túi thừa đại tràng Vi m túi thừa mạc nối Tụ máu ... [7], [54] 40 Từ 1999 đến năm 20 03, có nhiều nghiên cứu giá trị chụp CLVT đặc điểm hình ảnh VRT cấp CLVT giá trị phương tiện chẩn đoán VRT cấp báo cáo [21][ 13] [22][ 23] Kemel (2001) báo cáo hai dấu... 20% xuống 3% [ 13] , [22], [25], [41] Hạn chế phương pháp làm giảm phát chẩn đoán khác có đau hố chậu phải, gặp 43% trường hợp có nghi ngờ viêm ruột thừa chụp cắt lớp vi tính [22], [ 23] * Chụp... sống S3[12] Mặt phẳng ngang qua đốt sống S3, hình ảnh quan sát vùng hố chậu phải tiểu khung: đại tràng Sigma (12), ruột non (24), mạch chậu (26), thắt lưng chậu (38 ,40), niệu quản phải (35 ), hệ