BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỌC VIÊN: ĐINH QUANG KIỀN HIỆU QUẢ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO Ở BỆNH NHÂN RẮN CẠP NIA CẮN CÓ SUY HÔ HẤP Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN KIM SƠN HÀ NỘI - 2013 Đặt vấn đề  WHO: thế giới ≈ 2,5 triệu người bị rắn độc cắn/năm (125.000 TV > 100.000 di chứng)*  Việt Nam: rắn độc cắn ≈ 30.000 người/ năm, thứ các NĐC vào TTCĐ - BVBM Tlệ TV ≈ 7%**  TV SHH các b/c TKNT dài ngày**  SHH LCHH* → ↓VA + ↓ ho khạc + TKNT dài ngày → ↑ nguy xẹp phổi → ↑VP** * Warrell DA (2010), Guidelines for the management of snake-bites World Health Organization ** Hung HT, Höjer J, Du NT (2009), Clinical features of 60 consecutive ICU-treated patients envenomated by bungarus multicinctus Southeast Asian J Trop Med Public Health 40(3): p 518-524 Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố thuận lợi gây suy hô hấp kéo dài ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn Nhận xét kết quả thông khí nhân tạo ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp Tổng quan 1.1 SHH cấp  Định nghĩa: SHH cấp tình trạng phổi không đảm bảo chức trao đổi khí gây ↓oxy máu (PaO2 < 60 mmHg, P/F < 300 SpO2 < 90%, khí phòng)  Phân loại:  SHH typ 1: giảm oxy máu không kèm tăng PaCO2  SHH typ 2: giảm oxy máu kèm tăng PaCO2 (*) Vũ Văn Đính (2001), Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học Hà Nội p: 44 - 52 Tổng quan 1.2 SHH BN rắn cạp nia cắn  Tác động nọc rắn cạp nia  Độc tố tiền synap: • β-bungarotoxin: ức chế hình thành giải phóng Ach • Dendrotoxins: ức chế kênh K+ màng  AntiChE: hiệu tố hậu synap: * Rowan EG (2001), What does β-bungarotoxindo atĐộc the neuromuscular junction? Toxicon, 39: p 107-118 Tổng quan  Hậu quả* • Sau 20 - 30 phút công hệ TKTV → RLTKTV • 30 phút - 1h bắt đầu gắn gây tổn thương synap TK → Bắt đầu gây liệt • 12 - 24 h gắn gây tổn thương hầu hết các synap TK → Liệt nặng Sự tái sinh synap TK bắt đầu từ ngày thứ 3, phục hồi đầy đủ vào ngày thứ – → TKNT kéo dài • (*) Prasarnpun, J.Walsh (2005), Envenoming bites by kraits: the biological basis of treatment -resistant neuromuscular paralysis Oxford Journals, Volume 128, Issue 12: p 2987-96 Tổng quan  Lâm sàng* Rắn cạp nia cắn LCHH RL thông khí hạn chế RLTKTV ↓Ho, khạc ↓VA Ứ đọng đờm dãi XẸP PHỔI ↑PaCO2 ↓V/Q ↓SaO2 ↓PaO2 VIÊM PHỔI SUY HÔ HẤP CẤP *Bhattacharya, P and A Chakraborty (2007), Neurotoxic snake bite with respiratory failure Indian Journal of Critical Care Medicine 11(3): p 161 Tổng quan 1.3 Các phương thức TKNT cho BN LCHH  TKNT với Vt cao*,**  Vt cao: 10-15 ml/kg theo Tobin, Kollef… 12-15 ml/kg theo Peterson  Lợi ích:  Kéo giãn, kích thích các phế bào typ ↑ tiết sunfactant → tránh xẹp PN, phòng XP ↓ nguy nhiễm trùng phổi → ↓ thời gian TKNT  Sdụng Vt > 15 ml/kg, tới 20ml/kg điều trị XP  Nguy cơ: kiềm hô hấp, barotrauma, ARDS… *Tobin MJ (2002), Principles and pratice of mechanical ventilation Mc Graw Hill, – 36 ** Peterson WP (1999), The Effect of tidal volumes on the time to wean Spinal Cord 37(4):284- Tổng quan  TKNT với Vt 10 ml/kg + PEEP cmH2O1,2  Lợi ích: ↓ Shunt phổi → ↑ P/F ↓ xẹp phổi ↑FRC ↓ tình trạng ↑ thông khí sử dụng Vt cao  Nguy cơ: a/h huyết động, ↑PaCO2, barotrauma… Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1995), Nguyên lý thực hành thông khí nhân tạo, NXB Y học, Hà nội: tr: – 139 Hess DR, Kacmarek RM (2002), Essentials of mechanical ventilation, Mc Graw Hill, p: - 121 Tổng quan 1.4 Các nghiên cứu nước:  Hà Trần Hưng (2004) n/c 60 BN: SHH cần NKQ-TKNT 87%, TKNT TB 8,2 ± 7,3 ngày; VPLQTM 62% TV 7%  Nguyễn Kim Sơn (1998) n/c 90 BN: SHH cần NKQ-TKNT 85,6%; TKNT TB 9,5 ngày  Kularatne SAM (2002) n/c 210 BN: SHH cần NKQ - TKNT 70%, TKNT TB ngày TV 7,6%  Ahmed SM (2010) n/c 59 BN: 73% SHH cần NKQ - TKNT, TKNT TB 2,5 ngày; VPLQTM 8,7% TV 5,1% 10 Kết bàn luận  Các biến chứng sớm: Có (n) % 30 44,8 Viêm phổi sặc 21 31,8 Xẹp phổi 13 19,7 ARDS 7,5 Biến chứng sớm Hô hấp Ngừng tuần hoàn trước viện Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Dụ (2003), n/c 293 BN có SHH NĐC điều trị TTCĐ – BV BM: viêm phổi sặc 19,8%, xẹp phổi 6,5%, ARDS 12,6% 23 Kết bàn luận Liên quan SHH NTH trước viện: NKQ Ngừng tuần hoàn Tổng Có Không Không (26,7%) 11 (73,3%) 15 (41,7%) Có (4,7%) 20 (95,3%) 21 (58,3%) Tổng (13,9%) 31 (86,1%) 36 (100%) Nhóm không đặt NKQ có biểu nhiễm độc TK có nguy NTH cao có ý nghĩa thông kê so với nhóm đặt NKQ với p 10 ngày): Đặc điểm BN TKNT ≤ 10 TKNT > 10 ngày (n= 38) ngày (n= 28) Đơn biến OR (95%CI) p Đa biến p OR (95%CI) Tuổi (>60) 4,7 (0,8 – 26,7) 0,08 Giới (Nữ) 10 1,7 (0,57 – 4,9) 0,35 Đến viện muộn (>12h) 12 0,8 (0,3 – 2,4) 0,7 PSS 3-4 24 2,3 (1,2 – 21,2) < 0,01 Khởi phát SHH sớm (≤6h) 15 22 8,8 (2,5 – 30,5) < 0,001 6,5 (1,3 – 31,3) 0,02 Có biến chứng sớm 19 9,7 (2,5 – 23,8) < 0,001 6,6 (1,3 - 28,7) 0,01 Liệt nặng nâng cổ (≤ 2/5) 19 25 23,2 (7,6-124,3) < 0,001 9,1 (1,4 – 75,7) 0,03 RLTKTV 14 18 4,2 (1,7 – 12,4) < 0,01 0,4 (0,1 – 8,9) 0,6 1,3 (0,7 – 5,6) 0,7 60% BN SHH kéo dài (> 10 ngày) có yếu tố cơ, 77% có 2/3 yếu tố nguy cơ, 82% có yếu tố 26 Kết bàn luận  Các phương thức TKNT: Vt 12-15 ml/kg Vt10ml/kg ARDSnet n = 35 (53%) n = 29 (44%) n = (3%) PEEP (cmH20) ± 1,4 Tần số (l/f) 8,2 ± 2,1 15,1 ± 1,5 21 ± 1,4 FiO2 (%) 35,1 ± 10,3 40,2 ± 11,5 55,5 ± 1,7 Vt trung bình 12,5 ± 2,4 TKNT 7,5 ± 0,8 35 (53%) BN TKNT với Vt 12-15 ml/kg (8,6%: Vt 12 ml/kg; 14,2%: Vt 13 ml/kg; đa số BN (77,1%): Vt 14 - 15 ml/kg) 27 Kết bàn luận III Hiệu các phương thức TKNT hô hấp  Thay đổi toan kiềm các TP khí máu trước - sau TKNT: Trước TKNT BN bị toan hô hấp cấp tăng CO2 (44,24% BN có PaCO2 > 45 mmHg), tình trạng toan cải thiện sau TKNT với p 10 (n = 38) ngày (n = 28) n=6 A.baumanii Gram (-) 77 % Tổng % n = 14 20 30,3 45 P.aeruginosa 25 K pneumonia 25 B.cepacia 1 10 Gram (+) S.aureous 25 23% S.pneumoniae 1 Nấm Candida 5 25 TKNT Kết phân lập (+) p < 0,05  Lại Văn Hoàn (2011): A.baumanii 36%, P.aeruginosa 20,2%, K.pneumoniae 15%, S.aureus 6,5% 30 Kết bàn luận  Thời gian TKNT: Vt 12-15 Thời gian TKNT (ngày) Vt10+PEEP5 TB n = 35 n = 29 n = 66 Nhẹ 2,6 ± 1,9 2,8 ± 1,8 2,7 ± 1,7 Trung bình 4,7 ± 2,9 3,5 ± 3,1 4,3 ± 2,7 Nặng 10,5 ± 5,2 12,1 ± 8,3 11,3 ± 6,9 Thời gian TB 8,7 ± 5,5 10,5 ± 7,8 9,8 ± 7,1 < 0,01 < 0,01 < 0,001 Độ nặng theo PSS p    Hà Trần Hưng (2004): TB 8,6 ± 8,1 ngày Nguyễn Kim Sơn (1998): TB 9,5 ngày Kularatne SAM (2002): TB ngày 31 Kết bàn luận  Thời gian nằm viện: Độ nặng theo PSS Thời gian nằm viện (ngày) Min-Max (ngày) Nhẹ (n = 4) 5,2 ± 1,7 3-7 Trung bình (n = 9) 5,7 ± 2,2 - 10 Nặng (n = 53) 15,3 ± 9,2 - 50 Thời gianTB (n = 66) 13,3 ± 9,1 - 50   p < 0.001 Hà Trần Hưng (2004): 11,6 ± 9,7 ngày Kularatne SAM (2002): 4,8 ± 2,2 ngày 32 Kết bàn luận  Kết điều trị: Nhẹ Nặng Nguy kịch Kết điều trị n (%) n (%) n (%) n % Khỏi hoàn toàn 11 (100%) 49 (98%) (40%) 62 94 Di chứng 0 (40%) Tử vong xin để chết (2%) (20%) Tổng 11 50 66 100 Mức độ SHH    Tổng Hà Trần Hưng (2004): tử vong 7% Kularatne SAM (2002): tử vong 7,6% Ahmed (2011): tử vong 5% 33 Kết luận  Đặc điểm LS các yếu tố thuận lợi gây SHH kéo dài:  Tlệ SHH 89,2%; 44,2% SHH typ II  SHH LCHH, lquan Vt với lực gấp cổ (r=0.8; p[...]... A.baumanii 45%, P.aeruginosa, K.pneumonia, S.aureous và nấm Candida: 25%  Kquả điều trị: khỏi 94%, di chứng 3%, TV 3% Di chứng, TV chủ yếu do b/c SHH và TKNT 35 Kiến nghị Rắn cạp nia cắn khi có sụp mi phải được đặt NKQ bảo vệ đường thở, hô trợ hô hấp Không sử dụng thuốc Nam điều trị rắn cạp nia cắn  TKNT Vt cao (12 – 15 ml/kg) cho BN SHH do rắn cạp nia cắn ↓ XP 36 ... 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: BN nhập TTCĐ từ 01/12 - 10/13  Δ(+): rắn cạp nia cắn  SHH (+) cần TKNT Tiêu chuẩn Δ(+) rắn cạp nia cắn (2/3 tiêu chuẩn*):  Bị rắn cắn (mang rắn đến hoặc nhìn thấy và tả lại)  Tại chỗ: móc độc (±), đau ít, không sưng nề hoại tử  Toàn thân: dấu hiệu nhiễm độc TK (+) + Sớm: sụp mi, đau họng, khó nuốt + Muộn: liệt chi, LCHH, giãn... hơn có ý nghĩa thông kê so với nhóm được đặt NKQ với p 45 mmHg), tình trạng toan được cải thiện sau TKNT với p ... yếu tố thuận lợi gây suy hô hấp kéo dài ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn Nhận xét kết quả thông khí nhân tạo ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp Tổng quan 1.1 SHH...  Δ(+): rắn cạp nia cắn  SHH (+) cần TKNT Tiêu chuẩn Δ(+) rắn cạp nia cắn (2/3 tiêu chuẩn*):  Bị rắn cắn (mang rắn đến nhìn thấy tả lại)  Tại chỗ: móc độc (±), đau ít, không sưng... 2987-96 Tổng quan  Lâm sàng* Rắn cạp nia cắn LCHH RL thông khí hạn chế RLTKTV ↓Ho, khạc ↓VA Ứ đọng đờm dãi XẸP PHỔI ↑PaCO2 ↓V/Q ↓SaO2 ↓PaO2 VIÊM PHỔI SUY HÔ HẤP CẤP *Bhattacharya, P