B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI H TH BCH VN NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, NGUYÊN NHÂN CáC NGộ ĐộC CấP GÂY RốI LOạN ý THứC LUN VN THC S Y HC H NI - 2013 B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI B Y T H TH BCH VN NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, NGUYÊN NHÂN CáC NGộ ĐộC CấP GÂY RốI LOạN ý THứC Chuyờn ngnh: Hi sc Cp cu Mó s : 60.72.31 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn TS H TRN HNG H NI - 2013 LI CM N Tụi xin chõn thnh cm n Ban giỏm hiu, phũng o to sau i hc Trng i hc Y H Ni, Ban giỏm c Bnh vin Bch Mai ó giỳp v to iu kin cho tụi quỏ trỡnh hc v hon thin lun ny Tụi c bit by t lũng bit n sõu sc ti : Giỏo s V Vn ớnh Nguyờn ch tch Hi Hi sc- Cp cu- Chng c Vit Nam Phú giỏo s Nguyn t Anh Ch nhim B mụn Hi sc- Cp cuChng c Trng i hc Y H Ni Phú giỏo s Phm Du - Giỏm c Trung Tõm Chng c Bnh vin Bch Mai Tin s H Trn Hng Thy hng dn L nhng ngi thy mu mc, tn tỡnh ch bo cho tụi nhng kin thc v kinh nghim chuyờn ngnh Hi sc- Cp cu- Chng c Giỳp tụi vic chn ti nghiờn cu, hng dn cỏch tin hnh v gúp phn quan trng tụi hon thnh lun Tụi xin t lũng bit n : Cỏc thy cụ hi ng khoa hc bo v lun tt nghip ó ginh nhiu thi gian c v úng gúp cho tụi nhng ý kin quý bỏu nõng cao cht lng lun Tụi xin trõn trng cm n: Cỏc bỏc s v th cỏn b nhõn viờn Trung Tõm Chng c, Khoa Cp Cu, Khoa iu Tr Tớch Cc ó giỳp tụi rt nhiu quỏ trỡnh hc v úng gúp nhng ý kin b ớch quỏ trỡnh thc hin lun Tụi xin trõn trng cm n: Ban Giỏm c S Y t Phỳ Th, Bnh vin a khoa tnh Phỳ Th, th Khoa iu Tr Tớch Cc, Khoa Cp Cu ó to iu kin cho tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun Tụi xin chõn thnh cm n: Nhng ngi thõn gia ỡnh, bn bố, ng nghip ó to mi iu kin, ng viờn, khớch l, tn tỡnh giỳp tụi quỏ trỡnh hc v hon thnh lun H Ni, ngy 14 thỏng 10 nm 2013 Tỏc gi H Th Bớch Võn LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l nghiờn cu ca tụi v l mt phn chng trỡnh nghiờn cu ca Trung tõm Chng c Cỏc s liu, kt qu lun l ca tụi nhng cng l ca Trung tõm Chng c Cỏc s liu, kt qu thu c lun ny l trung thc v cha tng c cụng b bt kỡ cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc no khỏc CH VIT TT ALTT p lc thm thu ARDS Acute Respiratory Disstress Sydrome (Hi chng suy hụ hp cp tin trin) Bn Bnh nhõn BC Bch cu BVTV Bo v thc vt CK Creatin kinase CT Computed tomography (Chp ct lp vi tớnh) GABA Axit gamma - aminobutyric GCS Glassgow Coma Score (Bng im hụn mờ Glasgow) GPT Glutamic pyruvic transaminase MAO Mono amine oxidase MRI Magnetic resonance imaging (Cng hng t) NMDA N methyl D aspartate NO Nitric oxid NC Ng c cp HA Huyt ỏp HAT Huyt ỏp ti a HC Hng cu PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide (ỏp lc riờng phn ca CO2 mỏu ng mch) PaO2 Partial pressure of oxygen ( ỏp lc riờng phn ca O2 mỏu ng mch) RLYT Ri lon ý thc TTC Trung tõm chng c TKTW Thn kinh trung ng TC Tiu cu MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU T VN Ng c cp l mt cp cu thng gp nc ta cng nh cỏc nc khỏc trờn th gii Theo d liu ca T chc y t th gii, c tớnh cú khong 350.000 ngi cht trờn ton th gii vo nm 2002 ng c khụng ch ý Trong nm 2000, ng c l nguyờn nhõn gõy t vong ph bin th chớn ngi tr tui trờn ton th gii v cú hn triu trng hp ng c, vi t l t vong khong 8% c tớnh rng hn 90% t vong xy cỏc nc ang phỏt trin T l NC ngy cng gia tng, theo hip hi Trung tõm chng c M (AAPPC) s liu tớch ly t nm 1983 n 2004 l 38,7 triu ngi NC tng 1,8% so vi nm 2003 [1] Theo Trung tõm chng c Thy in nghiờn cu 15 nm t 1995 n 2009 s ngi NC ó lờn ti 427107 ngi [2] Ti Thy S s Bn NC vũng 10 nm t 2001 n 2010 l 4029 [3] Ti Anh nm 1999 t l NC khong 15 20% [4] nc ta, theo mt thng kờ ca B y t nm 1998 t l ng c cũn cao c tớnh cú khong 80 ca ng c / 100.000 dõn vi t l t vong ng c cp l 10 - 12% Ti trung tõm Chng c Bnh vin Bch Mai nm 1998 cú 118 trng hp, nm 2000 cú 740 trng hp v gn õy cú ti hn 2000 trng hp ng c hng nm [5] Ng c cp cú th gõy nhng hu qu nghiờm trng, thm t vong nu phỏt hin mun, x trớ khụng kp thi, khụng ỳng Ng c cp gõy nh hng n nhiu c quan nh tiờu húa, hụ hp, tun hon, tit niu, huyt hc c bit l cỏc trng hp ng c nng thng gp cỏc nh hng thn kinh gõy ri lon ý thc, co git Ng c cp gõy ri lon ý thc luụn l mt thỏch thc ln i vi cỏc bỏc s cp cu vỡ khỏ thng gp, nng n, nhiu bin chng (sc phi, suy hụ hp, try tim mch, co git, tiờu c võn ) ũi hi phi c x trớ khn 10 trng, chớnh xỏc, song thng gp khú khn chn oỏn nguyờn nhõn ng c rt a dng v Bn NC cú RLYT s rt hn ch vic hi nguyờn nhõn, thi gian ng c, triu chng ban u H thn kinh trung ng c cung cp mỏu phong phỳ, thnh phn lipid ln cho nờn thng l c quan ớch ca nhiu thuc v cht c Mt nghiờn cu ti M trờn 500 bnh nhõn hụn mờ nhp vin thy 149 trng hp (30%) l ng c [6] Gn õy, mt nghiờn cu ti Thy in cng cho thy t l ng c cp cú ri lon ý thc vo khoa cp cu l 38% [7] Ti nc ta, ng c gõy ri lon ý thc cng thng gp v gõy nhiu khú khn chn oỏn v iu tr Theo mt nghiờn cu mụ t ban u ti Trung tõm chng c bnh vin Bch Mai nm 1999 - 2003, ri lon ý thc ng c cú t l 17,3% Tuy nhiờn, thc t cũn rt thiu cỏc nghiờn cu giỳp tỡm hiu cỏc nguyờn nhõn, tỏc nhõn thng gp gõy ng c cp cú ri lon ý thc, cỏc c im lõm sng, cỏc yu t gi ý chn oỏn, t l cỏc bin chng Vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng, nguyờn nhõn cỏc ng c cp gõy ri lon ý thc nhm mc tiờu: Nhn xột nguyờn nhõn ng c cp gõy ri lon ý thc ti Trung tõm chng c bnh vin Bch Mai Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng cỏc ng c cp gõy ri lon ý thc 69 Trong nghiờn cu ca chỳng tụi t l vin thp hn, t l t vong v li di chng cao hn cỏc tỏc gi nc ngoi vỡ nc ta iu kin trang thit b, thuc men cũn thiu thn, trỡnh ngi cũn nhiu hn ch 4.3.1.7 Chc nng sng Bn NC cú RLYT (Bng 3.10, 3.11) - Cht c vo c th ngn cn chuyn húa trung gian, lm cn kit cht chuyn húa giu nng nng, mt nng lng cung cp t bo, nh hng lờn cỏc c quan ú cú tim mch, gõy ri lon nhp tim, thay i sc co búp c tim, ri lon trng lc mch mỏu Hoc h tim mch b nh hng giỏn tip c cht tỏc ng lờn thn kinh, hụ hp nu khụng cp cu kp thi gõy suy hụ hp, tt huyt ỏp, ngng tim Cú Bn vo vin trng hp mch = ( húa cht BVTV, cht gõy nghin, thuc chng trm cm) Mch nhanh khỏ thng gp, nhiờn tt huyt ỏp ( HAT < 90mmHg) ớt gp hn, gp ch yu nhúm an thn gõy ng, nhúm ru, nhúm húa cht BVTV - H thõn nhit ớt gp, cú Bn nhúm ru, Bn nhúm húa cht BVTV, iu ny l hp lớ vỡ ru lm gim co búp c tim, gión mch ngoi biờn, gim nhit , húa cht BVTV gõy kớch thớch bi tit m hụi, kớch thớch giao cm gõy co mch - Nhit > 38,5 gp 13 trng hp, nhiu nhúm an thn gõy ng , húa cht BVTV - Th chm, ngng th gp ch yu nhúm an thn- gõy ng, ru, ma tỳy, húa cht BVTV Ngng th gp ch yu nhúm thuc gõy nghin (71,4%), iu ny hon ton hp lớ vỡ gõy c ch hụ hp l c im ca ng c opioids cú receptor c hiu ca opioids ti TKTW l mu, kappa u gõy gim hụ hp 4.3.1.9 Cỏc du hiu thn kinh i kốm Bn NC cú RLYT (Bng 3.12) 70 - Cú 43 trng hp ng t co (< 2mm), gp nhiu nhúm an thn gõy ng, nhúm cht gõy nghin, húa cht BVTV Cú s khỏc bit rừ rt vi cỏc nhúm khỏc (p = 0,000) ng t gión (> 4mm) gp ch yu nhúm ru, nhúm húa cht BVTV, thuc chng trm cm (77,3%) ( Riờng nhúm húa cht BVTV lỳc u ng t co tớch t cỏc acetycholin ti synap gõy kớch thớch receptor muscarin gõy kớch thớch c trn nhng Bn ó vo Bnh vin tuyn trc sau tiờm cht i khỏng Atropin n TTC cú tỡnh trng gión ng t ) S khỏc bit vi nhúm khỏc cú ý ngha thng kờ (p = 0,002) - Phn x ng t vi ỏnh sỏng a s cũn, ch cú 24 Bn mt phn x ng t vi ỏnh sỏng (158/210 Bn = 75,2%), gp nhúm ru, húa cht BVTV, cht gõy nghin, an thn gõy ng, khớ c u l nhng Bn nng, n vin mun, t vong hoc di chng nóo - RLYT NC thng khụng cú du hiu thn kinh khu trỳ v khụng cú hi chng mng nóo Trong nghiờn cu ca chỳng tụi ch gp Bn cú du hiu Babinski (ng c ru v cht gõy nghin) cú di chng nóo - Gim phn x gõn xng hay gp nht l nhúm an thn gõy ng, ru S khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi cỏc nhúm khỏc (p < 0,01) - Cỏc c im lit chi, lit thn kinh s v lit c hụ hp u gp nhúm húa cht BVTV ( Bn ng c phospho hu c) cú hi chng trung gian, lit cỏc c gc chi, c gp c, c hụ hp v cỏc c cỏc dõy thn kinh s chi phi, c ch s kớch thớch quỏ mc kộo di cỏc receptor nicotin dn n pha kit c bit cú Bn lit chi nhúm an thn gõy ng v nhúm ru cú di chng nóo S khỏc bit cú ý ngha thng kờ (p < 0,01) 4.3.1.10 Liờn quan triu chng tiờu húa vi nguyờn nhõn NC cú RLYT (Bng 3.13) - Triu chng tiờu húa t nh n nng: au bng, nụn, a lng, xut huyt tiờu húa thng gp nhúm húa cht BVTV v ru S khỏc bit cú ý ngha thng kờ (p < 0,05) 71 + au bng (5 Bn): húa cht BVTV (60%), ru (40%) + Nụn (29 Bn): húa cht BVTV (48,3%), ru (44,8%), an thn gõy ng v nhúm thuc khỏc (3,4%) + a lng (7 Bn): húa cht BVTV (71,4%), ru (28,6%) + Xut huyt tiờu húa (13 Bn): ru (53,8%), húa cht BVTV (46,2%) 4.3.1.11 Liờn quan mt s bin chng thng gp vi nguyờn nhõn NC cú RLYT T kt qu bng 3.14 chỳng tụi nhn thy: - Bin chng suy hụ hp chim t l 34,8% (73/210 Bn) , mt hoc kt hp nhiu yu t: + c ch TKTW: mt cỏc phn x bo v ng th, c ch trung tõm hụ hp, ngng th, gim thụng khớ ph nang + Tc ng dn khớ nụn, sc dch d dy, thc n + Lit c hụ hp c t + ARDS T l ny cao hn nhiu so vi nghiờn cu ca Lund C, suy hụ hp ch chim 12% [26] - Try mch (48/ 210 Bn = 22,9%), cao hn so vi tỏc gi Lund C 5% [26] - Suy thn cp (32/ 210 Bn = 15,2%) gp hng u l nhúm ru, húa cht BVTV (75%%), cú th nhúm ny thng gp triu chng nụn, a lng hay xut huyt tiờu húa nờn thng mt nc, in gii gõy suy thn chc nng S khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc (p < 0,01) - Tiờu c võn (60/210 Bn = 28,6%) gp nhiu hn nhúm an thn gõy ng, ru v húa cht BVTV (81,6%) cú l cỏc nhúm ny Bn thng hụn mờ sõu, thi gian nm lõu nờn kộo theo hng lot bin chng 72 - Co git ( 16/210 Bn = 7,6%), gp nhiu nht nhúm húa cht BVTV, ru (81,3%) gõy triu chng TKTW hụn mờ sõu, co git Cú s khỏc bit so vi cỏc nhúm khỏc (p = 0,001) - Viờm phi (65/210 Bn = 31%), cao hn nhiu so vi tỏc gi Marki PE (10%) [22], mt nhng nguyờn nhõn gõy s chờnh lch khỏ ln ny l iu kin y t nc ta cũn kộm phỏt trin, chm súc ton din cha tt, s khỏng khỏng sinh ca vi khun ang gia tng, t l nhim trựng bnh vin ngy cng nhiu - ARDS chim t l 3,8% Thng gp nhúm an thn- gõy ng, ru, húa cht BVTV S khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi cỏc nguyờn nhõn khỏc (p = 0,034) - T l nhim trựng (nhim trựng phi, nhim trựng mỏu, nhim trựng tit niu, nhim trựng da) gp 71/210 Bn = 33,8% T l gp nhiu nhúm an thn gõy ng, ru, húa cht BVTV, iu ny theo chỳng tụi l phự hp vỡ ng c cỏc nhúm ny Bn thng cú thi gian nm vin lõu, nguy c nhim trựng bnh vin l rt ln 4.3.2 c im cn lõm sng Bn NC cú RLYT 4.3.2.1 Mt s xột nghim sinh húa mỏu v in gii (Bng 3.15, bng 3.16) - Cú 31/210 Bn xột nghim lỳc vo vin creatinin 130 àmol/l : hay gp nht l nhúm ru, húa cht BVTV (77,4%) S khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc (p < 0,01) Cú 51/210 Bn biu hin tiờu c võn, ú hay gp nht l nhúm an thn gõy ng, ru, húa cht BVTV 73 - Cú 26/210 Bn cú Bilirubin ton phn 17,1àmol/l, ch yu l nhúm húa cht BVTV v nhúm ru (76,9%) S khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc (p < 0,01) - Ri lon ng mỏu gp ch yu nhúm an thn gõy ng v nhúm ru (60/210 Bn) S khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc ( p < 0,01) - c bit K, Calci mỏu thp l tỡnh trng ph bin nhúm Bn nghiờn cu ca chỳng tụi Calci < 2,15 mmol/l gp 156 Bn (74,3%) ch yu l cỏc nhúm an thn gõy ng, ru, húa cht BVTV, cht gõy nghin S khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc (p < 0,01) K < 3,5 mmol/l gp 122 Bn, ch yu l nhúm an thn gõy ng, ru (73,8%) S khỏc bit cú ý ngha thng kờ (p = 0,018) ( Bng 3.16) Nh vy ri lon in gii l cn quan tõm Bn NC cú RLYT vỡ nu khụng iu tr kp thi s lm nng hn tỡnh trng hụn mờ, gõy thờm cỏc bin chng tim mch 4.3.2.2 Mt s c im in tõm Bn NC cú RLYT (Bng 3.17) - Ngng tim cú 10 Bn: Bn nhúm húa cht BVTV n vin mun, mch chm bnh cnh hi chng muscarin khụng c iu tr atropin kp thi, Bn nhúm cht gõy nghin opioids cú tỏc dng trc tip lờn h tim mch, gõy tng dung tớch h tnh mch lm gim huyt ỏp ng thi gõy suy hụ hp nng, ngng th dn n try mch, ngng tim Bn nhúm ru (methanol) tỡnh trng toan chuyn húa nng Bn nhúm chng trm cm c t ca thuc c ch kờnh Na, lm QRS gión rng, ngng tim Bn nhúm an thn gõy ng suy hụ hp, tt huyt ỏp kộo di - im rt ỏng lu ý l QRS gión ch gp nhúm thuc chng trm cm 100% (S khỏc bit cú ý ngha thng kờ, p < 0,01) QTc di gp 100% nhúm an thn gõy ng (c th l rotundin 6/210 = 2,9%) T l ny thp hn 74 so vi Catherine Lund 6% [26] cú l s Bn nghiờn cu ca chỳng tụi thp hn Do ú rt cn lm in tõm cho tt c nhng Bn nghi ng ng c cp cú tỡnh trng RLYT 4.3.2.3 Mt s hỡnh nh trờn phim chp XQ Bn NC cú RLYT (Bng 3.18) - Xp phi l hu qu ca ng, tng tit m dói, hớt phi cht nụn hay bin chng thụng khớ nhõn to Bn RLYT cú rt nhiu nguy c T l xp phi l 33/210 = 15,7%, gp ch yu nhúm an thn gõy ng, húa cht BVTV, ru - ARDS cú Bn (3,8%), ng u l nhúm ru, cht gõy nghin, húa cht BVTV Cú s khỏc bit rừ rt vi cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc (p = 0,003) 4.3.2.4 Mt s c im toan kim Bn NC cú RLYT (Bng 3.20) - Toan hụ hp gp nhiu nht nhúm khớ c, cht gõy nghin, an thn gõy ng S khỏc bit cú ý ngha thng kờ so vi cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc (p < 0,01) - Toan chuyn húa gp hng u l nhúm ru 48/58 Bn (82,8%), húa cht BVTV 19/27 Bn (70,4%) S khỏc bit cú ý ngha thng kờ (p < 0,01) Trong 80 Bn cú toan chuyn húa: 47/47 Bn ng c ru cú tng khong trng ỏp lc thm thu S khỏc bit cú ý ngha thng kờ, p < 0,01 (Bng 3.21) 4.3.2.5 Mt s c im Bn t vong (Bng 3.22) T l t vong nghiờn cu ca chỳng tụi l 8,1% (17/210) cao hn so vi tỏc gi Forsberg S, t l t vong nghiờn cu ca ụng l 2,8% [40], lớ dn n s khỏc bit ny th nht l nguyờn nhõn gõy ng c Vit Nam cú nhiu im khỏc bit so vi cỏc nc khỏc trờn th gii, ng c ru methanol v húa cht BVTV thng rt nng song chỳng li trụi ni trờn th trng, khụng cú s qun lớ cht ch ca cỏc c quan chc nng Nguyờn nhõn na cú th cp cu chng c l mt chuyờn ngnh khỏ mi 75 m nht l cỏc tuyn di, Bn n vin cha c chn oỏn sm, tiờn lng cha tt - Cú 70,6% Bn l nam gii, phự hp vi t l nam gii nhúm Bn Bn a s nhúm tui cũn lao ng < 50 tui l 64,7% Cú ti 14/17 Bn n vin trc 24 gi k t lỳc ng c, iu ny cho thy ng c cp l mt cp cu tht s, din bin nng lờn nhanh chúng tng phỳt, tng gi - Nguyờn nhõn NC 17 Bn t vong gp nhúm: ng u l nhúm ru (methanol) cú 8/17 Bn, ng th l nhúm húa cht BVTV 7/ 17 Bn, th l nhúm cht gõy nghin 2/17 Bn Ng c methanol ang l ni cm ca ton xó hi, th ung cú mt khp mi ni nhng cha c kim soỏt cht ch Húa cht BVTV (phospho hu c, carbamat, neirestoxin) cng l nhúm cn lu tõm vỡ Vit Nam l nc nụng nghip th húa cht ny luụn cú sn nh, ngi nụng dõn cũn ớt hiu bit v tỏc hi cng nh nhng bin chng khú lng ca chỳng Nhúm cht gõy nghin ngoi vic l mt t nn xó hi, cũn gõy ni au th cht, tinh thn cho mi gia ỡnh - Mc ri lon ý thc t l thun vi t l t vong Trong s cỏc Bn t vong cú 10/17 Bn nm nhúm hụn mờ sõu hn (GCS 6), 7/17 Bn hụn mờ mc nh hn ( GCS 10) - 100% Bn t vong u suy hụ hp HAT < 90mmHg lỳc vo vin gp 5/17 Bn Cú 6/17 Bn cú triu chng co git v 3/17 Bn nhim trựng bnh vin - Suy thn v toan húa mỏu cng l mt yu t tiờn lng nng Bn NC cú RLYT bi cú ti 15/17 Bn cú creatinin lỳc vo vin 130àmol/l, 14/17 Bn cú pH vo vin < 7,3 Men CK > 1000 gp Bn - Ngoi cú mt s xột nghim khỏc nh ng mỏu < 3,9mmol/l gp Bn, ri lon kali mỏu gp Bn 76 Nh vy theo dừi chc nng thn, men CK, in gii l thc s cn thit i vi Bn NC vỡ a s cỏc cht c u thi tr qua nc tiu, dựng bin phỏp tng cng bi niu d dn n ri lon in gii nu khụng theo dừi sỏt Cn phi theo dừi ng huyt vỡ nhiu Bn NC nng lờn b h ng huyt nht l cỏc Bn RLYT khụng t n c, phi thụng khớ nhõn to 77 KT LUN Nghiờn cu 210 Bn RLYT NC iu tr ti TTC bnh vin Bch Mai, thi gian thỏng 1/2012 n thỏng 9/2013, chỳng tụi rỳt mt s kt lun sau: Nguyờn nhõn ng c cp gõy ri lon ý thc: Trong 210 Bn RLYT NC - ng u l nhúm thuc an thn gõy ng (39,5%), ú ch yu l Gardenal (61/83 Bn) - ng th l ru (27,6%), c bit l methanol - Th l nhúm húa cht BVTV (12,9%) ch yu l phospho hu c, carbamat, neirestoxin v abamectin - Th l ma tỳy (9%) ch yu l heroin - Ngoi cỏc nguyờn nhõn ớt gp hn nhng cng ỏng chỳ ý l thuc chng trm cm (6,7%) v nhúm khớ c CO, methane (2,9%) - Hu ht (95,7%) cỏc trng hp ng c cú RLYT nng l nguyờn nhõn t t (60,5%) v lm dng ru, ma tỳy (35,2 %) c im lõm sng, cn lõm sng cỏc ng c cp gõy ri lon ý thc c im dch t chớnh: - RLYT NC chim t l 4,4% tng s Bn NC - NC cú RLYT gp nhiu nht la tui tr 16 34 (57,1%) c im lõm sng: - NC qua ng tiờu húa chim t l cao nht (89,5%) - Thi gian t lỳc tip xỳc c cht n phỏt hin RLYT ngn (2 gi), a s Bn ti TTC 24 gi u (87,2%), ú 44,8% n trc gi - im Glasgow trung bỡnh l 7, GCS 10 (61,4%), GCS (38,6%) Bn ng c Gardenal GCS ớt cú ý ngha GCS im khụng phi l nng - Thi gian hụn mờ ngn (trung bỡnh 21 gi), s ngy iu tr ngn (trung bỡnh l ngy), Phn ln Bn vin (88,6%), t vong 8,1%, di chng 3,3% 78 - Cỏc biu hin lõm sng thng gp Bn RLYT NC: + Th chm (39,5%) v ngng th (3,3%), mch nhanh (53,8%), tt HA (21,9%), thng NC thuc an thn-gõy ng, ma tỳy, ru methanol, BVTV H thõn nhit ớt gp (2,4%) + a s ng t cú kớch thc bỡnh thng ng t co (20,5%) gp nhiu nhúm an thn - gõy ng, ma tỳy, BVTV ng t gión (10,5%) gp nhiu NC methanol, thuc chng trm cm, BVTV (do dựng atropin tuyn trc) Phn x ng t vi ỏnh sỏng hu ht cũn (88,6%) + Phn x gõn xng thng gim (58,6%) ch yu gp nhúm an thn gõy ng, ru t cú du hiu thn kinh khu trỳ Co git (7,6%) gp nhiu nhúm húa cht BVTV - Cỏc bin chng thng gp: Suy hụ hp (34,8%), try mch (22,9%), tiờu c võn (28,6%), suy thn cp (15,2%), viờm phi (31%), v ARDS (3,8%) c im cn lõm sng - Thng gp ri lon ng mỏu (38,1%), h K (58,1%), h Na (11,9%) - Toan hụ hp: khớ c (5/6 Bn), ma tỳy (14/19Bn), an thn gõy ng (53/83Bn) - Toan chuyn húa gp nhiu nhúm ng c ru (48/58Bn) v BVTV, tng ỏp lc thm thu gp nhúm ng c ru (47/58Bn) - QRS gión NC thuc chng trm cm v QTc di NC rotundin (100%) 79 KIN NGH Nờn lm in tõm cho tt c Bn NC cú RLYT ( c bit l nghi ng ng c nhúm an thn gõy ng v thuc chng trm cm) GCS khụng cú ý ngha ng c barbiturat PH LC BNH N NGHIấN CU BNH NHN NC Cể RLYT H tờn Bn:Tui: GiiNgh nghip a ch T Mó BA Chn oỏn Gi vo vin Ra vin Gi ng c Tin s nhim c Thi gian tip xỳc c cht xut hin TC Thi gian hụn mờ ng vo Thi gian iu tr Hon cnh ng c Yu t nguy c gõy NC Kt qu: Khi T vong Di chng c cht Khỏng cholinergic Thuc h ng mỏu Cng giao cm Chng trm cm An thn ch yu 10 Khớ c Chng co git An thn gõy ng 11 Hn hp Cholinergic Opioid TC T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 M/T/HA NT/Spo2 GCS/Babinski/ PXGX Lit chi/ Lit TK s/ Lit c hụ hp KT ng t PXAS/RGNC au bng/ Nụn/ Tiờu chy Xut huyt tiờu húa Thiu niu/ vụ niu Kiu th NKQ/ Th mỏy RL nhp tim TC khỏc Hi chng Xn dch dd/ NT/ mỏu HC/ Hb HCT/TC BC/ TT/L PT/ APTTs INR/Fibrinogen Ure/ Creatinin Glucose Bilirubin tp/tt GOT/ GPT CK/CK- MB Na/K Cl/ Ca++ CRP/Procalciton Cy m/ cy mỏu pH/ Pao2 PCO2/HCO3 Lactac/ BE P/F/ FiO2 XQ tim phi Nc tiu iờn tim ALTT o c/ ALTT c tớnh KTALTT/ KT anion CT/ MRI/ N (LS: T0 vo vin T1 3h T2 6h T3 9h T4 12h CLS : T0 vo vin T1 tr i tớnh theo ngy) T5 24h T6 tr i tớnh theo ngy TI LIU THAM KHO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Watson, W.A., et al (2005), "2004 Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System" Am J Emerg Med 23(5) 589-666 Fuchs, J., et al (2011), "Acute plant poisoning: analysis of clinical features and circumstances of exposure" Clin Toxicol (Phila) 49(7) 671-80 Holzer, B.M., et al (2012), "Ten-year trends in intoxications and requests for emergency ambulance service" Prehosp Emerg Care 16(4) 497-504 Jones, A.L and G Volans (1999), "Management of self poisoning" BMJ 319(7222) 1414-7 ng Th Xuõn, N.T.B.N., Tỡnh hỡnh ng c cp ti khoa Chng c bnh vin Bch Mai 1998 2000, in Cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc 2001 2002 2002: NXB Y hc H Ni p 94 - 100 Plum F, P.J Diagnosis of Stupor and Coma 1980, New York.: Oxford University Press Forsberg, S., et al (2009), "Coma and impaired consciousness in the emergency room: characteristics of poisoning versus other causes" Emerg Med J 26(2) 100-2 Stevens, R.D and A Bhardwaj (2006), "Approach to the comatose patient" Crit Care Med 34(1) 31-41 David A Greenberg, M.J.A., Roger P Simon Clinical neurology 2002 Vit, N., Ri lon ý thc, in Tõm thn hc, 1, Editor 1984: NXB Y hc H Ni p 55 60 Teasdale, G and B Jennett (1974), "Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale" Lancet 2(7872) 81-4 Heard, K and V.S Bebarta (2004), "Reliability of the Glasgow Coma Scale for the emergency department evaluation of poisoned patients" Hum Exp Toxicol 23(4) 197200 Chan, B., et al (1993), "The use of Glasgow Coma Scale in poisoning" J Emerg Med 11(5) 579-82 D, N.T (2000), "nh hng chn oỏn trc mt trng hp NC" Ti liu o to kin thc v c cht, BYT Bnh vin Bch Mai - 11 D, N.T (1998), "Bng phõn loi cht i khỏng" Hi tho ln th v cp cu ng c cp 157 - 62 Delaney KA, K.P., Approach to the poisoned patient with Central Nervous System Depression in Clinical toxicology 2001: Saunders Philadelphia p 137 - 145 n, T.X., Gii phu h thn kinh, in Bi ging Gii phu hc, 1, Editor 2008: NXB Y hc p 192 - 225 Jerrold B Leikin, A.C., Alterations in consciousness, in Toxicology critical care 2008 p 213 - 222 PS, S., Biological principles of chemical neurotoxicity Experimental and Clinical Neuro toxicology, ed p PS 2000, New York: Oxford University Press AdamsRD, V.M., Ropper AH, Principals of Neurology 1997, New York: Mc Graw Hill Albertson, T.E., et al (2001), "TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support" Ann Emerg Med 37(4 Suppl) S78-90 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Marik, P.E (2001), "Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia" N Engl J Med 344(9) 665-71 Boehnert, M.T and F.H Lovejoy, Jr (1985), "Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants" N Engl J Med 313(8) 474-9 Synek, V.M (1988), "Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and traumatic encephalopathies in adults" J Clin Neurophysiol 5(2) 161-74 Weiss, N., et al (2012), "Causes of coma and their evolution in the medical intensive care unit" J Neurol 259(7) 1474-7 Lund, C., et al (2012), "A one-year observational study of all hospitalized acute poisonings in Oslo: complications, treatment and sequelae" Scand J Trauma Resusc Emerg Med 20 49 Kanich, W., et al (2002), "Altered mental status: evaluation and etiology in the ED" Am J Emerg Med 20(7) 613-7 H, N.H., Nghiờn cu tỡnh hỡnh ng c cp cỏc thuc thng gp ti trung tõm chng c Bnh vin Bch Mai hai nm 2002 - 2003, in Lun tt nghip bỏc s chuyờn khoa cp II 2004: H Ni B Hng Thu, P.D., Nghiờn cu tỡnh trng ng c cp khớ c T1/2000 - T7/ 2007, in K yu cụng trỡnh khoa hc cp cu - hi sc - chng c 2007 ng Th Xuõn, N.T.D., Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng v iu tr ng c thuc dit chut nhp lu t Trung Quc in Hi ngh hun Chng c ton quc ln th III 2002 p 119 - 127 B Hng Thu, V.V.., Nhn xột tỡnh hỡnh ng c thuc ng v thuc an thn ti khoa hi sc cp cu A9 Bnh vin Bch Mai nm 1987 - 19989, in Tp Y hc thc hnh s 1991 Nguyn t Anh, .Q.T., Cỏc ri lon toan kim ngun gc chuyn húa., in Hi sc cp cu tip cn theo cỏc phỏc 2012 p 323 - 35 Gabow P, K.W., The specteum of rhabdomyolysis, in Medicine 1982 Nguyn t Anh, .Q.T., Tn thng thn cp, in Hi sc cp cu tip cn theo cỏc phỏc 2012 p 557 - 62 Horan, T.C., M Andrus, and M.A Dudeck (2008), "CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting" Am J Infect Control 36(5) 309-32 Force, A.D.T., et al (2012), "Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition" JAMA 307(23) 2526-33 ớnh, V.V., Suy hụ hp cp, in Hi sc cp cu II 2001: NXB Y hoc H Ni p 82 94 Nguyn t Anh, N.T.H., Cỏc xột nghim thng quy ỏp dng thc hnh lõm sng 2011, NXB Y hc Nguyn Liu, T.T.H., Tỡnh hỡnh cp cu ng c ti khoa c x vin 103, in K yu cụng trỡnh khoa hc cp cu- hi sc- chng c 2000 2000 Forsberg, S., J Hojer, and U Ludwigs (2012), "Hospital mortality among poisoned patients presenting unconscious" Clin Toxicol (Phila) 50(4) 254-7 [...]... Mỗi loại ngộ độc cấp thường có đặc điểm và triệu chứng lâm sàng nổi bật gợi ý cho chẩn đoán: Hôn mê yên tĩnh gợi ý ngộ độc thuốc an thần gây ngủ, đồng tử co nhỏ gợi ý ngộ độc opioid, co giật gợi ý ngộ độc thuốc chuột Tàu… - Một số chất kháng độc (antidote) vừa là thuốc xử trí cấp cứu vừa là để phục vụ chẩn đoán tác nhân ngộ độc: atropin trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, naloxon trong ngộ độc ma túy…... Thang điểm đánh giá và theo dõi rối loạn ý thức và có ý nghĩa tiên lượng ở một số trường hợp 1.1.3 Ngộ độc cấp Ngộ độc cấp là ngộ độc xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi tiếp xúc một hoặc vài lần với một chất độc nào đó Các biểu hiện ngộ độc xuất hiện trong vòng ≤ 2 tuần sau phơi nhiễm với độc chất 1.1.3.1 Hoàn cảnh ngộ độc Có nhiều hoàn cảnh gây ngộ độc tuy nhiên cần lưu ý 4 trường hợp - Do tự ý: tự... lẻ Khí độc Mùi hạnh nhân đắng (cyanid), mùi trứng thối (hydrogensulfid) Gamma – Ức chế hô hấp tối thiểu, HA bình thường, rung giật hydroxybutyrat và các nhãn cầu, không có chứng hay quên chất liên quan 1.3.4 Đặc điểm cận lâm sàng ngộ độc cấp có rối loạn ý thức * Cách tốt nhất để xác định nguyên nhân của những rối loạn ý thức do độc chất thường tập trung vào phân tích mẫu máu Bất kì nguyên nhân độc hại... giật, thuốc an thần - gây ngủ, dung môi, quinin Phencyclidin, dextromethorphan, phenytoin, thuốc an thần gây ngủ có thể gây rung giật nhãn cầu đứng, dọc, xoay Thuốc an thần gây ngủ có thể gây mất liên hợp nhãn cầu * Các rối loạn về hô hấp là một đặc điểm lâm sàng có giá trị, một dấu hiệu gợi ý để xác định nguyên nhân ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức Những bất thường này là do rối loạn chuyển hóa tại tế... sử ngộ độc, tiền sử bệnh tật - Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc (tự tử, nhầm lẫn, tai nạn, đầu độc) - Xác định nguyên nhân gây độc dựa vào: + Hỏi người nhà tang vật tìm được: vỏ thuốc, chai thuốc… + Các triệu chứng lâm sàng gợi ý đến ngộ độc nhóm thuốc hay chất độc + Xét nghiệm độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu, máu - Thời điểm đến viện - Thời gian từ khi tiếp xúc chất độc đến khi rối loạn ý thức - Các. .. Kali (mmol/l): 3,5 – 5,0 2.4.3 Các biến nghiên cứu * Đặc điểm chung: - Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Địa chỉ * Đặc điểm lâm sàng Hoàn cảnh ngộ độc Số lần ngộ độc Nguyên nhân ngộ độc gây RLYT Thời gian tiếp xúc độc chất đến khi RLYT Các yếu tố nguy cơ gây NĐC Đường vào cơ thể Thời gian đến viện Mức độ rối loạn ý thức (Điểm GCS) Nữ < 31 36 Triệu chứng thần kinh khu trú Các hội chứng phối hợp: hội chứng...11 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Các khái niệm chung 1.1.1 Ý thức và rối loạn ý thức Ý thức là chức năng của não bao gồm sự nhận thức và khả năng thức tỉnh Sự nhận thức là khả năng của con người có thể nhận thức được một cách toàn diện với đầy đủ ý nghĩa của bản thân và ngoại cảnh Sự nhận thức đó có sự tham gia của vỏ não và các cơ quan dưới vỏ Khả năng thức tỉnh nhờ sự liên kết của hệ thống... Các Bn ngộ độc cấp có rối loạn ý thức điều trị tại TTCĐ BV Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 9/2013 Chẩn đoán ngộ độc cấp theo tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Thị Dụ, Hojer J, có 2/3 trong các tiêu chuẩn sau: − Tiếp xúc chất độc (uống thuốc ngủ an thần, thuốc trừ sâu, rượu, tiếp xúc khí CO…) − Có biểu hiện lâm sàng ngộ độc − Xét nghiệm thấy chất độc trong dịch dạ dày, nước tiểu, máu Tiêu chuẩn rối loạn. .. bao gồm acid domoic và cai rượu cấp 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng ngộ độc cấp có rối loạn ý thức * Đặc điểm lâm sàng của hôn mê do nhiễm độc cấp gây ra là không có hội chứng màng não và triệu chứng thần kinh khu trú (trừ khi có giảm glucose máu), thường không có tổn thương trên phim chẩn đoán hình ảnh Trong trường hợp không co giật bệnh nhân thường tiến triển đến hôn mê với các giai 23 đoạn khác nhau từ lơ... gây ngủ Barbiturat Benzodiazepin Diazepam, lozazepam Khác Meprobamat, rotundin Cường giao cảm Amphetamin, cocain Carbomonoxid,cyanid, hydrogen Khí độc sulfide Gamma – hydroxybutyrat (GHB) và Hỗn hợp hợp chất, Ibuprofen ( liều lớn), chì, lithium,phencyclidin 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các NĐC gây RLYT 1.3.1 Nhắc lại về giải phẫu, sinh lí hệ thần kinh liên quan đến ngộ độc cấp gây rối loạn ý ...B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI B Y T H TH BCH VN NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, NGUYÊN NHÂN CáC NGộ ĐộC CấP GÂY RốI LOạN ý THứC Chuyờn ngnh: Hi sc Cp cu Mó s : 60.72.31 LUN VN... c cp thng cú c im v triu chng lõm sng ni bt gi ý cho chn oỏn: Hụn mờ yờn tnh gi ý ng c thuc an thn gõy ng, ng t co nh gi ý ng c opioid, co git gi ý ng c thuc chut Tu - Mt s cht khỏng c (antidote)... 2003, ri lon ý thc ng c cú t l 17,3% Tuy nhiờn, thc t cũn rt thiu cỏc nghiờn cu giỳp tỡm hiu cỏc nguyờn nhõn, tỏc nhõn thng gp gõy ng c cp cú ri lon ý thc, cỏc c im lõm sng, cỏc yu t gi ý chn oỏn,