1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cổ chướng tình trạng có nhiều dịch khoang phúc mạc Cổ chướng hậu nhiều nguyên nhân khác nhau: xơ gan, lao, suy tim, viêm tụy hay ung thư phúc mạc… Hình thái lâm sàng cổ chướng phong phú không đặc hiệu, từ tiến triển âm thầm, lặng lẽ tới rầm rộ, cấp tính Trong năm trở lại đây, tiến khoa học kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào, hóa sinh, vi sinh đóng góp nhiều việc chẩn đoán nguyên nhân cổ chướng Do đó, nguyên nhân cổ chướng chẩn đoán xác định hầu hết trường hợp Tuy nhiên, thực tế lâm sàng tỷ lệ đáng kể bệnh nhân cổ chướng kết luận chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng, từ dẫn tới việc điều trị cho bệnh không hiệu Từ đời, phẫu thuật nội soi ổ bụng ứng dụng việc xác định rõ nguyên nhân gây cổ chướng Nội soi ổ bụng cho phép bác sỹ quan sát rõ hình ảnh đại thể ổ bụng cách tổng quát, từ lấy tổ chức nghi ngờ tổn thương để làm giải phẫu bệnh giúp xác định rõ nguyên nhân Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ứng dụng nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán trường hợp cổ chướng chưa rõ nguyên nhân từ tất chuyên khoa khác Để góp phần giúp thầy thuốc lâm sàng hiểu rõ giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán, thực đề tài: “ Đánh giá kết phương pháp nội soi ổ bụng chẩn đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp cổ chướng chưa rõ nguyên nhân Đánh giá kết chẩn đoán xác định nguyên nhân cổ chướng qua phẫu thuât nội soi ổ bụng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ 1.1.1 Giải phẫu ổ bụng Ổ bụng từ hoành đến đáy chậu hông, bao gồm ổ bụng đích thực khoang chậu hông  Ổ bụng đích thực: giới hạn gồm - Trước bên: thẳng bụng, tháp, phần cân chéo bụng ngoài, chéo bụng trong, ngang bụng - Trên: hoành - Dưới: liên tiếp với chậu hông bé qua eo Vì hoành lồi lên nên phần khoang bụng nằm khung xương ngực, ổ bụng đích thực chứa hầu hết ống tiêu hóa, gan, tụy, lách, thận, niệu quản (một phần), tuyến thượng thận, nhiều mạch máu, mạch bạch huyết thần kinh  Khoang chậu hông: Có hình phễu, vùng chạy từ ổ bụng đích thực phía sau giới hạn: - Trước bên: phần xương chậu bên eo trên, bịt - Sau trên: xương cùng, xương cụt, hình lê cụt - Dưới: Cơ nâng hậu môn, ngang đáy chậu sâu thắt niệu đạo Chậu hông chứa bàng quang, phần niệu quản, đại tràng sigma, số quai hồi tràng, quan sinh dục trong, mạch máu, mạch bạch huyết, hạch bạch huyết, thần kinh 1.1.2 Giải phẫu sinh lý phúc mạc 1.1.2.1 Giải phẫu phúc mạc - Phúc mạc màng mỏng lien tục, lót mặt thành ổ bụng, bọc lấy tạng thuộc hệ tiêu hóa, đông thời phủ trước tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục - Toàn diện tích phúc mạc khoảng m², cấu tạo lớp trung biểu mô Phúc mạc chia ra: - Lá phúc mạc thành (lá thành): phần phúc mạc bao phủ toàn khoang bụng , phủ lót mặt thành bụng trước, bên, sau, mặt hoành đáy chậu, phúc mạc thành bóc khỏi thành bụng - Lá phúc mạc tạng (lá tạng): phần phúc mạc che phủ tất tạng ổ bụng trừ đoạn cuối trực tràng - Các nếp phúc mạc: tạo nên phát triển quay ống tiêu hóa, nơi liên tiếp thành tạng, tạng với - Mạc treo: phúc mạc chạy từ thành bụng đến ông tiêu hóa để treo ống tiêu hóa vào thành bụng Tùy đoạn ống tiêu hóa mà người ta gọi mạc treo dày, mạc treo đại tràng Các mạc treo có đoạn tự do, có đoạn dính vào thành bụng Giữa mạc treo có nhiều mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột tương ứng - Mạc nối: nối phúc mạc tạng với tạng kia: mạc nối nhỏ nối gan với dày, mạc nối tụy-tỳ nối tụy với lách,mạc nối vị tỳ nối dày với lách - Mạc chằng: hai phúc mạc từ thành bụng tới tạng hệ tiêu hóa Gan có mạc chằng liềm, mạc chằng vành, mạc chằng tam giác, tử cung có mạc chằng rộng - Mạc dính: phần mạc treo dính vào thành bụng mạc dính tá tụy, mạc dính đại tràng Lá thành, tạng, mạc chằng, mạc nối màng bao bọc, quay kín tạo thành khoang gọi khoang phúc mạc, nam khoang phúc mạc hoàn toàn kín, nữ khoang phúc mạc thông với bên thông qua vòi trứng Khoang phúc mạc phân thành khoang phúc mạc chung hậu cung mạc nối: - Hậu cung mạc nối túi nằm ngang, thành trước mặt sau dày, thành sau tụy, thành mạc treo dày, thành mạc treo đại tràng ngang, đáy túi mạc nối vị tỳ, tụy tỳ Miệng túi khe Winslow qua khe hậu cung mạc nối thông với khoang phúc mạc chung - Khoang phúc mạc chung phần lại, mạc treo đại tràng ngang chia khoanng phúc mạc chung thành tầng tầng tầng Tầng có dày, phần khối tá tụy, gan đường mật lách Tầng có mạc treo tiểu tràng, mạc treo đại tràng, mạc treo đại tràng chậu hông 1.1.2.2 Sinh lý phúc mạc Phúc mạc màng bán thấm hoạt động theo quy tắc thẩm thấu  Sự hấp thu phúc mạc: Dịch điện giải đẳng trương hấp thu nhanh nhiều - Các protein, protein tự thân hấp thu nhanh - Các lipid hấp thu chậm, số loại lipid không hấp thu - Phân tử có đường kính 30A, trọng lương phân tử 2000 mao mạch thấm hút vào tĩnh mạch cửa - Các phân tử nặng mạch bạch huyết thẩm thấu Khi phúc mạc bị viêm khả hấp thu giảm, thành phần hữu vi khuẩn bị tóm bắt vận chuyển theo đường bạch huyết Khả hấp thu tiêu độc phúc mạc chủ yếu dựa vào thực bào bạch cầu có bề mặt phúc mạc, từ mạng lưới liên kết mạch máu  Sự tiết dịch phúc mạc: Bình thường ổ phúc mạc có dịch tiết yếu tố kích thích Trong tình trạng bệnh lý phúc mạc phản ứng tăng tiết dịch Dịch phản ứng có loại dịch thấm dịch tiết 1.2 CỔ CHƯỚNG: 1.2.1 Đại cương Định nghĩa: cổ chướng (ascite) gọi tràn dịch màng bụng thuật ngữ tiêu hóa tích tụ bất thường dịch khoang màng bụng Bình thường khoang màng bụng, thành tạng khoang ảo có khoảng 20-30 ml dịch để màng bụng làm trơn phúc mạc Lượng dịch có chênh lệch áp lực thủy tĩnh mạch máu khoang màng bụng Vì nguyên nhân lượng dịch tăng lên ta gọi cổ chướng, dịch cổ chướng xuất trường hợp bệnh lý 1.2.2 Cơ chế hình thành cổ chướng  Phân loại dịch cổ trướng: dịch thấm dịch tiết - Phương pháp dựa vào nồng độ Protein toàn phần: Khi nồng độ protein toàn phần >=25 g/l: dịch tiết Khi nồng độ protein toàn phần = 11g/l : dịch tiết Nếu chênh lệch < 11g/l : dịch thấm  Cơ chế hình thành cổ chướng dịch thấm - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Giảm áp lực thẩm thấu keo máu giảm nồng độ albumin huyết tương - Tăng áp lực thủy tĩnh chế tăng ADH Aldosteron máu dẫn đến giữ muối nước  Cơ chế hình thành cổ chướng dịch tiết: chủ yếu tổn thương thành mạch,nên đại phân tử tế bào dễ dàng thấm tràn vào dịch cổ chướng Đồng thời có xâm nhập tế bào viêm dịch cổ chướng nên số lượng tăng cao hồng cầu bạch cầu 1.2.3 Dịch tễ:  Tại Hoa Kỳ : Cổ chướng - Bệnh lý gan mạn tính : 81,4% - Bệnh lý ác tính màng bụng : 10,0% - Nguyên nhân tim mạch : 3% - Lao : 1,7% - Bệnh lý thận : 1% - Các nguyên nhân khác : [...]... xét nghiệm khác như siêu âm, chụp CT ổ bụng thậm chí chọc dò ổ bụng vẫn không tìm ra nguyên nhân cổ chướng, bệnh nhân được nội soi ổ bụng chẩn đoán để tìm nguyên nhân cổ chướng - Nội soi ổ bụng chẩn đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân là một phương pháp can thiệp chẩn đoán an toàn và có độ chính xác cao 31 KIẾN NGHỊ - Để thực hiện được phương pháp nội soi ổ bụng chẩn đoán, đòi hỏi người thầy thuốc phải... soi, nội soi ổ bụng chẩn đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân cũng được ứng dụng một cách thường quy như là một phương pháp chẩn đoán hiệu quả và an toàn 13 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân có chẩn đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân được nội soi chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 8.2009-3.2013 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. .. bệnh nhân - Ruddock, năm 1937, thực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán thành công trên 500 bệnh nhân mà không trường hợp nào tử vong - Từ đó, nội soi chẩn đoán trở thành một phương tiện chẩn đoán bệnh lý tiểu khung và ổ bụng - Nội soi ổ bụng chẩn đoán đã được các bác sỹ sản khoa sử dụng trong nhiều năm và coi như là một phương tiện hữu ích trong chẩn đoán bệnh phụ khoa Tuy nhiên, nội soi ổ bụng chẩn đoán. .. nghiên cứu - Bệnh nhân được chẩn đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân bằng lâm sàng và cận lâm sàng: siêu âm, CT scanner - Bệnh nhân không có chống chỉ định nội soi ổ bụng và đồng ý thực hiện 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng - Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên... 22 3.3.3 Xét nghiệm dịch cổ chướng * Màu sắc dịch cổ chướng Biểu đồ 3.8: Màu sắc dịch cổ chướng Màu sắc dịch cổ chướng cũng phản ánh phần nào bản chất của bệnh Trong nghiên cứu có 32.8% bệnh nhân có dịch cổ chướng màu vàng chanh, màu của tổn thương lao * Tính chất dịch cổ chướng Biểu đồ 3.9: Tính chất dịch cổ chướng Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25.2% bệnh nhân có dịch cổ chướng là dịch thấm, 74.8%... ảnh cổ chướng trên CT ổ bụng Chụp CT ổ bụng cho hình ảnh dịch cổ chướng một cách khách quan, 100% bệnh nhân có dịch cổ chướng toàn phần với mức độ ở các tỷ lệ tương đương với thăm khám trên lâm sàng Biểu đồ 3.6: Mức độ cổ chướng đánh giá trên CT scanner ổ bụng 3.3.2 Hình ảnh đại thể khi soi ổ bụng Biểu đồ 3.7: Hình ảnh đại thể khi quan sát ổ bụng Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đưa Camera vào ổ bụng. .. là kết quả khác Trong 3.3% này, có 1 bệnh nhân được chẩn đoán là cổ chướng do giun lươn gây ra, bệnh nhân đã được sử dụng phác đồ điều trị giun lươn và cho kết quả tốt, 1 bệnh nhân khi soi vào ổ bụng thấy nguyên nhân cổ chướng là do bệnh nhân bị bán tắc ruột do u mạc treo ruột non, bệnh nhân được cắt đoạn ruột non và giải phẫu bệnh là u lympho mạc treo ruột non Trong một nghiên cứu 176 bệnh nhân cổ chướng. .. của chúng tôi đều có cổ chướng trên lâm sàng, mức độ nhiều và vừa tương đương nhau lần lượt là 44.3% và 42.6%, mức độ cổ chướng ít là 13.1% (biểu đồ 3.5) 4.3 CẬN LÂM SÀNG: 4.3.1 Hình ảnh cổ chướng trên CT scanner ổ bụng: Chụp CT ổ bụng là phương pháp chẩn đoán dịch cổ chướng khách quan nhất với độ nhạy 100% Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều được chụp CT ổ bụng, qua đó chúng tôi đánh. .. do bệnh nhân vào viện 19 Biểu đồ 3.4: Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân 20 Biểu đồ 3.5: Mức độ cổ chướng đánh giá trên lâm sàng 20 Biểu đồ 3.6: Mức độ cổ chướng đánh giá trên CT scanner ổ bụng .21 Biểu đồ 3.7: Hình ảnh đại thể khi quan sát ổ bụng 21 Biểu đồ 3.8: Màu sắc dịch cổ chướng 22 Biểu đồ 3.9: Tính chất dịch cổ chướng 22 Biểu đồ 3.10: Tế bào tìm trong dịch cổ chướng. .. 3.10: Tế bào tìm trong dịch cổ chướng .23 Biểu đồ 3.11: Kết quả giải phẫu bệnh 23 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ******* BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN CỔ CHƯỚNG CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Chủ nhiệm đề tài : TS Kim Văn Vụ Thực hiện đề tài : Trần Ngọc Dũng Hà Nội, tháng 9 năm 2013 ... CT ổ bụng chí chọc dò ổ bụng không tìm nguyên nhân cổ chướng, bệnh nhân nội soi ổ bụng chẩn đoán để tìm nguyên nhân cổ chướng - Nội soi ổ bụng chẩn đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân phương pháp. .. bệnh nhân có chẩn đoán cổ chướng chưa rõ nguyên nhân nội soi chẩn đoán bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 8.2009-3.2013 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu - Bệnh nhân chẩn đoán cổ chướng. .. Y HÀ NỘI ******* BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN CỔ CHƯỚNG CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Chủ nhiệm đề tài : TS