1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh miệng bệnh phổ biến, gặp lứa tuổi, đối tượng, quốc gia giới Bệnh không gây tổn thương chỗ (sưng, đau, loét lợi, lung lay răng, ) mà ảnh hưởng đến sức khoẻ, thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân Trong bệnh miệng sâu viêm quanh bệnh thường gặp nhất, nguyên nhân gây Tại Mỹ, nghiên cứu Walter T cộng cho thấy tỷ lệ viêm quanh 25 - 41%, tỷ lệ viêm lợi trẻ em 99%, viêm lợi người lớn 70 - 80% [1] Theo kết điều tra dịch tễ học giới, khu vực Việt Nam tỷ lệ người mắc bệnh sâu chiếm từ 50- 90 % 90% dân số mắc bệnh quanh [2] Tại việt Nam theo điều tra sức khoẻ miệng toàn quốc 2001 học sinh từ đến tuổi có tỷ lệ sâu sữa 84,9% %, sâu vĩnh viễn 25,4%; lứa tuổi 9-11 sâu sữa 56,3% sâu vĩnh viễn 54,6% [3] Hiện người ta coi bệnh quanh bệnh nhiễm khuẩn có liên quan chặt chẽ mảng vi khuẩn với tỉ lệ bệnh tổ chức quanh mức trầm trọng bệnh, người ta xác định nhiều chủng vi khuẩn gây nên thể viêm lợi viêm quanh khác Các chủng vi khuẩn thường gặp khoang miệng người lành, có thay đổi số yếu tố môi trường miệng (sang chấn khớp cắn, thay đổi pH, sức đề kháng thể giảm ) chúng phát triển mạnh lên có khả gây bệnh Bệnh phong bệnh nhiễm trùng mạn tính trực khuẩn Mycobacterium leprae (M leprae) gây Diễn biến bệnh âm thầm, lặng lẽ, lâu dài chí đời khơng phát điều trị Điều đáng sợ bệnh phong khơng gây chết người làm cho người bệnh bị tàn tật Đây nguyên nhân gây định kiến nặng nề, người bệnh bị xã hội ruồng bỏ Mặc dù có nhiều tiến việc điều trị bệnh phong nước ta, nhiên điều kiện sống người Khu điều trị phong chưa thật tốt Liệu bệnh phong có tăng nhiễm trùng hội, dẫn đến bệnh miệng nhiều hay khơng, nhu cầu chăm sóc miệng người sống Khu điều trị phong vấn đề chưa nghiên cứu Để trả lời câu hỏi làm sở cho việc chăm sóc sức khỏe miệng cho người khơng may bị mắc bệnh phong gia đình họ, tiến hành đề tài “Thực trạng số bệnh miệng nhu cầu điều trị người bệnh phong số khu điều trị phong” nhằm mục tiêu: Khảo sát thực trạng số yếu tố liên quan đến bệnh sâu viêm quanh bệnh nhân Khu điều trị phong Quả Cảm (Bắc Ninh) Phú Bình (Thái Nguyên) Xác định nhu cầu điều trị bệnh miệng bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng quanh 1.1.1 Răng Răng bao gồm: Men răng, ngà răng, tủy xương [4] Hình1.1 Hình cắt ngang hàm * Men răng: Men tổ chức cứng thể, có tỷ lệ muối vơ 96% nhiều so với ngà xương răng, chất hữu chiếm 1,7%, muối chiếm 2,3% Men cứng, rịn, tỷ trọng từ 2,9-3 Men phủ tồn thân răng, dày núm mỏng dần phía cổ Ở trạng thái bình thường men suốt, song thay đổi màu sắc tác động số yếu tố * Ngà răng: Ngà bao phủ phía ngồi men xương răng, ngà tổ chức rắn chun giãn hơn, khơng rịn dễ vỡ men * Tủy răng: Là tổ chức liên kết nằm hộp cứng ngà thân răng, ngà chân thông với bên lỗ cuống Về tổ chức học: Tủy chia thành hai vùng; vùng tủy vùng cạnh tuỷ - Vùng tủy: Là tổ chức liên kết gồm nhiều tế bào tổ chức sợi, có nhiều mạch máu bạch huyết - Vùng cạnh tủy: Gồm có lớp tế bào tạo ngà lớp khơng có tế bào tổ chức sợi keo [5] * Xương Là tổ chức vô bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mơ Thành phần hố học gần giống xương khơng có mạch máu thần kinh Bề dày xương tăng theo tuổi, khác vùng, cuống dày cổ [5] Chức xương với xương ổ giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng quanh răng, bảo vệ ngà răng, tham gia sửa chữa số tổn thương ngà chân 1.1.2 Giải phẫu tổ chức vựng quanh rng [5], [6], [7] Men Chỗ nối men cement R·nh lỵi Bê lỵi Lỵi tù Lỵi dính Cement Xơng ổ o Hỡnh 1.2 Cu trỳc vùng quanh Vùng quanh bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, xương xương ổ 1.1.2.1 Lợi Lợi phần niêm mạc miệng biệt hoá ôm cổ răng, phần chân xương ổ - Giới hạn lợi: Ở nhú lợi đường viền lợi, ranh giới lợi - niêm mạc miệng (muco-gingival junction) - Lợi bình thường săn chắc, bóng đều, có màu hồng nhạt Màu lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch biểu mô hạt sắc tố * Giải phẫu lợi Lợi gồm: Lợi tự lợi dính, đường phân chia hai phần rãnh lợi tự Hình 1.3 Cấu trúc lợi - Lợi tự do: phần lợi khơng dính vào xương răng, ơm sát cổ răng, lợi tự chân rãnh lợi sâu từ 0,5-2,5mm [6], [8] Lợi tự gồm phần khác mặt bệnh lý bờ lợi nhú lợi Bờ lợi thành rãnh lợi Nhú lợi phần lợi che phủ kẽ răng, có nhú phía ngồi nhú phía trong, hai nhú vùng lõm - Lợi dính: Là phần bám dính vào chân phía mặt ngồi xương ổ phía bề rộng từ 0-7mm, có cấu trúc bề mặt sần sùi kiểu da cam [6], [8] 1.1.2.2 Dây chằng vùng quanh Là mô liên kết đặc biệt nối liền xương với xương ổ răng, chiều dày thay đổi tuỳ theo tuổi lực nhai, thông thường dày từ 0,15-0,35 cm * Cấu trúc Gồm sợi collagen xếp thành bó, đầu bám vào xương ổ răng, đầu bám vào xương chân răng, dựa vào hướng người ta chia thành nhóm sợi khác gồm: nhóm cổ răng, nhóm ngang, nhóm chéo nhóm cuống [5], [6] Ở nhiều chân có bó sợi từ xương kẽ chân tới vách xương ổ * Chức - Giữ ổ răng, đảm bảo liên quan sinh lý xương xương ổ răng, nhờ tế bào đặc biệt có khả tiêu huỷ xây dựng xương xương ổ - Truyền lực nhai từ vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn với xương ổ - Dinh dưỡng vùng quanh nhờ bó mạnh nó, từ xương ổ qua lỗ cứng từ động mạch khe quanh xuất phát từ bó mạch thành kinh vào tuỷ - Thụ cảm nhờ sợi thần kinh thu nhận cảm giác vùng dây chằng quanh 1.1.2.3 Xương ổ Là phần lõm xương hàm ôm chân mô chống đỡ quan trọng * Cấu tạo Xương ổ gồm phần: + Lá cứng thành huyệt răng, xương mỏng có lỗ nhỏ để mạch máu thần kinh qua + Tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt Xương vỏ phía ngồi tổ chức xương đặc xương xốp * Chức Giữ xương hàm, truyền phân tán lực nhai 1.2 Những nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh quanh sâu 1.2.1 Bệnh căn, bệnh sinh bệnh viêm quanh Ngày nay, tác giả khẳng định viêm quanh bệnh nhiễm trùng mang tính hội có ngun nhân vi khuẩn mảng bám Năm 1976, Page Schoroeder người nghiên cứu bệnh sinh viêm quanh [9] Từ nghiên cứu bệnh căn, bệnh sinh viêm quanh mở rộng thêm mức độ phân tử gen di truyền Hội nghị Quốc tế lâm sàng bệnh quanh năm 1996 kết luận nguyên nhân bệnh viêm quanh người Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus Actinobacillus actinomycetemcomitans gây [9], [10] Những năm 90 kỷ trước, người ta thấy vi khuẩn yếu tố cần thiết chúng không đủ để gây bệnh Các yếu tố vật chủ trình tương tác thể với vi khuẩn, hút thuốc nhiều yếu tố nguy khác góp phần khơng nhỏ việc khởi phát tiến triển bệnh [10] Ngày nay, nhà khoa học thống khởi phát tiến triển viêm quanh phụ thuộc vào vai trò vi khuẩn đặc hiệu, đáp ứng miễn dịch thể yếu tố nguy khác [11], [12] 1.2.1.1 Vai trò mảng bám vi khuẩn Mảng bám màng sinh học (biofilm) chứa vi khuẩn Màng sinh học định nghĩa “một quần thể vi khuẩn lớn tựa khung gắn chặt vào vào bề mặt bề mặt” Mảng bám chất lắng mềm tạo thành từ màng sinh học bám vào bề mặt hay bề mặt cứng khác khoang miệng [13], [14] Mảng bám viền lợi nguyên nhân quan trọng trình tiến triển viêm lợi Mảng bám lợi có liên quan với gây hình thành cao sâu chân mảng bám lợi có liên quan với mơ mềm đóng vai trị quan trọng việc phá hủy mô mềm tạo dạng khác viêm quanh [14], [15] Mảng bám có thành phần vi khuẩn Một gram mảng bám có x 1014 vi khuẩn Ngồi vi khuẩn, mảng bán cịn có vi sinh vật khác mycoplasma, nấm, protozoa virus Các vi khuẩn tồn khung tựa cellulose có chứa số tế bào thể tế bào biểu mô, đại thực bào bạch cầu [12] Màng sinh học bảo vệ cho vi khuẩn tích tụ màng giảm cạnh tranh lẫn giảm tác động yếu tố khác từ môi trường chế tự bảo vệ thể, chất khơng có lợi cho vi khuẩn kháng sinh Việc trao đổi thông tin vi khuẩn màng sinh học thông qua phân tử đặc biệt việc trao đổi thông tin qua hệ gen làm cho lồi vi khuẩn có khả thích ứng tốt môi trường sống khác [10], [16] Nhiều nghiên cứu cho thấy vi khuẩn màng sinh học có khả tổng hợp nên enzym kháng lại kháng sinh bạch cầu Tính chất gây bệnh độc lực vi khuẩn màng sinh học cao môi trường nuôi cấy [10] Các vi khuẩn tạo nên bề mặt cấu trúc chúng chất dính để dính vào dính vào bề mặt khác [17], [18] Lợi vùng quanh khỏe mạnh mảng bám khơng có có vi khuẩn có hại đáp ứng miễn dịch không mức Sự tăng số lượng vi khuẩn gây bệnh mảng bám răng, khả xâm nhập chúng vào tổ chức quanh sản phẩm chuyển hóa chúng đóng vai trị quan việc khởi phát tiến triển bệnh [5], [11] Để gây bệnh, vi khuẩn phải tích tụ vùng lợi, vi khuẩn gây bệnh phải bám vào nhiều bề mặt sẵn có, sinh sản nhân lên, cạnh tranh thành cơng với lồi vi khuẩn khác chống lại hệ thống tự bảo vệ thể [10], [16] Các vi khuẩn gây bệnh túi quanh phá hủy tổ chức thông qua hai chế: Cơ chế trực tiếp vi khuẩn sản sinh nội độc tố chất gây phá hủy tế bào như: enzym gây tiêu collagen, fibronectin, globulin miễn dịch Các enzym giúp vi khuẩn phá hủy mô xâm lấn vào tế bào Cơ chế gián tiếp vi khuẩn gây phá hủy tổ chức thơng qua việc kích thích tế bào thể sản xuất chất tiêu tổ chức protease, elastease metalloprotease [19], [20], [4] 1.2.1.2 Vai trò đáp ứng miễn dịch bệnh viêm quanh Nhiệm vụ hệ thống miễn dịch tiêu diệt tác nhân gây hại, phản ứng q mạnh gây tiêu hủy tổ chức thể [4] Vi khuẩn gây bệnh làm rối loạn hệ thống miễn dịch thể, phá hủy tổ chức việc tiết chất trung gian gây viêm, qua kích thích đại thực bào, bạch cầu giải phóng prostaglandin, interleukin (IL-1), yếu tố gây hoại tử mô Các chất trung gian có khả gây phá hủy xương, tăng tính thấm thành mạch ức chế tế bào miễn dịch khác thể [21], [11], [9] Bình thường, mạch máu nhỏ đám rối lợi có phân tử kết dính E-elastin bạch cầu đa nhân trung tính di chuyển ngồi mạch máu xuyên qua biểu mô nối để vào rãnh lợi làm nhiệm vụ chống nhiễm trùng Khi vi khuẩn gây bệnh sản phẩm xâm nhập vào tổ chức liên kết quanh hoạt hóa tế bào biểu mô, IL-8 tế bào 10 nội mô mạch máu nhỏ bị viêm làm tăng phân tử kết dính, dẫn đến gia tăng xâm nhập bạch cầu, xâm nhiễm tế bào viêm, thoát dịch bào làm tăng đáp ứng miễn dịch thể Nếu hoạt động vi khuẩn không hạn chế loại bỏ trình viêm ngày nặng thêm gây phá hủy tổ chức liên kết quan tiêu xương ổ [22], [12] Vi khuẩn kích thích bạch cầu sản xuất cytokine, enzym MMP prostaglandin E2 (PGE2), men phân giải protein khác chất trung gian gây viêm Đại thực bào nguyên bào sợi sản xuất IL-1 β, yếu tố hoại tử khối u α, MMP PGE2, làm giảm sản xuất chất ức chế MMP Nồng độ MMP tăng gây phá hủy chất tế bào tạo khoảng trống cho việc thâm nhiễm tế bào viêm gây tiêu xương ổ tiến triển thành túi quanh Việc lặp lặp lại trình phản ánh thời kỳ có phá hủy tổ chức xen kẽ với thời kỳ im lặng [18], [23] 1.2.1.3 Vai trò cao Cao hình thành trình ngấm chất vô vào mảng bám Cao cấu tạo hai thành phần: + Thành phần hữu cơ: vi khuẩn chất từ vi khuẩn + Thành phần vô cơ: canxi photphat, CaCO3, MgPO4 Cao bám vào chân gây tình trạng lợi chỗ bám dính làm tụt lợi Vi khuẩn bề mặt cao vào bờ lợi, rãnh lợi gây viêm Cao chia làm hai loại theo vị trí bám: + Cao lợi: Dễ nhìn thấy, màu vàng nâu xám, thường xuất cạnh lỗ tuyến nước bọt: Mặt 6,7 hàm trên, mặt cửa + Cao lợi: Có thể nhìn rõ lợi bong khỏi cổ răng, nhìn qua lợi ánh sáng đèn soi, bám vào màu xám đen 66 4.1.2 Đặc điểm tuổi BNP - Bảng 3.2 cho thấy độ tuổi BNP đa số độ tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm 82,4%, phân chia 03 độ tuổi phân chia độ tuổi theo Tổ chức Y tế giới là: Dưới 15 tuổi tuổi trẻ em, Từ 15 đến 24 tuổi, sau khoảng cách phân chia độ tuổi 10 tuổi 64 tuổi, 64 tuổi tuổi già Do bệnh nhân phong chủ yếu người già, nên phân chia 03 độ tuổi trên, lứa tuổi trung niên, lứa tuổi cận già, lứa tuổi già So với nghiên cứu Nguyễn Đức Vinh năm 2003 nghiên cứu bệnh miệng BNP khu điều trị phong Quả Cảm, Phú Bình, Quốc Oai cho thấy tuổi BNP >64 tuổi 58%; 45 - 64 tuổi 39% nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BNP ≥65 tuổi cao 82,4% [42] 4.1.3 Thời gian Khu điều trị phong bệnh phong Thời gian mắc bệnh phong thời gian sống Khu điều trị phong BNP liên quan đến tuổi họ, tuổi cao có thời gian Khu điều trị phong nhiều (Bảng 3.3), từ phát mắc bệnh phong sống họ Khu điều trị phong Một số người sau điều trị khỏi bệnh phong, quê sống gia đình, người thân thời gian họ lại trở lại KĐT phong sống hết đời 4.2 Thực trạng bệnh miệng bệnh nhân phong 4.2.1 Mất răng: - Mất toàn bộ: Trong 193 đối tượng nghiên cứu có 14 BNP tồn chiếm tỷ lệ 7,3% cao so với nghiên cứu Nguyễn Đức Vinh năm 2003 đối tượng bệnh nhân phong 4,67% đối tượng chúng tơi có tỷ lệ tuổi từ 65 trở lên chiếm tỷ lệ đa số [42] Tuy nhiên tỷ lệ tồn nghiên cứu chúng tơi cao hn so vi số liệu toàn qua điều tra toàn Việt Nam năm 2000 với số trung bình ngời độ 67 tuổi trẻ (tuổi45) 6,64 v so vi nghiên cứu Phạm Văn Việt người cao tuổi Hà Nội toàn 6,9%, Mất toàn xuất từ tuổi ≥60 tăng dần từ 0,6 độ tuổi 55-64; 5,1% độ tuổi 65-74 tăng tới 12,2 tuổi ≥75 [62] - Mất phần: Số bệnh nhân phong không 19,6%, số bệnh nhân từ 01 trở lên 80,4% Vấn đề BNP theo chúng tơi có nhiều yếu tố ảnh hưởng: chủ yếu tuổi tác, BNP nằm điều trị nội trú khu điều trị đa số tuổi cao chủ yếu lứa tuổi từ 65 trở lên chiếm 82,4% Như vậy, từ kết nghiên cứu qua nhiều cơng trình điều tra nước quốc tế khác cho thấy tình trạng phổ biến BNP Các thay đổi tình trạng cịn, theo tuổi có ý nghĩa thống kê, biểu thị qui luật: có phụ thuộc vào tuổi tác Đối với BNP việc giảm tỷ lệ người lẻ tẻ toàn nâng cao tỷ lệ người cịn hàm đủ chức với số có từ 20 trở lên cố gắng ngành nha khoa với trợ giúp chuyên gia Nhật hỗ trợ kỹ thuật trang thiết bị, đào tạo cho cán y tế khu điều trị 4.2.2 Thực trạng viêm lợi BNP Biểu đồ 3.2 cho thấy số 179 BNP tỷ lệ BNP có tổ chức lợi tốt, trung bình qua mức đánh giá số lợi GI Tổ chức lợi mức độ 41,9%, lại mức độ tốt trung bình, tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Nguyễn Đức Vinh năm 2003 đối tượng bệnh nhân phong 90% [42] Chúng cho BNP có điều kiện chăm sóc miệng tốt hơn, họ trang bị kiến thức hướng dẫn thực hành, có thái độ thực hành tốt so với thời gian trước 10 năm 68 4.2.3 Thực trạng vệ sinh miệng BNP Thực trạng vệ sinh miệng BNP đánh giá qua số OHIS, Biểu đồ 3.3 cho thấy chủ yếu mức độ chiếm 59,8%, mức độ trung bình 27,9%, nhiên tình trạng vệ sinh miệng mức độ tốt tốt 12,3%, so với nghiên cứu Nguyễn Đức Vinh năm 2003 đối tượng bệnh nhân phong mức độ 74,92%, mức độ trung bình 22,39%, mức độ tốt tốt 2,79% [42], nghiên cứu Nguyễn Đức Vinh từ năm 2003 đến thời điểm nghiên cứu năm 2013, 10 năm trôi qua, điều kiện sống BNP quan tâm cải thiện tốt sở vất chất, dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn, y bác sỹ khu điều trị học tập chuyên khoa miệng, có hướng dẫn VSRM cho BNP thực hành tốt Do tuổi cao, mơi trường khép kín Khu điều trị, mặc cảm nên BNP chưa có điều kiện đến phòng khám khám định kỳ chăm sóc miệng, mà tự điều trị đến y tế khu điều trị Y tế khu điều trị chưa có trang thiết bị để thực lấy cao chữa trị cho BNP * Mảng bám cao răng: kết biểu đồ 3.2, 3.3 cho thấy: 83,6% người khám có có tổ chức lợi (chỉ số lợi GI) trung bình, tình trạng vệ sinh miệng BNP (chỉ số OHI - S) chủ yếu mức độ 59.8%, mức độ trung bình 27,9% Nói lên tình trạng VSRM đối tượng BNP tình trạng chung người cao tuổi nhiều quốc gia [26],[60],[62] Đây hậu thiếu hiểu biết, đánh có nhiều thói quen miệng khơng thích hợp Với tỷ lệ người có cao chiếm tới 76,5% biểu tích luỹ lâu dài (hầu chưa lấy cao răng) Tình trạng nhiều mảng bám cao tác động mạnh tới pH tiết nước bọt miệng 69 4.2.4 Thực trạng bệnh viêm quanh BNP Bệnh viên quanh BNP khám đánh giá qua số CPI, Bảng 3.4 cho thấy tổ chức quanh bị bệnh 93,9%, chủ yếu cao chiếm tỷ lệ 76,5%, tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Nguyễn Văn Việt người cao tuổi Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh quanh 96,1% Trong CPI1: 0,8%, CPI2: 41,5%, CPI3:53,2%, CPI4: 0,6% [62] Quả Cảm có tỷ lệ bệnh quanh cao Phú Bình Bệnh viêm quanh liên quan đến yếu tố độ tuổi, tuổi cao tỷ lệ mắc bệnh quanh cao Kết cho thấy tỷ lệ mắc bệnh quanh BNP mức cao, mức độ nặng thấp Code 4: 2,3% 4.2.5 Thực trạng sâu BNP Tỷ lệ sâu bệnh nhân phong khu điều trị Quả Cảm cao khu điều trị Phú Bình (P