TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Hà Thị Bích Vân NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN CÁC NGỘ ĐỘC CẤP GÂY RỐI LOẠN Ý THỨC Hướng dẫn khoa học: TS Hà Trần Hưng Đặt vấn đề Ngộ độc cấp: cấp cứu thường gặp – WHO (2002): triệu NĐC, TV ~ 350.000 – VN: tỷ lệ NĐC cao ~ 80/100.000 dân, TV: 10-12% – TTCĐ: năm 2000: 740 ca, gần > 2000 ca/năm NĐC ảnh hưởng nhiều quan đặc biệt hệ TKTW Đặt vấn đề NĐC gây RLYT: + Thường gặp: Mỹ: 30% hôn mê NĐC (1) Thụy Điển: 38% RLYT NĐC (2) + Nặng, nhiều biến chứng + Khó khăn chẩn đoán (1) PlumF, Posner JB ( 1980) Diagnosis of Stupor and coma (2) Forsberg, S., et al (2009), "Coma and impaired consciousness in the emergency room: characteristics of poisoning versus other causes" Emerg Med J 26(2) p: 100-2 Mục tiêu Nhận xét nguyên nhân ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức TTCĐ BM Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức Tổng quan Khái niệm chung Ý thức: Khả nhận thức thân, mối quan hệ với môi trường xung quanh Gồm: Nhận thức - khả thức tỉnh Phụ thuộc: BCĐN – hệ thống lưới hoạt hóa Rối loạn ý thức:Tổn thương bán cầu đại não hệ thống lưới hoạt hóa Stevens, R.D and A Bhardwaj (2006), "Approach to the comatose patient" Crit Care Med 34(1).p: 31-41 Tổng quan Sinh lý bệnh TKTW: th/phần lipid lớn + cung cấp máu nhiều → đích nhiều thuốc/độc chất đặc trưng RLYT NĐC: (1) liên quan với liều lượng (2) xảy tiếp xúc sau th/gian tiềm tàng ngắn (3) cải thiện sau ngừng tiếp xúc độc chất, trừ có tổn thương thứ phát (co giật/thiếu oxy kéo dài…) Tổng quan RLYT NĐC thuốc/độc tố thường do: - Ứ/chế hoạt động TB thần kinh hệ thống lưới hoạt hóa ứ/chế lan tỏa vỏ não - Ứ/chế trực tiếp màng TB thần kinh hệ thống lưới hoạt hóa vỏ não (ethanol thuốc mê toàn thân) - Tác động tới thụ thể TK chất dẫn truyền TK Tổng quan - Rối loạn chuyển hóa TBTK hậu NĐC: Thiếu O2 máu, ↓ Na, ↓ K, ↑ K, ↓ G, nhiễm toan,thiếu vitamin - Tạo NO TKTW thông qua enzym nitric synthase → hoạt hóa thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA) → thoái hóa thần kinh Tổng quan Các NC NĐC có RLYT Thế giới - Weiss ( Pháp- 2012) NC năm ICU GCS < → 425/2189 (19%) NĐC - Forberg (Thụy Điển- 2005) NC Bn CC GCS < 10, 352/938 Bn (38%) NĐC, tử vong 2,8% -Kanich ( Mỹ- 2002) NC 370 Bn CC RLYT NĐC 21% Việt Nam Ngô Hữu Hà (2004) NC năm 3486 Bn NĐ thuốc, 98 Bn GCS < (13,8%) Tổng quan Đánh giá tình trạng ý thức: Thang điểm GCS: Teasdale, Jannet năm 1974 Bn CTSN→ nội khoa* Hiện nay: công cụ đánh giá RLYT khoa CCCĐ** * Teasdale G, Jennet B (1974) Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale, 81 – 83 ** Chan B, Gaudry P, Grattan – Smith TM, Mc Neil R (1993) The use of Glassgow Coma Scale in poisoning J Emerg Med, 579 - 582 10 Đặc điểm lâm sàng Liên quan nguyên nhân thời gian điều trị Thời gian (ngày) Nguyên Nhân n X ± SD Ngắn Dài An thần- gây ngủ 83 4,4 ± 2,7 16 Rượu 58 ± 4,8 23 Hóa chất BVTV 27 6,6 ± 5,4 20 Chất gây nghiện 19 3,1 ± Chống trầm cảm 14 4,1 ± 4,6 Khí độc 3,3 ± 1,2 Khác 6,7 ± 12 Tổng 210 4,4 ± 3,8 23 Forberg S ngày 19 Đặc điểm lâm sàng Liên quan nguyên nhân kết điều trị Nguyên nhân Kết Rượu Hóa chất BVTV Chất gây nghiện Chống trầm cảm Khí độc Khác Tổng 82 (44,1%) 48 (25,8%) 19 (10,2%) 15 (8,1%) 14 (7,5%) (2,7%) (1,6%) 186 (100%) Tử vong (8,1%) (0%) 8* (47,1%) 7* (41,1%) (11,7%) (0%) (0%) (0%) 17 (100%) Di chứng (3,3%) (14,3%) (28,6%) (14,3%) (28,5%) (0%) (14,3%) (0%) (100%) Khỏi (88,6%) An thầngây ngủ Forsberg S: khỏi 95%, tử vong 2,8%, di chứng 2,2% 20 Đặc điểm lâm sàng Mạch nhanh (n = 113) HA tụt (n = 46) 21 Đặc điểm lâm sàng Thở chậm ngừng thở (n = 90) Hạ thân nhiệt gặp: Bn nhóm rượu, Bn nhóm BVTV 22 Đặc điểm lâm sàng Dấu hiệu TK kèm Nguyên nhân Dấu hiệu Kích thước đồng tử (mm) < 2, 20,5% 2–4 >4 Còn PXAS PXAS đồng (88,6%) tử Mất PXAS Tăng Phản xạ gân xương Giảm Bình thường An thầngây ngủ Rượu Hóa chất BVTV Chất gây nghiện Thuốc chống trầm cảm Khí độc Thuốc khác Tổng 19* (44,2%) (7%) 6* (14%) 14* (32,6%) (2,2%) (0%) (0%) 43 (100%) 62 (42,8%) (9,1%) 82 (44,1%) (4,2%) (0%) 74* (60,2%) (12,7%) 47 (32,4%) (36,4%) 48 (25,8%) 10 (41,6%) (6,3%) 23* (18,7%) 34 (47,9%) 16 (11%) (22,7%) 19 (10,2%) (33,3%) (43,3%) 11 (8,9%) (12,7%) (2,1%) (9,1%) 15 (8,1%) (16,7%) (12,6%) (7,3%) (11,3%) (6,2%) 4* (18,2%) 14 (7,5%) (0%) (25,2%) (4,9%) (5,6%) (4,1%) (0%) (1,4%) (4,5%) (1,6%) (0%) (6,3%) (0%) (2,8%) 145 (100%) 22 (100%) 186 (100%) 24 (100%) 16 (100%) 123 (100%) 71 (100%) (2,7%) (4,2%) (6,3%) (0%) (7%) 23 Đặc điểm lâm sàng Một số biến chứng thường gặp Nguyên nhân Biến chứng An thần gây ngủ Rượu Hóa chất BVTV Chất gây nghiện Chống trầm cảm Khí độc Khác Tổng 30 18 13 2 73 (41,1%) (24,7%) (17,8%) (9,6%) (2,7%) (1,4%) (2,7%) (100%) Nhiễm trùng 30 15 13 2 71 (33,8%) (42,3%) (21,1%) (18,3%) (9,9%) (2,8%) (2,8%) (2,8%) (100%) Viêm phổi 29 15 11 2 65 (31%) (44,6%) (23,1%) (16,9%) (7,7%) (3,1%) (1,5%) (3,1%) (100%) Tiêu vân 21 14 14 1 60 (28,6%) (35%) (23,3%) (23,3%) (11,7%0 (3,3%) (1,7%) (1,7%) (100%) Trụy mạch 16 14 10 48 (22,9%) (33,3%) (29,2%) (20,8%) (10,4%) (4,2%) (0%) (2,1%) (100%) Suy thận cấp 12 12 1 32 (15,2%), p < 0,01 (6,3%) (37,5%) (37,5%) (12,5%) (0%) (3,1%) (3,1%) (100%) Co giật 3* 10* 0 16 (7,6%) (6,3%) (18,8%) (62,5%) (12,4%) (0%) (0%) (0%) (100%) ARDS 3* 2* 2* 0 (3,8%) (12,5%) (37,5%) (25%) (25%) (0%) (0%) (0%) (100%) Suy hô hấp (34,8%) 24 Đặc điểm cận lâm sàng Một số biến đổi sinh hóa Nguyên nhân Sinh hóa máu CK ≥ 1000 ui/l (24,3%) GPT ≥ 40 (ui/l) (23,3%) Creatinin ≥ 130 µmol/l (14,8%), Bilirubin Tp ≥ 17 mmol/l, 12,4%, An thầngây ngủ Rượu Hóa chất Chất gây Chống trầm Khí BVTV nghiện Cảm độc Khác Tổng 18 12 11 1 51 (35,2%) (23,5%) (21,6%) (13,7%) (2%) (2%) (2%) (100%) 16 11 11 49 (32,7%) (22,4%) (16,3%) (22,4%) (2,1%) (4,1%0 (0%) (100) 13 11 1 31 (3,2%) (42%) (35,5%) (12,9%) (0%) (3,2%) (3,2%) (100%) 11 0 26 (7,7%) (34,6%) (42,4%) (11,5%) (3,9%) (0%) (0%) (100%) 25 Đặc điểm cận lâm sàng Một số biến đổi G, điện giải Nguyên nhân Điện giải K (mmol/l) (58,1%), p = 0,018 Hạ K Hạ Na (11,9%) Rượu Hóa chất BVTV Chất gây nghiện Chống Trầm cảm Khí độc Khác Tổng 56* (45,9%) 34* (27,9%) 12 (9,8%) (6,6%) (7,4%) (1,6%) (0,8%) 122 (100%) (32%) (32%) (16%) (4%) (16%) (0%) (0%) 25 (100%) (20%) (33,3%) (13,3%) (20%) (6,7%) (6,7%) (0%) 15 (100%) (29,3%) (47,1%) (11,8%) (11,8%) (0%) (0%) (0%) 17 (100%) An thần gây ngủ Na (mmol/l) Tăng Na (7,1%) Glucose (mmol/l) Hạ đường máu (8,1%) 26 Đặc điểm cận lâm sàng Một số đặc điểm điện tâm đồ Nguyên nhân An thần Điện tâm đồ Nhịp xoang QRS giãn QTC dài NTTT Ngừng tim Tổng gây ngủ Rượu Hóa chất Chất gây Chống BVTV nghiện Trầm cảm Khí độc Khác Tổng 74 56 23 16 180 (41,1%) (31,1) (12,8%) (8,9%) (1,1%) (3,3%) (1,7%) (100%) 0 0 11 0 11 (0%) (0%) (0%) (0%) (100%) (0%) (0%) (100%) 0 0 0 (100%) (0%) (0%) (0%) (0%) (0%) (0%) (100%) 0 0 (66,7%) (0%) (33,3%) (0%) (0%) (0%) (0%) (100%) 3 0 10 (10%) (20%) (30%) (30%) (10%) (0%) (0%) (10%) 83 58 27 19 14 210 (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) 27 Đặc điểm cận lâm sàng Một số rối loạn toan kiềm Nguyên nhân An thần gây Toan ngủ kiềm Rượu Hóa chất Chất gây Chống BVTV nghiện Trầm cảm Khí độc Khác Toan hô hấp 53* 14* 5* (89/210 = 42,4%) (63,9%) (15,5%) (14,8%) (73,7%) (28,6%) (83,3%) (0%) Toan chuyển hóa 48* 19* (80/210 = 38,1%) (4,8%) (82,8%) (70,4%) (26,3%) (21,4%) (0%) (33,3%) Kiềm hô hấp 0 0 0 (4/210 = 1,9%) (4,8%) (0%) (0%) (0%) (0%) (0%) (0%) Bình thường 22 (37/210 = 17,6%) (26,5%) (1,7%) (14,8%) (0%) (50%) (16,7%) (66,7%) 83 58 27 19 14 (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) 28 Tổng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm nhóm toan chuyển hóa (n = 80) Nguyên nhân Khoảng trống ALTT, anion Bình Khoảng Trống ALTT An thần gây ngủ Rượu* Hóa chất BVTV Chất gây nghiện Chống Trầm cảm Khác Tổng 11 1 16 (33,3%) (0%) (73,3%) (100%) (50%) (100%) (22,9%) 47 54 (66,7%) (100%) (26,7%) (0%) (50%) (0%) (77,1%) 11 0 16 (66,7%) (23,4%) (20%) (0%) (0%) (0%) (22,9%) 36 12 2 54 (33,3%) (76,6%) (80%) (100%) (100%) (100%) (77,1%) thường Tăng (p < 0,01) Bình Khoảng thường Trống anion Tăng 29 Kết luận Nguyên nhân NĐC gây RLYT - Đứng đầu: nhóm an thần – gây ngủ, chủ yếu Gardenal - Thứ 2: nhóm rượu (methanol) - Thứ 3: nhóm hóa chất BVTV (PPHC, neirestoxin, carbamat, abamectin) - Thứ 4: ma túy ( heroin) - Ngoài chống TC, khí độc (CO, Methan) - 95,7% ngộ độc có RLYT nặng tự tử, lạm dụng rượu, ma túy 30 Kết luận Đặc điểm LS, CLS NĐC gây RLYT - RLYT NĐC tỉ lệ 4,4%, gặp nhiều lứa tuổi trẻ - Chủ yếu qua đường tiêu hóa - T tiếp xúc độc chất đến phát RLYT ngắn, t đến viện sớm, t hôn mê ngắn - Khỏi 88,6%, tử vong 8,1%, di chứng 3,3% - Thở chậm, ngừng thở, M nhanh, ↓ HA: an thần – gây ngủ, ma túy, methanol, BVTV 31 Kết luận - PX ánh sáng đồng tử hầu hết còn, đồng tử co: an thần- gây ngủ, ma túy, BVTV - PXGX thường ↓: an thần – gây ngủ, rượu - Ít có dấu hiệu TK khu trú, co giật - Biến chứng: SHH, viêm phổi, tiêu vân, trụy mạch, suy thận cấp, ARDS - Thường gặp ↓ K, rối loạn G, ↓ Na - Toan hô hấp: khí độc, ma túy, an thần – gây ngủ Toan CH: rượu, BVTV - QRS giãn ( TCA), QTc dài (rotundin) 32 Em Xin Trân Trọng Cảm Ơn! Xin ch©n thµnh c¶m ¬n [...]... độc 0 0 Tổng 210 100 15 Kết quả nghiên cứu Đường ngộ độc 16 Kết quả nghiên cứu Thời gian đến viện Forberg t đến viện < 1h 17 Đặc điểm lâm sàng Thời gian tiếp xúc độc chất đến khi phát hiện RLYT, thời gian hôn mê Trung vị (giờ) Min Max T tiếp xúc độc chất → phát hiện RLYT 2,0 0,1 61 Thời gian hôn mê 21,0 1 216 18 Đặc điểm lâm sàng Liên quan nguyên nhân và thời gian điều trị Thời gian (ngày) Nguyên Nhân. .. Dài nhất An thần- gây ngủ 83 4,4 ± 2,7 1 16 Rượu 58 4 ± 4,8 1 23 Hóa chất BVTV 27 6,6 ± 5,4 1 20 Chất gây nghiện 19 3,1 ± 3 1 8 Chống trầm cảm 14 4,1 ± 4,6 2 7 Khí độc 6 3,3 ± 1,2 2 5 Khác 3 6,7 ± 5 2 12 Tổng 210 4,4 ± 3,8 1 23 Forberg S 2 ngày 19 Đặc điểm lâm sàng Liên quan nguyên nhân và kết quả điều trị Nguyên nhân Kết quả Rượu Hóa chất BVTV Chất gây nghiện Chống trầm cảm Khí độc Khác Tổng 82 (44,1%)... (14,3%) 2 (28,5%) 0 (0%) 1 (14,3%) 0 (0%) 7 (100%) Khỏi (88,6%) An thầngây ngủ Forsberg S: khỏi 95%, tử vong 2,8%, di chứng 2,2% 20 Đặc điểm lâm sàng Mạch nhanh (n = 113) HA tụt (n = 46) 21 Đặc điểm lâm sàng Thở chậm và ngừng thở (n = 90) Hạ thân nhiệt ít gặp: 3 Bn nhóm rượu, 2 Bn nhóm BVTV 22 Đặc điểm lâm sàng Dấu hiệu TK đi kèm Nguyên nhân Dấu hiệu Kích thước đồng tử (mm) < 2, 20,5% 2–4 >4 Còn PXAS PXAS... (47,1%) 2 (11,8%) 2 (11,8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 17 (100%) An thần gây ngủ Na (mmol/l) Tăng Na (7,1%) Glucose (mmol/l) Hạ đường máu (8,1%) 26 Đặc điểm cận lâm sàng Một số đặc điểm điện tâm đồ Nguyên nhân An thần Điện tâm đồ Nhịp xoang QRS giãn QTC dài NTTT Ngừng tim Tổng gây ngủ Rượu Hóa chất Chất gây Chống BVTV nghiện Trầm cảm Khí độc Khác Tổng 74 56 23 16 2 6 3 180 (41,1%) (31,1) (12,8%) (8,9%) (1,1%)... 10 (10%) (20%) (30%) (30%) (10%) (0%) (0%) (10%) 83 58 27 19 14 6 3 210 (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) 27 Đặc điểm cận lâm sàng Một số rối loạn toan kiềm Nguyên nhân An thần gây Toan ngủ kiềm Rượu Hóa chất Chất gây Chống BVTV nghiện Trầm cảm Khí độc Khác Toan hô hấp 53* 9 4 14* 4 5* 0 (89/210 = 42,4%) (63,9%) (15,5%) (14,8%) (73,7%) (28,6%) (83,3%) (0%) Toan chuyển hóa 4 48*... Trống anion Tăng 29 Kết luận 1 Nguyên nhân NĐC gây RLYT - Đứng đầu: nhóm an thần – gây ngủ, chủ yếu Gardenal - Thứ 2: nhóm rượu (methanol) - Thứ 3: nhóm hóa chất BVTV (PPHC, neirestoxin, carbamat, abamectin) - Thứ 4: ma túy ( heroin) - Ngoài ra chống TC, khí độc (CO, Methan) - 95,7% ngộ độc có RLYT nặng là tự tử, lạm dụng rượu, ma túy 30 Kết luận 2 Đặc điểm LS, CLS các NĐC gây RLYT - RLYT do NĐC tỉ lệ... (26,5%) (1,7%) (14,8%) (0%) (50%) (16,7%) (66,7%) 83 58 27 19 14 6 3 (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) 28 Tổng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm nhóm toan chuyển hóa (n = 80) Nguyên nhân Khoảng trống ALTT, anion Bình Khoảng Trống ALTT An thần gây ngủ Rượu* Hóa chất BVTV Chất gây nghiện Chống Trầm cảm Khác Tổng 1 0 11 2 1 1 16 (33,3%) (0%) (73,3%) (100%) (50%) (100%) (22,9%) 2 47 4 0 1 0 54 (66,7%)... (0%) 2 (2,8%) 145 (100%) 22 (100%) 186 (100%) 24 (100%) 16 (100%) 123 (100%) 71 (100%) 5 (2,7%) 1 (4,2%) 1 (6,3%) 0 (0%) 5 (7%) 23 Đặc điểm lâm sàng Một số biến chứng thường gặp Nguyên nhân Biến chứng An thần gây ngủ Rượu Hóa chất BVTV Chất gây nghiện Chống trầm cảm Khí độc Khác Tổng 30 18 13 7 2 1 2 73 (41,1%) (24,7%) (17,8%) (9,6%) (2,7%) (1,4%) (2,7%) (100%) Nhiễm trùng 30 15 13 7 2 2 2 71 (33,8%)... (4,2%) (0%) (2,1%) (100%) Suy thận cấp 2 12 12 4 0 1 1 32 (15,2%), p < 0,01 (6,3%) (37,5%) (37,5%) (12,5%) (0%) (3,1%) (3,1%) (100%) Co giật 1 3* 10* 2 0 0 0 16 (7,6%) (6,3%) (18,8%) (62,5%) (12,4%) (0%) (0%) (0%) (100%) ARDS 1 3* 2* 2* 0 0 0 8 (3,8%) (12,5%) (37,5%) (25%) (25%) (0%) (0%) (0%) (100%) Suy hô hấp (34,8%) 24 Đặc điểm cận lâm sàng Một số biến đổi sinh hóa Nguyên nhân Sinh hóa máu CK ≥ 1000 ui/l... An thầngây ngủ Rượu Hóa chất Chất gây Chống trầm Khí BVTV nghiện Cảm độc Khác Tổng 18 12 11 7 1 1 1 51 (35,2%) (23,5%) (21,6%) (13,7%) (2%) (2%) (2%) (100%) 16 11 8 11 1 2 0 49 (32,7%) (22,4%) (16,3%) (22,4%) (2,1%) (4,1%0 (0%) (100) 1 13 11 4 0 1 1 31 (3,2%) (42%) (35,5%) (12,9%) (0%) (3,2%) (3,2%) (100%) 2 9 11 3 1 0 0 26 (7,7%) (34,6%) (42,4%) (11,5%) (3,9%) (0%) (0%) (100%) 25 Đặc điểm cận lâm sàng ... Mục tiêu Nhận xét nguyên nhân ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức TTCĐ BM Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức Tổng quan Khái niệm chung Ý thức: Khả nhận thức thân,... (100%) (100%) (100%) (100%) 27 Đặc điểm cận lâm sàng Một số rối loạn toan kiềm Nguyên nhân An thần gây Toan ngủ kiềm Rượu Hóa chất Chất gây Chống BVTV nghiện Trầm cảm Khí độc Khác Toan hô hấp 53* 14*... (100%) 28 Tổng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm nhóm toan chuyển hóa (n = 80) Nguyên nhân Khoảng trống ALTT, anion Bình Khoảng Trống ALTT An thần gây ngủ Rượu* Hóa chất BVTV Chất gây nghiện Chống